病案首页校验规则-原创分享
住院病案首页诊断信息逻辑检验规则
住院病案首页诊断信息逻辑检验规则1.诊断信息性别校验当性别为男性时，门（急）诊诊断、入院诊断、主要诊断、其他诊断编码不能选择女性患者诊断。
编码如下：A34产科破伤风；B37.3外阴和阴道念珠菌；C51-C58；女性生殖器官恶性肿瘤C79.6卵巢继发性恶性肿瘤；D06宫颈内膜原位癌；D07.0子宫内膜原位癌；D07.1外阴原位癌；D07.2阴道原位癌；D07.3女性生殖器官其他和未特指的原位癌；D25-D28女性生殖器官良性肿瘤；D39子宫动态未定或动态未知的肿瘤；E28雌激素过多;E89.4操作后卵巢功能衰竭;F52.5非器质性阴道痉挛;F53与产褥期有关的轻度精神和行为障碍;I86.3外阴静脉曲张;L29.2外阴瘙痒;M80.0绝经后骨质疏松伴有病理性骨折；M80.1卵巢切除术后骨质疏松伴有病理性骨折; M81.0绝经后骨质疏松；M81.1卵巢切除术后骨质疏松；M83.0产褥期骨软化症；N70-N77女性盆腔炎性疾病；N80-N98女性生殖道非炎性疾患;N99.2阴道手术后粘连；N99.3子宫切除术后阴道穹窿脱垂;O00-O99妊娠、分娩与产褥期;P54.6新生儿阴道出血;Q50-Q52女性生殖器官先天性畸形;R87女性生殖器官标本的异常所见;S31.4阴道和外阴开放性伤口;S37.4-S37.6卵巢、输卵管、子宫损伤;T19.2-T19.3女性生殖道异物;T83.3子宫内避孕装置的机械性并发症;Z01.4妇科学检查;Z12.4宫颈肿瘤的特殊筛查;Z30.1（子宫内）避孕装置的放置;Z30.3月经引出;Z30.5（子宫内）避孕装置的监督;Z31.1-Z31.2人工授精-试管内受精;Z32-Z37妊娠-分娩监督;Z39产后医疗照顾和检查;Z87.5妊娠、分娩和产褥期并发症个人史;Z97.5（子宫内）具有避孕装置当性别为女性时，门（急）诊诊断、入院诊断、主要诊断、其他诊断编码不能使用男性患者编码。
病案首页及结算清单质控规则
病案首页及结算清单质控规则一、完整性规则病案首页及结算清单应填写完整，无遗漏。
每一项信息都应按照规定的格式和内容填写，以确保信息的全面性和准确性。
对于未填写的信息，应有明显的标注。
二、准确性规则病案首页及结算清单中的信息应当准确无误。
对于诊断、手术、用药等关键信息，应与医疗记录保持一致。
同时，结算清单中的费用信息应与实际发生费用相符，避免出现误差。
三、规范性规则病案首页及结算清单的填写应符合规范要求。
使用标准的医学术语和缩写，避免使用不规范的语言和符号。
同时，应按照规定的格式和顺序填写信息，保持格式的统一和美观。
四、一致性规则病案首页及结算清单中的信息应当一致。
同一患者在不同时间点的病案信息应保持连贯性和一致性。
同时，病案首页与结算清单的信息应相互印证，避免出现矛盾和冲突。
五、逻辑性规则病案首页及结算清单中的信息应当符合逻辑关系。
例如，年龄、性别等基本信息应符合实际情况；诊断、手术等医疗信息应符合疾病发生发展规律；费用信息应符合医疗收费标准等。
六、及时性规则病案首页及结算清单应及时填写和更新。
对于已完成的医疗活动，应在规定时间内完成病案首页及结算清单的填写，避免时间过长导致信息失真或遗漏。
七、病案编码规则病案首页中的疾病和手术编码应符合国际和国内通用的编码规则。
确保编码的准确性和规范性，以便于对病案信息的检索和分析。
八、费用分类规则结算清单中的费用分类应符合国家规定的医疗收费项目分类标准。
按照实际发生的费用进行分类和计费，避免出现错计、漏计或重复计费的情况。
九、文字清晰度规则病案首页及结算清单中的文字应清晰易读。
文字的字体、大小和颜色应符合规定，确保信息传达的准确性和效率。
同时，文字的排版应整齐美观，易于阅读和存档。
