新自理能力评估表(参照ADL量表)
外科日常生活活动自理能力评定量表(ADL)
姓名
性别
年龄
科别
床号
住院号
序号
日常活动 项目
完全 独立
需பைடு நூலகம் 分
帮助
需极 大 帮助
完全 依赖
入院
评定日期 手术日 术后第1天 术后第2天
出院
1
进食
10 5 0 —
2
洗澡
5 0 ——
3
修饰
5 0 ——
4
穿衣
10 5 0 —
5 控制大便 10 5 0 —
6 控制小便 10 5 0 —
自理能力等级及划分标准
自理能力等级
等级划分标准 需要照护程度
重度依赖
总分≤40分
全部需要他人照顾
中度依赖
总分41-60分
大部需要他人照顾
轻度依赖
总分61-99分
少部需要他人照顾
无须依赖
总分100分
无须他人照顾
7
如厕
10 5 0 —
8 床椅转移 15 10 5 0
9 平底行走 15 10 5 0
10 上下楼梯 10 5 0 —
评估得分
自理能力等级
评定者签名
备注：1、适用范围：假体隆胸患者、术后双眼包扎患者、多部位吸脂手术患者
2、评估时机：入院、手术当日、术后第1天、术后第2天、出院评估、更改护理级别、病情变化时
ADL常用评定量标准表格
ADL 常用评定量表Activities of daily living,ADL分为basic（基础性）activity of living,BADL和instrumental（工具性）activity of daily living, IADL。
BADL评定常用量表： Barthel指数、Katz指数、PULSES、订正的Kenny自理评定等。
IADL 常用量表有功能活动问卷（ the functionalactivitiesquestionary,FAQ ）、迅速残疾评定量表（ rapid disability rating scale,RDRS）一、 Barthel指数（一）评定内容ADL项目自理稍依靠较大依靠完整依靠进食10500沐浴5000修饰5000穿衣10500控制大便10500控制小便10500上卫生间10500床椅转移151050行走151050上下楼梯10500（二）评定标准：总分为100 分（三）结果剖析100分表示平时生活活动能力优秀，不需要依靠别人。
>60 分评定为良 , 表示有轻度功能阻碍 , 但平时基本生活基本自理。
60-41 分表示有中度功能阻碍 ,平时生活需要必定的帮助。
40-21 分表示有重度功能阻碍 , 平时生活显然需要依靠别人。
<20 分为完整残疾 , 平时生活完整依靠别人。
PS: >40 分的患者治疗效益最大。
二、 Katz指数（一）评定内容Katz 指数（ Katz index ）又称 ADL指数（ the index of ADL），依据人体功能发育学的规律拟订，有六项评定内容，挨次为：沐浴、衣着、如厕、转移、大小便控制、进食，六项评定内容依据由莫非易的次序进行摆列，不宜任意改变序次。
（二）评定分级Katz 指数把 ADL功能状态分为 A-G七个功能等级， A 级为完整自理， G级为完整依靠，从 A 级到 G级独立程度挨次降落：A级：所有六项活动均能独立达成。
新自理能力评估表(参照ADL量表)
总分100分：无需依赖，无需他人照护（医嘱： 三级护理）
]
自理能力评估表
床号姓名性别年龄住院号
序号
项目
评分
标准
评估日期
1
>
进食
0
需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管
5
需部分帮助
10
可独Байду номын сангаас进食‘
2
《
洗澡
0
在洗澡过程中需他人帮助
5
准备好洗澡水之后，可自己独立完成洗澡过程
3
（
修饰
0
需他人帮助
5
可自己独立完成（洗脸、梳头、刷牙、剃须等）
4
·
穿衣
0
需极大帮助或完全依赖他人
5
需部分帮助
10
可独立完成
5
)
控制大便
0
完全失控
5
偶而失控或需他人提示
10
可控制大便
6
—
控制
小便
0
完全失控或留置导尿
5
偶而失控或需他人提示
10
可控制小便
\
7
如厕
0
需极大帮助或完全依赖他人
5
需部分帮助
10
可独立完成
）
8
床椅转移
0
完全依赖他人
5
需极大帮助
10
需部分帮助
15
可独立完成
'
9
平地行走
0
完全依赖他人
5
需极大帮助
10
需部分帮助
15
可独立在平地上行走45m
ADL常用评定量表
ADL常用评定量表Activitiesofdailyliving,ADL分为basic（基础性）activityofliving,BADL和instrumental（工具性）activity of daily living, IADL。
