修复科病历书写
修复科病历书写要求和标准整理自北医的材料
文件一、修复科病历书写要求和标准（整理自北医的材料）一、病历书写总要求1、病历书写自体工整，页面整洁，无自创字，错别字，无严重涂改。
2、病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。
3、病历附页必须有姓名、病案号、科别及就诊日期。
4、主诉牙（或主诉病）的首诊均按初诊要求书写病历，复诊指住宿呀的继续治疗。
二、病历首页1、姓名、性别、出生日期、籍贯、民族、通信地址、健康状况、初诊科别、日期、邮编及X线片号。
2、药物过敏史（由初诊科室及经治医师负责）3、主诉牙（主诉病）完成治疗后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置。
（1）诊断：部位+诊断名称（2）处置：治疗+（或）辅助检查三、主诉1.初诊主诉：病变部位+主要症状+发病时间修复科主诉的描述不能只写成：“要求修复”，要求描述的是患者的要求和具体部位（如要求修复上颌或下颌左后侧缺失牙或某牙位缺损，若以检查设计为主的初诊患者主诉应写成“上下颌某部位有缺失牙或有缺损，要求作全口检查2.复诊主诉：同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症状四、现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。
五、既往史，家族史，全身情况正确记录患者陈述无陈述时记录（一）六、检查（修复科）一）依据牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失三种诊断，检查时不同情形略有不同侧重点：1．正确记录牙体缺损所见。
主诉牙牙体缺损及治疗情况，松动度，牙龈，牙周袋，咬合关系、X线。
非主诉牙健康情况及阳性所见。
2．正确记录牙列缺损所见。
（1）缺损部位，数目，剩余牙槽脊条件，缺牙区近远中和上下垂直向间隙大小，有无骨突骨刺；（2）基牙位置，形态，松动度，倾斜度，咬合关系，牙龈、牙周袋和根分歧病变情况；（3）余牙健康情况及阳性所见。
3．正确记录牙体缺失所见。
（1）牙槽骨吸收情况，黏膜弹性，拔牙创及有无骨尖、骨嵴、隆突情况；（2）垂直距离，上下颌弓对应关系，颞颌关系，颞下颌关节情况二）还需检查记录以下情况：1）正确记录牙合类型正常牙合，深覆牙合深覆盖，对刃牙合，反牙合，锁牙合，偏斜。
口腔修复门诊病历书写范文
口腔修复门诊病历书写范文英文回答：Today, I would like to share with you a case from my dental practice. It involves a patient who came to our clinic seeking oral restoration. The patient, Mr. Li, had several missing teeth due to a car accident he had a few years ago. He was having difficulty eating and speaking properly, and it was affecting his confidence and overall quality of life.After conducting a thorough examination and discussing the treatment options with Mr. Li, we decided that a combination of dental implants and crowns would be the best solution for him. Dental implants are artificial tooth roots that are surgically placed into the jawbone, providing a strong foundation for the replacement teeth. Crowns, on the other hand, are custom-made tooth-shaped caps that are placed over the