意外健康险索赔申请表 2016 Lock
意外健康险理赔申请书
意外健康险理赔申请书
索赔申请人应正确详细地填写此申请表，请将完整的理赔申请书、和包括病历在内的其他所需文件（详见下页）交回。
按照索赔性质及金额，保险公司有权要求进一步资料。
每份申请表权限一位索赔申请人填写。
申请人签字： 日期 年 月 日
注意：1、请您确保按照要求填写完成以上申请表内容后，认真阅读被保险人及索赔申请人的“声明与授权”并由申请人签字，申请方可生效。
2、申请人必须为事故者本人，且必须为主被保人或连带被保人；18周岁以下（不含）申请人必须由主被保人签字。
意外伤害保险理赔申请书
意外伤害保险理赔申请书尊敬的保险公司：
我是XXX，持有贵公司的意外伤害保险。
最近，我因交通
事故导致受伤，医疗费用和收入损失较大，特向贵公司提出理赔申请，详情如下：
1.基本信息被保险人姓名：XXX保单号码：XXX联系方式：XXX
2.事故经过我于某日在路口遵守交通规则行驶时，突然有
一辆车闯红灯，直接撞上我的车，导致我受伤，车辆被损毁。
经120急救人员诊断，我左臂骨折，右腿轻微擦伤。
随后，我被紧急送往医院。
医院对我进行了全面检查和治疗，包括拍X
光片、CT检查、抗感染、伤口缝合等。
治疗期间，我住院治
疗了7天，消耗了大量医疗资源和时间。
3.医疗费用医院诊断为左臂骨折、右腿轻伤，需要进行住
院治疗，费用如下：
医疗项目费用(元)住院治疗费22000手术费5000检查
费 1200药品费3000总计31200
4.收入损失由于受伤，我无法正常工作，导致了收入的损失。
我是一名XXX，在受伤期间，我无法到岗工作，因此无法
获得正常工资收入。
可以提供证明材料表明在伤病期间的工资。
5.理赔要求根据保险条款，我应该获得如下赔偿：
医疗费用赔偿：31200元伤残指数赔偿：12000元收入损失赔偿：10000元（根据证明材料）
6.附件本次理赔申请附件如下：
1)医院诊断证明书及收费明细单2)交警部门出具的交通事故认定书3)公司出具的请假证明及工资证明4)身份证复印件
感谢贵公司对我的关注和帮助。
如有任何问题，请及时联系我，期待您的回复，谢谢！
此致，敬礼
申请人XXX20XX年XX月XX日。
意外保险理赔申请书
意外保险理赔申请书
申请人信息
•姓名：
•性别：
•身份证号：
•联系电话：
•电子邮件：
保险合同信息
•保险合同编号：
•保险起始日期：
•保险终止日期：
•保险公司名称：
意外事故信息
•事故发生日期：
•事故发生地点：
•事故经过：
受益人信息
•受益人姓名：
•受益人关系：
•受益人联系电话：
理赔要求及附件
根据以上所述的意外事故情况，本人申请保险公司进行理赔，并提供以下相关材料：
1.事故发生地的照片（如果可能）；
2.事故发生现场的照片（如果可能）；
3.事故相关的医院诊断证明；
4.医疗费用相关的发票或收据；
5.护理费用相关的发票或收据（如果适用）；
6.赔偿金支付账户信息（包括银行账户和开户行信息）。
请保险公司尽快审核并处理我的理赔申请。
如有需要，本人愿意配合提供进一步的信息和材料。
申请人声明和授权
本人声明上述申请所提供的信息和材料真实、准确，并愿意承担由于提供虚假信息和材料所引起的法律责任。
本人同意保险公司对本次理赔申请进行审核，并在必要时联系相关机构和个人核实相关信息。
本人同意保险公司在理赔过程中，根据法律法规的规定，进行必要的信息共享和数据交换。
联系方式
申请人签名：__________________ 日期：__________________
联系地址：__________________________________________________
邮政编码：__________________。
意康险索赔申请表 被保险人 索赔申请人资料
索赔申请人应正确详细填写此申请表，并将附件所列索赔所需的文件于索偿事由发生３０天内交回保单签发机构 视索赔性质及金额，保险公司有权要求进一步资料。 每份申请表仅限一位索赔申请人填写。
被保险人/索赔申请人资料
本保单属于：年度保单
团体保单
其他 保险期间：由
到
保险单号码
姓名 通讯地址 索赔申请人如为未成年人，请注明： 监护人姓名:
联系电话：
出险后的处理：（必填，医疗情况，可另附页）
本人声明：本《说明》信息属实，因信息不实导致的法律责任，均有本人承担，并同意史带财产保险股份有限公司保 留再次询问及要求提供与本次事故相关的事故细节材料的权利。
被保险人签名：
证明人签名：
