住院病案首页填写与质控
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住院病案首页填写与质控ppt课件
住院病案首页填写与质控 山东省病案质量控制中心
;.
1
主要内容 • 住院病案首页——
一、填写规范---必填项、重点项 二、质量控制
2
依据一
国家 • 《卫生部关于修订住院病案首页的通知
》 （卫医政发【2011】84号）
• 《全国卫生资源与医疗服务调查制度》 （国卫办规划发【2016】34号）
• 《住院病案首页数据填写质量规范（暂 行）》和《住院病案首页数据质量管理 与控制指标（2016年版）》 (国卫办发【2016】24号）
《山东省住院病案首页填写（试行）和山东省住院病案首页数据质量管理与控制指标 （试行）专家共识》（2017年4月）
3
2017年4月16ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ17日
4
第一部分 住院病案首页规范填写
;.
5
必填项目
6
一、基本要求1-1.住院病案首页定义 住院病案首页：是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间
• 《疾病分类与代码》（GB/T14396-2016)
山东省
• 《山东省医疗机构手术（操作）分类编 码及手术分级目录（试行）》
（鲁卫医字【2016】37号） • 《山东省医疗信息编码标准》
（鲁卫规划字【2016】）16号）
• 《山东省人口健康信息平台共享数据集 （2016年版）》 （鲁卫规划发【2016】5号）
相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 包括：患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
7
一、基本要求2-2.填写应当客观、真是、及时、规范、完整，准确反映住院期间诊疗信息，与病历内 容相一致。 3.常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 4.使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。
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1
主要内容 • 住院病案首页——
一、填写规范---必填项、重点项 二、质量控制
2
依据一
国家 • 《卫生部关于修订住院病案首页的通知
》 （卫医政发【2011】84号）
• 《全国卫生资源与医疗服务调查制度》 （国卫办规划发【2016】34号）
• 《住院病案首页数据填写质量规范（暂 行）》和《住院病案首页数据质量管理 与控制指标（2016年版）》 (国卫办发【2016】24号）
《山东省住院病案首页填写（试行）和山东省住院病案首页数据质量管理与控制指标 （试行）专家共识》（2017年4月）
3
2017年4月16ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ17日
4
第一部分 住院病案首页规范填写
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5
必填项目
6
一、基本要求1-1.住院病案首页定义 住院病案首页：是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间
• 《疾病分类与代码》（GB/T14396-2016)
山东省
• 《山东省医疗机构手术（操作）分类编 码及手术分级目录（试行）》
（鲁卫医字【2016】37号） • 《山东省医疗信息编码标准》
（鲁卫规划字【2016】）16号）
• 《山东省人口健康信息平台共享数据集 （2016年版）》 （鲁卫规划发【2016】5号）
相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 包括：患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
7
一、基本要求2-2.填写应当客观、真是、及时、规范、完整，准确反映住院期间诊疗信息，与病历内 容相一致。 3.常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 4.使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。
病案首页填写规范与质控
步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确， 需要填写转入医疗机构的名称。
若填“2.医嘱转院、3 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院”，则需据 实填写相关具体信息，医嘱转上级医院的，医疗机构名称需与开具的转诊证 明医疗机构名称一致，实在无法知晓的医疗机构名称填：“转上级医院”。
二、医疗信息部分存在的问题：
1、主要诊断的选择 2、其他诊断漏填 3、主要手术及操作的选择 4、其他手术及操作项目漏填 5、诊断及手术操作的编码 6、入院病情 7、切口
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二、医疗信息部分存在的问题：
8、离院方式 9、是否有出院31天内再住院计划 10、颅脑损伤患者昏迷时间 11、有病理诊断费，病理诊断及病理号为空 12、不准确值：
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病案首页的三个部分
一、病人的基本信息（基本情况）男/女 二、医疗信息：主要为诊断及手术操作 三、重要的统计及管理信息：主要为财务数据及
管理项目指标
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离院方式：
• 指患者本次住院出院的方式。分6种：
（1）医嘱离院：患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地进一步
康复等情况。填为“1.医嘱离院”时，医疗机构项不填，自动生成横线“-”， 不能填“无”等汉字。
（2）医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一
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若填“2.医嘱转院、3 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院”，则需据 实填写相关具体信息，医嘱转上级医院的，医疗机构名称需与开具的转诊证 明医疗机构名称一致，实在无法知晓的医疗机构名称填：“转上级医院”。
二、医疗信息部分存在的问题：
1、主要诊断的选择 2、其他诊断漏填 3、主要手术及操作的选择 4、其他手术及操作项目漏填 5、诊断及手术操作的编码 6、入院病情 7、切口
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二、医疗信息部分存在的问题：
8、离院方式 9、是否有出院31天内再住院计划 10、颅脑损伤患者昏迷时间 11、有病理诊断费，病理诊断及病理号为空 12、不准确值：
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病案首页的三个部分
一、病人的基本信息（基本情况）男/女 二、医疗信息：主要为诊断及手术操作 三、重要的统计及管理信息：主要为财务数据及
管理项目指标
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离院方式：
