普外科典型病例
普通外科常见病病历书写及病程记录模板上消化道穿孔（仅限借鉴）
普通外科常见病病历书写及病程记录模板上消化道穿孔（仅限借鉴）上消化道穿孔1主诉及现病史主诉:突发持续性上腹部疼痛12小时。
现病史:该患缘于12小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈刀割样剧痛，无腰背部及肩部放散痛。
1小时后腹痛扩散为全腹痛，腹痛剧烈，难以忍受。
曾在当地医院以腹痛待查予以诊治，具体治疗不详，腹痛无缓解，今为求进一步诊治入我院，门诊以“腹痛待查”收入科。
病程中无腹胀、腹泻，无咳嗽、咳痰，无寒战、发热，无恶心、呕吐，无黄染，无心悸、气短。
饮食、睡眠欠佳，小便正常，无大便。
2专科情况及辅助检查专科情况腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。
全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性。
肺肝界位于右锁骨中线第7肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。
实验室及器械检查结果胸腹联透（2007-05-19）：双侧膈下见新月形气体影。
急检血常规（2007-05-19）：WBC 22.43×109/L，中性粒细胞86.54％。
3病程记录病程记录2008-07-11郄海洋，男，18岁，因突发持续性上腹部疼痛12小时于年月日时分急诊入院。
本病例特点：1.青年男性，病程短，起病急。
2.该患缘于12小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈刀割样剧痛，无腰背部及肩部放散痛。
1小时后腹痛扩散为全腹痛，腹痛剧烈，难以忍受。
曾在当地医院以腹痛待查予以诊治，具体治疗不详，腹痛无缓解，今为求进一步诊治入我院，门诊以“腹痛待查”收入科。
病程中无腹胀、腹泻，无咳嗽、咳痰，无寒战、发热，无恶心、呕吐，无黄染，无心悸、气短。
饮食、睡眠欠佳，小便正常，无大便。
3.既往：既往十二指肠球部溃疡病史10年，否认结核病及肝炎等传染病史。
4.查体：腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。
全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。
护理技能大赛—普外科疾病案例分析
1. 疼痛 2. 体温过高 3. 焦虑 4. 睡眠形态紊乱 5. 有体液不足的危险
普外科典型案例一
问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施
首优护理问题：疼痛 护理措施： 1、协助患者采取半坐卧位，以减轻腹壁张力，有助于缓解疼痛。 2、指导病人进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的作用。 3、药物止痛：可遵照医嘱给予解痉或止痛药 4、控制感染：遵医嘱应用抗菌药物，以有效控制感染，达到减轻 疼痛的目的。
②体液不足
为胃穿孔、急性腹膜炎、感染性休克。患者极为烦躁，自诉浑身疼痛难
③疼痛
耐，表情痛苦，情绪紧张。
④焦虑
⑤ PC:DIC、肾衰竭等
普外科典型案例二
问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。
1. 体液不足 2. 疼痛 3. 体温过高 4. PC: DIC、肾衰竭 5. 焦虑
普外科典型案例二
目录
C O N TA N T S
01
案例一
02
案例二
03
案例三
普外科典型案例二
患者，女，32岁，已婚。因车祸受伤3小时急诊入院，入院后查体： T38.6℃、R34次/min、P124次/min、BP78/50mmHg，全腹紧张， 压痛明显，皮肤湿冷。实验室检查：WBC19×109/L。辅助检查：腹部 X 线检查显示膈下游离气体，腹腔穿刺能够抽出食物残渣和气体。诊断 为胃穿孔、急性腹膜炎、感染性休克。患者极为烦躁，自诉浑身疼痛难 耐，表情痛苦，情绪紧张。
②疼痛
病人于中午进食油腻食物后突感右上腹不适，逐渐发展为剧烈绞痛，并向右
肩背放射；畏寒发热，恶心呕吐。入院查体：T38.0℃、R24次/min、P112
普外科临床的病例分析
普外科临床的病例分析近年来，普外科临床的病例呈现出多样化的特征，涉及到肿瘤、创伤、炎症等多方面的疾病。
本文将针对几个具体的病例进行分析，探讨其疾病机制、临床表现、诊断方法以及治疗策略，旨在帮助读者更好地理解普外科疾病的诊治过程。
