乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗
失代偿期乙型肝炎肝硬化患者三种抗病毒方案长期随访疗效比较
失代偿期乙型肝炎肝硬化患者三种抗病毒方案长期随访疗效比较窦爱华;徐斌【摘要】Objective To evaluate the long-term effects of decompensated cirrhosis patients treated by lamivudine or entecavir or telbivudine combined adefovir. Methods 85 patients with hepatitis B-induced decompensated liver cirrhosis visiting Beijing Youan hospital from January 2008 to January 2010 were chosen as the research subjects,who received continuous treat-ment of lamivudine or entecavir or telbivudine combined with adefovir for more than 12 months and were followed up for 3 years. The score changes of Child-Pugh,drug resistance or not,death or survival were recorded. Results (1) After 3 year's follow-up,the improvement of liver function:in lamivudine group 17 cases improved,2 cases steady,16 cases worsened;in ente-cavir group 20 cases improved,5 cases steady,6 cases worsened;in telbivudine combined adefovir group 15 cases improved,1 cases steady;3 cases worsened;the difference of the improvement in liver function among the three groups was statistical signifi-cant(H=22. 100,P=0. 000). After comparing the improvement between two groups,it showed that the differences between lamivudine group and entecavir group and telbivudine combined adefovir group were significant( P=0. 017 and 0. 000 respective-ly). (2) In terms of drug resistance:the incidence of drug resistance was 31. 4%(11/35) in lamivudine group,3. 2%(1/31)in entecavir group and 10. 5%(2/19)intelbivudine combined adefovir group and the difference among the three groups was significant(χ2 =10. 