BADL评定常用量表：Barthel指数、Katz指数、PULSES、修订的Kenny自理评定等。
IADL常用量表有功能活动问卷（the functional activities questionary,FAQ）、快速残疾评定量表（rapid disability rating scale,RDRS）一、Barthel指数（一）评定内容ADL项目自理稍依赖较大依赖完全依赖进食10500洗澡5000修饰5000穿衣10500控制大便10500控制小便10500上厕所10500床椅转移151050行走151050上下楼梯10500（二）评定标准：总分为100分（三）结果分析100分表示日常生活活动能力良好，不需要依赖他人。
>60分评定为良,表示有轻度功能障碍,但日常基本生活基本自理。
60-41分表示有中度功能障碍,日常生活需要一定的帮助。
40-21分表示有重度功能障碍,日常生活明显需要依赖他人。
<20分为完全残疾,日常生活完全依赖他人。
PS: >40分的患者治疗效益最大。
二、Katz指数（一）评定内容Katz指数（Katz index）又称ADL指数（the index of ADL），根据人体功能发育学的规律制定，有六项评定内容，依次为：洗澡、穿着、如厕、转移、大小便控制、进食，六项评定内容按照由难道易的顺序进行排列，不宜随意改变次序。
（二）评定分级Katz指数把ADL功能状态分为A-G七个功能等级，A级为完全自理，G级为完全依赖，从A级到G级独立程度依次下降：A级：全部六项活动均能独立完成。
B级：能独立完成六项活动中的任意五项，只有一项不能独立完成。
6-1.ADLS自理能力评估量表
日常生活活动能力（ADL)自评量表
科室 诊断
床号
（Barthel指数）
住院号
姓名
性别
年龄
岁
项目
内容说明
分值 首评日期 日期
日期
日期
日期
完全独立
10
进 食 需部分帮助
5
需极大帮助
0
洗
澡
完全独立 需部分帮助
5 0
修 饰 完全独立
5
需部分帮助
0
完全独立
10
穿 衣 需部分帮助
需极大帮助
0
Barthel指数总分
重度依赖 总分≤40分
自理能力 中度依赖 总分≤41～60分 等 级 轻度依赖 总分≤61～99分
无需依赖 总分100分
护士签名
说明： 1.新入院患者需进行ADL评估；凡首次评估得分总分≤60分者，每周评估一次；
2.患者病情发生变化时、手术当日、介入检查当日、全麻术后3日内的患者需进行评估；
3.患者病情平稳，需要更改护理级别时，需进行评估。
5
需极大帮助
0
完全独立
10
控制大便 需部分帮助
5
需极大帮助
0
完全独立
10
控制小便 需部分帮助
5
需极大帮助
0
完全独立
10
如 厕 需部分帮助
5
需极大帮助
0
完全独立
15
床椅转移 需部分帮助
10
需极大帮助
5
完全依赖
0
完全独立
15
平地行走 需部分帮助
10
需极大帮助
5
日常生活活动能力(ADL)评估量表(Barthel指数)
项目
评分
标准
评估日期
月日
月日
月日
1.进食
0
5
10
需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管
需部分帮助
可独立进食
2.洗澡
0
5
在洗澡过程中需他人帮助
准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
3.修饰
0
5
需他人帮助
可自己独立完成（洗脸、梳头、刷牙、剃须等）
4.穿衣
3、总分61-99分为轻度依赖，少部分需要他人照护；
4、总分100分为无需依赖，无需他人照护。
8.床椅
转移
0
5
10
15
完全依赖他人
需极大帮助
需部分帮助
可独立完成
9.平地
行走
0
5
10
15
完全依赖他人
需极大帮助
需部分帮助
可独立在平地行走45M
10上下楼梯
0
5
10
需极大帮助或完全依赖他人
需部分帮助
可独立上下楼梯
总得分
评估人
评分结果： 满分100分。
1、总分≤40分为重度依赖，全部需要他人照护；
2、总分41-60分为中度依赖，大部分需要他人照护；
0
5
10
需极大帮助或完全依赖他人
需部分帮助
可独立完成（穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等）
5.完全失控
偶尔失控，或需要他人提示
可控制大便
6.控制
小便
0
5
10
完全失控，或留置导尿管