病案首页质量检查制度
病案首页质量检查制度为了提高住院病案首页的质量，加强管理和控制，我们制定了病案首页质控制度。
根据XXX的相关文件和我们医院的实际情况，我们要求医生填写住院病案首页时必须客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间的诊疗信息。
如果首页质控组发现任何与事实相悖的信息错误，有权要求相关医生在规定时间内修正错误。
首页质控组主要检查住院病案首页中规范的疾病诊断和手术操作名称等对住院病案首页填报完整率、主要诊断选择正确率、主要手术及操作选择正确率、其他诊断填写完整正确率、主要诊断编码正确率、其他诊断编码正确率等重要指标质控。
在进行病案首页质控中，首页质控人员负责对病案主要诊断编码、其他诊断编码、病理诊断、损伤中毒编码、手术操作编码等诊断信息进行核查，检查其是否合乎编码规则，是否与患者实际住院病情相符，如发现有任何编码问题或与实际情况不相符的情况将记为错误。
负责病案患者者基本信息与住院信息是否与病案内容实际相符，如家庭住址、户口、身份证号码、入院病情、出院转归等，如发现与实际情形不符，将病案记为错误病案。
疾病诊断编码一律使用临床版ICD-10，手术和操作编码应当一律使用临床版ICD-9-CM-3.编码员按照规范要求准确核查编写疾病分类与手术操作代码。
临床医师已经作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。
首页质控组应当按照规定的时间和要求及时、完整和准确质控病案首页。
首页质控人员应在当日工作日内，将上工作日收集的病案全部质控完毕，如有周末或节假日造成收集病案滞留应在第一工作日将滞留病案全部质控完毕，并且签字。
质控结束后，应当将质控后正确无误的病案于第二天及时装订；而将有错误登记的病案置于指定地点，通知相关科室病案质控员前来修改遗留病案。
病案首页质量审查制度
病案首页质量审查制度1. 简介病案首页质量审查制度是指医疗机构为了保障病案首页的准确性和完整性，设置的一种内部管理机制。
通过对病案首页进行审查和评估，及时发现和纠正潜在的问题，确保病案首页质量符合相关规定和要求。
2. 目的病案首页是病案管理的核心文件，对于医疗机构的运行和管理具有重要意义。
病案首页质量审查制度的目的在于：- 确保病案首页的准确性和完整性，提高医疗服务质量；- 提供标准化的病案首页编制和管理流程，减少错误和遗漏；- 防止违规操作和滥用医疗资源。
3. 内容病案首页质量审查制度应包括以下内容：- 病案首页编制的责任和流程；- 对病案首页的内部审查和评估机制；- 病案首页异常情况的处理流程；- 相关规定和标准的修订和更新机制；- 病案首页质量监测和评估的方法和指标。
4. 实施步骤病案首页质量审查制度的实施步骤应包括：- 制定病案首页质量审查制度的目标和程序；- 建立病案首页质量评估团队或委员会，并确定其成员和职责；- 制定病案首页质量评估的标准和指标；- 对病案首页进行定期或随机的审查和评估；- 发现问题后，及时进行整改和改进措施；- 定期汇总和分析病案首页质量数据，提出改进建议。
5. 相关法律法规和政策病案首页质量审查制度应遵守相关的法律法规和政策，包括但不限于《医疗机构病案管理办法》、《病案首页基本规范》等。
医疗机构应对病案首页编制人员进行规范化培训，确保其熟练掌握相关要求和操作规范。
6. 总结病案首页质量审查制度是医疗机构保障病案首页质量的一项重要措施，有助于提高医疗服务质量，减少错误和事故发生，保护患者权益。
医疗机构应积极制定和实施病案首页质量审查制度，并定期进行评估和改进，以不断提升病案首页质量管理水平。
病案首页质控标准
病案首页质控标准
一、完整性
1. 病案首页信息填写完整，无遗漏。
