模板三检表
三检制”概念、“三检制”验收表格及填写范例
三检制”概念、“三检制”验收表格及填写范例三检制是一种有效的检验制度，结合了操作者的自检、工人之间的互检和专职检验人员的专检。
在企业长期检验工作的经验总结中得出，从一开始就要严格执行，避免流于形式。
如果质检员执行起来比较困难，可以利用监理的力量，监理见三检制单子再验收，避免检查验收完全成了质检员一个岗位的事情了。
以下是我们单位的三检制的表格和填表范例。
分项工程质量“三检制”检查验收记录填写方法如下：表格如下：质量“三检制”检查验收记录编号：分部分项工程名称施工班施工部位施工班组长：日期：组自检班组检查下道工序班组验收施工班组长：日期：检查意见：专业工长：日期：专业工长检查验收意见：质检员验收是否同意下道工序施工：是（）否（）质检员：日期：备注：本表一式二份，质检员及专业工长各存一份。
填写方法如下：对于基础、主体模板施工，填写模板标高、轴线、垂直度、拼缝偏差的数值。
同时，填写模板加固、外模通直、梁、板底起拱、剪力墙根部海绵条封堵、剪力墙模板角部粘贴双面胶条、垃圾清理等情况的文字说明。
对于混凝土分项，需对模板加固、拼缝、标高点布置的情况进行说明。
同时，填写模板标高、轴线、垂直度、拼缝的数值或文字说明。
另外，需检查验收班组是否同意本道工序施工。
专业工长应进行检查验收，并填写验收意见。
质检员应进行验收，并记录存在问题及处理意见。
根据下道工序准备情况，判断是否同意下道工序施工。
如果存在问题，应及时通知相关责任人班组进行整改复查，不合格继续整改，直至合格。
最后，填写是否同意下道工序施工的选项。
根据下道工序的准备情况，我们需要决定是否同意下道工序的施工。
如果存在问题，我们需要提出处理意见。
在综合工长的意见中，对于同意下道工序施工的问题，他们打了√。
根据现有情况，我们需要对下道工序的准备情况进行评估。
如果存在任何问题，我们需要提出解决方案。
综合工长认为，下道工序的准备情况良好，并同意进行施工。
针对下道工序的准备情况，我们需要认真评估是否可以进行施工。
12.模板三检表(二衬)
3、《DK223+232***隧道设计图》（若是八月岭隧道则改为《DK234+115八月岭隧道设计图》）；
4、《时速160公里客货共线铁路（普通货物运输）双线隧道复合式衬砌（无砟）》成昆峨米隧附02-10～01（各队按照自身情况对照相应的图纸进行填写）；
2、二次衬砌拆模时混凝土强度试验报告编号： ， 强度为 Mpa，符合设计及规范要求；（根据试验管理台账填写）
3、模板安装边墙脚平面位置偏差2mm、3mm、3mm、4mm（0-5mm之间，4个数据）；高程偏差4mm、5mm（0-5mm之间，2个数据）；模板表面平整度偏差1mm、2mm、3mm、1mm、0mm（0-5mm之间，5个数据）；相邻浇筑段表面高低差5mm、8mm、1mm、7mm、2mm（0-10mm之间，2个数据）；(预留空洞中心位置偏差9mm、7mm（0-10mm之间，2个数据）；预留孔洞尺寸偏差2mm、0mm、1mm（0-2mm之间，3个数据）；预埋件中心位置偏差0mm（0-3mm,1个数据）；预埋件外露长度3mm（0-3mm,1个数据），有车洞，综合接地，预留滑槽才有此项数据)经检查均在允许偏差范围内，符合设计及规范要求；（此数据可在规定范围内变化）
2、二次衬砌拆模时混凝土强度试验报告编号： ， 强度为 Mpa，符合设计及规范要求；（根据试验管理台账填写）
3、模板安装边墙脚平面位置偏差2mm、3mm、3mm、4mm（0-5mm之间，4个数据）；高程偏差4mm、5mm（0-5mm之间，2个数据）；模板表面平整度偏差1mm、2mm、3mm、1mm、0mm（0-5mm之间，5个数据）；相邻浇筑段表面高低差5mm、8mm、1mm、7mm、2mm（0-10mm之间，2个数据）；(预留空洞中心位置偏差9mm、7mm（0-10mm之间，2个数据）；预留孔洞尺寸偏差2mm、0mm、1mm（0-2mm之间，3个数据）；预埋件中心位置偏差0mm（0-3mm,1个数据）；预埋件外露长度3mm（0-3mm,1个数据），有车洞，综合接地，预留滑槽才有此项数据)经检查均在允许偏差范围内，符合设计及规范要求；（此数据与自检表相比可在规定范围内变化）
施工现场三检制标准记录表【范本模板】
质量检查员验收
验收意见:
砼浇筑时发现问题记录后,及时通知相关责任人、班组进行整改,复查不合格继续整改,直至合格.