偶尔失控，或需要他人提示
可控制小便
ADL评估表
日常生活活动能力（ADL）量表（Barthel指数）评估姓名:性别: 年龄: 床号: 诊断:住院号:
住院患者疼痛评估记录表
科室______ 床号____ 姓名______ 性别____住院号______ 诊断_________________
0--10数字疼痛强度量表（图一）
0：无痛；1-3：轻度疼痛；4-7：中度疼痛；8-9：重度疼痛；10：剧烈疼痛；
Wong-Banker面部表情量表（图二）
急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者适用
年月日时间疼痛部位评分措施签名
备注：
1.评分说明：评分﹤4分：需对患者或家属进行健康宣教，每日16:00评估。
评分≥4分，≤7分，每日9:00，16:00评估，采取疼痛护理措施并记录。
评分≥8分，每日6:00,11:00,16:00,21:00评估，采取措施、记录并床头交接班。
2.护理措施：
A心理安慰 B.卧床休息 C.镇痛泵D.分散注意力E.冷敷 F.热敷G.理疗H.知识宣教
I.遵医嘱用药（药名、剂量、用法）J.调整体位K.按摩止痛L.其它
此评估表是一种正常儿童的行为评价量表，各位家长可用来测定自己孩子在各方面的能力水平。
须辅助才能完成的项目可作为近期的训练目标；不能完成的项目可作为长期的训练目标。
(此表仅供参考)。
住院患者ADL(日常生活能力)评定量表
说明：
1、根据患者情况动态评估（入院、转科、出院、手术、病情发生变化时）。
2、评分越低，则患者生活自理能力越差，护士应告知家属留陪1人，必要时协助日常生活护理。
3、严格交接班，加强巡视，根据病情做好各种监控和防护工作。
4、管床护士应及时将评估结果向管床医生反馈，根据病情及时更改护理级别。
XXX镇卫生院
住院患者ADL（日常生活能力）评定量表
科室：姓名：床号：年龄：性别：住院号：
项目
评分
评定标准
评分日期
1.进食
0
需极大帮助，完全依赖他人或留置胃管
5
需部分帮助（盛饭、夹菜）
10
完全独立进食
2.洗澡
0
洗澡过程中需他人帮助
5
准备好洗澡水后，可独立完成洗澡
3.修饰
0
需他人帮助
5
可独立完成（洗脸、梳头、刷牙、剃须）
4.穿衣
0
需极大帮助或完全依赖他人
5
需部分帮助（盛饭、夹菜）
10
可独立完成（穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜）
5.控制
大便
0
完全失控（失禁或昏迷）
5
偶尔失控（每周<1次）或需要他人提示
10
可控制大便
6.控制
小便
0
完全失控（失禁或昏迷）或留置尿管
5
偶尔失控（每24小时<1次，每周>1次），或需要他人提示
10
可控制小便
7.如厕
0
需极大帮助或完全依赖他人
5
需部分帮助
10
可独立完成（去厕所、解开衣裤、檫净、整理衣裤、冲水等过程）
8.床椅
转移
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穿衣
0
需极大帮助或完全依赖他人
5
需部分帮助
10
可独立完成
5
控制大便
0
完全失控
5
偶而失控或需他人提示
10
可控制大便
6
控制
小便
0
完全失控或留置导尿
5
偶而失控或需他人提示
10
可控制小便
7
如厕
0
需极大帮助或完全依赖他人
5
需部分帮助
10
可独立完成
8
床椅转移
0
完全依赖他人
5
需极大帮助
10
需部分帮助
15
可独立完成
新自理能力评估表(参照ADL量表)
自理能力评估表
床号姓名性别年龄住院号
序号
项目
评分
标准
评估日期
1
进食
0
需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管
5
需部分帮助
10
可独立进食‘
2
洗澡
0
在洗澡过程中需他人帮助
5
准备好洗澡水之后，可自己独立完成洗澡过程
3
修饰
0
需他人帮助
5
可自己独立完成（洗脸、梳头、刷牙、剃须等）
总分61~99：轻度依赖，少部分需他人照护（医嘱：二级护理或三级护理）
总分100分：无需依赖，无需他人照护（医嘱：三赖他人
5
需极大帮助
10
需部分帮助
15
可独立在平地上行走45m
10
上下楼梯
0
需极大帮助或完全依赖他人
5
需部分帮助
10
可独立上下楼梯
得分
签名
Barthel指数评定结果：正常总分100分
总分≤40：重度依赖，全部需要他人照顾（医嘱：特级护理或一级护理）
总分41~60：中度依赖，大部分需他人照护（医嘱：二级护理）