婚前检查表
婚前医学检查证明模板
婚前医学检查证明模板婚前医学检查证明。
尊敬的有关部门：兹证明，我单位已对申请结婚登记的双方进行了婚前医学检查，结果如下：男方：姓名，（姓名）。
性别，（性别）。
年龄，（年龄）。
身份证号，（身份证号）。
体格检查，（体格检查结果）。
血常规，（血常规检查结果）。
肝功能，（肝功能检查结果）。
乙肝表面抗原（HBsAg），（HBsAg检查结果）。
丙肝病毒抗体（Anti-HCV），（Anti-HCV检查结果）。
梅毒螺旋体抗体（TP），（TP检查结果）。
HIV抗体（Anti-HIV），（Anti-HIV检查结果）。
女方：姓名，（姓名）。
性别，（性别）。
年龄，（年龄）。
身份证号，（身份证号）。
体格检查，（体格检查结果）。
血常规，（血常规检查结果）。
肝功能，（肝功能检查结果）。
乙肝表面抗原（HBsAg），（HBsAg检查结果）。
丙肝病毒抗体（Anti-HCV），（Anti-HCV检查结果）。
梅毒螺旋体抗体（TP），（TP检查结果）。
HIV抗体（Anti-HIV），（Anti-HIV检查结果）。
特此证明。
申请单位（盖章），__________ 日期，__________。
注意事项：1. 本证明仅对双方婚前医学检查结果进行了简要汇总，具体检查数据详见检查报告。
2. 本证明仅适用于结婚登记等相关事务，不得用于其他用途。
3. 如有需要，可向我单位婚姻登记处索取详细检查报告。
4. 本证明有效期为三个月，逾期无效。
5. 本证明一式两份，申请双方各持一份。
以上是婚前医学检查证明的模板内容，希望对您有所帮助。
祝您早日办理婚姻登记手续，祝您幸福美满！。
女性婚前医学检查表
女性婚前医学检查表填写日期： 年 月 日 近期一寸姓 名： 出生日期： 年 月 日 免冠正面身份证号:照片加盖职 业： 文化程度： 民族 婚检专用章户口所在地属 省 市 区（县） 街道（乡）现 住 址： 邮 编：工作单位： 联系电话： 对方姓名：----------------------------以--下--由--医—生--填--写-------------------------------编 号： 对方编号：检查日期： 年 月 日血缘关系：无 表 堂 其他 既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病性病、癫痫 甲亢 先天疾患手术史：无 有 其他： 现 病 史：无 有 月 经 史：初潮年龄 岁 经期、周期： / 量：多 中 少痛经：无 轻 中 重 末次月经： 年 月 日既往婚育史：无 有（丧偶，离异） 足月 次 早产 次 流产 次 子、女 人与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病糖尿病 其他患者与本人关系家族近亲婚配：无 有（父母 祖父母 外祖父母）受检者签名 医师签名 体格检查血压： / mmHg 特殊体态：无 有 精神状态：正常 异常 特殊面容：无 有 智力：正常 异常（常识、判断、记忆、计算） 皮肤毛发：正常 异常 五官：正常 异常 甲 状 腺：正常 异常 心：心率 次/分 心律 杂音：无 有 肺：正常 异常 肝： 未及 可及 四肢脊柱：正常 异常其他： 检查医师签名：第二性征：阴毛：正常稀少无乳房：正常异常生殖器：肛查（常规）：外阴：分泌物：子宫：附件：阴道检查（必要时）：外阴：阴道：宫颈：子宫：附件：其它同意阴道检查，本人签字：检查医师签名：实验室及特殊检查检查结果：未见异常：异常情况：疾病诊断：医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜生育④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名： / 婚前卫生咨询：咨询指导结果：①接受指导意见②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担受检双方签名： /转诊医院：转诊日期：年月日预约复诊日期：年月日出具《婚前医学检查证明》日期：年月日主检医师签名：。
男性-女性-婚前医学检查表
精索静脉曲张：无有：部位
程度
器
其他
检查医师签名：
检
未见异常：
查
结
异常情况：
果
疾病诊断：
医学
①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜生育
意见
④建议不宜结婚⑤建议米取医学措施，尊重受检者意愿
受检双方签名：
/
主检医师签名：
意见
④建议不宜结婚⑤建议米取医学措施，尊重受检者意愿
受检双方签名：
/
主检医师签名：
男性婚前医学检查表
填写日期：
姓名
出生年月
昭
八、、
片
身份证号
职业
文化程度
民族
对方姓名
户口所在地
省市区（县）街道（乡）
现住址
邮编
工作单位
以下内容由医生埴写
检查日期
年月日血缘关系
无表堂其他
现病史
无有
既往病史
无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统疾病糖尿病高血压
痛经：无轻中 重末次月经：年月日
