康复病历的书写ppt
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骨科病历书写PPT课件
Biblioteka 格式不规范缺乏个性化
病历的排版、字体、字号等不统一，影响 阅读体验。
病历千篇一律，缺乏对患者的个性化关注 和描述。
改进建议与措施
加强培训
定期组织病历书写培训，提高医生的书写技能和 规范意识。
多重审核
实行病历书写后自审、互审和上级医生审核等多 重审核机制，确保病历质量。
ABCD
建立模板
制定骨科病历书写模板，规范病历的基本框架和 内容。
引入信息技术
利用电子病历系统，实现病历的自动纠错、智能 提醒等功能，提高书写的准确性和效率。
谢谢
THANKS
02 骨科病历的基本内容
CHAPTER
患者基本信息
姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业 联系方式、住址
主诉信息
患者就诊的主要原因和症状，包括疼痛、肿胀、活动受限等
主诉信息应简明扼要，突出重点
现病史
患者发病的时间、诱 因、经过等
患者的日常生活和工 作能力受影响情况
症状的变化情况，是 否进行过治疗及其效 果
流程
按照医院规定的时间节点，将病历资 料进行整理、分类、装订，并存放在 指定的档案柜中，同时做好档案索引 和登记工作。
06 骨科病历书写的常见问题与改进建议
CHAPTER
常见问题分析
内容不完整
表述不准确
部分病历缺乏关键信息，如手术过程、术 后护理等。
病历中存在错别字、语法错误等问题，影 响信息的准确传递。
促进学术交流
规范的病历书写能够为学 术交流和研究提供宝贵的 数据和资料。
骨科病历的特点与要求
特点
骨科疾病往往涉及骨骼、关节、肌肉、韧带等多个组织器官 ，因此骨科病历需要详细记录患者的病史、体格检查、影像 学检查和诊断等内容，以便医生全面了解患者的病情。
病历的排版、字体、字号等不统一，影响 阅读体验。
病历千篇一律，缺乏对患者的个性化关注 和描述。
改进建议与措施
加强培训
定期组织病历书写培训，提高医生的书写技能和 规范意识。
多重审核
实行病历书写后自审、互审和上级医生审核等多 重审核机制，确保病历质量。
ABCD
建立模板
制定骨科病历书写模板，规范病历的基本框架和 内容。
引入信息技术
利用电子病历系统，实现病历的自动纠错、智能 提醒等功能，提高书写的准确性和效率。
谢谢
THANKS
02 骨科病历的基本内容
CHAPTER
患者基本信息
姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业 联系方式、住址
主诉信息
患者就诊的主要原因和症状，包括疼痛、肿胀、活动受限等
主诉信息应简明扼要，突出重点
现病史
患者发病的时间、诱 因、经过等
患者的日常生活和工 作能力受影响情况
症状的变化情况，是 否进行过治疗及其效 果
流程
按照医院规定的时间节点，将病历资 料进行整理、分类、装订，并存放在 指定的档案柜中，同时做好档案索引 和登记工作。
06 骨科病历书写的常见问题与改进建议
CHAPTER
常见问题分析
内容不完整
表述不准确
部分病历缺乏关键信息，如手术过程、术 后护理等。
病历中存在错别字、语法错误等问题，影 响信息的准确传递。
促进学术交流
规范的病历书写能够为学 术交流和研究提供宝贵的 数据和资料。
骨科病历的特点与要求
特点
骨科疾病往往涉及骨骼、关节、肌肉、韧带等多个组织器官 ，因此骨科病历需要详细记录患者的病史、体格检查、影像 学检查和诊断等内容，以便医生全面了解患者的病情。
病历书写培训课件ppt课件
逻辑清晰，条理分明
病历书写应遵循一定的逻辑和条理，以便医生快 速了解患者的病情和治疗过程。
在描述患者的病情时，应按照症状出现的时间、 部位、性质和程度等要素进行有条理的叙述。在 描述医生的治疗方案时，应按照治疗的时间、方 法、剂量和注意事项等要素进行叙述。
注意保护患者隐私
病历涉及患者的隐私信息，因此在书写病历时应注意保护患者的隐私。
该病历内容不完整，缺少部分重要信息，如既往史、体格检查等；表述不清晰，存在语义不明、错别 字等问题；格式不规范，不符合病历书写的基本要求。这些问题可能导致医生无法准确了解患者病情 ，影响治疗的效果。
THANKS
感谢观看
总结词
书写错误是病历书写中的严重问题，可能影响医疗质量和安 全。
详细描述
医生在书写病历时可能出现拼写错误、日期错误、记录错误 等问题。这些错误可能导致医疗信息的误导和混淆，甚至可 能影响患者的治疗方案和效果。因此，医生在书写病历时应 认真核对，确保信息的准确性和完整性。
03
病历书写的重点内容
主诉
避免在病历中泄露患者的姓名、身份证号、联系方式等敏感信息。在需要记录患者隐私信息时 ，应采用适当的遮盖或模糊处理等保密措施。同时，医生应遵守相关的法律法规和伦理规范， 确保患者的隐私得到充分保护。
05
病历书写的案例分析
案例一：一份完整的住院病历
总结词
内容全面、条理清晰、格式规范
详细描述
该住院病历包括了患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治 疗方案、医嘱等内容，表述清晰，条理分明，符合病历书写规范。
既往史
既往史
是指患者过去的疾病史、用药史 、手术史、过敏史等内容。
既往史的书写要求
病历书写规范培训ppt课件
病历应明确记录治疗计划，包括药物 治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