implants to restore the appearance and function of the missing teeth.We began the treatment by placing the dental implants. This involved a minor surgical procedure where we inserted the implants into Mr. Li's jawbone. We then allowed a healing period of a few months to ensure that the implants integrated properly with the bone. During this time, Mr. Li wore temporary dentures to maintain his ability to eat and speak.Once the implants had fully integrated, we proceeded with the next step of the treatment, which was the placement of the crowns. We took impressions of Mr. Li's mouth and sent them to the dental laboratory to create the custom-made crowns. Once the crowns were ready, wecarefully attached them to the implants, ensuring a secure and natural-looking fit.Mr. Li was delighted with the results of the treatment. He was able to eat and speak comfortably again, and his confidence was restored. He mentioned that he felt like he had a new lease on life and was grateful for the transformation that the dental restoration had broughtabout.中文回答：今天，我想与大家分享一起我在牙科诊所遇到的一个病例。
口腔修复门诊病历书写改进及示范
口腔修复门诊病历书写改进及示范1 铸造全冠主诉: 要求全冠保护。
现病史: 右下后牙在我院口腔内科治疗后, 建议其全冠保护。
检查：右下7 远中牙合面大面积水门汀充填体，松（-）, 叩（-) ，龈（—）, 牙周袋(-），X 线示根尖未见病变.诊断: 右下7 牙体缺损。
处理：拟铸造全冠修复右下7 。
今日牙体预备，取印模，灌模型，约日戴冠。
复诊: 上次治疗后无不适主诉。
检查：右下7 全冠预备体, 叩(—）, 龈（—) ，松(-）。
处理：今日戴右下7 铸造全冠, 边缘密合, 固位力好，近远中接触点密，调牙合抛光, 常规消毒，水门汀粘固，嘱注意事项。
2 桩核加烤瓷冠主诉: 要求修复上前牙。
现病史：①上前牙数日前因外伤碰断, 在口腔内科治疗后要求修复。
②上前牙数年前在我院“简单桩"修复后变色，在修复科拆除简单桩并治疗后，要求修复.查: 1 残根, 根面位于龈上（龈下）2mm，叩（2），松(2）, 龈(2），无瘘管, X 线示根充满, 根尖未见病变，牙槽骨未见明显吸收。
印象：1 牙体缺损。
处: 拟桩核加烤瓷冠修复1。
今日1 根面、根管预备，直接法取桩核蜡型, 牙胶封根管口，约日试桩核.复诊：上次治疗后无不适主诉。
查：1 根, 叩（2），龈(2) ，松（2）。
处理: 今日试1 桩核, 边缓密合，固位力好, 常规消毒，水门汀粘固.1 烤瓷冠牙体预备，取印模, 灌模型。
约日试基底冠（制作暂时冠, 氧化锌粘着）。
复诊: 试基底冠。
查：同前。
处: 今日试1 基底冠, 边缘密合，固位力好，调牙合，比色B3，约日试烤瓷冠。
复诊: 同前。
处: 今日试1 烤瓷冠，边缘密合, 固位力好，修整外形，调牙合，病人满意后上釉, 抛光, 常规消毒, 水门汀粘固, 嘱注意事项。