既往婚育史
无有（丧偶、离异）足月次早产次流产次子、女人
与遗传有关
的家族史
无盲 聋哑 精神病先天性智力低下血友病糖尿病
其他患者与本人关系
家族近亲婚配无有（父母祖父母外祖父母）
检查医师签名：
体格
检查
血压
/mmHg
特殊体态
无有
精神状态
正常异常
特殊面容
无有
智力
正常异常
皮肤毛发
精神病性病癫痫甲亢先天疾患
手术史无有其他
月
经
史
初潮年龄岁经期、周期：/量：多中少
痛经：无轻中 重末次月经：年月日
女性婚前医学检查表
女性婚前医学检查表填写日期：年月日姓名：出生日期：年月日身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职业：文化程度：民族户口所在地属省市区（县）街道（乡）现住址：邮编：□□□□□□工作单位：联系电话：对方姓名：以—下—由—医—生—填—写编号：对方编号：检查日期：年月日血缘关系：无表堂其他既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫甲亢先天疾患手术史：无有其他：现病史：无有月经史：初潮年龄岁经期、周期： / 量：多中少痛经：无轻中重末次月经：年月日既往婚育史：无有（丧偶，离异）足月次早产次流产次子、女人与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病其他患者与本人关系家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母）受检者签名医师签名体格检查血压： / mmHg 特殊体态：无有精神状态：正常异常特殊面容：无有智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常五官：正常异常甲状腺：正常异常心：心率次/分心律杂音：无有肺：正常异常肝：未及可及四肢脊柱：正常异常其他：检查医师签名：第二性征：阴毛：正常稀少无乳房：正常异常生殖器：肛查（常规）：外阴：分泌物：子宫：附件：阴道检查（必要时）：外阴：阴道：宫颈：子宫：附件：其它同意阴道检查：本人签字：检查医师签名：实验室及特殊检查检查结果：未见异常：异常情况：疾病诊断：医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜生育④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名： / 婚前卫生咨询：咨询指导结果：①接受指导意见②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担受检双方签名： / 转诊医院：转诊日期：年月日预约复诊日期：年月日出具《婚前医学检查证明》日期：年月日主检医师签名：男性婚前医学检查表填写日期：年月日姓名：出生日期：年月日身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职业：文化程度：民族户口所在地属省市区（县）街道（乡）现住址：邮编：□□□□□□工作单位：联系电话：对方姓名：以—下—由—医—生—填—写编号：对方编号：检查日期：年月日血缘关系:无表堂其他既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫甲亢先失疾患手术史：无有其他：现病史：无有既往婚育史：无有 (丧偶、离异）子女人与遗传有关的家族史：无盲聋精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病其他患者与本人关系家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母）受检者签名医师签名体格检查血压： / mmHg 特殊体态：无有精神状态：正常异常特殊面容：无有智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常五官：正常异常甲状腺：正常异常心：心率次/分心律杂音：无有肺：正常异常肝：未及可及四肢脊柱：正常异常其他：检查医师签名：第二性征：喉结：有无生殖器:引颈:正常异常包皮：正常过长包茎睾丸：双侧扪及体积（ml）左右未扪及：左右附睾：双侧正常结节：左右精索经脉曲张：无有：部位程度其他检查医师签名：实验室及特殊检查检查结果：未见异常：异常情况：疾病诊断：医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜生育④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名： / 婚前卫生咨询：咨询指导结果：①接受指导意见②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担受检双方签名： / 转诊医院：转诊日期：年月日预约复诊日期：年月日出具《婚前医学检查证明》日期：年月日主检医师签名：婚前医学检查证明省市区（县）街道（乡）编号：2、对上述结果又异议，可申请医学技术鉴定。
婚检项目价格表(男)
