上肢骨折与关节损伤

习惯性脱位
临床表现与诊断： 外伤史； 关节疼痛肿胀； 方肩畸形； 肩胛盂空虚， 可触及肱骨头； 弹性固定； Dugas征(+)．
X线了解脱位方向，程度，伴发骨折
治疗：新鲜脱位尽可能手法复位
麻醉：臂丛或全麻
方法：足蹬法、椅背整复法、拔伸托入法、牵引回 旋法等
固定：三角巾悬吊３周．
手术指征：新鲜脱位复位失败；合并外科颈骨折； 合并大结节骨折复位不满意；陈旧脱位
（2）肱骨大结节骨折
大结节的骨片可以因为冈上肌的牵引而向 上移位，也可以因为冈下肌和小圆肌的牵 引向后内侧移位。向上的移位，在正位片 上很容易发现。向后、向内的移位则在腋 路位上容易发现，有必要的时候，还可以 部分的小结节骨折较少见，它通常伴有 二或三部分的肱骨近端骨折或作为骨折脱 位后的一部分。X线和CT扫描可以帮助诊 断小结节骨折的大小及移位方式。
肱骨近端骨折
解剖要点：
肱骨近端分为四个部分：肱骨头、外 科颈（大结节）、小结节和肱骨干。位 于解剖颈下2-3cm，大小结节下缘与肱骨 干交界处。腋神经由，臂丛，腋动静脉 ，经过外科颈内侧向后进入三角肌
病因与分类：
直接或间接暴力所致，壮、老年 多 发。
分型： 常用的Neer分型，根据肱骨近端的4 个解剖位置分型：肱骨头、大结节、小 结节和肱骨干。采用超过移位1厘米或 骨折端成角大于45度的标准。
⑷桡神经与肱骨外髁接近。 ⑸尺神经经肱骨内上髁后方经过。
分型
伸直型（多）
屈曲型
一、伸直型肱骨髁上骨折
跌倒时半屈或全伸位，掌着地所致。 骨折线呈前下斜向后上方。横形或粉碎。 可伴有尺侧或桡侧移位。近端可压迫、损 伤→肱动脉、静脉、正中神经、桡神经。
诊断：
1．外伤史 2．肘部肿胀、压痛、有后突出及半屈 位畸形，骨擦音、反常活动，可触及骨折 端。 3．检查桡动脉博动、正中、桡、尺神 经功能。 4．X片平片。
尺骨上1/3骨折 可合并桡骨小 头脱位成为孟氏 （Monteggia） 骨折
治疗
（一）手法复位外固定 （1）小夹板固定 （2）石膏固定 （二）切开复位内固定 （1）手术指征
1）手法复位失败 2）受伤时间较短、伤口污染不重的开放性骨折 3）合并神经、血管、肌腱损伤 4)同侧肢体有多发性损伤
（三）功能锻炼
治疗：
（一）手法复位+后侧石膏托固定90。-
120。位，术后应密切观察患肢血循（疼 痛、木感、皮温、皮肤颜色等）,手腕活 动，4-5周X-ray拍片证实骨折愈合良好 ，即可折除石膏，进行功能锻炼。
（二）持续骨牵引（鹰嘴）：伤后时久 ，明显严重。3-5天后肿消，再手法复位 ，外固定。
（三）手术治疗
（4）解剖颈骨折
不伴有结节移位的孤立的解剖颈移位骨折 非常罕见。但是这种骨折类型所引起的不 连接和缺血坏死的风险又非常高。
三部分的肱骨近端骨折
三部分的骨折在肱骨近端骨折中占10％， 老年人、骨质疏松患者的发病率较高。男 性：女性＝1：2。三部分骨折的缺血坏死 率为12％－25％。在三部分大结节骨折中， 肩胛下肌使肱骨头出现内旋；在三部分小 结节骨折中，冈下肌使肱骨头外旋，胸大 肌会使肱骨干内旋内收。有时，二头肌长 头腱会嵌顿在骨折碎片间。