修复科病历书写要求和实用标准(整理自北医地材料)
文件一、修复科病历书写要求和标准（整理自北医的材料）一、病历书写总要求1、病历书写自体工整，页面整洁，无自创字，错别字，无严重涂改。
2、病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。
3、病历附页必须有、病案号、科别及就诊日期。
4、主诉牙（或主诉病）的首诊均按初诊要求书写病历，复诊指住宿呀的继续治疗。
二、病历首页1、、性别、出生日期、籍贯、民族、通信地址、健康状况、初诊科别、日期、邮编及X线片号。
2、药物过敏史（由初诊科室及经治医师负责）3、主诉牙（主诉病）完成治疗后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置。
（1）诊断：部位+诊断名称（2）处置：治疗+（或）辅助检查三、主诉1.初诊主诉：病变部位+主要症状+发病时间修复科主诉的描述不能只写成：“要求修复”，要求描述的是患者的要求和具体部位（如要求修复上颌或下颌左后侧缺失牙或某牙位缺损，若以检查设计为主的初诊患者主诉应写成“上下颌某部位有缺失牙或有缺损，要求作全口检查2.复诊主诉：同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症状四、现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。
五、既往史，家族史，全身情况正确记录患者述无述时记录（一）六、检查（修复科）一）依据牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失三种诊断，检查时不同情形略有不同侧重点：1．正确记录牙体缺损所见。
主诉牙牙体缺损及治疗情况，松动度，牙龈，牙周袋，咬合关系、X线。
非主诉牙健康情况及阳性所见。
2．正确记录牙列缺损所见。
（1）缺损部位，数目，剩余牙槽脊条件，缺牙区近远中和上下垂直向间隙大小，有无骨突骨刺；（2）基牙位置，形态，松动度，倾斜度，咬合关系，牙龈、牙周袋和根分歧病变情况；（3）余牙健康情况及阳性所见。
3．正确记录牙体缺失所见。
（1）牙槽骨吸收情况，黏膜弹性，拔牙创及有无骨尖、骨嵴、隆突情况；（2）垂直距离，上下颌弓对应关系，颞颌关系，颞下颌关节情况二）还需检查记录以下情况：1）正确记录牙合类型正常牙合，深覆牙合深覆盖，对刃牙合，反牙合，锁牙合，偏斜。
固定义齿修复病历书写模板范文
固定义齿修复病历书写模板范文病历编号：__________
患者基本信息：
姓名：__________
年龄：__________
性别：__________
职业：__________
联系方式：__________
主诉：__________
现病史：
患者于____年__月__日（具体时间）发现牙齿出现__（症状），经过__（时间）的观察和自我治疗（如果有的话），症状未见改善。
未曾到医院就诊治疗。
既往史：
患者既往无牙齿疾病史（或者具体描述既往有无牙齿相关疾病史），无长期用药史。
个人史：
患者无抽烟、饮酒等不良嗜好，生活作息规律，饮食习惯健康。
家族史：
患者家族无类似疾病史。
体格检查：
口腔检查发现__（具体表现）。
辅助检查：
__（如有X光片等辅助检查结果，进行详细描述）。
诊断：
__（明确诊断结果，如：牙齿__疾病等）。
治疗意见：
1.患者需进行__（治疗方案），并说明治疗过程和注意事项。
2.给予__（如药物治疗、手术治疗等具体措施）。
3.需定期复查，如__（具体时间）复查治疗效果。
医生签名：__________
日期：__________
以上是一份齿修复病历书写模板范文，希望对您有所帮助。
修复科病历书写要求和标准(整理自北医的材料)
文件一、修复科病历书写要求和标准（整理自北医的材料)一、病历书写总要求1、病历书写自体工整，页面整洁,无自创字,错别字，无严重涂改。
2、病历描述语言通顺,运用术语正确，绘图标记正确。
3、病历附页必须有姓名、病案号、科别及就诊日期。
4、主诉牙（或主诉病）的首诊均按初诊要求书写病历，复诊指住宿呀的继续治疗。
二、病历首页1、姓名、性别、出生日期、籍贯、民族、通信地址、健康状况、初诊科别、日期、邮编及X线片号。
2、药物过敏史(由初诊科室及经治医师负责）3、主诉牙(主诉病）完成治疗后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置。