病例一：胃肠道恶性肿瘤患者，女性，30岁，主诉消化不良、腹胀，体检发现腹部有包块。
经详细检查，诊断为胃肠道恶性肿瘤。
该肿瘤属于常见的普外科疾病，常见症状有腹部不适、消化不良和呕吐等。
诊断时，结合临床表现、肿瘤标志物、内镜检查和影像学检查等多种手段，可明确病因。
治疗方案根据病情的不同，可以采用手术切除、化疗和放疗等综合治疗措施。
病例二：外伤性头颅损伤患者，男性，45岁，遭受车祸事故，头部受伤，出现头痛、恶心等症状。
经过CT扫描和临床评估，确诊为外伤性头颅损伤。
在此类病例中，急诊处理起着重要的作用，包括颅内压监测、神经外科手术和综合支持性治疗等。
治疗方案应根据损伤的严重程度和病情的发展来确定，需要临床医生具备快速准确判断的能力。
病例三：急性阑尾炎患者，女性，20岁，左下腹疼痛、恶心、呕吐，伴有发热症状。
诊断为急性阑尾炎。
这是普外科常见的急症疾病，临床表现典型，患者多以腹痛为主诉，常伴有全身炎症反应。
诊断主要依靠病史询问、体格检查和辅助检查（如腹部CT扫描等）。
治疗一般采用手术切除阑尾。
病例四：胰腺炎患者，男性，50岁，胃痛、恶心、呕吐，伴有上腹部灼热感。
经进一步检查，确诊为胰腺炎。
胰腺炎可分为急性和慢性两种类型，两者的治疗方法略有不同。
急性胰腺炎患者需要住院治疗，包括禁食、镇痛、营养支持等；慢性胰腺炎患者治疗以改善症状、控制疼痛为主。
总结：普外科临床的病例分析可以帮助临床医生更好地了解各种疾病的特点以及相应的治疗策略。
无论是肿瘤、创伤还是炎症，临床医生在面对这些病例时，需要综合运用各种检查手段和治疗方法，以期提高患者生活质量和健康水平。
当然，病例分析只是临床医学中一个环节，更广泛的研究和实践仍然有待提升。
普外病例
神经系肢体感觉，运动正常，膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
右(cm) 肋间 左(cm)
2.0 Ⅱ 2.5
3.0 Ⅲ 4.0
3.5 Ⅳ 6.5
Ⅴ 8.5
外科情况
视诊:腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。
触诊:全腹柔软,肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。莫非征阴性。
颈部 对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音，气管居中。
胸部
胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管，双侧乳房对称，无异常。
肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧以称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：肝浊音上界右第5肋间，肝区叩击痛+，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常。未闻及血管杂音。
检验及其他检查
血常规：RBC4×1012/L（400万/μl），Hb120g/L,WBC16.5×109/L(16500μl),N90%,L8%,M2%。
尿常规：正常。尿胆红素+++，尿胆原1:10阳性。
16 3～5 48，已绝经10年。1950年结婚，1959年生1女。丈夫健在。
28～30
父80岁，平素健康，母78岁，有慢性咳嗽。有兄,妹及女儿各一人，均健康。
体格检查 体温36.2℃脉搏80/min,呼吸18/min,。血压16.0/10.6kpa(120/80mmHg).发育正常营养良好，平卧位，慢性痛苦病容，神志清，检查合作。全身皮肤黄染，弹性差，下肢水肿，巩膜明显黄染，瞳孔同大等圆，对光反射存在。耳无溢液，听力正常。鼻翼无扇动，鼻通气好。鼻窦无压痛。口腔粘膜正常，牙齿全，正常。咽部无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中。双侧颈静脉无怒张，甲状腺不肿大，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤相称，双肺部叩诊无异常，两肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心律齐，心率90/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部见外科情况。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿及运动障碍，神经系统无异常。