病因与分类：
间接暴力多
⑴伸直型（Colles）骨折：跌倒，前 臂旋前、腕背伸，掌着地所致。
⑵屈曲型（Smith）骨折：少见，跌倒 ，手背着地所致，远折段，向掌侧，桡 侧移位。
(3)桡骨远端关节面骨折版腕关节脱位 （Barton）骨折：极少见，跌倒，腕关 节背伸、前臂旋前着地所致，远折段，
(伸直型)餐叉样畸形
（1）肱骨外科颈骨折
两部分外科颈骨折可以发生在任何的年龄段。
胸大肌是引起畸形的主要肌肉组织，由于肩袖组 织的作用，关节面的骨块处于中立位。
对于骨折成角大于45、移位大于1厘米或超过肱 骨干直径的50％的患者；或有神经血管损伤的患 者；复位后不稳定或复位失败的患者；开放性的 骨折的患者；多发性创伤的患者都需要采用手术 治疗。
2．肱骨干下1/3骨折多由间接暴力所 致，呈斜折，螺旋骨折。
移位多因暴力方向及前臂位置而异， 大多数有成角、缩短及旋转畸形。
诊断：
1．外伤史
2．局部肿胀、压痛、 反常活动、骨摩音， 骨传导音减弱或消失 等。
3．若合并有桡神经损 伤，可出现垂腕，各 掌指关节不能伸直， 拇指不能伸直以及手 背桡侧皮肤感觉减退 或消失
（三）功能锻炼
无论是手法复位，还是切开复位内固定， 术后均应早期进行功能锻炼。复位术后 抬高患肢,主动练习手指屈伸活动。2-3周 后开始主动的腕、肘关节的屈伸活动， 肩关节的外展、内收活动，但活动量不 宜过大。6-8周后加大活动量，并作肩关 节旋转活动。在锻炼过程中，要随时检 查骨折对位、对线及愈合情况。
（2）手术方法
1）（ 麻醉 臂丛或高位硬膜外
2）体位 仰卧，上肢外展90°放在手术 桌上
3）切口与暴露 从肱二头肌、肱三头肌 间切口，沿肌间隙暴露骨折端。注意勿伤 桡神经
4）复位与固定 在直视下尽可能达到解 剖复位，用加压钢板或加压髓内针固定。
（3）合并桡神经损伤的处理
对于合并有桡神经损伤的病人，术中 探查神经，若完全断裂，可在一期修 复桡神经。若为挫伤，神经连续性存 在，则切开神经外膜，减轻神经继发 性病理改变
（屈曲型）锅铲样畸形
(Barton骨折)餐叉样畸形
诊断：
1．外伤史 2．腕部明显肿胀，畸形（呈 银叉型），压痛，功能障碍。 3．X片：确诊，骨折典型。
注意：夹板放置要有均匀衬垫，否 则会引起皮肤损伤
治疗
（一）手法复位外固定 （1）超腕关节小夹板固定 （2）石膏固定 （二）切开复位内固定 （1）手术指征
一部分骨折
80％的肱骨近端骨折属于一部分骨折，骨 折块有较好的软组织的包裹，可以允许早 期的锻炼。一部分骨折中，肱骨头缺血坏 死的发生率非常少见。有学者认为的缺血 坏死就是由于结节间沟处的骨折造成了旋 肱前动脉分支的损伤。
两部分的肱骨近端骨折
分为4种形式：
外科颈骨折 大结节骨折 小结节骨折 解剖颈骨折
1）严重的粉碎骨折移位明显，桡骨下端关 节面破坏 2）手法复位失败，或复位成功，外固定不 能维持复位
（三）术后处理
无论手法复位或切开复位术后应早期进行手 指屈伸活动，4~6周后可除去外固定，逐渐 开始腕关节活动。
3．扭转暴力：螺旋骨折，斜折（尺骨 折反高）。
骨折移位