• 指患者本次住院出院的方式。分6种：
（1）医嘱离院：患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地进一步
康复等情况。填为“1.医嘱离院”时，医疗机构项不填，自动生成横线“-”， 不能填“无”等汉字。
（2）医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一
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住院病案首页填写与质控-V1
住院病案首页填写与质控-V1住院病案首页是医院对患者住院情况的重要记录和统计资料。
在医疗质量管理方面，住院病案首页的填写质量直接影响医疗质量的评价和医疗费用的统筹、审核和结算。
因此，正确、规范地填写住院病案首页，加强其质量控制，具有十分重要的意义。
一、住院病案首页的填写内容1. 基础信息：包括患者基本情况、入院时间、入院科室、主治医生、住院号等基本信息。
2. 诊断信息：包括主要诊断、次要诊断、合并症、并发症、病理诊断等信息。
3. 手术信息：包括手术名称、手术编码、手术日期、手术级别、手术切口、麻醉方式等信息。
4. 治疗信息：包括治疗措施、用药情况等信息。
5. 医疗费用信息：包括住院总费用、自费金额、医保报销金额、其他费用等信息。
二、住院病案首页的填写要求1. 填写必须规范、准确，不得模糊、漏填或错填。
2. 填写内容必须与临床医疗操作相符，否则将影响质量评价和费用报销。
3. 手术名称、手术编码填写必须精准，并符合国家统一规定。
4. 临床诊断必须详细、准确，应符合《国际疾病分类》和《中国疾病分类与编码标准》等规定。
5. 病理诊断必须由病理科医师出具诊断证明，并填写到病案首页上。
6. 医疗费用要求科学、合理、统筹。
7. 填写人员应具有一定的医学基础知识和业务能力，确保住院病案首页的填写质量。
三、住院病案首页的质量控制1. 审查住院病案首页，确保其规范、准确、完整。
2. 监督医疗机构的医疗行为和医疗费用的合理性和合法性。
3. 坚持按规定和标准编制和管理住院病案首页。
4. 对于质量问题，采取纠正措施，并督促纠正。
5. 注重医疗科技进步和医疗信息化应用，提高住院病案首页的质量控制水平。
综上所述，住院病案首页的填写质量直接关系到医疗质量的评价和医疗费用的统筹、审核和结算。
正确、规范地填写住院病案首页，加强其质量控制，可以提高医疗质量，防止医疗欺诈和浪费，促进医疗卫生体制改革。
病案首页填写要求与质控内容(!!!)
病案首页填写规范与质控要求引言病案首页是整个住院病案最重要内容的浓缩，首页数据是医院管理的基础，通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平。
病案首页的数据关系到卫生统计分析，医院病种分析，科研数据检索，医院等级评审，临床路径管理，单病种管理，疾病诊断相关分组（DRGs) ，医院服务质量评价，医疗保险付费，医院绩效考核等，是非常重要的原始数据。
举个例子：病案首页疾病诊断的主要编码，如果一个外伤疾患被当作非创伤性疾病或后遗症或陈旧性损伤作为主要诊断，再如果一个重症ICU超长住院患者最后因为编码不当被当作低风险死亡处理，DRG的权重上不去，相应的点数也得不到，医保付费时将会导致医院极大的亏损。
1基本要求1-签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
2-凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”（注意“-”是英文状态下的短横线）。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
3-疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
4-病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
2年龄规范要求：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
质控检查：年龄应与身份证号一致，可由医院信息系统根据身份证号自动生成年龄，病历中各处年龄应前后一致3新生儿体重规范要求：从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重：患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”与“新生儿入院体重”质控检查：新生儿出生体重与新生儿体温单相一致。
医院住院病案首页数据填写质量规范教材
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构 住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院 病案设置的唯一性编码。原那么上，同一 患者在同一医疗机构屡次住院应当使用同 一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者 出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1 周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年 龄缺乏1周岁的，按照实足年龄的月龄填写， 以分数形式表示：分数的整数局部代表实 足月龄，分数局部分母为30，分子为缺乏1 个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿 实足年龄为2个月又15天。
（二十七）血型：指在本次住院期间进行 血型检查明确，或既往病历资料能够明确 的患者血型。根据患者实际情况填写相应 的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB； 5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资 料，本次住院也未进行血型检查，那么按 照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检 查结果填写。
2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者 整体护理的责任护士。可在出院当天或提前一天签名。
3.编码员：指负责病案编目的分类人员。
4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。
5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。
6.质控日期：由质控医师填写。
