外伤住院要求刷卡申报表
意外伤害申报表
关于
此次外伤确实与他人无关，无他方赔偿，情况属实，我愿意为此作证。
证明人签名(及按手印)： 年 月
与患者关系：
年
月
日
日经我村委会组织人员深入 年 月
（地点），
进行调查。患者
日受伤，受伤详细原因过程：
户籍 所在 地村 委会 意见
导致
（受伤情况和部位）
此次外伤无（有）他方赔偿，情况属实。
村委会盖章 1.上述相关人员所提供的信息必须真实有效，否则需承担相关责任。 2.受伤原因：必须写明清楚详细的受伤原因和经过。 备注 3.参合人员弄虚作假的，经查实追回全部补偿资金，构成犯罪移送司法机关追究法律责任，伙 同出具虚假证明的一同承担相应法律责任。 4.本表一式两份，村委会保存一份，报账单位一份。
富源县新型农村合作医疗意外伤害申报报销审批表
患者 基本 情况
姓名 家庭住址 所患疾病 性别 年龄 就诊医院 入院时间 医疗证号
于
年
月Байду номын сангаас
日受伤，受伤地点：
患者 受伤详细原因经过： 本人 或直 系家 属陈 述 导致
（受伤情况或部位）
此次外伤保证与他人无关，无第三方及相关赔付医疗费用，情况属实。
证明 人意 见
新农合外伤审核表
医院名称： 科室： 床号： 住院号：
医院填写
伤者姓名
性别
职业
身份证号
现住址
就诊方式
□自送 □“120”急救 □“110”出警 □其他（三轮、出租车等）
入院时间
年 月 日 时 分
受伤或中毒原因
（医生填写）
入院诊断
主治医生（签字）
病
人
或
家
属Байду номын сангаас
填
写
请如实填写受伤或服药信息（包括受伤或服药时间、地点、原因等），并承诺承担相应法律和经济责任。受伤、服药地点所在地或户籍所在地的村（居）委会应如实签署意见（情况不明的，可不签署）。我中心或接诊医院将通过一定形式向社会公布你所填写的信息和村（居）委意见，接受社会监督，也可能派出人员进行现场调查。若因你填写或村（居）委会提供不实信息，造成新农合基金损失的，填写人或村（居）委签署意见人应承担相应经济责任和法律责任。
填表人： 与患者关系： 联系电话：
现住址： 填表时间： 年 月 日 时 分
受伤地调查情况：
村委会（社区或学校）签字盖章
年 月 日
协管员调查意见
调查人签字：
年 月 日
定点医疗机构新农合经办人员审批意见
经办人签字（盖章）：
年 月 日
定点医疗机构新农合主管领导审批意见
审批领导签字（盖章）：
年 月 日
备注：1、医院接诊的同时，主治医生将此表第一栏填写后交于病人或家属，病人或其家属需及时将此表交院新合办送新农合中心初审。如超时申报将按有关规定处理，若住院病人没有此表，新农合基金将不予报销。2、如伤者因某些客观原因（如昏迷）不能自述受伤经过的，由120接诊医生或伤者代理人代为填写。
医疗费报销申请报告7篇
医疗费报销申请报告7篇篇1尊敬的领导：我谨代表本人向贵单位提出医疗费用报销的申请。
此次申请的目的是为了解决因意外伤害所产生的医疗费用问题。
现将具体情况及相关证明材料详细阐述如下：一、申请事由近期，本人因意外伤害导致医疗费用支出增加，给家庭带来了不小的经济负担。
尽管已经通过社会保险等方式获得了一定程度的报销，但仍有一部分费用无法覆盖。
因此，特向贵单位提出医疗费用报销的申请，希望能够得到贵单位的支持和帮助。
二、费用明细及证明材料1. 医疗费用明细：本人因意外伤害在医院接受了治疗，产生了以下医疗费用：（1）住院费用：共计XX元，已通过社会保险报销XX元，剩余XX元未报销。
（2）手术费用：共计XX元，已通过社会保险报销XX元，剩余XX元未报销。