133,P=0. 013). Compa rison between two groups showed that the differences between lamivu-dine group and entecavir group as well as telbivudine combined adefovir group were significant( P=0. 003,0. 016 respective-ly). (3)After follow-up,the incidenceof death was 22. 9%(8/35) in lamivudine group,was 16. 1%(5/31) in ente-cavir group and 5. 3%(1/19) in telbivudine combined adefovir group,and the difference among the three groups was not sig-nificant(χ2 =2. 770,P=0. 250). Conclusion Long term antiviral treatment in patients with decompensated liver cirrhosis can significantly improve liver function. The efficacy of initial treatment with entecavir equals to that of initial treatment with telbi-vudine combined adefovir,but prior to that of initial treatment with lamivudine. Initial treatment with telbivudine combined adefo-vir probably causes low mortality in long term.%目的：探讨单药拉米夫定、单药恩替卡韦及替比夫定联合阿德福韦对失代偿期乙型肝炎肝硬化患者的长期疗效。
乙型肝炎肝硬化失代偿期联合抗病毒治疗疗效观察
１ ． ２ 治疗 方法 ： 拉米夫定组 ２ ５ 例给予拉米夫定 （ 葛 兰素史克 公司 ） １ ０ ０ ｍ ｇ ／ ａ单药 １ ３ 服治疗 ； 联合抗病 毒组 ２ ５例在拉米夫
定组 的基础上加用 阿德福韦酯 （ 正大天 晴制药有限公司 ）１ ０
ｍ ｇ ／ ａ ， 口服 ； 恩替卡韦组给予恩替卡韦 （ 上海中美施贵宝制药 公司 ） ０ ． ５ ｍ ｇ ／ ａ 单药治疗 。疗程均为 ４ ８周。 １ ． ３ 观察指标 ：观察 比较 ３组治疗前后 的肝功能指标 Ａ Ｌ Ｔ 、
总胆红素 （ Ｔ Ｂ ｉ Ｌ ） 、 Ａ Ｌ Ｂ与 Ｈ Ｂ Ｖ ． Ｄ Ｎ Ａ及 ＨＢ Ｖ ｅ 抗原／ Ｈ Ｂ Ｖ ｅ 抗
பைடு நூலகம்
ｌ ＿ １ 临床资料 ： ２ ０ ０ ９年 ２月 至 ２ ０ １ ０年 ３月我院收治 的慢性 乙型肝炎失代偿期肝硬化患者 ７ ５ 例 。按知情 同意 的原则 入 组， 共分 为 ３组 ， 拉米夫定组 其 中男性 ｌ ５例 ， 女性 ｌ Ｏ例 ； 平 均年龄 ６ ６岁 。 拉米夫定联合 阿德福韦酯治疗组 ： 其 中男性 ｌ ６ 例， 女性 ９ 例； 平均年龄 ６ ７岁。 恩替卡韦治疗组 ： 其 中男性 １ ５ 例， 女性 １ ０例 ； 平均年龄 ６ ８ 岁 。所有病例均符合《 慢性 乙型 肝炎 防治指南》 的乙型肝炎后肝硬化 活动性 、 失代偿期诊 断