包括患者基本信息、就诊信息、诊断信息、治疗信息、费用信息等。
2. 各项指标填写规范，如诊断指标、治疗指标、病情严重程度指标等。
3. 病案首页中各项签字完整，包括主治医生、上级医生、护士等。
二、准确性
1. 病案首页信息填写准确，与实际情况相符。
2. 各项指标填写准确，符合医学规范和标准。
3. 签字信息准确无误，与实际人员相符。
三、规范性
1. 病案首页信息填写规范，符合医学文书书写规范。
2. 各项指标填写规范，符合统计学要求和医院规定。
3. 签字信息规范，包括签名字迹清晰、易于识别、签名字样与职务相符等。
四、时效性
1. 病案首页信息填写及时，与治疗过程同步。
2. 各项指标填写及时，与治疗过程同步。
3. 签字信息及时，与治疗过程同步。
五、统一性
1. 病案首页信息填写统一，遵循医院规定和标准。
2. 各项指标填写统一，遵循统计学要求和医院规定。
3. 签字信息统一，遵循医院规定和标准。
六、结构性
1. 病案首页信息填写结构性好，条理清晰，层次分明。
2. 各项指标填写结构性好，符合统计学要求和医院规定。
3. 签字信息结构性好，易于识别和查找。
七、可追溯性
1. 病案首页信息可追溯，能够回溯到原始记录。
2. 各项指标可追溯，能够回溯到原始数据。
病案首页及结算清单质控规则
病案首页及结算清单质控规则全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病案首页及结算清单质控规则病案首页及结算清单质控规则是医疗机构质控工作中非常重要的一个环节，对医疗质量的提升和保障具有重要意义。
病案首页是医疗机构对患者病情和治疗过程进行记录和管理的重要文书，结算清单则是反映患者医疗费用的文件。
通过制定和执行质控规则，可以有效监督和规范医疗机构的病案首页和结算清单工作，确保医疗服务的准确性、规范性和合理性。
以下是病案首页及结算清单质控规则的相关内容。
1. 病案首页的规范填写：医疗机构应建立完善的病案首页填写规范，明确要求各项内容的填写标准和要求，确保病案信息的完整性和准确性。
2. 病案首页的及时归档和管理：医疗机构应建立健全的病案首页归档和管理制度，确保病案首页的及时归档和保管，防止遗失和篡改。
3. 病案首页的质量审核：医疗机构应设立专门的质量审核部门或机构，对病案首页进行定期的质量审核，及时发现和纠正存在的问题和错误。
4. 病案首页的电子化管理：医疗机构应积极推进病案首页的电子化管理，提高信息的整合和共享效率，确保病案信息的安全性和完整性。
5. 病案首页的信息共享：医疗机构应建立病案信息共享的机制，促进医疗机构之间的信息互通和共享，提高医疗服务的整体效率和质量。
1. 结算清单的合理性审查：医疗机构应设立专门的结算清单审查部门或机构，对结算清单进行定期的审查和审核，确保费用的合理性和准确性。
3. 结算清单的定期核对：医疗机构应对结算清单进行定期的核对和对账，及时发现和解决费用不一致和错误的问题，避免造成患者的损失。
病案首页及结算清单质控规则是医疗机构质控工作的重要组成部分，对医疗质量的提升和保障起着重要作用。
医疗机构应加强对病案首页和结算清单工作的管理和监督，不断完善和加强质控规则的执行，提高医疗服务的质量和水平，为患者提供更加安全和可靠的医疗服务。
【字数2000字】第二篇示例：病案首页及结算清单是医院管理中非常重要的文件，它直接关系到病人的诊疗质量和医院的经济效益。
病案首页管理规定
病案首页管理规定1. 引言本文档旨在规范病案首页的管理，保证医疗记录的准确性和完整性。
病案首页是医院系统中的重要组成部分，它包含了患者的基本信息、诊断和治疗过程等关键信息。
2. 病案首页录入要求为了保证病案首页信息的准确性，以下是病案首页录入的要求：- 必须按照规定的格式填写病案首页，包括姓名、年龄、性别、主要诊断等基本信息。