（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主 要手术和操作编码。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工根本医疗 保险；2.城镇居民根本医疗保险；3.新型农村合 作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公 费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当 根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数 字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民 工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“ 居民 健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发 放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等 患者识别码或暂不填写。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院 病案设置的唯一性编码。原那么上，同一 患者在同一医疗机构屡次住院应当使用同 一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者 出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1 周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年 龄缺乏1周岁的，按照实足年龄的月龄填写， 以分数形式表示：分数的整数局部代表实 足月龄，分数局部分母为30，分子为缺乏1 个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿 实足年龄为2个月又15天。
（二十七）血型：指在本次住院期间进行 血型检查明确，或既往病历资料能够明确 的患者血型。根据患者实际情况填写相应 的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB； 5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资 料，本次住院也未进行血型检查，那么按 照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检 查结果填写。
2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者 整体护理的责任护士。可在出院当天或提前一天签名。
3.编码员：指负责病案编目的分类人员。
4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。
5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。
6.质控日期：由质控医师填写。
（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主 要手术和操作编码。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工根本医疗 保险；2.城镇居民根本医疗保险；3.新型农村合 作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公 费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当 根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数 字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民 工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“ 居民 健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发 放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等 患者识别码或暂不填写。
病案首页填写规范与质控要求
1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、 技术难度低的普通手术；
2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂 程度一般、有一定技术难度的手术；
3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、 难度较大的手术；
4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难 度大的重大手术。
21.手术与操作名称
8.联系人关系
规范要求：联系人“关系”：指联系人与患者 之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准 （GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4. 孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖 父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其 他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如： 孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其 他”，并可附加说明，如：同事。
2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责 本患者整体护理的责任护士。
3.编码员：指负责病案编目的分类人员。 4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6.质控日期：由质控医师填写。
20.手术级别
规范标准：指按照《医疗技术临床应用管理办法》 （卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管 理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四 级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：
4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如： 患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并 非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。
2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊 断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。
13.出院诊断
注意：随着DRGs付费的推进，出院主要诊 断的选择显得尤为重要，选择错误给错编 码会导致医保支付的亏损，编码员有义务 核实主要诊断的正确性，在遇到疑惑时应 主动和临床医生沟通，并给予正确的诊断 编码，主要诊断的选择在实际工作中是一 个重难点，在《住院病案首页数据填写质 量规范（暂行）》中有较详细的指导，随 后会出一期《主要诊断的选择》专题。
2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂 程度一般、有一定技术难度的手术；
3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、 难度较大的手术；
4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难 度大的重大手术。
21.手术与操作名称
8.联系人关系