诊断依据充分
病历应提供充分的诊断依据，包括实 验室检查、影像学检查、病理学检查 等结果。
格式规范
格式统一
病历的格式应统一，包括纸张大 小、字体、字号、行间距等。
排版美观
病历的排版应美观大方，便于阅 读和理解。
签名规范
病历应有医生签名，签名应清晰 、易辨认，并注明签名日期。
漏重要信息。
准确描述
使用准确、专业的医学 术语描述病情，避免使 用模糊或含糊不清的词
汇。
及时更新
及时记录患者的病情变 化、治疗反应等信息， 确保病历的实时性和准
确性。
病历书写的常见问题及解决方法
1 2 3
信息不完整
部分病历可能缺乏关键信息，如患者的主诉、既 往病史等。解决方法是加强与患者的沟通，完善 相关信息。
签名不规范
医生签名不清晰、不规范，如用铅笔签名、签名过于潦草等。
纸质病历管理不当
纸质病历保存不当，如损坏、丢失等情况。
04 病历书写技巧与 建议
提高病历书写质量的方法
规范格式
遵循卫生行政部门制定 的病历书写规范，确保 病历格式正确、清晰。
详细记录
对患者的病史、体格检 查、诊断、治疗措施等 进行详细记录，避免遗
文字规范
文字清晰
病历书写应使用清晰、简 洁、易懂的文字，避免使 用过于专业或晦涩的词汇 。
语法正确
病历书写应遵循语法规则 ，避免出现错别字、语法 错误等问题。
标点符号规范
标点符号的使用应规范， 避免出现不必要的标点符 号或错误的标点符号。
内容规范
病史记录完整
治疗计划明确
病历应详细记录患者的病史、症状、 体征等信息，确保信息的完整性和准 确性。
康复病历的书写
绞锁感、浮髌征、韧带断裂有空虚感等）；压痛部位、程度、范围、 深浅及放射痛等；患部皮温和动脉搏动。
• 动诊：查静态和动态肌肉收缩，关节主动和被动活动
• 量诊：测量肢体的长度与周径、关节活动范围、肌力、感觉障碍区
等，并测量对侧肢体对称部位，分别记录
辅助检查
• 入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果，应分类
病程记录
•入院第二天——主治医师查房：着重记录对诊断、康复问题、康复目
标及康复计划的意见
•
入院第三天——主任医师查房：明确诊断或提出新的诊断意见；
明确康复问题、康复目标及康复计划；
•
以后至少每三天记录一次病程，着重记录患者对治疗的依从性、
治疗进展、患者功能的提高情况、还存在什么问题、是否需要修正康
• 康复病历是以残疾为中心的病历 • 康复病历是功能评定的病历 • 康复病历是综合评估的病历 • 康复病历是跨科性评估的病历
入院记录
• 由临床医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同； • 简明扼要，重点突出。
主诉
• 患者就诊最主要的原因，包括主要的功能障碍的致因和表现，以及
持续时间，与主要诊断相关联的因素。
• （2）、中期评定：原则上一月一次，住院时间较长可进行多次。目
的是了解经过一段时期的康复治疗后功能的改变情况，分析原因， 作为调整康复治疗计划。
• （3）、末期评定：康复治疗结束——患者回归社会或出院前一周进
行，目的是估计患者的总的功能状态，评价康复治疗结果，提出今 后重返社会或进一步康复的建议。
病历
• 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、
影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病 历。
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、
• 动诊：查静态和动态肌肉收缩，关节主动和被动活动
• 量诊：测量肢体的长度与周径、关节活动范围、肌力、感觉障碍区
等，并测量对侧肢体对称部位，分别记录
辅助检查
• 入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果，应分类
病程记录
•入院第二天——主治医师查房：着重记录对诊断、康复问题、康复目
标及康复计划的意见
•
入院第三天——主任医师查房：明确诊断或提出新的诊断意见；
明确康复问题、康复目标及康复计划；
•
以后至少每三天记录一次病程，着重记录患者对治疗的依从性、
治疗进展、患者功能的提高情况、还存在什么问题、是否需要修正康
• 康复病历是以残疾为中心的病历 • 康复病历是功能评定的病历 • 康复病历是综合评估的病历 • 康复病历是跨科性评估的病历
入院记录
• 由临床医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同； • 简明扼要，重点突出。
主诉
• 患者就诊最主要的原因，包括主要的功能障碍的致因和表现，以及
持续时间，与主要诊断相关联的因素。
• （2）、中期评定：原则上一月一次，住院时间较长可进行多次。目
的是了解经过一段时期的康复治疗后功能的改变情况，分析原因， 作为调整康复治疗计划。
• （3）、末期评定：康复治疗结束——患者回归社会或出院前一周进
行，目的是估计患者的总的功能状态，评价康复治疗结果，提出今 后重返社会或进一步康复的建议。
病历
• 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、
影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病 历。