（3）药品费用：共计XX元，已通过社会保险报销XX元，剩余XX元未报销。
（4）检查费用：共计XX元，已通过社会保险报销XX元，剩余XX元未报销。
2. 证明材料：（1）住院费用明细清单及发票原件；（2）手术费用明细清单及发票原件；（3）药品费用明细清单及发票原件；（4）检查费用明细清单及发票原件；（5）社会保险报销凭证原件；（6）其他相关证明材料。
三、申请理由及依据根据《中华人民共和国社会保障法》及有关政策规定，本人因意外伤害所产生的医疗费用，在已通过社会保险报销后，仍有部分费用无法覆盖。
因此，特向贵单位提出医疗费用报销的申请，希望能够得到贵单位的支持和帮助。
同时，本人也愿意积极配合贵单位的相关审核程序，提供必要的证明材料和手续。
四、承诺事项1. 本人保证所提供的申请材料真实、准确、完整；2. 本人愿意积极配合贵单位的审核程序，提供必要的证明材料和手续；3. 本人承诺在获得报销后，将严格按照规定使用资金，不挪作他用。
五、联系方式及地址本人联系方式：电话：XXX-XXXX-XXXX，邮箱：*************。
本人地址：XXXX省XXXX市XXXX区XXXX街XXXX号。
住院二次报销的申请书模板(3篇)
第1篇您好！我是贵院的一名住院患者，因（疾病名称），于（入院日期）入住贵院治疗。
在治疗期间，我已按照贵院规定缴纳了相应的医疗费用。
现将我本次住院治疗费用的二次报销事宜，向您提出申请。
一、患者基本信息患者姓名：（姓名）性别：（性别）年龄：（年龄）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）入院科室：（入院科室）入院日期：（入院日期）出院日期：（出院日期）二、疾病情况及治疗费用1. 疾病情况（此处详细描述患者的疾病情况，包括疾病名称、发病原因、病情进展等。
）2. 治疗费用（1）本次住院治疗总费用：（总费用）（2）已报销费用：（已报销费用）（3）未报销费用：（未报销费用）三、二次报销申请理由1. 符合报销条件根据《（报销政策名称）》规定，我本次住院治疗符合以下报销条件：（1）疾病属于医保报销范围；（2）治疗费用未超过医保年度最高支付限额；（3）已按照规定缴纳了医保费用。
2. 经济困难由于本人家庭经济条件有限，本次住院治疗费用给家庭带来了较大的经济负担。
为了减轻家庭负担，确保患者得到及时有效的治疗，特向贵院申请二次报销。
3. 报销政策支持根据《（报销政策名称）》规定，对于符合报销条件的患者，可以申请二次报销。
本次申请符合相关政策，希望贵院能够予以批准。
四、报销申请明细1. 住院费用（1）药品费用：（药品费用）（2）检查费用：（检查费用）（3）治疗费用：（治疗费用）（4）床位费：（床位费）（5）护理费：（护理费）2. 其他费用（如有其他费用，请在此处列出）五、申请材料1. 患者身份证复印件；2. 医保卡复印件；3. 住院病历复印件；4. 住院费用结算单复印件；5. 费用报销申请表；6. 其他相关证明材料。
六、申请时间及联系方式1. 申请时间：（申请时间）2. 联系方式：（联系电话）七、结语尊敬的医院财务部门，我深知贵院工作繁忙，但为了我及家人的生活，恳请您在百忙之中审批我的二次报销申请。
如有需要，我将积极配合贵院进行核实。
医疗保险人员医疗费报销申请表
联系电话
报销事由
1.异地安置2.单位派驻3.转外就医（市外）4.转外就医（省外）
5．
报销类型
1、门诊2、住院3、特殊病种
医院名称
发票张数
医疗起止时间
年 月 日 — 年 月 日
户名（申请单位或本人）