规范要求：联系人“关系”：指联系人与患者 之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准 （GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4. 孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖 父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其 他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如： 孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其 他”，并可附加说明，如：同事。
2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责 本患者整体护理的责任护士。
3.编码员：指负责病案编目的分类人员。 4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6.质控日期：由质控医师填写。
20.手术级别
规范标准：指按照《医疗技术临床应用管理办法》 （卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管 理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四 级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：
4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如： 患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并 非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。
2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊 断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。
13.出院诊断
注意：随着DRGs付费的推进，出院主要诊 断的选择显得尤为重要，选择错误给错编 码会导致医保支付的亏损，编码员有义务 核实主要诊断的正确性，在遇到疑惑时应 主动和临床医生沟通，并给予正确的诊断 编码，主要诊断的选择在实际工作中是一 个重难点，在《住院病案首页数据填写质 量规范（暂行）》中有较详细的指导，随 后会出一期《主要诊断的选择》专题。
病案首页填写规范与质控
二、医疗信息部分存在的问题：
1、主要诊断的选择 2、其他诊断漏填 3、主要手术及操作的选择 4、其他手术及操作项目漏填 5、诊断及手术操作的编码 6、入院病情 7、切口
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二、医疗信息部分存在的问题：
8、离院方式 9、是否有出院31天内再住院计划 10、颅脑损伤患者昏迷时间 11、有病理诊断费，病理诊断及病理号为空 12、不准确值：
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离院方式：
（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：如接收患者的社区卫生
服务机构明确，需填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
（4）非医嘱离院：患者未按照医嘱要求自动离院（非由医务人员根据患者
病情决定）如：患者疾病需要继续住院治疗，但患者出于个人原因要求出院。 注：患者自行出院、要求出院、自动离院、逃走等情况属于病情治愈、好转 走的填写“1.医嘱离院”，上述情况病情未愈非好转的填写为“4.非医嘱离 院”。本空选择“非医嘱离院”的含义默认为“放弃治疗”的意思。
正确填写门/急诊，即与住院证中勾选的“门/急诊”信息一致。
8、入院日期、科别、病房、转科科别、出院日期、出院 科别、病房、住院天数：据实准确填写。入院时间是指患者实
际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房 的时间，记录时间应当精确到分钟。多次转科患者可填最后2个转科科 别，重复转科的科别不需重复写。
如：有血费，血型未填写或填写为：5“不详”、 6 “未查”
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住院诊疗信息—入院病情 （入院时情况）
住院病案首页填写与质控
删除15项：入院时情况、入院诊断、入院后确诊日期…… 调整5项：出院诊断表格 、手术及操作顺序、切口愈合等级 、住院费用统计
项目、血型调整到第一页
第二部分 卫生部《住院病案首页》各项目定义及填写要求
一、基本要求 二、各项定义及填写要求
依据：
1.《卫生部关于修订住院病案首页的通知》
（卫医政发〔2010〕84号）
民族： 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码 (GB/T3304-1991)
婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。分为 ： 1.未婚； 2.已婚； 3.丧偶； 4.离婚；9.其他；
（GB/T 2261.2-2003 ）
(二)患者基本信息---身份证号
身份证号：除无身份证号或因其他特殊原 因无法采集者外，住院患者入院时要如实 填写18位身份证号。
入科时间？
(三) 医疗服务信息 --转科科别
转科科别：
（1）患者住院期间转科的转入科室名称，
（2）如果超过一次以上的转科，
用“→”转接表示 。
例：一次转科：入院科别：心内科
出院科别：心外科 超过一次以上转科：心内科→血管外科→心外科
(三) 医疗服务信息
--出院时间、科别、病房
出院时间 ：患者实际办理出院手续时的公元 纪年日期和时间 出院科别 ：患者出院时的科室名称 出院病房 ：患者入院时，所住的病房
5、单病种、临床路径管理
6、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》 --《医院质量监测系统》(HQMS)
7、《全国卫生资源与医疗服务调查制度》----卫统报表4-1
8、上报：肿瘤、妇幼、慢性病、„. 9、„„
1、四川省卫生厅关于印发《四川省住院病案首页
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质量评价、分级授权、人力资源……. 医疗付款：医保、商保、单病种、 DRGs ….. 法律书证；医疗纠纷、生死、伤残…. …….
依据支撑：科学化、规范化、精细化、信息化管理水 平， 医疗服务质量管理与控制，付费方式改革…..
2021/2/4
13
病历首页 医院 + 科室 + 个人 -- 名片
2021/2/4
2021/2/4
19
一、住院病案首页--填写基本要求2
3. 疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。 目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
4. 病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政
部门结合医院级别类别增加具体项目。
2021/2/4
20
一、住院病案首页--填写基本要求3
5.全国统一的住院病案首页项目不允许删改，各 省市只能在此基础上添加部分项目。
3、重点专科评审：申报书、评价指标和方式
DRGs研究与应用
4、医保付费：DRGs付费、单病种付费
5、单病种、临床路径管理
6、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》
--《医院质量监测系统》(HQMS)
7、《全国卫生资源与医疗服务调查制度》----卫统报表4-1
8、上报：肿瘤、妇幼、慢性病、….
