蕲春县医保局意外伤害住院申报表
XX县医疗保险参保人员外伤性疾病住院审批表
年月日
社保经办机构审核意见险参保人员外伤性疾病住院审批表
工作单位：
参保人联系电话：
姓名
性别
年龄
身份证号
外伤发生时间
外伤发生地点
所住医院名称
入院时间
科室
床位号
外伤发生原因及经过：
（以上内容由参保人员或其家属填写）
入院诊断：
医师签名（盖章）：
年月日
医院医保科审核意见：
签名（盖章）：
年月日
参保单位、当地派出所意见：
（外伤情形：违法犯罪致伤；斗殴酗酒致伤；自杀自残致伤；交通事故致伤；因公（工）负伤；从事高风险运动致伤；涉及第三责任致伤；参保人其他意外伤）。该参保人员因为(填写以上外伤情形之一)致伤。
意外住院理赔申请表
意外/住院理赔申请表第一部分被保险人资料声明及授权申请理赔注意事项：被保险人生存的情况下，申请保险金理赔填写此申请书。
理赔申请书应由被保险人或投保人逐栏详实填写，若被保险人未满十八岁，由投保人填写理赔申请书并签名。
若为申请豁免保险费，意外残疾／烧烫伤的，注意详填目前伤残程度。
同一被保险人多份保险合同同时申请理赔，可填写一份理赔申请书。
如下表所列明的资料提供不齐全或填写《理赔申请表》不完整，本公司有权不予受理此次索赔。
相关的检查报告，如：CT、核磁共振、B超、X光、心电图、实验室检验报告等重症监护病房收费证明、病情记录因“癌症”提出重大疾病、妇女疾病，豁免保险费时需提供被保险人未满18岁时，需要提供投保人身份证明和被保险人户籍证明，申请豁免投保人保险费时需同时提供被保险人及投保人的户籍证明、身份证公安：公安证明，笔录，报案回执，法医检验报告等或，交通事故：道路交通事故责任认定书，调解书，驾驶证和行驶证（被保险人为驾驶员时）或,工伤事故：工伤事故调查报告，单位事故报告或,其他：剪报，照片，民事调解和判决书，调解和赔偿协议，鉴定报告，其他事故处理报告等公司会根据保险事故的具体情况索取其他必要的资料除上表中特别注明的以外，所有申请材料均需要提供原件，如果实际提供为复印件，公司保留继续要求提供原件的权利。
医疗收据确实不能提供原件的，可以提供加盖有原件留存单位公章并注明已付金额或明细的收据复印件。
身故理赔申请表第一部分身故者资料第三部分保险事故本人提交给贵公司的所有被保险人的个人资料、证明文件及记载内容均属实，并作为被保险人死亡证据之一。
且在此申请书上所填写内容确实无误。
本人授权任何医疗机构、医护人员、公安局、派出所、保险公司、工作单位或相关机构及人士，凡知道或拥有任何有关身故者的健康情况、既往病史、医嘱、诊疗情况、病历、意外细节、相关笔录、报告、鉴定、财务证明或其他与身故者身份、职业、财务相关资料，均可提供给信诚人寿保险有限公司及其代表。
基本医疗保险外伤申报审批表
医疗
机构
填写
入院时间
收 治 医院
外伤诊断
医生签字
患者或家属签字
受伤时间、地点、救治经过及现状：
签字盖章：
时 间： 年 月 日
村（社区）或单位调查情况及意见
外伤调查情况：
签字盖章：
时 间： 年 月 日
乡镇（街）
劳动就业和社会保障服务中心调查意见
签字盖章：
时 间： 年 月 日
就诊医院
意见
经办人：
时 间： 年 月 日
基本医疗保险外伤申报审批表
城乡居民□职工医保□
备注：1、村、社区或工作单位调查栏须注明受伤的时间、地点、原因、简要经过、目击证人等详细情况；2、请各单位如实认真填写此表，如故意提供虚假证明根据刑法第二百六十六条规定，移动司法机关以诈骗罪论处。
患 者Байду номын сангаас姓 名
性别
年龄
联系电话
身份证号码
医疗证（卡）号
家 庭 住 址
医保意外伤残申请书范文
医保意外伤残申请书范文# 医保意外伤残申请书尊敬的医保部门工作人员：您好！我叫[申请人姓名]，今年[X]岁，是[所在地区][具体住址]的居民。
今天我怀着一颗七上八下的心来写这个医保意外伤残申请，就像一个在沙漠里找水的人，迫切地希望能得到医保的“甘霖”来缓解我的困境。