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、
康复病例分析模板
病历讨论
病例摘要
患者，性别，岁。因x关节功能障碍 入院
患者于年-月-日因外伤致x关节疼痛， 活动受限，急诊入当地医院，经查诊 断为x侧骨盆粉碎性骨折，髋臼骨折
于年-月-日在XXXXXX医院行“骨盆 骨折切开复位内固定术”
首次评估
右x关节屈肌肌力右4-级，左4级，后 伸肌力右3级，左4级，外展均3级，内 收右3级，左3+级
右髋关节屈曲25°，伸0°
影像学检查
影像学检查
入院后治疗方案
关节粘连传统松解术 ①右髋关节长轴牵引
②髋关节由前向后滑动加后伸角
④右髋屈曲牵引
入院后治疗方案
①低频电治疗 部位：臀大肌、臀中肌，时间：20
分钟，强度：60，预防肌肉萎缩 ②右髋关节周围肌力训练 髂腰肌、臀中肌、臀大肌等
年-月-日 入院x周
①右髋关节周围肌力明显增加 ② 右 髋 关 节 主 动 屈 曲 60° ， 被 动 屈曲75°
腘绳肌牵伸
髋关节侧方分离
髋关节后前方推动
髋关节前后方推动
髋关节纵向头端挤压
髋关节纵向足端牵拉
讨论目的 1、明确诊断 2、下一步治疗方案的选择
谢谢！
病例摘要
患者，性别，岁。因x关节功能障碍 入院
患者于年-月-日因外伤致x关节疼痛， 活动受限，急诊入当地医院，经查诊 断为x侧骨盆粉碎性骨折，髋臼骨折
于年-月-日在XXXXXX医院行“骨盆 骨折切开复位内固定术”
首次评估
右x关节屈肌肌力右4-级，左4级，后 伸肌力右3级，左4级，外展均3级，内 收右3级，左3+级
右髋关节屈曲25°，伸0°
影像学检查
影像学检查
入院后治疗方案
关节粘连传统松解术 ①右髋关节长轴牵引
②髋关节由前向后滑动加后伸角
④右髋屈曲牵引
入院后治疗方案
①低频电治疗 部位：臀大肌、臀中肌，时间：20
分钟，强度：60，预防肌肉萎缩 ②右髋关节周围肌力训练 髂腰肌、臀中肌、臀大肌等
年-月-日 入院x周
①右髋关节周围肌力明显增加 ② 右 髋 关 节 主 动 屈 曲 60° ， 被 动 屈曲75°
腘绳肌牵伸
髋关节侧方分离
髋关节后前方推动
髋关节前后方推动
髋关节纵向头端挤压
髋关节纵向足端牵拉
讨论目的 1、明确诊断 2、下一步治疗方案的选择
谢谢！
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文病历号：______姓名：______性别：______年龄：______科别：康复科主诉：患者自述反复出现下肢无力、肌肉无力、步态异常、行走困难、头昏眼花、视力模糊等症状3年余，加重1周。
现病史：患者3年余前出现下肢无力、肌肉无力、步态异常、行走困难、头昏眼花、视力模糊等症状，无明显诱因。
因症状轻微，未予以重视，未就医治疗。
近1周来症状加重，特别是下肢无力、肌肉无力明显加重，步态异常、行走困难严重，患者因此入院治疗。
既往史：(1)否认高血压、糖尿病、心脏病、肾脏疾病等慢性疾病病史。
(2)否认手术史、外伤史、输血史等史。
家族史：(1)父母及兄弟姐妹无类似病史。
(2)否认家族遗传性疾病史。
个人史：(1)生活史：患者长期从事脑力劳动，作息规律，饮食营养良好。
(2)吸烟酗酒史：否认吸烟、饮酒史。
(3)药物过敏史：否认。
体格检查：全身情况：患者神志清楚，表情自然，精神状态良好。
查体：查体：生命体征稳定。
头部：头颅对称，无畸形，无头皮瘀血，未见肿块。
颜面无明显异常。
瞳孔等大等圆，对光反射正常。
双眼视力：右眼Xx，左眼Xx。
听力正常。
鼻按压无鼻衄及鼻塞，鼻腔未见渗出物。
咽无充血、扁桃体无明显增大，无异物。
颈软，甲状腺无肿大，无颈动脉搏动异常，血管杂音阴性。
肺：呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心脏未及异常。
腹软，未触及包块。
肝、脾、肾区无压痛，未扪及肿物。
四肢无水肿，未见静脉曲张及血栓形成。
生理反射存在，病理征未引出。
生理震颤阴性。
肢端血管未见明显异常。
辅助检查：(1)血常规：白细胞计数9.0×109/L；血红蛋白127g/L；血小板计数285×109/L。
(2)生化全套：血糖4.8 mmol/L；肝肾功能及电解质未见明显异常。
（3）心电图：窦性心律，心电图未见异常。
（4）颅脑CT：未见明显异常。
（5）脊柱MRI：腰椎间盘膨出。
诊断：1.下肢无力、肌肉无力；2.步态异常；3.行走困难；4.头昏眼花；5.视力模糊。
病历书写基本规范pptppt课件
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入 院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当 于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死 亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
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19
入院记录（一般情况）
患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、 婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时 间、病史陈述者。