普外科护理疑难病例
汇报人： 2023-11-21
contents
目录
• 病例一：急性胰腺炎 • 病例二：胃癌 • 病例三：肠梗阻 • 病例四：肝脓肿
01
病例一：急性胰腺炎
病情概述
急性胰腺炎是一种常见的消化系统疾病，由于胰酶在胰腺内被激活而引起的胰腺组 织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。
对策：通过静脉输液的方式给予患者营养支持，保障患者的营养需求得到满足。
Hale Waihona Puke 护理难点与对策难点3：心理疏导
肠梗阻患者由于病情较重，容易产生焦虑、恐惧 等不良情绪。
对策：给予患者心理疏导，与患者保持沟通，解 答患者的疑虑，增强患者的信心。
康复指导与随访
指导1：饮食调整
01
指导2：适当运动
03
02
指导患者避免高脂、高纤维、辛辣刺激的食 物，保持良好的饮食习惯。
活动与休息
建议患者在康复期间注意 休息，避免劳累。病情允 许的情况下可适当活动， 以增强体质。
随访
护理人员定期对患者进行 电话随访，了解病情变化 ，及时给予指导。
THANKS
感谢观看
04
鼓励患者进行适当的运动，增强肠道蠕动 ，预防肠梗阻的再次发生。
指导3：定期随访
05
06
对出院后的患者进行定期随访，了解患者 的恢复情况，及时调整治疗方案。
04
病例四：肝脓肿
病情概述
患者年龄：55岁 性别：男性 病史：既往有糖尿病病史，长期使用胰岛素治疗。
症状：发热、右上腹疼痛，恶心、呕吐，食欲减退。
常见病因包括暴饮暴食、胆道疾病、感染、代谢障碍等。
临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等症状，严重者可出现休克、腹膜炎等 。
普通外科病历范文
普外科（一）[病例]XXX，女性，50岁。
主诉：进油腻食物后右上腹疼痛两天，加重12小时。
现病史：两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴有恶心。
自服抗生素后无明显好转，12小时前右上腹疼痛逐渐加重，呈绞痛并向右肩及背部放散，同时出现寒战、发热，体温38。
5，故急诊来院。
病后无咳嗽、咯痰，大小便如常。
既往史：既往经常有“心口痛”病史，未经诊治。
个人史：无烟酒嗜好。
家族史：家庭其他成员无特殊疾病记载。
体格检查：体温38。
5，脉搏98次/分，血压120/75MMHG，呼吸20次/分急性痛苦病容，发育正常，营养中等，皮肤巩膜无黄染。
锁骨上淋巴结无肿大。
气管居中，胸廓无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。
心率98次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。
腹部见外科情况。
脊柱四肢无畸形。
双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。
外科情况：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清的包块，墨菲氏征阳性。
肝脾触及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。
肠鸣音无异常。
肛门指诊未见异常。
辅助检查：血常规：WBC18。
0X10`9/L。
腹部B超检查：肝脏正常大小，肝内外胆管无扩张。
胆总管直径0。
9CM。
胆囊明显增大，13CMX7。
5CM2，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1。
5CM的强回声光团伴后方声影。
腹部X线检查：未见膈下游离气体，无液气面。
初步诊断：急性胆囊炎[诊断依据]右上腹突发剧烈疼痛，阵发性加剧，伴有右肩背部放散痛。
寒战、发热，体温38。
5。
右上腹触到肿大胆囊，墨菲氏征阳性。
B超显示胆囊明显增大13X7。
5CM2，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1。
5CM强回声光团，其后可见声影。
[鉴别诊断]胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史，发病有季节性。
一般穿孔前有上腹痛加重病史，并突然呈刀割样疼痛。
体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张，腹膜刺激征较重，X透视下可见膈下游离气体，腹穿可抽出混浊性液体。
普外科临床病例分析