参 考 文 献
［ ４ ］ 吴华 ， 梁剑辉． 秦 芮茵 ， 等． 肺血栓栓塞症 ６ ０ 例诊 断与治疗分 析． 中国实用内科杂 志， ２ ０ ０ ５ 。 ２ ５ ： ５ ４ １ — ５ ４ ２ ． ［ ５ ］ 张挪富 ， 周 玉民 ， 杨新艳 ， 等． 不 同年 龄段肺血栓 栓塞症患者 的临床特征及 预后影 响因素分析． 中华结 核和呼吸杂志 ． ２ ０ １ ０ ．
慢性乙型肝炎肝硬化失代偿抗病毒治疗探讨
著 ・
Ｊｎａ ０２Ｖ １０Ｎ ． ａｕ￣２１，ｏ１， ｏ ． ３
ห้องสมุดไป่ตู้
慢性 乙型肝炎肝硬 化失代偿抗病 毒治疗探讨
黄桂 生
（ 广东省南方医科大学 附属 医院潮州 中心医院 ，广 东 潮州 ５ １ ０ ） ２ ０ ０
【 摘要】目的 探讨慢性 乙型肝炎肝硬化失代偿期抗病毒 治疗的临床疗效。方法 将我院 自２ ０ ０５年 ２月至 ２ １ 年 ３月收治的慢性 乙型肝 ０１
ｒ ｕ ｒｖ ｄ ｔ ｒ ａ ｈ ｈｗ ｓ ｎ ｈ ｃ ｔ ｌ ｕ ｇｏ ｐｉ ｐｏ ｅ ｅ ｅ ｔ ｎｗ ｉ ａ ｉ ｔ ｎ ｏ ｇｏｐ ＜Ｏ １ Ｈ Ｖ Ｄ Ａ ｔｅ ａ ｆ Ｂ Ａ ｇｔ ｅ ｏ ｖ ｒ ｏ ｄＨ ｅ ｇ Ｂ Ａ ｎ ｅ ｉ ｍ ｂｔ ｈ ｃ ｅｏ ｒ ｒ ． ） Ｂ Ｎ ，ｈ ｔ ｏ ｅ ｇ ｅ ａ ｖ ｎ ｅ ｉ ａ Ｂ Ａ ／ ｅ ｂ ｏ ｖ ｒ ｏ ０ ； ｒｅ Ｈ ｎ ｉ ｃ ｓｎ ｎ Ｈ ｃ ｓｎ ｒｔ ｉ ｔ ｂｅ ａ ｏ ｏ ｐ ｗ ｒ ｓ ｎ ｃ ｔ ｉ ｅ ｔ ｎ ｈ ｈ ｅ ｅ ｏ ｔ ｌ ｏ ｐ（＜０ ５； ｅｅ ａ ｇ ｉｃｎ ｄ ｅ ｎ ｅ ｆ ｉ ｌ ｕａ ｏ ａ ｅ ｓｒ ｔ ｎｇ ｕ ｓ ｅ ｇ ｉ ａ ｇ ｒｈ ｉ ｒ ｉ ｔ ｎ ｏ ｇ ｕ 尸 ． ）ｔ ｒ ｗ ｓ ｏｓ ｎｆ ａｔ ｉ ｒ ｃ ｒ ｔ ｉ ｅ ｎｈ ｏ ｖ ｉ ｒ ｅ ｉ ｆ ｎ ｈ ｈ ａ ｗ ｃ ｗ ｅ ｎｈ ｃ ｒ ｉ ｒ ０ ｈ ｎ ｉ ｉ ｆ ｅ ｏ ｖ ａｍ ｔ ｎ ｒ ｅ ｅ ｅｎｔ ｏ ｏ ｐ （ ＞０ ５． ｏ ｃ ｓ ｎ Ｌ ｍ ｖ ｄ ｅ ｏ ｂｎ ｄ ｉ ｅ ｖ ｉ ｖ ｘｌ ｅｔ ｇ ｉ ｅ ｅｏ ｐ ｎａ ｄ ｉｈ ｓ ｅ ｔ ｅ ａ ｔ ｅ ｅ ｕ ｓ 尸 ． ）Ｃ ｎ ｌ ｉ ａ ｉ ｉ ｍ ｉ ｔ ａ ｆ ｉｄ ｉ ｉｔ ａ ｎ ｔ ｔ ｃ ｍ ｅ ｓ ｅ ｒ ｏｉＣ ｅ ｃ ｖ ｌ ｔｂ ｗ ｈｔ ｇ ｗ ｒ Ｏ ｕｏ ｕｎｃ ｅ ｗ ｈ ｄ ｏ ｒ ｐ ｏ ｉ ｗ ｈｈ ｄ ｒ ｔ ｃｒ ｓａ ｆ ｉ ｙ ｎ
乙型肝炎肝硬化患者的抗病毒治疗_谷雷雷
综
述
乙型肝炎肝硬化患者的抗病毒治疗
1 2 谷雷雷 ， 张欣欣
1． 上海交通大学 医学院附属瑞金医院北院消化科，上海 201801 ； 2． 上海交通大学 医学院附属瑞金医院 、 瑞金北院感染 科，上海 200025 ［ 摘要］ 慢性乙型肝炎病毒感染是肝硬化的主要病因之一 。肝硬化的进展与体内乙肝病毒 DNA 水平相关， 抗病毒治疗能够抑制病毒复制， 减少肝硬化并发症的发生， 改善肝硬化患者的生存率 。 所以在乙肝肝硬化的 提供有效的抗病毒治疗是非常重要的措施 。现有的抗病毒药物包括核苷（ 酸） 类似物（ Nuc ） 与 α 干 治疗中， 扰素。该文简要介绍了抗病毒药物在乙肝肝硬化患者当中使用的情况， 特别突出了指南对乙肝肝硬化的推 荐意见。 ［ 关键词］ 肝硬化； 慢性乙型病毒性肝炎； 抗病毒治疗； 核苷（ 酸） 类药物； 干扰素 ［ DOI］ 10． 3969 / j． issn． 16748115． 2015． 11． 024 ［ 中图分类号］ Ｒ512． 6 ［ 文献标志码］ A