年 月日
填写说明： 1.意外事故证明原则上按照发生意外事故的原因或地点需由相关部门另行出具，如：发生在道路上由交通管理部门出具《交 通事故责任认定书》；治安事故由辖区派出所提供报案记录及案件处理情况证明；工伤由劳动部门出具工伤认定证明书； 发生在居住地或商场等公共场所的非刑事事故由居委会或场所管理单位出具情况证明；团队旅行过程中发生的意外事故 由旅行社或旅行组织者/同行人员予以证明。 2.无法确定相关管理部门的案件，可填写本《意外事故情况说明》，为了避免由于填写内容过于简单导致保险责任无法判 断而引起的二次补充说明，请详细描述事故的起因、经过、结果等信息，填写本《说明》而无其他机构出具的证明材料 时，需提供至少一人为本次事故的证明人。
索赔申请人签署：
监护人签署 （若索赔申请人为未成年人）：
日期：
日期：
意外事故情况说明
被保险人：（必填） 出险日期：（必填） 出险地点：（必填） 证明人：
性别：（必填） 身份证号码：（必填） 出险时间：
意外伤害保险理赔申请书 (12)
意外伤害保险理赔申请书尊敬的理赔中心：
我是保险公司的一位客户，保单号为******，购买了意外伤害保险，近日发生了不幸的意外事故，受到了伤害，特此向您提交申请书，希望得到理赔。
事件经过如下：本人于****年**月**日在徒步露营时，不慎滑倒跌倒，受到了左胫骨骨折的伤害，随后被紧急送往医院治疗。
经医院诊断，确认本人已经受到了严重的身体伤害，需要进行手术治疗。
根据需要进行的治疗计划，手术时间预计为**月**日，住院时间大约为10天左右。
为此，我向您申请理赔款，以便能够支付医药费、手术费用以及住院期间的生活费用。
具体包括但不限于下列费用：
1. 医疗费用：如病房费、手术费、治疗费、药品费等。
2. 交通费用：如救护车费、家属探望的交通费等。
3. 生活费用：如住院期间的饮食、洗漱、床位费等。
以下是我提交的相关材料：
1. 保单及身份证原件及复印件
2. 医院出具的正式诊断证明
3. 不动产证明、银行存折等资产证明
4. 医院就诊发票、检查单、住院证复印件等相关费用凭证。
5. 其他必要的报销凭证
以上是我的理赔申请，希望贵公司能够在最短的时间内处理好我的申请，给我一个合理的答复。
同时，我也将会积极配合贵公司的所有调查和审核工作。
谢谢！
敬礼
申请人：*****
日期：****年**月**日。
意外健康险理赔申请书范本
意外健康险理赔申请书范本
尊敬的保险公司：
我是贵公司的客户，保单号为XXXXXXXXXXX，我在此就我在XXXX年XX月XX日发生的一起意外事故提出理赔申请。
事故发生当天，我在家中进行日常清洁时，不慎滑倒，导致右腿骨折。
我立即被送往附近的医院进行治疗，经过医生的诊断，我需要接受手术治疗，并需要一定时间的康复。
在治疗期间，我共计花费了医疗费用人民币XXXX元，其中包括手术费、住院费、药品费等。
我持有所有的医疗单据和费用清单，以供贵公司审核。
作为一名意外健康保险的客户，我希望贵公司能够根据保险合同的约定，对我的医疗费用进行赔付。
我在投保时，是根据贵公司的保险条款和费率进行投保的，我相信贵公司会履行合同义务，对我的理赔申请给予积极的处理。
在此，我提供了所有必要的文件和证明材料，包括事故报告、医疗单据、费用清单等。
我希望贵公司能够尽快审核我的理赔申请，并给予合理的赔付。
我对贵公司的服务一直抱有良好的信任和评价，我相信贵公司会以专业的态度和高效的服务，处理我的理赔申请。
感谢贵公司对此事的关注和处理，我期待着贵公司的回复。
此致
敬礼
申请人：（签名）
XXXX年XX月XX日。
意外健康险理赔申请书模板
意外健康险理赔申请书模板：尊敬的保险公司：我是贵公司的投保人/被保险人（姓名：XXX，证件号码：XXX），特此向贵公司提交意外健康险理赔申请。
请您在收到申请后尽快核实相关情况，并根据保险合同约定给予相应的理赔处理。
一、保险事故基本情况1. 事故发生时间：XXXX年XX月XX日2. 事故发生地点：XXXX（具体地址）3. 事故经过：简要描述事故发生的过程，包括意外伤害的原因、经过及后果。
二、被保险人伤情说明1. 伤情诊断：详细描述被保险人的伤情，包括受伤部位、伤势程度等。
2. 治疗情况：介绍被保险人受伤后的治疗过程，包括住院时间、手术情况、用药情况等。
3. 费用支出：列明事故发生后产生的医疗费用，包括住院费、手术费、药品费等。
三、理赔申请材料1. 保险单证：提交保险单正本及副本，以证明保险合同的有效性。