2021/2/4
15
卫生部2011版住院病案首页中：
2021/2/4
16
第二部分 卫生部《住院病案首页》各项目定义及填写要 求
一、基本要求 二、各项定义及填写要求
2021/2/4
17
依据：
1.《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 （卫医政发〔2010〕84号）
2.《卫生部关于执行〈全国卫生资源与医疗服务调 查制度〉等5项制度的通知》（卫办发[2012]83号）
3. 卫生部《住院病案首页填写说明》培训课件
2021/2/4
18
一、住院病案首页--填写基本要求1
1. 凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当 阿拉伯数字（有可选项必在其中选一） 。栏目中 没有可填写内容的，填写“-”。不能空项。 如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
2. 签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名 或使用可靠的电子签名。
1、医院评审 2、日常监管评价-- 三级综合医院住院服务绩效评价 3、省重点专科申报评审 4、单病种、临床路径 5、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表 6、慢病管理
2021/2/4
7
三级综合医院绩效评价方案设 计
数据及来源：评价所用数据均来源于每季度三级合医院 报送的住院病案首页信息。省卫生统计信息中心对所有上 报的病案首页数据进行了数据完整性和准确性校验。所有 进入评价的病例信息是经过校验并且住院时间低于500天 及住院费用高于100元的数据。
9、……
2021/2/4
5
（二）四川省卫计委
1、四川省卫生厅关于印发《四川省住院病案首页 （2011）》的通知川卫办发〔2012〕 6号
2、四川省卫生和计划生育委员会关于印发四川省住 院病案首页 (2014)的通知2014年新版住院病案首页及 填报说明（西医）.doc
2021/2/4
6
四川省卫计委—应用
医疗机构 ：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照 《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
医疗机构组织机构代码 ：经《医疗机构执业许可证》登 记的，并按照特定编码体系填写的代码 。组织机构代码 目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准 填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 《全国组织机构代码证》
首页信息真实准确
2021/2/4
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第一部分 病案首页的作用及设计思想
一、病案首页的作用及目前应用概况 (一)国家卫计委 （二）四川省卫计委 （三）医院科室个人 二、病案首页的设计思想
2021/2/4
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（一）国家卫计委--病案首页数据应用
1、医院评审: 现场、日常
2、医院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力
中国医院协会病案管理专业委员会刘爱民主委、刘春玲 副主委，上海病案主任委员黄平院长，南京医科大学附 属第二医院党委书记、院长季国忠，围绕“病案信息管 理专业的未来--没有围墙的科室”进行高端对话。
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住院病案首页作用
检索查询：高效再利用病案资源的基础(医方、患方） 医疗统计：最基础的数据来源 医疗服务： 临床研究： 医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、
住院病案首页填写与质控
主要内容
病案首页的作用及设计思想 病案首页各项目定义及填写要求 病案首页质控
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目 标
了解病案首页的作用，目前应用概况； 掌握住院病案首页各项信息的定义和填写，尤其是疾病
和手术名称的构成、主要诊断和手术操作的选择；入院 病情、离院方式等重点项目； 掌握病案首页质控的依据、内容、方法等，尤其是基础 质控、利用计算机提高案首页的书写质量与自动质控。
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二、医院、科室、个人
医院、科室管理 授权管理(手术分级) 绩效考核：质（RBRVS、CMI等）+ 量（出院人数、手术台
次….)
医保付费 医教研 …..
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中国医院协会病案管理专业委员会第23届学术年会 主题--病案信息与医院的精细化管理（2014年9月 西宁）
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基本测评工具：按照《国际疾病分类（ICD-10）》疾病 类目分组（DRGs）的方法
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我市报送的病案首页情况
2015年2季度西医住院病案首页各地区数据质量评分
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我市报送的病案首页情况
2015年2季度西医住院病案 首页90分以上二级及以上医疗机构名单
2021/2/4
注：首页整体风格（特别是首页正面） 不允许随意改动，可视具体情况微调
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二、住院病案首页各项目定义及填写要求
(一) 医疗机构信息
(二) 患者基本信息-
--患方提供
住院病案首页
(三) 医疗信息---医务人员
(四) 住院费用---财
务部门（更新费用）
2021页的设计思想
可及性：每一项应考虑是否易于采集。 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义
（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。
客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判
断的指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。
减少临床医师工作量： 尽量通过HIS、电子病历
系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人 员填写、录入完成采集。
依据支撑：科学化、规范化、精细化、信息化管理水 平， 医疗服务质量管理与控制，付费方式改革…..
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病历首页 医院 + 科室 + 个人 -- 名片
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一、住院病案首页--填写基本要求2
3. 疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。 目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
4. 病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政
部门结合医院级别类别增加具体项目。
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一、住院病案首页--填写基本要求3
5.全国统一的住院病案首页项目不允许删改，各 省市只能在此基础上添加部分项目。
3、重点专科评审：申报书、评价指标和方式
DRGs研究与应用
4、医保付费：DRGs付费、单病种付费
5、单病种、临床路径管理
6、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》
--《医院质量监测系统》(HQMS)
7、《全国卫生资源与医疗服务调查制度》----卫统报表4-1
8、上报：肿瘤、妇幼、慢性病、….