［8 ］
给出了类似的建议， 针对代偿
4
期肝硬 化 患 者， 不 论 其 ALT 是 否 正 常， 只 要 HBV DNA 升高 （ HBeAg 阳性者 ≥10 拷贝 / mL， HBeAg 阴 性者≥10 拷贝 / mL） 或有疾病活动的依据就可开始 失代偿期患者只要检出 HBV DNA 就应 抗病毒治疗， 及时使用 Nuc 类药物治疗。 近年来随着研究的进展， 乙肝肝硬化的抗病毒 2012 年的欧洲肝脏病研究协 治疗趋向愈来愈积极， 会（ EASL） 慢性乙肝病毒感染诊疗指南
［10 ］
毒治疗给肝硬化患者带来的益处， 不再强调 ALT 或 HBV DNA 升高才开始抗病毒， 而是指出不论代偿期 还是失代偿期患者均应进行长期抗病毒治疗。2015 年 3 月世界卫生组织（ WHO） 发布了有史以来该组织 的第一份关于乙肝的防治指南 《慢性乙型肝炎病毒 ， 关怀和治疗指南》 该指南指出慢性乙肝患 感染预防、 者中需要优先抗病毒治疗者为代偿期或失代偿期肝硬 化患者， 包括所有成人、 青少年和儿童慢性乙肝患者， HBeAg 或 HBV 一旦 出 现 肝 硬 化 证 据 且 无 论 ALT、 DNA 水平如何， 均需要终生抗病毒治疗。
核苷类抗病毒药物治疗乙肝肝硬化预后效果
核苷类抗病毒药物治疗乙肝肝硬化预后效果
乙肝肝硬化是一种严重的肝脏疾病，由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起。
在乙肝慢性感染的过程中，肝脏受到持续的炎症损伤，逐渐发展为肝硬化，最终导致肝功能衰竭。
为了治疗乙肝肝硬化并改善患者的预后，核苷类抗病毒药物成为首选治疗方法。
核苷
类抗病毒药物主要包括拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦等。
这些药物的作用机制是通过抑制乙型肝炎病毒的复制和感染，从而减少肝脏炎症损伤，促进肝功能的恢复。
乙肝肝硬化患者使用核苷类抗病毒药物后，可以显著减少肝纤维化的
进展，降低肝功能衰竭和肝癌的发生风险，提高生存率。
在核苷类抗病毒药物治疗乙肝肝硬化的预后效果方面，研究表明，早期使用核苷类抗
病毒药物可以显著改善患者的肝功能，减少患者的肝炎病毒DNA水平，降低病情恶化的风险。
一项研究显示，接受长期治疗的乙肝肝硬化患者，在使用核苷类抗病毒药物后，有约50%的患者可实现肝功能的改善，肝纤维化的程度明显减轻，肝硬化的进展速度减慢。
核苷类抗病毒药物对于乙肝肝硬化的治疗具有重要的意义。
它们可以改善患者的肝功能，减少肝脏炎症损伤，降低肝纤维化和肝癌的风险。
乙肝肝硬化患者在接受核苷类抗病
毒药物治疗后，应保持规范使用药物，定期复查肝功能和肝炎病毒DNA水平，以监测疗效
和调整治疗方案。
还应进行相关的肝癌筛查和预防，以提高患者的生存率和生活质量。
乙型肝炎后肝硬化患者服用抗病毒药物治疗依从性的调查
ｇ ｒ ｏ ｐ ｔ ｌ Ｓｅ ｏ ｉｉａ ｙ Ｍ ｅ ｃ ｌＵ ｎ ｖ ｒ ｉｙ， ｅ ｙ Ｈ ｓ ｉａ ， ｃ ｎｄ Ｍ ｌｔ ｒ ｄｉａ ｉ ｅ ｓｔ Ｓｈａ ｇｈ ｉ２ ０４ ８， ｉ ） ｎ ａ ０ ３ Ｃｈ ｎａ
【 ｓｒ ｃ 】ｏｂｅ ｔ ｅ Ｔｏｅ ａｕ ｔ ｈ ｎ ｉｉａ ｏ ｌ ｎ ｅｏ ｉｒ ｏ ｉ ｐ ｔ ｎ ｓｆ ｌ ｗｉｇ ｃ ｒ ｎｃｈ ｐ ｔ ｉ Ａｂ ｔａ ｔ ｊ ｃｉ ｖ ｖ ｌ ａｅｔ ｅａ ｔｖｒｌｃ ｍｐ ｉ ｃ ｆｃｒｈ ｓｓ ａｉ ｔ ｏ ｌ ｎ ｈ ｏ ｉ ｅ ａ ｉ ｓ ａ ｅ ｏ ｔ