2. 身份证明：提交被保险人的有效身份证件，如身份证、护照等。
3. 事故证明：提交事故发生的相关证明文件，如警察局证明、事故报告等。
4. 医疗资料：提交医院出具的病历、诊断书、住院证明等，以证明治疗的真实性。
5. 费用清单：提交医疗费用的详细清单，包括住院费、手术费、药品费等。
6. 其他相关材料：如有其他与理赔相关的材料，请一并提交。
四、声明与承诺1. 本申请人保证所提供的信息真实、完整、准确，如有虚假陈述，本人愿意承担相应的法律责任。
2. 本申请人同意贵公司依据保险合同约定和法律法规规定，对本次理赔进行核实和处理。
3. 本申请人授权贵公司查询本次理赔所需的个人信息和相关资料。
五、理赔金额申请根据保险合同约定和实际情况，本人提出以下理赔金额申请：1. 医疗费用：共计XXX元。
2. 住院津贴：共计XXX元。
3. 其他赔偿：共计XXX元。
综上所述，本人特此向贵公司提交意外健康险理赔申请，敬请尽快核实并给予理赔处理。
本人将积极配合贵公司的理赔工作，并提供必要的协助。
期待贵公司的公平、公正、高效的理赔服务。
健康险索赔申请书(填写模板)
保险事故
序号
就诊日期
就诊医院
疾病名称或受伤部位
病历卡页数
发票张数
理赔申请金额
1
2010.8.1
市人民医院
手指压伤
2
300
2
2010.8.2
市人民医院
复诊
1
150
3
2010.8.3
市人民医院
复诊
1
150
4
5
合计
页
4张
600元
备注：
赔款支付方式□现金□授权转账（请同时填写“保险金给付自动转账授权”）
团体保险索赔申请表（健康险适用）
为保障您的权益，请仔细阅读提示事项并详细填写相应栏目
投保单位名称：东莞市XXX公司
保单编号：DG00XX
被保险人信息
被保险人姓名：张三
性别：□男□女
出生日期：1970.1.1
证件号码：XXFra bibliotekXX
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索赔事项
□住院现金收入保障（GHPA）□意外伤害住院现金收入保障（GAMHA） □ 门急诊医疗费用(GOP)
2、本人在此申请表上所填写的全部内容均确实无讹。如有虚假，愿承担法律责任。
3、本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司或任何组织、以及所有熟悉被保险人健康情况之人士，均可将被保险人此次意外或疾病，既往病症及病历之详细资料向贵公司及其代表说明。
4、本人即使死亡或丧失能力，其继承人或受让人不可撤销或废止此项授权且仍需受此项授权约束。本授权书之复印件与正本具同样效力。
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意外健康险索赔申请表Accidental and Health Claim Form索赔申请人应正确详细填写此申请表，并将附件所列索赔所需的文件于索偿事由发生３０天内交回保单签发机构Please complete this form accurately and return with the supporting documents within 30 days after the occurrence of the claimed condition to the insurance company.视索赔性质及金额，保险公司有权要求进一步资料。
每份申请表仅限一位索赔申请人填写。
Further documents may be requested depending on the nature and extent of the claim. Separate forms must be used for different claimants.被保险人/索赔申请人资料Insured / claimant保险单号码 Policy Number (旅行险类 Travel Insurance only)行程日期Trip period：由From 至To目的地/Destination：姓名Name（被保险人Insured/索赔人Claimant）性别 Sex 年龄 Age 职业 Occupation 身份证/护照号码 ID/Passport Number通讯地址 Address 邮政编码 Postal Code 联系电话 Phone 电邮地址 Email理赔授权Claim Authorization （如适用where applicable）本人，谨授权（被授权人证件号/组织机构代码证号）向史带财产保险股份有限公司全权办理相关理赔手续。