- 病案首页必须由经过培训并具备资格的医务人员进行录入。
- 录入信息时应尽量避免拼写错误和漏填项，如有错误需要及时更正。
3. 病案首页审查要求为了确保病案首页的完整性和合规性，以下是病案首页审查的要求：- 病案首页应在患者出院后的一定时间内进行审查，审查的时间要根据规定进行设置。
- 审查人员应具备相关的医务知识和专业背景，能够对病案首页进行细致的检查和审查。
- 审查过程中，如发现病案首页存在错误或不完整的情况，应及时与录入人员沟通并进行修正。
4. 病案首页管理责任为了明确病案首页管理的职责，以下是相关的管理责任：- 医院应指定专门的管理人员负责病案首页的管理和监督工作。
- 管理人员应定期对病案首页进行抽查和审核，确保其准确性和完整性。
- 病案首页管理人员应加强对医务人员的培训和指导，提高其病案首页录入和审查的能力。
5. 病案首页管理的风险控制为了降低病案首页管理中的风险，以下是一些风险控制的措施：- 引入电子病历系统，提高病案首页信息的录入和审查效率。
- 设立病案首页差错纠正机制，及时发现和纠正错误。
- 加强对医务人员的监督和培训，提高其病案首页管理的意识和能力。
6. 结论本文档是为了规范病案首页管理而制定的，通过遵守这些规定，可以保证病案首页信息的准确性和完整性，提高医疗记录的质量，为患者的治疗提供更好的支持。
病案首页质量控制考核实施细则
病案首页质量控制考核实施细则病案首页质量控制是医学质量管理中的重要环节，对于提高医疗质量和确保病案信息的准确性和可靠性具有重要意义。
为了规范和落实病案首页质量控制工作，制定实施细则是必不可少的。
下面是病案首页质量控制考核实施细则的主要内容。
一、考核目的和原则1.考核目的：评估病案首页的质量，发现问题，并提供改进意见，促进病案首页质量的持续改进。
2.考核原则：公平、公正、科学、客观、真实、可操作。
二、考核内容1.病案首页书写的规范性：核查病案首页书写是否规范，包括病案首页书写责任医师的签名、日期，是否填写了必填项等。
2.病案首页的完整性：核查病案首页是否填写齐全，包括出院日期、姓名、性别、年龄、病案号、住院号、入院日期、病情、医嘱等是否完整。
3.病案首页的准确性：核查病案首页信息与实际情况是否一致，包括主诉、病史、体检结果等是否准确无误。
4.病案首页的科学性：核查病案首页的诊断与医学常识是否相符，是否经过专科医师的确认，有无明显的诊断错误。
5.病案首页的逻辑性：核查病案首页各项信息之间的逻辑关系是否合理，有无矛盾之处。
6.病案首页的合理性：核查病案首页的医嘱是否符合临床实际、合理、安全，有无不必要的检查和治疗等。
三、考核要求1.考核方式：根据病案首页的质量控制指标，采取抽查的方式进行考核，并进行定性和定量评价。
2.考核频次：每月进行一次病案首页质量考核，确保对每个科室、每个医生进行考核。
3.考核标准：制定病案首页质量控制考核标准，明确每个质量指标的具体要求和评分标准，以确保考核的公正和客观。
4.考核结果反馈：将考核结果及时反馈给质控科，并将结果通报给相应的科室和医生，明确存在的问题和需要改进的方面，同时提供相关培训和指导。
四、考核结果处理1.优秀类：得分在80分以上；2.良好类：得分在70-80分之间；3.合格类：得分在60-70分之间；4.不合格类：得分低于60分。
五、考核结果运用1.优秀类：在医院内部表彰，并作为培训和经验交流的典范；2.良好类：予以奖励，并进行个别指导和培训；3.合格类：进行针对性的培训和指导，并要求其在下次考核中改进；4.不合格类：进行严肃处理，包括责令改正、降职、终止合同等。
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病案首页校验功能