（1）诊断：部位+诊断名称（2）处置：治疗+（或）辅助检查三、主诉1.初诊主诉：病变部位+主要症状+发病时间修复科主诉的描述不能只写成：“要求修复”，要求描述的是患者的要求和具体部位（如要求修复上颌或下颌左后侧缺失牙或某牙位缺损，若以检查设计为主的初诊患者主诉应写成“上下颌某部位有缺失牙或有缺损，要求作全口检查2.复诊主诉：同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症状四、现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况.五、既往史,家族史,全身情况正确记录患者陈述无陈述时记录（一）六、检查（修复科）一）依据牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失三种诊断，检查时不同情形略有不同侧重点：1．正确记录牙体缺损所见。
主诉牙牙体缺损及治疗情况，松动度，牙龈,牙周袋，咬合关系、X线.非主诉牙健康情况及阳性所见。
2．正确记录牙列缺损所见。
（1）缺损部位，数目,剩余牙槽脊条件,缺牙区近远中和上下垂直向间隙大小，有无骨突骨刺；(2）基牙位置，形态，松动度，倾斜度，咬合关系，牙龈、牙周袋和根分歧病变情况;（3）余牙健康情况及阳性所见。
3．正确记录牙体缺失所见。
（1)牙槽骨吸收情况，黏膜弹性，拔牙创及有无骨尖、骨嵴、隆突情况;(2)垂直距离，上下颌弓对应关系，颞颌关系，颞下颌关节情况二）还需检查记录以下情况：1）正确记录牙合类型正常牙合，深覆牙合深覆盖，对刃牙合,反牙合，锁牙合，偏斜。
口腔烤瓷嵌体修复病历的书写范文
口腔烤瓷嵌体修复病历的书写范文
口腔烤瓷嵌体修复病历的范文如下:
病历摘要:
患者患有口腔修复科中度龋齿,医生建议进行烤瓷嵌体修复治疗。
本病历记录了患者的治疗过程、治疗方案、治疗效果以及病历终结意见。
治疗过程:
患者因口腔炎引起的中度龋齿,经过口腔诊所的根管治疗后,医
生建议使用烤瓷嵌体修复治疗。
先将患者的牙齿检查和清洁,然后使
用牙科钻头将龋齿的深度和大小测量和钻掉。
接着,医生在患者的牙
齿上制作一个基冠,然后戴上烤瓷嵌体,最后用牙科钻头在烤瓷嵌体
上钻一个小孔,以便塞入义齿。
治疗方案:
烤瓷嵌体修复治疗方案符合患者的口腔健康状况和修复要求。
治疗效果:
经过治疗后,患者的义齿稳固,颜色美观,与牙齿和谐相处。
患者
对治疗效果满意,治疗过程中没有出现任何副作用。
病历终结意见:
本病历记录的治疗方案符合患者的口腔健康状况和修复要求,治
疗效果满意。
建议患者在以后的生活中注意口腔卫生,定期复查和清洁。
《修复科病历书写》课件
03
病历书写的改进措施
强化培训
总结词
通过专业培训提高书写技能
详细描述
定期组织修复科医师进行病历书写培训，邀请经验丰富的医师进行授课，分享书写技巧和经验，提高医师的书写 水平。
建立审核制度
总结词
建立病历书写质量审核机制
详细描述
成立专门的病历书写质量审核小组，对修复科医师书写的病历进行审核，发现问题及时反馈并督促整 改，确保病历书写质量。
问题二：表述不准确
总结词
病历表述不准确，影响信息传递和理 解。
详细描述
由于书写者的语言表达能力或对医学 术语掌握不足，导致病历表述含糊、 歧义或错别字等情况，影响医生对
病历格式不规范，影响病历的可读性和美观度。
详细描述
在书写病历时，没有遵循统一的格式规范，如字体、字号、排版、标点等不统一 ，导致病历整体看起来杂乱无章，影响阅读者的阅读体验和病历的美观度。
保护隐私
病历书写应保护患者隐私 ，不得泄露患者个人信息 。
遵循法律
病历书写应遵循相关法律 法规，不得违反法律规定 。
02
病历书写的常见问题及原 因
问题一：内容不完整
总结词
病历内容不完整，遗漏重要信息。
详细描述
在病历书写过程中，常常会出现信息遗漏的情况，如病史、体查、实验室检查 等重要内容未完全记录，导致病历无法全面反映患者的病情和诊疗过程。
感谢您的观看
THANKS
该病历严格按照病历书写规范进行， 包含了患者基本信息、主诉、现病史 、既往史、家族史、体格检查、诊断 、治疗建议等各个部分，且内容完整 ，条理清晰，易于理解。
案例二：表述准确的病历
总结词
病历表述准确，无歧义，符合医学术语
