广东省小学生学生学籍表
广东省东莞市义务教育阶段学生学籍卡(填写样本)
性别 （必 填）
民族 （必 填）
健康状况
Hale Waihona Puke （必填）入队时 间
入团时 间
学生常用联系 （家庭电
电话
话）
户口簿 东莞市 地址 ××××
户口簿地址 变更
（暂不填）
家庭住 ××××市×××镇 址 （区）××××
邮码
（必填）
家庭住址 变更
（暂不填）
邮码变更
（暂不填）
姓名 称呼
工作单位
联系电话
家庭主要 成员
（只写父 母、兄弟 姐妹）
××× ×××
父亲 母亲
。。。。。。 。。。。。。
。。。。。。 。。。。。。
何年何月至何年何月
义务教 育 经历
20××年9月至20×× 年7月
2011年9月至
在何学校接受 义务教育
（小学校 名）
东莞中学松 山湖学校
证明人
（小学班主 任）
郑松
转学、休学、复学、 辍学、
出国记录
（学生不填）
注销学籍 时间
广东省东莞市义务教育阶段学生学籍 卡
相 片
盖教育局章
（在右上角写上班座号，入学年份+班号+座号）
必须要贴照片
学校： 东莞中学松山湖学校 日期2011年 9月1日
身份证 号
（有则必填）
建卡原因：新生（ ） 转入（ ）
学号 20011201××（共10 位）
出生年月日 （必填）
现名 （必 曾用名 填）
国籍（中国公 民免填）
（学生不 填）
注销原因 (打"√")
（一）已毕（结、肄）业；（二）已升学或转 学进入其他学校就读；（三）年满18周岁已经 不在本校读书；（四）已经死亡或被宣告死亡 或被宣告失踪。
广东省东莞市义务教育阶段学生学籍卡(填写样本)(1)
广东省东莞市义务教育阶段学生学籍卡
学校：东莞中学松山湖学校日期2011年9月1日
身份证号
（有则必填）
学号
20011201××（共10位）
出生年月日
（必填）
现名
（必填）
曾用名
国籍（中国公民免填）
性别
（必填）
民族（必填）健康状况来自（必填）入队时间
入团时间
学生常用联系电话
（家庭电话）
户口簿地址
东莞市××××
户口簿地址变更
（暂不填）
家庭住址
××××市×××镇（区）××××
邮码
（必填）
家庭住址变更
（暂不填）
邮码变更
（暂不填）
家庭主要成员
（只写父母、兄弟姐妹）
姓名
称呼
工作单位
联系电话
×××
父亲
。。。。。。
。。。。。。
×××
母亲
。。。。。。
。。。。。。
义务教育
经历
何年何月至何年何月
在何学校接受义务教育
证明人
20××年9月至20××年7月
（小学校名）
（小学班主任）
2011年9月至
东莞中学松山湖学校
郑松
转学、休学、复学、辍学、
出国记录
（学生不填）
注销学籍
时间
（学生不填）
注销原因(打"√")
（一）已毕（结、肄）业；（二）已升学或转学进入其他学校就读；（三）年满18周岁已经不在本校读书；（四）已经死亡或被宣告死亡或被宣告失踪。
学籍管理员
教务处审核人
广东省义务教育阶段学生学籍卡
广东省义务教育阶段学生学籍卡建卡学校：
建卡日期____年__月__日身份证号
学籍号
现名
性别
入队时间
户口簿地址
家庭住址
家庭住址变更姓名
家庭主要成员何年何月至何年何月
义务教育
经历
转学、休学、复学、辍学、
出国记录
注销学籍
时间
学籍管理员注销原
因(打"
√")
（一）已毕（结、肄）业；
（二）已升学或转学进入其他学校就读；（三）年满18周岁已经不在本校读书；（四）已经死亡或被宣告失踪。
教务处审核人
曾用名
民族
入团时间称呼户口簿地址
变更
邮码
邮码变更
工作单位
在何学校接受义务教育建卡原因：
新生入学（）转入（）出生____年__月__日国籍（中国公民免填）
健康状况
学生常用联系电话
联系电话
证明人注：
黑框内项目由家长或学生填写。
广东省义务教育阶段学生学籍卡
附件2
广东省义务教育阶段学生学籍卡建卡学校：建卡日期年月日
身份证号建卡原因：新生入学（）转入（）学籍号出生年月日
现名曾用名国籍（中国公民免填）
性别民族健康状况
入队时间入团时间学生常用联系电话
户口簿地址户口簿地址变更
家庭住址邮码
家庭住址变更邮码变更
家庭主要成员
姓名称呼工作单位联系电话
义务教育
经历
何年何月至何年何月在何学校接受义务教育证明人
转学、休学、复学、辍学、