婚前医学检查项目（男）项目价格(元)目的及意义免费婚检项目（合226.20元）体格检查25通过测血压、全身体格检查了解身体基本健康状况。
泌尿生殖系统检查大致了解泌尿生殖系统情况。
尿液分析32 协助泌尿系统疾病的诊断以及其它系统疾病（如肾炎、糖尿病、黄疸型肝炎等）的诊断。
血细胞分析(五分类) 19.20 了解有无贫血、凝血功能及地贫筛查等，排除炎症感染、白血病等疾病。
血红蛋白电泳46 广东等地区常见的遗传性疾病：地中海贫血的筛查。
G-6-PD测定12 广东等地区常见的遗传性疾病：G-6-PD缺乏症的诊断。
转氨酶（ALT）测定 5 为反映肝功能损害的指标梅毒筛查（TRUST）15 梅毒感染初筛试验，辅助诊断梅毒。
艾滋病病毒抗体检测55 辅助诊断艾滋病乙肝表面抗原定性测定8 判断有无乙肝病毒感染胸透9 了解心肺部、纵隔、气管、支气管等情况。
推荐检查项目ABO血型 6 判断血型，初步估计是否存在ABO溶血可能。
RH血型7 判断RH血型。
RH阴性和阳性结合，胎儿易产生生严重的溶血。
乙肝两对半（时间分辨法）115乙肝病毒抗原、抗体的定量测定，了解乙肝病毒在体内所处状态（强复制传染水平、低复制水平、感染后恢复等），区分大三阳、小三阳情况，评估感染程度和传染性的强弱丙肝抗体－IgG/IgM 28/28 IgG阳性表明已有HCV感染，非早期指标。
IgM主要用于丙型肝炎的早期诊断。
肾功三项20 反映肾脏排泄功能指标，空腹血糖 6 是诊断糖代谢紊乱（糖尿病）的常用、重要方法甲状腺系列268 包括TSH、TT3、TT4、FT3、FT4的测定，判断有无甲状腺功能异常。
培养细胞的染色体分析238 通过对培养细胞染色体数量、形态的分析，评估下一代发生畸形的可能性，指导婚育。
精液常规+形态分析154 对精子数量、形态、活动度进行分析，评估精子的质量和状态，大致了解男性生育力。
支原体培养70支原体、衣原体、淋球菌是引起泌尿生殖系统感染的病原体，女性感染可致盆腔组织粘连、输卵管堵塞等不良后果，继而可能造成不孕。
男性-女性-婚前医学检查表
无 有（父母 祖父母 外祖父母）
检查医师签名：________________
体 格 检 查
血 压
______/______mmHg
特殊体态
无 有________________
精神状态
正常 异常______________
特殊面容
无 有________________
智 力
正常 异常______________
血缘关系
无 表 堂 其他_____
现 病 史
无 有____________________________________________________
既
往
病
史
无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压
精神病 性病 癫痫 甲亢 先天疾患__________
手术史 无 有_____________________ 其他____________________
检查日期
________年____月____日
血缘关系
无 表 堂 其他_____来自现 病 史无 有____________________________________________________
既
往
病
史
无心脏病肺结核肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压
精神病 性病 癫痫甲亢 先天疾患__________
皮肤毛发
正常 异常______________
五 官
正常 异常______________
甲 状 腺
正常 异常______________
心
心率____次/分 心律_____
杂音
无 有________________
婚前医学检查表填写说明
婚前医学检查表”填写说明填写日期：受检者婚检日期。
身份证号：受检者身份证号码，如为现役军人请填写士兵证或军官证号，并在号码前注明证件名称。
身份证遗失的，应由当地公安部门出具证明。
职业：受检者现从事的职业，如工人、农民、教师、会计、学生、个体等。
如系无业或待业填“无”。
文化程度：受检者受教育程度，如小学、大学、研究生等。
民族：受检者所属民族，如汉族、回族等。
户口所在地属：受检者户口所在地。
现住址：现住址与身份证地址不一致时，填写现在居住地址。
邮编：现居住地的邮政编码。
工作单位：受检者工作的单位，如系待业或无业人员填“无” 。
联系电话：单位或家庭电话均可。
对方姓名：对方的姓名。
编号：与受检者本人《婚前医学检查证明》编号一致。
对方编号：与对方的《婚前医学检查证明》编号一致。
检查日期：受检者实际检查的日期。
病史部分：采用选项划圈和填写具体情况的方法。
既往病史指以往曾经患过，但现在已治愈的疾病。
现在病史指目前患的疾病，包括病程很长，仍在治疗中的疾病。
1、血缘关系、既往病史和现病史：如乙肝,在肝脏病周围划圈后在其他栏划线上填写“乙肝”。
如选择先天性疾患应在划线上填写具体疾病名称。
表中未注明的疾病亦填写在其他栏内。
2、月经史：如为原发性闭经在初潮年龄划线上填写原发闭经，如为绝经或已手术切除子宫的对象，在末次月经栏填写绝经或手术日期并在后面注明绝经或子宫切除。