⑴桡骨上1/2骨折：骨折位于旋前圆肌止点 以上，近段：肱二、旋后肌→屈曲、旋 后；远段：旋前圆肌、旋前方肌→旋前 。
⑵桡骨下1/2骨折：骨折线位于旋前圆肌止 点以下，近段：旋后肌+旋前圆肌→中立 位；远段：旋前方肌→旋前位。
诊断：
1．外伤史 2．局部肿胀、畸形、压痛、骨摩擦音 、功能障碍、反常活动。 3．X片：可见骨折情况。 *拍片时要包括肘与腕关节，以便了解 有无旋转与上下桡尺关节脱位。
（1）手术指征 1）手法复位失败 2）小的开放创口污染不重 3）有血管神经损伤
（2）手术方法 1）麻醉 臂丛或硬膜外阻滞 2）体位 仰卧位，患肢外展80°置于手术桌 上 3）手术方法 切开复位，直视下钢板螺钉或 交叉克氏针内固定，若有血管神经损伤应予以 修复或松解
（四）术后治疗
• 无论是手法复位外固定，还是切开复位内 固定，术后应严密观察肢体血循及手的感 觉运动功能。
肘关节脱位
肘关节脱位
正常肘关节
肘关节典型后脱位
肘关节脱位并发正中神经 损伤
“猿手”畸形
肘关节脱位并发尺神经损 伤
“爪状手”畸形
分类：前脱位，后脱位，侧方脱位，以后脱 位常见
临床：畸形，肘后空虚，肘后三角改变，肘 关节弹性固定，
X线 治疗：闭合复位，一般不需麻醉，膝顶法
复位后屈肘位石膏固定３周
分类 I型：肩锁关节关节囊韧带挫伤，未断裂 II型：肩锁关节关节囊韧带断裂，喙锁韧带未
断 裂，肩锁关节亚脱位
III型：肩锁关节关节囊韧带，喙锁韧带断裂， 肩锁关节脱位
临床：局部肿胀，压痛，锁骨外端翘起，压之有弹 性
治疗： I型患肢悬吊； II型争议大； III型手术复位 固定
肩关节脱位
分类： 前脱位 最常见 （喙突下，盂下，锁骨下） 后脱位 盂下脱位 盂上脱位
诊断
多因间接暴力所导致 X片及CT可明确诊断及分型 X片除正位外，还因拍摄腋位片
非手术治疗
一型跟轻度移位二型，患者对肩关节要求 不高者。均可采取保守治疗。
保守治疗： 曲肘90度吊带悬吊 石膏夹板外固定悬吊 外固定支具固定
手术治疗
适应证：
有移位的外科颈2部分骨折； 有移位的大结节骨折（超过5mm）； 有移位的3部分骨折； 年轻患者的有移位的4部分骨折。
（1）无论是外固定，还是内固定，术后均 应抬高患肢，严密观察肢体肿胀程度、感 觉、运动功能及血循情况，警惕骨筋膜室 综合征的发生
（2）术后2周开始练习手指屈伸和腕关节 活动；4周以后开始练习肘、肩关节活动； 8~10周以后拍片证实骨折已愈合，才可进 行前臂旋转活动
桡骨远端骨折
解剖要点：
1．桡骨远端3.0cm范围。 2．桡骨远端与尺骨小头构形下桡尺关 节。 3．桡骨远端关节面掌侧倾斜10。-15。， 尺侧倾斜20。-25。。
• 4-6周可进行肘关节屈伸活动；在手术切开 复位，内固定稳定的患者，术后2周即可进 行肘关节活动。
二、展屈曲型肱骨髁上骨折
少见，直接暴力多，跌倒屈肘，肘后 着地，间接暴力少，合并血管神经损伤少
。 治疗：与伸直型相似，但复位方向相
反，外固定于屈曲40。-60。，4-6周后开始 主动练习肘关节屈伸活动
肱骨髁上骨折
解剖要点：
⑴肱骨下端扁而宽，前→冠状窝，后 方→鹰嘴窝。此处骨质薄，易骨折。