I/We , hereby authorize (Delegated person‘s ID number /Company code ) to deal the claim procedure with Starr Property & Casualty Insurance (China) Company Limited on behalf of me/us.授权人签字Authorized Signature: 被授权人Delegated Signature:保险事故Incident Details事故地点Loss Location 事发日期Loss Date 时间Time事故描述Loss Description证人姓名Witness 地址Address 联系电话Phone /电邮 Email如果此次损失可向其他保险公司索赔，请说明 If thisincident can beclaimed throughother insurance company, please state保险公司Insurance company: 保险单号码Policy number:索赔项目Claim item: 申请或获赔金额Claimed/Settled amount银行帐户资料Bank Details赔款将通过银行转帐支付。
所有索赔申请，均须填写此部分Settlement will be credited to your account by bank transfer, please provide the following details:转账授权Fund Transfer Authorization （如适用where applicable）:本人，谨授权史带财产保险股份有限公司将以上保险事故的全部理赔款项划入本授权人指定的（请填写收款人或收款单位的名字）的以下账户。
收款人证件号（或组织机构代码）：。
I/We , hereby authorize Starr Property & Casualty Insurance (China) Company Limited to release the indemnity of above incident to the below bank account of (please fill the name of payee) on behalf of me/us. Payee’s ID number （company code）:.授权人签字Authorized Signature: 收款账户所有人签字Payee Signature:户名Payee Name：开户银行(银行名/分行)Bank(Name/Branch)：账号Account Number：索赔项目 / 索赔资料 / 索赔金额Claim Item/Claim Materials/Claim Amount一般索赔资料(所有索赔均须提供)General Claim Materials (Apply to all)1. 银行存折/银行卡复印件； Bank Passbook/card copy;2. 被保险人、索赔人（及其监护人，如被保险人为未成年人）的身份证件复印件；ID/Passport copy of insured, claimant and Guardian (if insured is minor);3. 被保险人与其监护人的关系证明复印件；（如适用）Certificate of relationship between insured & the guardian (if applicable);4. 被保险人为投保团体成员的相关证明，如出差证明、劳动合同等；（团体保险必须提供）Group members qualification certificates, such as business trip certificate, labor contract and so on;(necessary for Group Insurance)5. 被授权人、委托收款人的身份证件；（非个人对象：加盖公章的营业执照、组织机构代码证复印件）(如适用) ID copy of delegatedperson&payee.(Not individual: business license, organization code certificate copy with company seal.)6. 被保险人的旅行凭证，如护照出入境盖章页、旅行交通票据、旅行住宿票据等；（仅适用旅行险）Insured’s travel certificate, such as passport page with entry and exit stamp, travel ticket, travel accommodation bills and so on;7. 保险公司所需的其它与索赔有关的证明和资料（如适用）。