帐号பைடு நூலகம்
开户银行
申报医疗费支出总额
单位或个人申请意见
签名（章）：
年 月 日
社会保险经办机构受理意见
医疗保险人员医疗费报销申请表姓名性别人员性质1在职2退休3离休社会保障号码联系电话报销事由报销类型1门诊2住院3特殊病种医院名称发票张数医疗起止时间户名申请单位或本人帐号开户银行申报医疗费支出总社会保险经办机构受理意见受理人签名
医疗保险人员医疗费报销申请表
姓名
性别
人员性质
1、在职 2、退休 3、离休
受理人签名：
年 月 日
填表说明
1、本表所有栏目须如实反映、填表齐全，字迹工整清晰，并用钢笔（蓝色或黑色墨水）填写。
2、报送本表时，需附①医疗险IC卡（或社会保障卡）、②正式发票、③医疗费用明细清单（需盖章）、④出入院记录复印件（需盖章）、⑤门诊处方病历⑥本人银行账号等有关材料。委托办理的，须出示受委托人身份证复印件和委托书。
3、本表申报时一式填写两份，单位（或个人）一份，社保经办机构一份。
4、受理人： 联系电话：
参保人员外伤备案登记表范文
参保人员外伤备案登记表范文# 参保人员外伤备案登记表。
一、参保人员基本信息。
1. 姓名：[具体姓名]我叫[具体姓名]，就是那个不小心受了伤的倒霉蛋儿，不过好在有医保能帮衬着点儿。
2. 性别：[男/女]我呢，是个[男/女]性，性别这事儿大家一眼就能看出来，嘿嘿。
3. 身份证号：[18位号码]这身份证号就像我的专属密码一样，[18位号码]可得好好填对咯。
4. 联系电话：[电话号码]要是有啥事儿，就打这个电话找我，[电话号码]随时待命。
5. 家庭住址：[详细地址]我家住在[详细地址]，那可是我养伤的小窝呀。
二、外伤情况说明。
1. 受伤时间：[具体日期和时间]那天啊，真是不走运，就在[具体日期和时间]，我突然就受伤了。
就像老天爷突然跟我开了个玩笑似的。
2. 受伤地点：[详细地点]我当时在[详细地点]，本以为是个安全的地儿呢，谁知道意外说来就来。
3. 受伤原因：详细描述：[具体原因]哎，我跟您说啊，这受伤原因可搞笑又无奈。
我当时[具体原因]，比如说我可能是走着走着被路上一块调皮的小石头绊倒了，那石头就像故意在那儿等我似的，然后我就“扑通”一下摔了个狗啃泥，胳膊就擦破了。
或者是我在家里收拾东西的时候，想把那个高高的箱子拿下来，结果高估了自己的能力，箱子没拿稳就砸到脚了，疼得我嗷嗷叫。
4. 受伤部位：[列出具体受伤部位]我这伤啊，就在[列出具体受伤部位]，这些地方现在可都是我的“重点保护对象”了。
三、就诊信息。
1. 首诊医疗机构名称：[医院名称]受伤之后，我就赶紧跑到[医院名称]去了，当时那叫一个慌乱，就想着找个靠谱的地方看看我的伤。
2. 首诊日期：[日期]那天去医院的日期是[日期]，医院里人还挺多的，我这受伤的还得排队等医生，可着急了。
四、申报人承诺。
申报人（签字）：[签字]日期：[日期]。
外伤情况填写表
内江市医院
外伤、骨折病人相关情况填写表
病人姓名：性别：年龄：
参保单位：入院时间：
受伤时间及地点：
受伤原因：
伤情描述：
主管医师意见（签名）：是否属于基本医疗保险支付范围：是（）、否（）
年月日科主任意见（签名）：
年月日医保办公室复核意见（签名）：
年月日说明：
1.凡因外伤、骨折入院治疗的内江市医疗保险参保人员（刷卡结算与手工结算均需填写），主管医师需如实填写以上项目，医院医保办于48小时内将此单送至医保中心登记、存档（资中、隆昌、威远三县参保人员，医保办可电话申报。
节假日顺延），无此单者，医保中心不予支付本次医疗费用。