对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明 药名和使用情况。
系统回顾：
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25
入院记录（个人史）
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件 及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史， 有无冶游史。
儿科病历须记录出生史、喂养史、预防接种史 和生长发育史。
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33
24小时内入出院记录
患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时 内入出院记录（代入院记录、出院记录）。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院 时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱， 医师签名等。
入院8小时内无需书写首次病程录。
初潮年龄
经期（天）
末次月经时间（或绝经年龄）
月经周期（天）
可编辑课件PPT
27
入院记录（家族史）
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似 疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
家族遗传倾向的疾病如：高血压、血液病、哮 喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。
如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。
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28
入院记录（体格检查）
体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包 括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、 粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部， 胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、 脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢， 神经系统等。 目前采用表格式填写
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19
入院记录（一般情况）
患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、 婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时 间、病史陈述者。
对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明 药名和使用情况。
系统回顾：
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25
入院记录（个人史）
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件 及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史， 有无冶游史。
儿科病历须记录出生史、喂养史、预防接种史 和生长发育史。
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33
24小时内入出院记录
患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时 内入出院记录（代入院记录、出院记录）。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院 时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱， 医师签名等。
入院8小时内无需书写首次病程录。
初潮年龄
经期（天）
末次月经时间（或绝经年龄）
月经周期（天）
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27
入院记录（家族史）
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似 疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
家族遗传倾向的疾病如：高血压、血液病、哮 喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。
如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。
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28