事情是这样的，[具体日期]那天，我感觉自己就像被命运开了一个大玩笑。
当时我正[描述受伤场景，如：在小区里正常走路，突然被一只横冲直撞的小狗给绊倒了，那小狗跑得比火箭还快，一下子就没影了]，这一摔可不得了，就像一块玻璃从桌上掉下来，“哗啦”一下，我整个人就倒在地上起不来了。
我当时那个疼啊，感觉身体就不是自己的了。
后来被送到医院，经过医生一番检查，就像侦探在破案一样，最后得出的结论是我受到了很严重的伤害，造成了[详细列出伤残情况，如：左腿骨折，右臂脱臼，还有腰部也受到了严重的挫伤]。
这就好比一辆原本好好的汽车，突然被撞得七零八落，各个零件都出了问题。
我知道医保就像一个温暖的大家庭，是专门来帮助我们这些遇到困难的人的。
所以我现在特别希望能够申请医保意外伤残的相关救助。
我这一受伤啊，家里就像突然被乌云笼罩了一样。
我不能像以前那样工作赚钱了，家庭的经济负担一下子就变得像大山一样重。
以前我还能给家里添砖加瓦，现在却成了家里的“负担”，这让我心里特别不是滋味。
我已经按照要求准备好了所有的材料，包括医院的诊断证明、病历、检查报告等等，就像学生交作业一样，一样不落地都整理好了。
这些材料就像我的“证据”，能证明我现在的状况是多么需要医保的帮助。
我希望医保部门能够像超级英雄一样，尽快审查我的申请。
如果我的申请能够通过，那对于我来说就像黑暗中看到了曙光，我就能得到及时的治疗和康复，也能让我这个摇摇欲坠的家庭重新稳定下来。
再次感谢您在百忙之中查看我的申请，希望您每天都能开开心心的，就像我希望自己能早日恢复健康一样。
申请人：[申请人姓名]联系电话：[电话号码]申请日期：[具体日期]。
医保意外伤害表Book1
经办人：
2014年
(盖章) 月
日负责人签名：源自2014年(盖章) 月
日
说明：1、根据关于印发《普宁市城乡居民基本医疗保险医疗服务管理实施意见(试行)》的通知 . (普医保［20101号］)文件规定，属交通事故按第十九条办理；属被盗、被抢按第二十 . 条办理；属个人意外事故按本表填写，逐级呈报。 2、此表审批后市内住院者由患者带回入住医院存挡；市外住院者由劳动保障所连同患者病 . 案 一并存挡。
普宁市城乡居民医保人员个人意外事故情况报批表
姓 名 性 别 身 份 联系电话 证 号
医保证号 所属乡镇场街道劳动保障所 ︵ 何 时 何 地 何 原 因 受 何 伤 害 ︶
事
情
经
过
本人或家属签名： 姓 名 性 别 住 址
2014年
月
日
联 系 电 话
证明人
村 (居) 委 会 意 见 劳 动 保 障 所 意 见
医保意外伤残申请书范文
医保意外伤残申请书范文尊敬的医保部门工作人员：您好！我叫[申请人姓名]，今年[X]岁，是[具体住址]的居民。
今天我怀着一颗有点沉重但又充满希望的心来写这个医保意外伤残申请。
事情是这样的，那是一个平常得不能再平常的日子，就像一杯白开水，本来以为就这么平平淡淡地过了。
可谁知道，命运就像个调皮的小鬼，突然跟我开了个超级大的玩笑。
[具体日期]，我正[描述意外发生时正在做的事情，例如“我正美滋滋地走在回家的小路上，心里还盘算着晚上吃啥好呢”]，结果意外就像个不速之客，一下子就降临了。
[详细描述意外发生的经过，例如“突然从旁边窜出一辆失控的自行车，直直地就朝我撞了过来，我都没反应过来就被撞飞了出去，然后重重地摔在了地上，那一瞬间我感觉自己就像个破布娃娃被人狠狠地扔了出去”]这一摔可不得了啊，我当时就感觉全身哪哪都疼，就像被一群小怪兽在身上又踩又咬的。
后来去医院一检查，好家伙，那诊断结果就像一盆冷水，把我浇了个透心凉。
我被诊断为[列出具体的伤残情况，如“左腿骨折，右臂严重挫伤，还伴有脑震荡等一系列问题”]。
这就好比我本来是一辆好好的汽车，突然就被撞得七零八落，各个零件都出了问题。
这个意外对我的生活那影响可太大了。
以前我能活蹦乱跳地干好多事儿，现在呢，就像个行动不便的小蜗牛。
简单的事情，像自己穿个衣服、洗个脸啥的，都变得特别困难，更别说像以前那样出去和朋友玩耍或者上班赚钱了。