是否同意下道工序施工:是(√）、否()．
质检员:日期:
监理工程师验收
根据下道工序准备情况，是否同意下道工序施工：
是（√)、否(）。
存在问题及处理意见:无
根据下道工序准备情况,是否同意下道工序施工，对存在问题及处理意见,同意在括号里打√.
专业工长：日期:
质量检查员验收
验收意见:
砼浇筑时发现问题记录后,及时通知相关责任人、班组进行整改，复查不合格继续整改,直至合格。
是否同意下道工序施工:是(√）、否()。
质检员：日期：
监理工程师验收
根据下道工序准备情况,是否同意下道工序施工:
是（√)、否(）。
存在问题及处理意见：无
根据下道工序准备情况，是否同意下道工序施工,对存在问题及处理意见，同意在括号里打√。
监理工程师：日期:
备注:本表一式二份,质检员及施工班组各存一份．
分项工程质量“三检制”检查验收记录
分部分项工程名称
钢筋工程
施工部位
1#楼二层剪力墙钢筋
班组
检查
施工班
组自检
钢筋规格型号、剪力墙分布筋间距;剪力墙搭接长度；箍筋间距;保护层按规范要求放置等均符合要求
施工班组长：日期：
下道工序施工班组验收
模板分项
钢筋规格、钢筋间距、锚固长度、搭接长度、保护层、预插钢筋的位置等均符合要求
专业工长:日期:
质量
检查员验收
验收意见：
验收时发现问题记录后,及时通知相关责任人、班组进行整改，复查不合格继续整改,直至合格，同意下道工序施工在括号里打√。
三检表填写模板
二级检查记录表
编号:
检查情况及处理方案：
1） 主要抽查上道工序班组自检情况是否真实;
2） 有无影响下道工序施工的情况； 3） 是否同意交接。
用文字和数值说明。
参与人签字：工长，该工序班组长，下道工序班组长 年 月 日 检查情况及处理意见： 1、 如果符合要求： 经检查该工序施工质量符合设计及规范要求，同意进入下道工序施工， 具体检查内容详见《XX （编号）现场验收原始记录表》。
2、 如果存在问题： 经检查该工序存在XX 问题，不符合设计及规范要求，须立即进行整改, 整改
完成后再通知进行复检，
接受检查人签字：班组长 质检员签字： 交接
检检
查记 录
专检
检查
记录。
三检制度验收记录表(样表 、范本)
X X X
互检时间
2016.12.2
检验结果
3’#块腹板处模内尺寸有偏差
处理结果
已对3’#调整模板，保证结构尺寸
交接检人员签字
X X X
交接检时间
2016.12.2
检验结果
合格，同意进入下道工序施工
备注说明
1、 本表必须认真填写，各班组长进行自检工作，质检员进行互检工作，现场监理进行交接检工作。
2、 本表必须做好各项记录，关键部位做到有照片资料，由质检员集中保存
3、 内容写不下的可以带附页
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
三检制验收记录表
桩号及部位
南岸跨堤桥67#墩右幅4#、4’#块
子分项工程
模板装
自检人员签字
X X X
自检时间
2016.12.2
检验结果
1、3#块模板局部打磨不到位。
2、3#块模板接缝不平顺。
处理结果
1、已对3#块模板重新打磨。
2、已对3#块调整模板接缝处错台。
三检表填写模板完整
三检表填写模板(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）在职攻读硕士专业学位研究生答辩申请申请人姓名学号培养单位软件学院院（系、所）专业软件工程指导教师柳青或：张德海、柳青或：李劲、柳青云南大学研究生部制表2021年4月填表说明一、本表适用于在职软件工程硕士专业学位研究生。
二、本表分在读期间研究成果、学位论文情况及学位论文导师意见三个部分。
三、除在读期间研究成果的学号、姓名、性别、专业及导师由系统自动生成不能更改外，其他所有信息均必须由学生认真如实填报且全部为必填项(注：已发表论文、科研项目及专利若没有可不填)。
四、学生通过本系统上传答辩申请电子文档前，必须通过E-Mail等方式将答辩申请电子文档发给导师请导师先进行审查，导师认可后再上传。
五、本模板表格格式不能自行更改，仅能在规定空白处进行文字填充，否则导致答辩申请不能正常提交。
在读期间研究成果完成情况复印件（学术论文复印期刊封面、目录及文章全文；专著复印封面、版权页及目录；科研项目或专利提供相关证明）。
“是否有效”如实填“是”或者“否”。