ｃ ｒ ｎｃｈ ｐ ｔ ｉ Ｂ （ ｈ ｏ ｉ ｅ ａ ｉ ｓ ｔ ＣＨＢ）ｗｅ ｅ ｉ ｖ ｓ ｉ ａ ｅ ． ｅ ｒ ｓ ｌ ｒ ｔ ｔ ｔ ａｌ ｎ ｌ ｚ ｄ Ｒｅ ｕ ｔ Ｔｈ ｏ ｐ ｉ ｒ ｎ ｅ ｔ ｔ ｄ Ｔｈ ｅ ｕ ｔ ｗｅ ｅ ｓ ａ ｉ ｉ ｌ ａ ａ ｙ ｅ ． ｓ ｌｓ ｇ ｓ ｓ ｃ ｙ ｅｃ ｍ ｌ — ａ ｃ ｆａ ｔ ｉ ｌｔ ｅ ａ ｙ ｉ ｉｒ ｏ ｉ ｐ ｔ ｎ ｓ ｆ ｌ ｗｉ ｇ ＣＨＢ ｗａ ｅｏ ｔ ｅ ｍａ ｋ Ｍ ｉｓｎ ｒ ｇ ， ｒ ｇ ｉ — ｎ ｅ ｏ ｎ ｉ ｒ ｈ ｒ ｐ ｎ ｃｒ ｈ ｓｓ ａ ｉ ｔ ｏ ｌ ｎ ｖ ａ ｅ ｏ ｓ ｂ ｌ ｗ ｈ ｒ ． ｓ ｉ ｇ ｄ ｕ ｓ ｄ ｕ ｎ
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乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗后的生存质量
ｉ ｎ ｔ ｒ ａ ｕ ｔ ｅ ｒ ｉ ｎ ｅ ｓ ｙ ｓ ｔ ｅ ｍ： ａ ｒ ａ ｎ ｄ ｏ － ｍｉ ｚ ｅ ｄ ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ｌ ｅ ｄ ｔ ｒ ｉ ａ ｌ ［ Ｊ ］ ． Ｌ ａ ｎ ｃ ｅ ｔ ， ２ ０ ０ ９ ， ３ ５ ６ （ ９ ２ ４ ３ ） ： １ ７ １ １ — １ ７ １ ７ ．
［ ５ 】Ｇ ａ ｒ ｄ ｎ ｅ ｒ Ｆ Ｊ ， Ｋｏ ｎ ｊ ｅ Ｊ Ｃ ， Ａ ｂ ｒ ａ ｍｓ Ｋ Ｒ ， ｅ ｔ ａ １ ． Ｅ ｎ ｄ ｏ ｍｅ ｔ ｒ ｉ ａ ｌ ｐ ｒ ｏ ｔ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ
ｆ ｒ ｏ ｍ ｔ ａ ｍｏｘ ｉ ｆ ｅ ｎ ｓ ｔ ｉ ｍｕ ｌ ａ ｔ ｅ ｄ ｃ ｈ ａ ｎ ｇｅ ｓ ｂｙ ａ ｌ ｅ ｖ ｏ ｎｏ ｒ ｇ ｅ ｓ ｔ ｒ ｅ ｌ ｒ ｅ ｌ ｅ ａ ｓ ｉ ｎ ｇ
宫体积缩小 ，经营减少 。曼月乐环对 治疗 子宫腺疾病 ，对改善患者 子 宫体 积及 子官腔 深度 有显 著疗 效 ，有 效缓 解 子宫腺 肌病 患者 痛经症 状 ，值得在临床推广 。 参考 文献 【 １ 】 乐 杰． 妇 产科 学［ Ｍ】 ． ６ 版． 北京： 人 民卫生 出版 社， ２ ０ ０ ３ ： １ １ ０ — １ ６ ０ ．
［ ４ ］ Ｂ ｅ ｒ ｅ ｔ ｔ ａ Ｅ Ｓ ｕ ｒ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｓ ｙ ｍｐ ｔ ｏ ｍａ ｔ ｉ ｃ ｅ ｎ ｄ ｏ ｍｅ ｔ ｒ ｉ ｏ ｓ ｉ ｓ Ｌ ［ Ｊ ］ ． Ｆ ｅ ｒ ｔ ｉ ｌ Ｓ ｔ ｅ ｒ ｉ ｌ ， ２ ０ １ ０ ， ５ ３ （ ３ ） ： ４ １ １ － ４ １ ６ ．
［ ６ 】 蒋国庆， 廉玉茹． 释 放左 炔 诺 酮 的 宫 内节 育 器 治 疗 子 宫腺 肌 病 ［ Ｊ ］ ． 中 国妇 产 科临 床杂 志， ２ ０ ０ ９ ， ５ （ ３ ） ： １ ７ ７ — １ ７ ８ ．
乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗研究进展
抗病 毒 药 物 。Ｉ Ｆ Ｎ 通 过 与 细 胞 表 面受 体 作 用 ， 诱 导