在电子病历系统中，对病案首页项目增加必填项控制和逻辑校验功能,并有相应提示，以保证病案首页信息的准确性。
1.医疗付款方式：必填项，做非空限制，仅能在下拉菜单中选择。
（1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
）
2.出生日期：出生日期<=入院日期, （入院日期-出生日期）/365>100
时，提示（请核对患者年龄）；
3.年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年
龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。
年龄不足1周岁的，年龄为“-”。
自动计算“年龄=（入院日期-出生日期）/365”，取整数。
4.月龄：年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形
式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
自动计算“月龄=（入院日期-出生日期）/30”，以分数形式表示，年龄>0岁时，月龄为“-”；年龄=0岁时，月龄自动计算。
5.新生儿出生体重、新生儿入院体重：入院日期-出生日期<=28(天)
时，为必填项，做非空限制。
6.身份证号：病人的身份证号码为15位或18位数字，系统自动进
行位数校验，如不符合位数标准，系统给出提示“请核对身份证号”；
7.邮编：仅能填写6位数字，或“-”
8.国籍：默认为中国；
9.民族：必填项，做非空限制，仅能在下拉菜单中选择。
10.婚姻：必填项，做非空限制，仅能在下拉菜单中选择。
（1.未婚；
2.已婚；
3.丧偶；
4.离婚；9.其他。
）年龄小于18岁，婚姻=2/3/4/5，
时，提示“请核对患者婚姻”；
11.现住址：为方便统计患者来源，建议现住址更改为“现住址省
市县(区) ”，在下拉菜单中选择相应省、市、县，“”可手工输入；
12.户口地址：建议户口地址更改为户口地址省市县
(区) ，在下拉菜单中选择相应省、市、县，“”
可手工输入；
13.职业：必填项，做非空限制，仅能在下拉菜单中选择。
见附表1：
职业。
14.入院日期：获取HIS入科日期，不可手工更改；
15.入院科别：获取HIS入院科室；
16.出院日期：获取HIS出科日期，不可手工更改；
17.出院科别：获取HIS出院科室；
18.实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月
12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。
自动计算，住院日=出院日期-入院日期，入院日期=出院日期时，住院日计1天；
19.入院途径：必填项，做非空限制，仅能在下拉菜单中选择。
（1.急诊；2.门诊；3.其他医疗机构转入；9.其他）；
20.门（急）诊诊断：必填项，做非空限制。
仅能填写汉字。
21.入院诊断：必填项，做非空限制。
仅能填写汉字。
22.入院后确诊日期：入院日期≤入院后确诊日期≤出院日期，确诊
日期空项时提示“是否为疑诊病人，确诊病人确诊日期为必填项；
23.出院主要诊断：必填项，做非空限制。
仅能填写汉字。
24.入院病情、出院转归：有出院诊断时为必填项，做非空限制，仅
能在下拉菜单中选择。
（入院病情：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。
出院转归：1.治愈；2.好转；3.未愈；4.死亡；5.其他）
25.药物过敏：必填项，做非空限制，仅能在下拉菜单中选择。
（1.