口腔修复完整病历范文
口腔修复完整病历范文文章一：口腔修复完整病历范文——因龋齿牙髓炎引发的牙痛病人信息：姓名：王女士性别：女年龄：32岁主诉：右侧下颌突然牙痛2天。
既往病史：1.牙髓炎。
左侧下颌第一大臼齿、右侧下颌第一小臼齿、右上颌第一大臼齿、右上颌第二前磨牙曾经诊断为牙髓炎。
2.牙齿缺损。
右侧下颌第四大臼齿、右上颌第二大臼齿、右上颌第一小臼齿存在缺损。
个人史：1.不良生活习惯。
近期有吸烟和喝酒的习惯。
2.口腔卫生习惯不佳。
刷牙不规律，不勤使用牙线，导致牙结石和牙垢积累较多。
临床检查：口腔内可见右侧下颌第一大臼齿冠裂及右侧下颌第四大臼齿应用冷热测试有明显不适感。
诊断：因右侧下颌第一大臼齿龋齿引起龋齿牙髓炎，导致牙痛。
治疗计划：1.牙体组织修复。
右侧下颌第一大臼齿修复。
2.根管治疗。
右侧下颌第一大臼齿根管治疗。
3.口腔卫生指导。
指导患者规律刷牙、使用牙线、定期洗牙。
4.戒烟戒酒。
建议患者纠正不良生活习惯，戒烟戒酒。
文章二：口腔修复完整病历范文——因意外事故引发的牙齿损伤病人信息：姓名：张先生性别：男年龄：25岁主诉：左齿缺损，右上颌前牙松动。
既往病史：无个人史：1.交通事故。
不久前因交通事故受伤，伤及颌面部。
2.口腔卫生习惯良好。
勤刷牙、使用牙线，口腔卫生情况较好。
临床检查：口腔内可见左侧下颌第一大臼齿缺失，右上颌前牙松动有明显移动。
诊断：因交通事故导致左侧下颌第一大臼齿缺失和右上颌前牙齿损伤，牙齿松动。
治疗计划：1.牙体组织修复。
左侧下颌第一大臼齿缺失部位牙体组织修复，右上颌前牙齿复位。
2.义齿修复。
左侧下颌第一大臼齿牙位假牙义齿修复，右上颌前牙烤瓷修复。
3.根管治疗。
右上颌前牙齿根管治疗。
4.口腔卫生指导。
指导患者口腔卫生维护，避免口腔炎症。
5.复查计划。
定期复查，确保义齿完好无损和自然牙齿健康状态。
文章三：口腔修复完整病历范文——因缺失牙齿影响咀嚼功能病人信息：姓名：李女士性别：女年龄：43岁主诉：吃东西咀嚼功能不好。
口腔修复科标准病历书写
活动义齿病历
主诉：上颌牙部分缺失数年，要求镶牙
现病史：上颌牙约3年前拔除，未行修复，现影响咀嚼，要求修复。
既往史：（—）
检查：8765 678 缺失，牙槽嵴丰满，无骨突、骨尖，黏膜颜色、质地正常。
邻缺隙牙无倾
斜和龋坏，下颌牙齿无伸长。
咬合正常，颌间距离约10mm。
全口余留牙牙龈正常，部分牙齿少量色素沉着，无探及明显牙周袋。
诊断：牙列缺损（肯氏I类缺损）
治疗计划：向患者介绍可摘局部义齿、固定活动联合修复、种植义齿等修复方式，患者选择行可摘局部义齿修复方式，拟设计行铸造支架高强度树脂牙材料修复。
处理：基牙去除部分倒凹、预备牙合支托窝，上下颌藻酸盐材料印模，比色，取咬合记录。
约一周后复诊戴义齿。
签名
复诊
主诉：余留牙无不适
检查：上颌PRD卡环与牙面贴合，牙合支托与支托凹密合，固位力良好，基托伸展范围适
当，颌位关系正常。
处理：RPD试戴、调整咬合，抛光。
指导患者摘戴和日常维护义齿。
嘱不适要及时复诊。
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5.
三.书写规范
１. 主诉(chife complaint) 指患者就诊时感 觉最明显,最痛苦的主要症状及其持须的时 间．
① 病变部位＋主要症状＋发病时间 ② 部分主诉可不含症状和发病时间,可以是患者就 诊的主要目的和要求（如要求更换义齿或要求 冠修复等）. ③ 复诊：同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症 状,即主诉牙的继续治疗.
复诊2.主诉:复诊戴牙 检查:如前述 处理:全口总义齿初戴，修整过长基 托边缘，缓冲系带，检查如试 排牙,固位力尚可,选磨调牙合抛 光后戴入,嘱须知．
活动义齿修复 主诉:拔牙三月余要求镶牙 现病史:下后牙因劈裂于三月前在外院拔除,今 来我院要求镶复. 既往史:未曾有修复史,体康. 检查: ︳6缺失,拔牙创愈合良好,邻牙及对牙合 牙尚可,咬合关系一般.余未见异常. 诊断:上牙列缺损
治疗计划: 1.建议转外科拔除2︳. 2.建议转牙周,牙体科对1︳酌情冠 延长术和根管治疗. 3.建议择期1︳桩核烤瓷冠修复(四 周余). 4.因患者考虑美观要求,1︳临时活 动义齿修复. 5.2~3月余择期酌情修复2︳.