入院记录（体格检查）
体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包 括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、 粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部， 胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、 脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢， 神经系统等。 目前采用表格式填写
病历书写规范培训ppt课件
现病史
现病史：指患者就诊前的病情发展情 况，包括症状的起因、演变、治疗经 过等。
现病史应记录患者是否接受过治疗、 治疗效果如何，以及是否有不良反应 等。
现病史应详细描述患者的症状、体征 、实验室检查结果等，以便医生全面 了解病情。
既往史
既往史：指患者过去的疾病史、 用药史、手术史等，要求详细记
录。
医生可以根据病历记录的 信息，制定个性化的治疗 方案，提高治疗效果。
监测治疗效果
通过病历记录的病情变化 ，医生可以监测治疗效果 ，及时调整治疗方案。
保障患者权益
保护患者隐私
病历记录中涉及患者隐私 的信息，应当严格保密， 防止泄露。
保障患者知情权
患者有权查阅、复印自己 的病历记录，确保患者了 解自己的病情和治疗情况 。
伦理规范和知情同意书
01
02
03
04
尊重患者的知情权和自 主权
保护患者的隐私权和尊 严
遵循不伤害、有利、公 正和透明的原则
知情同意书的撰写规范 和内容要求
保护患者隐私和信息安全
01
02
03
04
病历的保管和存储要求
病历的查阅和复制规定
防止病历丢失和信息泄露的措 施
电子病历的安全保障措施
1.谢谢聆 听
02
记录患者的病史
包括既往病史、家族病史、用药情况等，有助于医生全 面了解患者的健康状况。
03
记录患者的病情变化
包括症状、体征、检查结果等，有助于医生判断患者的 病情进展和治疗效果。
为治疗提供依据
01
02
03
指导医生诊断
病历记录的详细信息可以 为医生提供诊断依据，帮 助医生快速准确地做出诊 断。制来自治疗方案保障患者合法权益
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构音检查），认知（注意力、记忆力、定向力、思维能 力），精神（情绪高低，有否烦躁或悲伤）。
• （2）颅神经检查 • （3）肌力肌张力检查，布氏分期，手机能确定；周围神
经损伤具体肌群肌力。脊椎损伤需分别查上下肢各5个肌 节肌力。
• （4）徒手平衡检查，双侧共济运动检查，坐位、站位平
衡检查，步行能力检查；运动的协调性。
社会生活等方面的功能性评定。完整的康 复病历应当包含有三期评定的内容，体现 在病程记录当中。
初期评定：
• 就是在对患者制定康复计划和开康复治疗
之前进行的首次评定。一般是在患者入院 后的7天内完成。康复小组长（由康复医师 担任）牵头，召集康复小组各专业成员； 康复治疗计划和提出注原则上一个月
• （2）首页和附件体现康复医学的特色，反
映ICD-10和ICF在住院病例中结合存在的位 置，转归要体现康复医学的回归去向。
• （3）初、中、末或后续评定记录应替代阶
段性小结。
康复病历书写的基本特点
• 康复病历一般的病史记载要反映某个人躯
体、精神、社会环境和参与能力。主要由 康复医师填写，并附有康复治疗部门（体 疗、理疗、作业治疗、言语矫治、针炙推 拿、假肢矫形等）的专科记录和其他检查 报告。
康复病历书写应遵循的基本要求
• 在综合医院，患者的来源可能是其他科室
转入的、度过急性期而生命体征平稳，对 肢体残疾和功能障碍恢复有需求的患者， 以及躯体有疼痛性症状和体征的患者。康 复病历是以残疾和残障为中心的病历，其 他临床专科病历则以疾病为中心。更为重 视的是疾病所引起的功能的丧失。
康复病历书写应遵循的基本要求
评定内容
• 综合医院康复医学科评定的重点应放在运动能力、
生活自理能力等相应的功能方面。（1）运动能力 评定以肌力、肌张力、深感觉、关节活动度、坐 站平衡功能、步行能力、运动协调能力为主；（2） 日常生活能力评估以反映基本生活技能的洗脸、 梳头、洁面、刷牙、进食、穿脱衣、如厕、移动 为主；（3）言语能力评定以言语运动、言语感觉、 命名、阅读、书写能力等为主；（4）医学心理学 检查以精神状态、认知思维、心理及行动表现为 主；（5）其它如职业能力、社会生活能力评估及 小儿智力发育评估检查等均需涉及。
康复病历书写应遵循的基本要求
• （3）康复病历是综合评估的病历。康复的目标是要让患
者全面地从医学上（身体上和精神上）、教育上、职业上 和社会上都得到康复。因此，康复病历的内容全面反映出 患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料， 并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或残疾对患者生 活、升学或就业的影响。同时，由于残疾人往往难于独立 而需依赖他人，因此对支持残疾者的配偶、家人或有关人 员的情况，也需要有较详细的记录。此外，因为残疾者在 生活中常需借助于轮椅、假肢等辅助器具，因而对这些用 品用具的情况亦需要加以记录。
体格检查