出能 阻 断 信 使 核 糖 核 酸 （ ｍｅ ｓ ｓ ｅ ｎ ｇ ｅ ｒ ｒ ｉ ｂ ｏ ｎ ｕ ｃ ｌ ｅ ｉ ｃ ａ ｃ ｉ ｄ ， ｍＲＮ Ａ） 翻 译 的 蛋 白从 而 抑 制 病 毒 复 制 ， 耐 药
Ｉ Ｆ Ｎ 的常见 不 良反 应 有 流 感 样 症 状 ， 头痛 、 乏
干扰 素 （ ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｆ ｅ ｒ ｏ ｎ ，Ｉ Ｆ Ｎ）和 核 苷 ｄ ｅ ａ ｎ ａ ｌ ｏ ｇ ｕ ｅ ｓ ， ＮＵＣ ｓ ］ 都 是 临 床 常 用 的
和逆 转录 酶 的活 性 ， 从 而 抑 制病 毒 复 制 。其 不 良反
应较 Ｉ Ｆ Ｎ少 ， 使用 方便 ， 但 易 发 生 耐药 。近 年来 ， 针 对 这 两种药 物 治疗 乙肝肝 硬化 的研 究新 进 展屡见 报
道， 本 文对 此做 一综 述 。
力、 肌 痛 和 注射 部 位反 应 ， 通 常 无 需 停 药 即 可 好 转＿ 】 ” ］ 。较 少见 的 不 良反 应 有 中性 粒 细 胞 减 少 及 神经 系统 症 状 ＿ １ 。 等 。Ｉ Ｆ Ｎ 的不 良反 应 是 治 疗 中断
一
严重 肝 纤 维 化 及 代 偿 期 肝 硬 化 患 者 中 安 全 有 效 。
Ｂ ｕ ｓ ｔ ｅ ｒ 等 纳 入 了 １ ７ ６例 代 偿 期 肝 病 患 者 ， 其中 ７
名患 者肝 纤 维 化 者 较 重 （ Ｉ ｓ ｈ ａ ｋ评 分 ４ ～６ ） 。７ ８周 后， 这 ７ 名 患者 的 ＨＢ Ｖ － ＤＮ Ａ 转 阴率及 ＨＢ ｅ Ａ ｇ转 阴
２ ３ ４
复旦学报 （ 医学 版 ） ２ ０ １ ３年 ３月 ， ４ ０ （ ２ ）
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2.5
9.8% 5.9% 4.5% (1.6-3.8)
1.4
(0.9-2.2)
1.0
(reference)
0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
随访年数
Iloeje UH, et al. Gastroenterology. 2006;130;678-86. 13
中国
代偿期乙型肝炎肝硬化
16
中国乙肝防治指南关于 乙型肝炎肝硬化的治疗目标
代偿期肝硬化患者
治疗的目标是延缓和降低肝功能失代偿和肝癌
的发生。
失代偿期肝硬化患者
治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能， 延缓疾病进展，以延缓或减少肝移植的需求。
慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology , Dec 2005 , 10 ( 4)：348～357
潜在不利：
增加费用 增加药物毒性 药物相互作用
研究发现
没有证实联合治疗在产生持续应答比例方面优于单药 治疗。 没有数据支持联合用药降低耐药发生风险低的抗病毒 药物的耐药发生
24
对于治疗后原发性无应答的患者，即核苷（酸） 类似物治疗至少6个月HBVDNA下降<2log, 应改 变治疗方案继续治疗。
17
美国消化协会关于乙肝治疗首要治疗
目标和最终治疗目标
长期治疗
首要治疗目标
最终的治疗目标
持续抑制 使组织学改善 HBV DNA复制 和ALT正常化
防止肝病进展 为肝硬化、肝衰竭 或肝癌
减少死亡率和 降低肝移植率