Any additional certificate/materials requested by insurance company (if applicable).√索赔类别ClaimCategory索赔项目Claim Item索赔资料Claim Materials索赔金额ClaimAmount 身故残疾类身故、残疾、烧伤1. 法律法规授权的有关部门出具的意外伤害事故证明（如：警方证明）；2. 完整的门急诊、抢救、住院病历、诊断证明及相关检查报告；3. 死亡证明书；（如在境外身故，需要提供经中国驻外使、领馆认证的死亡证明。
）（身故）4. 如死亡证明书无明确意外身故原因的，需要提供尸检报告；（身故）5. 户籍注销证明、丧葬证明（身故）；6. 受益人的身份证及与被保险人的关系证明；（身故）7. 继承人继承权及份额公证书原件。
（身故）8.本公司认可的医疗机构或司法鉴定机构根据保险合同约定的伤残评定标准出具的《伤残鉴定书》或《烧伤鉴定书》（残疾、烧伤）。
公共交通工具意外伤害1.上述《身故保险金/残疾/烧伤》保险所需索赔文件；2. 所搭乘交通工具的票据；3. 所搭乘交通工具的公共交通运输营运执照；4. 以乘客身份搭乘公共交通工具时遭遇意外事故的其他证明材料。
自驾意外伤害2. 被保险人发生事故时驾驶四轮机动车的证明；3. 被保险人驾驶证、车辆行驶证。
医药补偿 1. 完整的门诊、急诊、住院病历（出院小结）、诊断证明及其他相关医疗报告（包括但不限于影像学、病理学报告、手术记录等）；2. 医院签发的医药费/住院费收据、明细清单（医药补偿必须提供原件）；3. 法律法规授权的有关部门出具的意外伤害事故证明（如：警方证明）；（如有）4. 如因非急性疾病就诊，需要提供受保前的既往门急诊病历、住院病历、体检报告等；5. 出发地、途经地或目的地的当地政府授权强制隔离命令文件或相关新闻报道（仅限传染病强制隔离安慰）；重大疾病医疗定额津贴每日住院津贴传染病强制隔离安慰骨折生活津贴旅行不便定额类旅行延误1. 公共交通工具承运人出具的延误证明，包括事故发生日期、延误原因、延误时间及最早可供被保险人搭乘的其他公共交通工具的时间及编号；（旅行延误、航班延误）2. 公共交通工具承运人出具的延误时间与原因的行李延误证明；（行李延误）3.机票/登机牌、行李牌、船票等公共交通工具票据。
（更改班次的，需要提供更改前后所有公共交通工具票据）行李延误第2页（共4页）Page 2/4旅行不便补偿类旅行变更、取消、缩短1. 原计划旅行行程及实际旅行行程的证明材料；2. 导致该次旅程改变的原因的证明文件（包括但不限于：医院出具的证明、死亡证明、伤病者/死者与被保险人的关系证明、警方证明、承运人出具的延误或取消证明、中国政府或旅行预定前往地点的政府机关出具的证明等）；3. 已支付的旅行费用正式发票/收据原件；4. 为该次旅程预付的实际未使用且不可退还的旅行费用的证明文件或在旅行开始后为前往旅行目的地或返回日常居住地或日常工作地而额外支出的住宿、交通费用的票据和证明文件。
旅行天气保险邮轮保障邮轮旅行停航 1.邮轮旅行合同、游轮购票证明或游轮船票；2.邮轮公司出具的载明原因的游轮旅行不正常证明（如停航证明、停靠时间缩短证明、停靠取消证明、停靠更换证明等），或相关政府机关出具的事故证明等；3.本次邮轮旅行的相关费用发票。
4.邮轮公司或旅行社出具的乘客预付而实际未使用且不可退还的旅行费用的证明。
5.承运人出具的载明延误时长及原因的延误证明、相关公共交通工具票据；（邮轮登船保障）6.为搭乘游轮继续旅行而前往下一停靠港口所额外支出的旅行费用票据。
（邮轮登船保障）港口停靠时间缩短港口停靠取消港口停靠临时更换邮轮登船保障个人财产类随身财产1. 记录事故经过和损失项目明细的当地警方证明(须事故发生后24小时内报警)；2. 损失物品清单，详细列明购买日期及金额；3. 损失物品购买发票、收据等购买凭证；4.维修报价单或收据原件。