举例2
烤瓷冠修复
主 诉: 上前牙两月前外伤碰断,要求修复 现病史: 两月前因骑车摔伤,两个门牙摔断,后来 我院牙体科治 疗,经去髓根治一月余,今 来修复科要求烤瓷冠修复. 既往史: 无修复史,否认全身重大身体疾病. 检 查: 1︱1牙冠缺损1/2,牙位正常,叩(-),松动 (-),龈正常,邻牙及对颌牙未见异常,咬合关系 基本正常. X线示：１︱１已根治，根充良好，根充物恰 到根尖孔，根尖及 牙周未见异常．
指患者以往的健康情况和曾患疾病，可分 为口腔疾病既往史和系统疾病既往史 a) 口腔疾病：指是否接受过牙周治疗，手术 治疗，正畸治疗，根管治疗，修复治疗 b) 系统疾病：主要指与口腔疾病有一定联系 和影响的系统性疾病 注意：修复病历既往史为既往修复史
4.检查(Examination)
① 正确记录牙体缺损所见 基牙位置,形态,缺损位置及大小,治疗情况,松动度,牙周情 况,咬合关系 ② 正确记录牙列缺损所见 缺损部位,数目,咬合关系,余留牙健康情况 ③ 正确记录牙列缺失所见
病历
医患关系
医疗纠纷
医疗事故
定义
病历（case history）是医务人员对患者 疾 病的发生、发展、转归，进行检查、 诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是 对采集到的资料加以归纳、整理、综合分 析，按规定的格式和要求书写的患者医疗 健康档案。病历既是临床实践工作的总结， 又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律 依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、 预防、教学、科研、医院管理等都有重要 的作用。
例4
处理:告知患者相关事宜既可能出现的问题.患者同意 治疗. ︳6活动义齿修复. 基牙预备,采印.嘱须知. 下次:戴牙 复诊.主诉:戴牙 检查:如前述 处理:戴入︳6活动义齿,修整过长基托边缘,调节 使就位顺利,与基牙,组织密贴.调牙合,抛光 后戴入.嘱须知.
新病历书写基本规范 2010.3.1
①每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。 ②请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初 步意见在 病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 . ③被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写 检查所见、诊断和处理意见。 ④门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。 ⑤法定传染病应注明疫情报告情况
复
复
举例3
总义齿
主诉：上下牙齿全部缺失三月余，要求镶牙 现病史：原有上下活动义齿，因余留牙龋坏松动于 三月前依次拔除,旧义齿固位不好，一直未 曾使用． 既往史：上述旧义齿已使用５－６年，自述使用 良好．否认全身重大身体疾病．
检查：颌面左右基本对称，面下１／３变短，颌弓卵圆形，上颌弓略大 于下颌弓，颌间距离中等，拔牙窝愈合良好，上下牙槽嵴高宽一般 （或低平，呈刃状等），无明显骨尖骨突等，唇颊舌系带正常，舌 运动自如，无明显形态变化，黏膜中等厚度，唾液量中等，稍稠， 旧义齿固位不良． 诊断：上下牙列缺失 处理. 告知患者修复计划及费用,因患者下牙槽脊低平修复完后可能会出现松动， 压痛等现象，患者同意治疗.上下总义齿修复. 二次印模法采印，取正中牙合关系（试上牙合托，基托边缘伸展 尚可，吸力一般，恢复丰满度，修整牙合堤，确定牙合平面.试下 牙合托，确定正中牙合位，颞肌反射有力），核对无误，划中线 下次：试排牙 复诊１.主诉：复诊 检查：如前述 处理：试上下总义齿,调整使面下１／３高度及丰满度恢复合 适,中线居中，义齿形态位置及牙合关系正常，患者满意． 下次：戴牙
5.诊断(Diagnosis)
① 牙体缺损 ② 牙列缺损 ③ 牙列缺失
6.处理
① 简明设计方案(Treatment) A.向病人告知病情，诊断,治疗计划、修复效果、费用，
以及可能出现的情况与可能发生的并发症，征得病人同 意后进行处理；必要时请病人签字同意避免医 疗纠纷）． B.治疗设计（如＋６烤瓷全冠修复）．
２．现病史 (present history)
记述从发病到就诊前的详细过程．即 主诉牙病史的发生，发展，演变，和诊治 的情况．内容应包括： a) 发病情况，起病日期，有关发病因素等 b) 病情演变，曾经过治疗否，治疗方式和疗 效. c) 目前的主要症状和问题.