无；2.有）
26.过敏药物：药物过敏=2（有），时“过敏药物”栏为必填项，做非
空限制，必须填写汉字。
27.死亡患者尸检：必填项，做非空限制。
离院方式=5（死亡）时，
仅能在下拉菜单中选择。
（1.是；2.否）。
其他情况，仅能填写“-”
28.诊断符合情况（门诊与出院、入院与出院、术前与术后、临床与
病理、放射与病理）：必填项，做非空限制，仅能在下拉菜单中选择。
（0.未做；1.符合；2.不符合；3.不肯定）。
29.抢救成功次数：抢救次数>0时，抢救成功次数为必填项，仅能填
写数字。
抢救次数-抢救成功次数>1时，提示“请核对抢救成功人次”。
30.血型：必填项，做非空限制，仅能在下拉菜单中选择。
（1.A；2.B；
3.O；
4.AB；
5.不详；
6.未查）
31.RH血型：必填项，做非空限制，仅能在下拉菜单中选择。
（1.阴；
2.阳；
3.不详；
4.未查）
32.医师签名（科主任、主任医师、主治医师、住院医师、责任护士、
质控医师、质控护士）：必填项，做非空限制。
仅能在下拉菜单中输入姓名首拼选择。
（建立医师库、护士库并定期维护）。
33.病案质量：必填项，做非空限制，仅能在下拉菜单中选择。
（1.
甲；2.乙；3.丙；）
34.质控日期：必填项，质控日期>=入院日期；
35.手术及操作日期：手术及操作名称非空时，必填。
手术及操作日
期>=入院日期-1，且手术及操作日期<=出院日期。
36.术者：手术及操作名称非空时，为必填项，做非空限制。
仅能在
下拉菜单中输入姓名首拼选择。
37.切口愈合等级：手术及操作名称非空时，为必填项，做非空限制，
仅能在下拉菜单中选择。
（0.0类切口；1.1.Ⅰ/甲；1.2.Ⅰ/乙；
1.3Ⅰ/丙；1.4Ⅰ/其他；
2.1Ⅱ/甲；2.2Ⅱ/乙；2.3Ⅱ/丙；2.4
Ⅱ/其他；3.1Ⅲ/甲；3.2Ⅲ/乙；3.3Ⅲ/丙3.4Ⅲ/其他）。
38.麻醉方式：手术及操作名称非空时，为必填项，做非空限制，仅
能在下拉菜单中选择。
见附表2麻醉方式。
39.麻醉医师：手术及操作名称非空时，为必填项，做非空限制。
仅
能在下拉菜单中输入姓名首拼选择。
40.手术级别: 手术及操作名称非空时，为必填项，做非空限制，仅
能在下拉菜单中选择。
(1. 一级手术；2.二级手术；3.三级手术；
4.四级手术)
41.离院方式：必填项，做非空限制，仅能在下拉菜单中选择。
（1.
医嘱离院；2.医嘱转院；3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院；
4.非医嘱转院；
5.死亡；9.其他）。
离院方式=2（医嘱转院）时，转入医院名称不能为空，必须输入汉字；
离院方式=3（医嘱转社区）时，转入社区服务机构/乡镇卫生院名称不能为空，必须输入汉字；
42.是否有31天再住院计划：必填项，做非空限制，仅能在下拉菜单
中选择。
（1.无；2.有）。
是否有31天再住院计划=2（有）时，再住院目的不能为空，必须填写汉字。
43.手术麻醉ASA分级、术前0.5-2h应用抗生素、择期手术手术
并发症、手术部位感染、手术部位分类、进行术后非预期再次手术项，手术名称非空时，必填。
（1）手术麻醉ASA分级
ASA P1 级：正常的患者
ASA P2 级：患者有轻微的临床症状
ASA P3 级：患者有明显的系统临床症状
ASA P4 级：患者有明显的系统临床症状且危及生命
ASA P5 级：如果不手术患者将不能存活
ASA P6 级：脑死亡的患者
（2）术前0.5-2h应用抗生素：是否
（3）择期手术：1.是； 2.否
（4）手术并发症：1.是； 2.否
（5）手术部位感染：1.是；2.否
（6）手术部位分类：
1.浅层组织手术
2.深部组织手术
3.器官手术
4.腔隙内手术
（7）进行术后非预期再次手术：1.是 2.否。