普外科临床病例分析普外科临床病例分析：一位胆囊炎患者的挑战引言：普外科临床病例分析以一位胆囊炎患者的病情为例，通过详细描述病情，临床表现，以及治疗过程，从而帮助读者更好地了解和分析普外科疾病。
第一部分：病情描述与临床表现该病例的患者，一位55岁的男性，首次就诊时主要症状为右上腹疼痛，伴有恶心和呕吐。
进一步询问过程中，患者透露疼痛发作与进食油腻食物和喝酒有关。
在体格检查中，发现患者右上腹腹肌紧张，轻度压痛，并且存在Murphy征阳性的征象。
第二部分：初步诊断与辅助检查结果基于病史和体格检查，初步诊断为急性胆囊炎。
为了进一步确认诊断并评估病情严重程度，对患者进行了相关的辅助检查。
血液检查结果显示白细胞计数升高、C反应蛋白阳性，提示感染性疾病的存在。
此外，B超检查显示胆囊壁增厚、胆囊内沉积物，并可见胆囊周围炎症的迹象。
第三部分：治疗过程与手术选择根据对患者的初步评估，我们决定采取保守治疗，并给予抗生素和抗炎药物进行治疗。
然而，在随访过程中，患者的病情并未好转，疼痛仍然存在。
因此，我们决定进行手术治疗。
鉴于患者年龄较大，我们选择了较为保守的腹腔镜胆囊切除术。
手术过程中，我们发现患者的胆囊已经有一定程度的炎症和局部粘连，但并无明显的结石。
通过腹腔镜技术，我们成功切除了患者的胆囊，术后并发症较少。
第四部分：术后治疗与康复过程术后，患者恢复顺利，疼痛症状减轻，伤口愈合良好。
我们继续给予患者抗生素和抗炎药物进行术后治疗，并进行密切随访。
随着时间的推移，患者的病情进一步好转，疼痛症状减轻，而且没有出现明显的术后并发症。
结论：通过对该病例的分析，我们了解到普外科临床病例分析对于帮助医生更好地了解和诊治疾病非常重要。
透过对胆囊炎患者的病情描述、临床表现以及治疗过程的详细分析，我们能更好地学习和应用普外科的理论和实践知识，从而提高我们对普外科疾病的认识和诊治水平。
（字数：3000字）。
普外科病历范文
普外科[病例摘要]XXX，女性，50岁。
主诉：进油腻食物后右上腹疼痛两天，加重12小时。
现病史：两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴有恶心。
自服抗生素后无明显好转，12小时前右上腹疼痛逐渐加重，呈绞痛并向右肩及背部放散，同时出现寒战、发热，体温38。
5，故急诊来院。
病后无咳嗽、咯痰，大小便如常。
既往史：既往经常有“心口痛”病史，未经诊治。
个人史：无烟酒嗜好。
家族史：家庭其他成员无特殊疾病记载。
体格检查：体温38。
5，脉搏98次/分，血压120/75MMHG，呼吸20次/分急性痛苦病容，发育正常，营养中等，皮肤巩膜无黄染。
锁骨上淋巴结无肿大。
气管居中，胸廓无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。
心率98次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。
腹部见外科情况。
脊柱四肢无畸形。
双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。
外科情况：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清的包块，墨菲氏征阳性。
肝脾触及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。
肠鸣音无异常。
肛门指诊未见异常。
辅助检查：血常规：WBC18。
0X10`9/L。
腹部B超检查：肝脏正常大小，肝内外胆管无扩张。
胆总管直径0。
9CM。
胆囊明显增大，13CMX7。
5CM2，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1。
5CM的强回声光团伴后方声影。
腹部X线检查：未见膈下游离气体，无液气面。
初步诊断：急性胆囊炎[诊断依据]右上腹突发剧烈疼痛，阵发性加剧，伴有右肩背部放散痛。
寒战、发热，体温38。
5。
右上腹触到肿大胆囊，墨菲氏征阳性。
B超显示胆囊明显增大13X7。
5CM2，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1。
5CM强回声光团，其后可见声影。
[鉴别诊断]１．胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史，发病有季节性。
一般穿孔前有上腹痛加重病史，并突然呈刀割样疼痛。
体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张，腹膜刺激征较重，X透视下可见膈下游离气体，腹穿可抽出混浊性液体。