出国记录
注销学籍时间注销原因
(打"√")
（一）已毕（结、肄）业；（二）已升学或转学进入
其他学校就读；（三）年满18周岁已经不在本校读书；
（四）已经死亡或被宣告死亡或被宣告失踪。
学籍管理员教务处审核人
注：黑框内项目由家长或学生填写。
—5—。
广东省小学生学籍表
成绩
六 年 级
学年 成绩
补考
广东省教育厅
学年 项目
学年
（
年级） （
学年 年级） （
学年 年级） （
学年 年级） （
学年 年级） （
学年 年级）
学 评期
语学 年
班主任（签章） 年月日
班主任（签章） 年月日
班主任（签章） 年月日
班主任（签章） 年月日
班主任（签章） 年月日
广东省教育厅
班主任（签章） 年月日
二 年 级
三 年 级
科目
学期 成绩 学年 成绩
补考
学期 成绩 学年 成绩 补考 学期 成绩 学年 成绩
补考
思想 品德
成
绩
考
语文 数学 外语 自然
核 社会 体育 美术 音乐 劳动
任队、班干 部职务
迟到
考勤记录 旷课 早退
请假
奖惩 记录
学期
成绩
四 年 级
学年 成绩
补考
学期
成绩
五 年 级
学年 成绩
补考
学期
学校名称：
学生统编号：
姓名
性别Biblioteka 民族出生时间年
月
入学时间 入队时间
年
月
年
月
籍贯
区 县
（镇）
乡 （街）
家庭 地址
家庭 电话
家庭 监 护
长人
姓名 工作单位
关系 姓名
父
母 父 母 年龄
单位和职务
家 庭 主 要 成 员
转学、休学、复学、辍学、情况登记
时间
摘
要
学校负责人
广东省小学生学籍表
造册日期：
广东省义务教育阶段新生名册（封面）
广东省义务教育阶段新生名册（封面）
广东省义务教育阶段新生名册(封面)
—学年初
学校：校长：
学籍管理员：电话：
新生班，人，其中女
名册共页
审核单位：审核日期：年月日—16 —
新生名册(内页)
20 —20 学年初年级班（本页人）
—17 —
广东省义务教育阶段在校生名册(封面) —学年
学校：学籍管理员：
审核：日期：年月日
—18 —
在校生名册(内页)
20 —20 学年年级班（本页人）
—19 —
第页广东省义务教育阶段学生学籍卡
—20 —
注：黑框内项目由家长或学生填写。
广东省义务教育毕（结、肄）业生名册(封面) 年
学校（章）校长（章）
学籍管理员（章）电话：
审核单位：审核人：年月日
—21 —
广东省义务教育毕（结、肄）业生名册(内页) 20 年年级班（本页人）
—22 —。
广东省义务教育阶段学生学籍卡
建卡学校： 身份证号 学籍号 现名 性别 入队时间 户口簿地址 家庭住址 家庭住址变更 姓名 称呼 曾用名 民族 入团时间
户口簿地址变更
汕头市***中学
建卡日期 2014 年 09月 01 日 建卡原因：新生入学（√ ）转入（ ） 出生年月日
国籍（中国公民免填）
健康状况 学生常用联系电话
邮码 邮码变更 工作单位 联系电话
家庭主要成员
何年何月至何年何月
在何学校接受义务教育
证明人
义务教育 经历
转学、休学、复学、辍学、 出国记录 注销学籍 时间 区内学籍 顺序号
注：黑框内项目由家长或学生填写。
注销原因 （一）已毕（结、肄）业；（二）已升学或转学进入其他 学校就读；（三）年满18周岁已经不在本校读书；（四） (打"√") 已经死亡或被宣告死亡或被宣告失踪。
广东省义务教育阶段学生学籍卡
身份证号
（18位）
建卡原因：新生入学（√）转入（ ）
深圳市学籍号
（10位）
学部
小学
入学年份
2016年
全国学籍号
（19位）
出生年月日
现名
曾用名
国籍（中国公民免填）
性别
民族
健康状况
入队时间
入团时间
学生常用联系电话
户口簿地址
户口簿
地址变更
家庭住址
邮 码
家庭住址变更
家庭主要
成员
姓名
称呼
工 作 单 位
联系电话
义务教育
经历
起始年月
终止年月
在何学校接受义务教育
证明人
转学、休学、复学、辍学、
出国记录
注销学籍
时间
注销原因(打"√")
（一）已毕（结、肄）业；（二）已升学或转学进入其他学校就读；（三）年满18周岁已经不在本校读书；（四）已经死亡或被宣告死亡或被宣告失踪。
学籍管理员
教务处审核人
注：1、黑框内项目由家长或学生填写。2、此卡属学生学籍档案纸质材料，由学校保存。