学位论文情况学位论文导师意见路基清基质量检验表（三检表）土方路基工程质量检验表（三检表）水泥混凝土面层现场质量检验表（三检表）石灰土底基层现场质量检验表（三检表）沥青混凝土面侧和沥青碎（砾）石面层现场质量检验表（三检表）土（石）排水沟工程质量检验表浆砌石排水沟工程质量检验表浆砌砌体挡土墙现场质量检验表（三检表）浆砌砌体挡土墙现场质量检验表（三检表）护坡垫层质量检验表浆砌石护坡质量检验表（三检表）预制梁、板工程质量检验表（三检表）预制梁、板安装工程质量检验表（三检表）桥梁总体工程质量检验表（三检表）桥面铺装工程质量检验表（三检表）栏杆安装工程质量检验表（三检表）管节预制工程质量检验表管节安装工程质量检验表(三检表)伸缩缝安装工程质量检验表（三检表）。
三检表例表
坝基开挖岩面
开挖面平顺,局部出现反坡及不平顺岩面,已用混凝土填平补齐
开挖平整,无反坡及陡于设计要求的坡度
2
基坑开挖边坡
边坡稳定,无反坡,无松动岩石
边坡稳定,无反坡,无松动岩石,且坡面平整
项次
允许偏差项目
设计值
允许偏差(cm)
实测值
班组自检
施工队复检
质检处（科）终检
1
标高
-10 +30
2
坡面局部超欠挖,坡面斜长15m以上
检验日期
项次
保证项目
质 量 标 准
检 验 记 录
班组自检
施工队复检
质检处（科）终检
1
防渗体填筑前
基础处理已验收合格
2
防渗铺盖、均质坝地基
按规定、设计要求处理
3
上下层铺土间结合
禁止撒入砂砾、杂物以及车辆在层面上重复碾压
项次
基本项目
质量标准
检 验 记 录
合格
优良
班组自检
施工队复检
质检处（科）终检
1
与土质防渗体结合的岩面以及混凝土面处理
混凝土表面保持湿润，但局部短时间有时干时湿现象
9
△有表面平整要求的部位
符合设计规定
局部稍超出规定，但累计面积不超过%
10
麻面
无
少量麻面，但累计面积不超过%
11
蜂窝狗洞
无
轻微、少量、不连续，单个面积不超过平方米，深度不超过骨料最大料径，已按要求处理
12
△露筋
无
无主筋外露，箍、副筋个别微露，已按要求处理
符合设计要求
（3）
基础面清理
无乱石、杂物、坑洞分层回 填夯实
模板工程三检
钢模：允许偏差3mm， 木模：允许偏差5mm
8
隐蔽内面 允许偏差10mm
钢模：允许偏差3mm， 模：允许偏差5mm
允许偏差10mm
木 钢模：允许偏差3mm， 木模：允许偏差5mm
允许偏差10mm
钢模：允许偏差3mm， 木模：允许偏差5mm
允许偏差10mm
9 板面允许偏差1mm， 木模：允许偏差2mm
5
模板平整度 、相邻两板
外露表面
钢模：允许偏差2mm， 木模：允许偏差3mm
6
面错台
隐蔽内面 允许偏差5mm
钢模：允许偏差2mm， 模：允许偏差3mm
允许偏差5mm
木 钢模：允许偏差2mm， 木模：允许偏差3mm
允许偏差5mm
钢模：允许偏差2mm， 木模：允许偏差3mm
允许偏差5mm
7
局部平整度
外露表面
模板：允许偏差0～+10mm
板：允许偏差0～+10mm
允许偏差0～15mm
允许偏差0～15mm
允许偏差0～± 10mm
允许偏差0～±10mm
内模板：允许偏差-10mm～ 0外模板：允许偏差0～ +10mm
内模板：允许偏差-10mm～0 外模板：允许偏差0～+10mm
允许偏差0～15mm
允许偏差0～15mm
允许偏差2mm
钢模：允许偏差1mm， 模：允许偏差2mm
允许偏差2mm
木 钢模：允许偏差1mm， 木模：允许偏差2mm
允许偏差2mm
钢模：允许偏差1mm， 木模：允许偏差2mm
允许偏差2mm
11 结构物水平断面内部尺寸 允许偏差±20mm
允许偏差±20mm
允许偏差± 20mm
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项目经理
意见
项目经理：
年月日
技术总工
意见
技术总工：
年月日
三级检查
甲方检查
检查或验收结论
甲方代表：
年月日
说明：1.必须详细写明验收部位、检查情况，参与人员必须签名确认。检查验收必须由项目部技术总工组织，责任工长牵头主导完成，验收完成后必须签署相关意见。
2.无分项工程检验批验收记录填写单，质检人员不得签订验收结论。
各工序“三检制”检查验收表
工程名称：编号：
分项工程（检验批）
名称
样表
施工班组
模板
检查部位
检查时间
年月日
检查依据
一级检查
班组自检
班组自检情况
支模架：
模板标高、轴线：
截面尺寸（柱、墙、梁）：
模板平整度：
班组长：年月日
二级检查
项目部管理人员检查
责任工长意见
同班组检查
责任工长：
年月日
质检员
意见
同班组检查
质检员：
3.无本表，不可以进入下道工