2.主管医师应如实描述伤情，根据受伤原因及伤情现状认真分析，对不能科学合理解释伤情的，要认真追询受伤原因，确认是否符合基本医疗保险基金支付范畴。
3.凡一经查实主管医师隐瞒实情，伤情分析缺乏科学依据而造成医保基金流失的，除拒付本次住院医疗费用外，按医疗服务协议第十四条予以处罚，触犯法律的报有关部门处理。
【范本】医疗保险外伤病人情况调查表(标准模板)
附表14莆田市医疗保险外伤病人情况调查表姓名性别联系电话身份证号家庭住址诊治医院入院时间年月日时分科室床号医院住院号外伤诊断受伤时间、地点、原因、过程及治疗事实：□若是工作期间受伤，受伤后，□有□无报12333备案；□已认定为工伤□若是交通事故或刑事案件，事故发生后，□有□无报公安或交警处理。
以上情况属实，如有不实外伤职工（或申请人）愿承担相应的法律和经济责任。
代理人与参保人关系：代理人联系电话：参保人或代理人签名：年月日以下由经治医生判断：是否病人自诉与受伤原因是否吻合□□病人症状体征与受伤原因是否吻合□□主管医生：（签名）年月日定点医院医保科审核意见：调查人：科室负责人：年月日（盖章）填表须知：1、请按规定如实、详尽填写此表，其中“外伤经过”部分需由病人（或家属）签字确认。
2、如有公安、交警部门或参保单位的书面证明粘贴在背面，外伤原因及经过可另纸书写附后。
3、此表一式两联，第一联由医疗机构医保管理部门留存；第二联交由外伤参保人员作为日后复诊凭据，请妥善保管。
外伤申请刷卡须知:一、定点医院不予刷卡结算以下外伤医疗费用：1、交通事故、医疗事故或其他责任事故造成的伤害；2、吸毒、打架斗殴、违规违法造成的伤害；3、因自伤、自残、酗酒、戒毒造成的伤害；4、工伤等造成的伤害；5、第三方责任的伤害。
二、申请人(或代理人)须如实申报外伤原因,如因申报不实造成医保基金流失将追究其相关法律责任。
三、如有需要可要求参保单位或参保人居住的社区提供相关证明：参保单位或所在社区证明:参保单位或所在社区：签章年月日四、定点医院如对外伤情况的认定有疑问，可及时与协议医保中心联系。
五、《工伤保险条例》（2011年1月1日起施行）关于“工伤认定”的条文：第三章工伤认定第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；(二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；(四)患职业病的；(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；(六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
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1、交通事故、医疗事故或第三方责任事故造成的伤害；
2、吸毒、打架斗殴、违规违法造成
备注： 4、办理地点可就近选择：
鼓楼区：古田路128号劳动大厦一层；
台江区：高桥路69号福州市民服务中心一层（金源大广场对面）；
仓山区：闽江大道238号文体中心大楼一层。
福州市基本医疗保险外伤住院刷医保卡申请表
申请须知:
一、根据基本医疗保险政策，医保基金不予支付以下外伤医疗费用：
的伤害；3、工伤造成的伤害。
二、申请人(或代理人)须如实申报外伤原因,如因申报不实造成医保基金流失将追究其法律责任。
3、办理程序：向就诊医院索要外伤申请表或上网下载，填写后由单位或社区盖章后携带门诊病历原件及复印件到福州市医保中心申报。
网址：
1、此表一式两份，定点医院、医保中心各一份。
2、代理人需提供身份证原件。