我感觉自己就像被困在了一个小笼子里，哪儿也去不了，啥也干不了。
我知道医保就像我的救命稻草一样，所以我赶紧来申请意外伤残的医保救助。
我已经按照要求准备好了各种材料，就像战士出征前准备好了武器一样。
这些材料包括医院的诊断证明、病历本、各种检查报告等等，都整整齐齐地放在一起了。
我真的希望医保部门能够拉我一把，就像在黑暗中给我点亮一盏明灯一样。
这样我就能有更多的机会去接受治疗，慢慢地恢复健康，重新回到我以前那正常的生活。
我也想早点从这个被意外打乱的世界里走出来，重新去感受生活的美好。
新型农村合作医疗意外伤害病人住院费用补偿审批表
新农合经办机构调查取证情况和认定意见（可另纸做附件）
调查人员：，
调查时间：年月日
新农合
经办机构认
定意见（盖章）：农合Fra bibliotek主任签名：年月日
*******市新型农村合作医疗意外伤害责任调查认定审批表
（正面）
申请人
所在乡镇
住址
身份证号码
联系电话
救治医院
入院时间
患者本人（家属代理人）填写
意外伤害发生的地点：
意外伤害发生的时间：
年月日时分
现场见证人：见证人电话：
造成意外伤害发生的原因及过程：
是否有他人的赔偿（包括至伤后的治疗、康复费用）：（是/否）
申请人（家属或代理人）签名：年月日
首诊医师
意见
病史摘要（引起意外伤害的原因、主要诊断）：
诊治医生签名：年月日
收治医院
审核意见
（盖章）
农合办主任签名：年月日
********市新型农村合作医疗意外伤害责任调查认定审批表
（背面）
见证人
意见
人于年月日时，在事故发生地看到当事人
因
而制伤，
如作假证，愿负法律责任
医疗报销申请表
医疗报销申请表
申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
身份证号码：
医疗保险卡号：
就诊信息：
就诊日期：
就诊医院：
就诊科室：
就诊医生姓名：
病情描述：
请在下方详细描述您的病情情况，包括病因、症状和就诊经过：
附加材料清单：
请在下方列出您提交的所有相关申请材料，包括但不限于诊断证明、病历记录和费用清单等：
费用明细：
请将您的费用明细填写在下方表格中，包括项目名称、单价、数量和总计：
| 项目名称 | 单价 | 数量 | 总计 |
| ------------- | ----------- | ----------- | ----------- |
| | | | |
申请理由：
请在下方详细阐述您的报销申请理由，包括为什么需要报销该费用以及费用的合理性：
申请人声明：
本人声明以上填写的信息全部真实、准确。
如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：日期：
审批意见：
审批意见： ___________________________
审批人签名：日期：
注：请将完整填写的医疗报销申请表连同所有相关的申请材料一并提交至医疗保险部门或相关机构进行审核和处理。
申请人需保留好复
印件作为备份。
申请内容若符合医疗保险规定，将会获得相应的报销。
若有疑问，请咨询相关部门。
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蕲春县医保局意外伤害住院申报表
工作单位：医疗保险号：NO：
姓名性别身份证号
入院时间科室住院号
家庭住址电话
意外伤害发生的时间、原因、场所、经过及入院情况：
诊断：
医师签字：年月日科室主任签名：年月日
住院审批医院医保办审核意见：
盖章
经办人：年月日
医保局审核意见：
盖章
经办人：年月日
住院稽查医保稽核意见：
盖章
稽核人：年月日
分管负责人意见：
签名：年月日
查
房
记
录
时间查房人住院情况时间查房人住院情况
1、意外伤害住院须在24小时内向稽查股报案（7211434），两天内报医疗管理股审批住院（7211432），否则不予报销。
2、无查房记录不予报销。
3、此表一式两份，医保局、医院各执一份。