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卫生部2011版住院病案首页中：
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第二部分 卫生部《住院病案首页》各项目定义及填写要 求
一、基本要求 二、各项定义及填写要求
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依据：
1.《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 （卫医政发〔2010〕84号）
2.《卫生部关于执行〈全国卫生资源与医疗服务调 查制度〉等5项制度的通知》（卫办发[2012]83号）
3. 卫生部《住院病案首页填写说明》培训课件
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一、住院病案首页--填写基本要求1
1. 凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当 阿拉伯数字（有可选项必在其中选一） 。栏目中 没有可填写内容的，填写“-”。不能空项。 如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
2. 签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名 或使用可靠的电子签名。
1、医院评审 2、日常监管评价-- 三级综合医院住院服务绩效评价 3、省重点专科申报评审 4、单病种、临床路径 5、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表 6、慢病管理
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三级综合医院绩效评价方案设 计
数据及来源：评价所用数据均来源于每季度三级合医院 报送的住院病案首页信息。省卫生统计信息中心对所有上 报的病案首页数据进行了数据完整性和准确性校验。所有 进入评价的病例信息是经过校验并且住院时间低于500天 及住院费用高于100元的数据。
9、……
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（二）四川省卫计委
1、四川省卫生厅关于印发《四川省住院病案首页 （2011）》的通知川卫办发〔2012〕 6号
2、四川省卫生和计划生育委员会关于印发四川省住 院病案首页 (2014)的通知2014年新版住院病案首页及 填报说明（西医）.doc
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四川省卫计委—应用
医疗机构 ：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照 《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
医疗机构组织机构代码 ：经《医疗机构执业许可证》登 记的，并按照特定编码体系填写的代码 。组织机构代码 目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准 填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 《全国组织机构代码证》
首页信息真实准确
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第一部分 病案首页的作用及设计思想
一、病案首页的作用及目前应用概况 (一)国家卫计委 （二）四川省卫计委 （三）医院科室个人 二、病案首页的设计思想
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（一）国家卫计委--病案首页数据应用
1、医院评审: 现场、日常
2、医院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力
中国医院协会病案管理专业委员会刘爱民主委、刘春玲 副主委，上海病案主任委员黄平院长，南京医科大学附 属第二医院党委书记、院长季国忠，围绕“病案信息管 理专业的未来--没有围墙的科室”进行高端对话。
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住院病案首页作用
检索查询：高效再利用病案资源的基础(医方、患方） 医疗统计：最基础的数据来源 医疗服务： 临床研究： 医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、
住院病案首页填写与质控
主要内容
病案首页的作用及设计思想 病案首页各项目定义及填写要求 病案首页质控
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目 标
了解病案首页的作用，目前应用概况； 掌握住院病案首页各项信息的定义和填写，尤其是疾病
和手术名称的构成、主要诊断和手术操作的选择；入院 病情、离院方式等重点项目； 掌握病案首页质控的依据、内容、方法等，尤其是基础 质控、利用计算机提高案首页的书写质量与自动质控。
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二、医院、科室、个人
医院、科室管理 授权管理(手术分级) 绩效考核：质（RBRVS、CMI等）+ 量（出院人数、手术台
次….)
医保付费 医教研 …..
2021/2/4
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中国医院协会病案管理专业委员会第23届学术年会 主题--病案信息与医院的精细化管理（2014年9月 西宁）
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基本测评工具：按照《国际疾病分类（ICD-10）》疾病 类目分组（DRGs）的方法
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我市报送的病案首页情况
2015年2季度西医住院病案首页各地区数据质量评分
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我市报送的病案首页情况
2015年2季度西医住院病案 首页90分以上二级及以上医疗机构名单
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注：首页整体风格（特别是首页正面） 不允许随意改动，可视具体情况微调
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二、住院病案首页各项目定义及填写要求
(一) 医疗机构信息
(二) 患者基本信息-
--患方提供
住院病案首页
(三) 医疗信息---医务人员
(四) 住院费用---财
务部门（更新费用）
2021页的设计思想
可及性：每一项应考虑是否易于采集。 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义
（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。
客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判
断的指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。
减少临床医师工作量： 尽量通过HIS、电子病历
系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人 员填写、录入完成采集。