Keeffe EB , el at., A Treatment Algorithm for the Management of Chronic Hepatitis B Virus Infection in the United States: An Update, 16 July 2006;Clinical Gastroenterology and Hepatology2006; 4:936–962
治疗
肝移植
治疗或移植
观察
治疗
治疗
Keefe et al. 2006
Lok et al. 2007 4
中国乙肝防治指南对乙型肝炎肝硬化的 抗病毒治疗推荐意见
代偿期乙型肝炎肝硬化患者
HBeAg(+)：HBV DNA≥105 拷贝/ml，ALT正常或升高
HBeAg(-)：HBV DNA≥104 拷贝/ml，ALT正常或升高
趋势检验P<0.001
肝硬化累积发生率
n=3582
(年)
Uchenna H.Iloeje et al GASTROENTEROLOGY 2006;130:678–686
HBV DNA载量与肝硬化发生率的关系
3000
000人年
HBeAg阳性慢性乙型肝炎 HBeAg阴性慢性乙型肝炎
04 趋势检验 p=0· 趋势检验 p<0· 001
3
美国慢性乙肝防治指南对肝硬化的抗 病毒治疗推荐意见
AASLD 2007
美国消化协会治疗规范（2006）
代偿期
失代偿期
失代偿期
代偿期
HBV DNA
可测 治疗或 移植
HBV DNA可 HBV DNA HBV DNA HBV DNA HBV DNA 不可测 HBV DNA可测， 测，≤104 ≥ 104 不可测 ≥104 4，ALT升高 可测 ≤10 可治疗 或观察
2500 2000 1500 1000 500 0
肝硬化发生率/100 -
<300
104-＜105 105-＜106 300-＜104 HBV DNA (拷贝/mL)
≥106
Iloeje Uห้องสมุดไป่ตู้et al Gastroenterology 2006;130:678–686
另一项资料
慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代偿的年发 生率约3%，5 年累计发生率约16%(Ⅰ)。 慢性乙型肝炎、代偿期和失代偿期肝硬化的5 年病死率分别为0%~2% 、14%~20% 和 70%~86% 。
22
获准治疗乙肝药物比较
IFN
适应症 HBeAg+, ALT正常 HBeAg+, 慢性肝炎 HBeAg-, 慢性肝炎 治疗持续时间 HBeAg+, 慢性肝炎 HBeAg-, 慢性肝炎 给药途径 副作用 耐药发生率 费用* 4 -12个月# 1年 皮下 多 高 ≥1年** >1年 口服 忽略 1年20% 5年 70% 低 ≥1年** >1年 口服 潜在肾毒性 1年没有 5年20% 中 ≥1年** >1年 口服 忽略 2年<1%^ 高 ≥1年** >1年 口服 忽略 2年 25% 中 无指征 有指征 有指征 无指征 有指征† 有指征† 无指征 有指征 有指征 无指征 有指征 有指征 无指征 有指征† 有指征†
1
HBV DNA 可测 首选拉米夫定加阿德 福韦或选择恩替卡韦1 长期 考虑肝移植
HBV DNA 可测 首选拉米夫定加阿德福 韦或选择恩替卡韦1 长期 考虑肝移植
干扰素 alfa-2b 和 peg 干扰素 alfa-2a 列为禁忌
Lok ASF, McMahon BJ. Hepatology. 2007;45:507-539. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:936-962.