3、既往婚育史：流产次数包括自然流产、人工流产、药物流产及引产次数。
4、与遗传有关的家族史：有家族史的应注明患者与婚检对象的关系。
5、病史询问完成后，由受检人知情签名，若受检人无书写能力，由监护人签名。
体格检查部分：1、体格检查中未发现异常，应在“无”、“正常”或相应的情况周围划圈；数字部分应根据检查结果如实填写，如血压、心率等。
2、有身高和体重异常的请在特殊体态“有”栏内注明。
3、如有异常应在空格内详细描述；但不能将疾病名称作为检查结果填写。
4、有听力、视力、语言障碍的在五官异常栏内注明。
免费婚前医学检查申请表
注：1、此申请表由婚检机构存档，准备登记结婚的提供申请双方的户口簿（本辖
区户籍人口）、身份证原件和复印件。
2、注明：此申请表编号应与个人（男性/女性）婚前医学检查表编号一致。
免费婚前医学检查申请表
县（市、区）镇（街道）村（居）委会编号：
申请人
男方
姓名：性别：出生日期：民族：
近期一寸
免冠照片
（盖骑缝章
有效）
文化程度：职业：联系电话（手机）：
户籍所在地：户口簿编号：
工作单位：
现居住地址：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
女方
姓名：性别：出生日期：民族：
近期一寸
免冠照片
（盖骑缝章
有效）
文化程度：职业：联系电话（手机）：
户籍所在地：
工作单位：
现居住□□□□
申请人（拟）结婚日期：年月日
告知内容及申请人签名
免费婚育健康服务包服务内容（详见附件1-1）。
请申请人确认以上信息全部真实无误，如发现虚报信息的，检查服务机构有权停止为申请人提供任何免费服务。
申请人已完全知情，确认以上信息真实无误，并签字为证。
申请人男方确认签名：申请人女方确认签名：
年月日年月日
县（市、区）婚姻登记处意见
婚检机构
单位盖章
年月日
单位盖章
年月日
婚检机构接待登记
（证件是否完备，有无其他特殊情况）
免费婚检机构名称：
接待人签名：负责人签名：单位盖章
年月日
备注
男方检查表编号：女方检查表编号：
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婚前检查表 Prepared on 22 November 2020
糖尿病其他
患者与本人关系
家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母）
受检者签名医师签名
体格检查
血压： / mmHg 特殊体态：无有
精神状态：正常异常特殊面容：无有
智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常五官：正常异常甲状腺：正常异常心：心率次/分心律杂音：无有
肺：正常异常肝：未及可及
四肢脊柱：正常异常
其他：
检查医师签名：
第二性征：阴毛：正常稀少无
乳房：正常异常
生殖器：肛查（常规）：外阴：分泌物：
子宫：附件：
阴道检查（必要时）：外阴：阴道：宫颈：
子宫：
附件：
其它
同意阴道检查，本人签字：检查医师签名：
实验室及特殊检查
检验报告粘贴处
检查结果：未见异常：
异常情况：
疾病诊断：
医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形；②建议暂缓结婚；③建议不宜生育；④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿
受检双方签名： /
婚前卫生咨询：
咨询指导结果：①接受指导意见；②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担受检双方签名： /
转诊医院：转诊日期：年月日
预约复诊日期：年月日
出具《婚前医学检查证明》日期：年月日
主检医师签名：
男性婚前医学检查表
填写日期：年月日近期一寸
姓名：出生日期：年月日免冠正面
身份证号: 照片加盖
智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常五官：正常异常甲状腺：正常异常心：心率次/分心律杂音：无有
肺：正常异常肝：未及可及
四肢脊柱：正常异常
其他：
检查医师签名：
第二性征：喉结：有无阴毛：正常稀少无
生殖器：阴茎：正常异常包皮：正常过长包茎
睾丸：双侧扪及体积（ml）左右未扪及：左右
附睾：双侧正常结节：左右
精索静脉曲张：无有：部位程度
其它
检查医师签名：
实验室及特殊检查
检查结果：未见异常：
异常情况：
疾病诊断：
医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜生育④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿
受检双方签名： /
婚前卫生咨询：
咨询指导结果：①接受指导意见
②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担
受检双方签名： /
转诊医院：转诊日期：年月日
预约复诊日期：年月日
出具《婚前医学检查证明》日期：年月日
主检医师签名：。