３．既往史(past history)
精品课件！
精品课件！
●复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果诊 断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及 时完成。 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间 的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措 施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患 者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写 内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要 求执行。
意义：口腔科患者以门诊为主，病历书写务求准
确、清晰、完整而又扼要，重点突出。病历的重要 价值主要在于
1.病历是诊断治疗疾病，判断预后的重要依据 2.病历是教学、科研和学术交流的重要资料 3.病历是医院管理的可靠资料 4.病历是医疗法律上的重要文件
随着我国法制的健全，病历的记载在医疗纠纷中的法律地位日益突出。 医院管理部门，医疗事故仲裁机构、司法部门在判断问题的性质责任时， 都是以病历为原始依据的。因为医疗纠纷发生时，病历将被作为重要的法 律证据，医生对自己的诊断负有举证责任 。尤其是2010年7月1日起实施
诊
处
断：１︱１牙体缺损
理：告知患者治疗计划，费用及其可能出现的相关事宜,患者同意治疗.并签署 治疗同意书。 １︱１桩核烤瓷冠修复. １︱１基牙预备，制作桩核，牙胶暂封．嘱须 知． 下次：戴桩核 诊１.主诉：复诊戴桩 检查：１︱１松动（－），叩（－），龈正常． 处理：戴入１︱１桩核，调节使就位顺利，与基牙密合，水门 汀粘固， 基牙预备，排龈，采印，制作临时冠，ZOE暂 固，选色． 下次：戴牙 诊２.主诉：戴牙 检查：１︱１松动（－），叩（－），龈正常，临时冠完好． 处理：戴入１︱１烤瓷冠，调节使就位顺利，与基牙密贴，冠 边缘伸张合适,邻接恢复良好，修整外形，调牙合，抛 光．患者满意，粘固．嘱须知．
二．书写总要求
1. 2. 3. 4. 病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。 病历描述语言通顺,运用术语正确. 病历记录要全面,按格式逐项填写,不要漏项. 病历书写应当文字公正，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去处原来 的字迹。 病历必须准确反映出患者出诊时的情况,应当按规定的
的《侵权责任法》更是把病历的重要性体现了出来。
一．病历格式
１. 初诊 ： “五有一签名 ”（主诉、病史、体
检、初步诊断、处理意见和医师签名）。
①主诉 ②现病史 、既往史
③ 检查 ④诊断
⑤处理(治疗计划)
⑥签名
2 . 复诊：重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病
情演变情况 ①主诉 ②检查 ③处理
3.补充:
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊 病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病 历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印 的病历应当符合病历保存的要求。
② 临床操作
详细记录所做的治疗工作及其相关情况,下次预计要进 行的工作.记载简明扼要,写明预约的时间.
例1
初诊转诊病历
主诉: 上前牙外伤碰断两周余,要求修复. 现病史:两周前,患者因打篮球碰断上前牙,未处理,今 来诊,要求修复. 既往史:未曾有修复史.体健. 检查: 21︳冠折,断段均止于龈下1mm,邻牙及对 牙合牙尚可,咬合关系一般,余未见异常. X线示:21︳未做治疗,1︳根长尚可,2︳根中 1/3有一透射横线,根短小. 诊断: 21︳牙体缺损
a) b) c) d) 颌弓形态,大小与相互位置关系. 面下1/3距离,关节症状,口腔黏膜情况. 牙槽骨情况,拔牙创及有无骨尖骨突. 舌体大小,唾液量及粘稠度
④ X线片所见:龋,牙周膜,根尖周,牙槽骨,根充 情况(良好,尚可或欠充). ⑤ 复诊:治疗后的修复体形态,固位,边缘伸展, 密合度(基牙与组织)邻接关系(与食物嵌塞 有关),咬合,美观及修复效果.
第二章 门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、 病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、 民族、婚姻 状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位 或住址、药物过敏史等项目。 第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 ●初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现 病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果， 诊断及治疗意见和医师签名等。