肝细胞癌
死亡
1. 中国慢性乙肝防治指南2005 2. EASL International Consensus Conference on Hepatitis B. J Hepatol， 2003, 39 (Suppl):S3-S25
6
乙型肝炎肝硬化的五年生存率
100
80
生存率%
60
55%
代偿期肝硬化
2
讨 论 1
该患是否应接受抗病毒治疗，下述哪种表现 的肝硬化患者应接受抗病毒治疗？
A 代偿期肝硬化 HBV DNA 阴性 失代偿期肝硬化 HBV DNA 阴性 B 代偿期肝硬化 HBV DNA >104-5 失代偿期肝硬化 HBV DNA 阳性 C 代偿期肝硬化 HBV DNA 阳性+ALT 升高 失代偿期肝硬化 HBV DNA 阳性
长期的HBeAg阳性和高水平HBV DNA是肝硬化和肝癌发生的独立危险因素
12
R.E.V.E.A.L研究: 乙肝肝硬化发生 与血清HBV DNA水平密切相关
所有受试者肝硬化的累积发生率(N=3,582)
40 Baseline HBV DNA level, copies/ml ≥106 (n=602)
讨 论 3
您认为对于该患者的抗病毒初始治疗最好
选择哪种药物? A 替比夫定
B 拉米夫定（LVD）
C 恩替卡韦（ETV） D 阿德福韦（ADV） E 拉米夫定+阿德福韦（LVD+ADV）
19
有关治疗方案选择的重要因素
• AASLD，APASL指南指出：在选择治疗方案时应充 分考虑它的风险与利益
–Efficacy (疗效) –Resistance (耐药) –Safety (安全性) –Administration (给药途径) –Costs (费用)
拉米夫定
阿德福韦
恩替卡韦
替比夫定
†: 不推荐使用，由于耐药发生率高；
*: 给予治疗1年所需费用； #: 长效干扰素获准12个月治疗 **: 至少连续12个月的治疗，在抗HBe转换后至少治疗6个月； ^: 恩替卡韦1年耐药报告在治疗前就有拉米夫定耐药；
23
联合治疗
潜在优势：
增加或协同增效抗病毒作用，同时减少或延缓耐药的 发生；
相关风险系数 (95% CI)
36.2%
9.8
(6.7-14.4)
肝硬化累积发生率 (%受试者)
30
105–<106 (n=333) 104–<105 ( n=628)
300–<104 ( n=1,150)
20 <300 (n=869)
23.5%
5.9
(3.9-9.0)
10
Log rank test of trend p<0.001
40
20 失代偿期肝硬化2 0 0 1 2 3 4
14%
年数
5
1、 Weissberg et al, Ann Intern Med. 1984 Nov;101(5):613-6 2、De Jongh et al, Gastroenterology. 1992 Nov;103(5):1630-5
7
HBV DNA载量与肝硬化发生率的关系
11
影响乙肝转归的因素
（自身，病毒，环境）
自发HBeAg清除：年纪较大，ALT高，
HBV基因型B（和C比）
肝硬化：年纪较大，HBV DNA水平高，
HBV基因型C，合并 HCV,HDV或HIV感染， 嗜酒，致癌物如黄曲霉素，吸烟
肝 癌：男性，家族史，年纪较大，HBeAg逆转史，肝硬化，
HBV基因型C，核心启动子突变，合并HCV感染， 酗酒，致癌物如黄曲霉素，吸烟
Lok ASF & McMahon BJ. Hepatology 2007; 45:507–539; ACT-HBV Asia Pacific Steering Committee. Liver Int 2006; 26:47 58; Keeffe EM, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:936–962. 20
HBeAg阳性者的治疗指征为 HBV DNA≥105 copies /ml,HBeAg阴性者为HBV DNA≥104copies/ml,ALT正常或 升高。