• （5）感觉检查：浅感觉（痛温度）、深感觉（关节痛、位置觉、振动
觉、两点辨别觉）。该部分检查如属各种原因的脊髓损伤，分别查上
下肢双侧的28个皮节痛觉和触觉。
• （6）反射：浅反射（腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射）；
•
深反射（肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射、膝腱反射，跟腱
反射）；
•
膑阵挛、踝阵挛；
康复病历的书写
现状
• 对康复评定内容在病历的首次病程记录、
入院记录，病程记录中反映不多，特别是 有些省级三甲大医院，都没有直接记载康 复评定的内容。初评、中评、末评在病程 纪录中绝大多数都没有反映。康复处方、 评价记录在病历中难得一见。
建议
• （1）在病历和病程记录中突出康复评定和
康复处方的书写。强调康复评定的书写格 式。
•
病理反射： Hoffmann征、Rossolimo征、Oppenheim征、
Gordon征、Chaddock征、Gonda征， Babinski征等。
• (7)脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛基（Brudzinski）征，克尼格
（Kernig）征。
• （8）植物神经检查：泌汗功能、皮肤划痕征、括约肌功能。
首次病程记录
• 诊断依据及鉴别诊断 • 初步诊断：功能障碍，主要疾病，活动与参与能力。 • 诊断依据 • 鉴别诊断 • 诊疗计划：（1）完善入院相关检查。 • （2）确定某日进行康复评定，拟定康复计划。 • （3）促进障碍改善的主要措施和相关计划；控制
原发病，防止恶化和防止复发的主要措施。
• （4）健康宣教，安全宣教，饮食生活宣教指导。
• 如是小儿脑瘫，需按小儿神经病病历评价书写。
• 实验室及器械检查。
康复病历书写应遵循的基本要求
• 诊断：根据ICD-10（国际疾病分类-第10次
修订）和ICF（国际功能、残疾与健康分类） 做出康复医学科的诊断。
• 第一部分，功能障碍的类型 • 第二部分，引起功能障碍的疾病 • 第三部分，活动和参与 • 签名
• 既往史，个人史、婚育史及月经史、家族史、职
业史及心理社会史。
康复病历书写应遵循的基本要求
• 职业史及心理社会史：所从事的主要职业及年限，
有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。心理 社会史目的是收集有关病人环境信息来确定社会 对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心 理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对 性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解患者的 家庭的住房结构、卫生设施、周围的环境、交通 状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况， 社会、社交参与能力等。
康复病历书写应遵循的基本要求
• 综合医院康复病历书写的基本内容2010年3
月1日正式执行《病历书写基本规范》
康复病历书写应遵循的基本要求
• 主诉：写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍
及其出现时间
• 现病史：功能障碍对患者日常生活（诸如洗脸、
洁面、梳头、刷牙、吃饭喝水、穿衣、如厕、移 动等）和社会生活方面产生的影响。以往诊治的 情况，是否接受过康复医疗及内容。
康复病历书写应遵循的基本要求
• （4）康复病历是跨学科性评估的病历，运
动水平及能力的评估需要物理治疗师，进 行多种作业能力的评估要靠作业治疗师； 言语能力、吞咽功能的评估要靠言语治疗 师；心理、认知功能和精神状态的评估要 靠康复心理工作者，日常生活能力评定需 要康复护士等。
康复病历的三期评定
• 包括对运动、感觉、言语、认知、职业、
（10~15天）评定一次，若患者住院时间 较长，可进行多次，目的是了解经过一段 时间的康复治疗之后，患者的功能改善情 况，并分析功能改善的原因，因此作为调 整康复治疗计划的依据。
末期评定
• 末期评定是在康复治疗计划结束，患者回
归家庭或社会，或出院前一周进行，其目 的是估计患者总的功能状态，评价康复治 疗效果，提出今后重返社会或进一步康复 的建议。
中期评定
• 初期评定一个月（10~15）后，如患者仍留
医，则需进行中评。中评形式同初评。
末期评定
• 入院后2个月（出院前），进行末期评定。
形式内容与前一致。经过治疗，需要康复 小组成员对患者进行全面评价，总结经过 康复治疗后的进步情况，找出问题，尽量 客观。统一的结果提出来后，给患者新的 目标，鼓励患者积极作出响应。
出院记录
• 出院记录内容类似其他学科，描述要有康
复评定的主要内容。出院医嘱中要有对回 归家庭或者社会后续康复提出要求。
• （1）在康复病历中应反映出功能的水平、
障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对 残疾的适应情况、及分析康复过程要解决 的问题，拟订康复治疗方案，伴随主要功 能障碍而存在、影响健康和预后的其它疾 病也需要明确
康复病历书写应遵循的基本要求
• （2）康复病历是功能评估的病历。临床病
历重视对临床症状和病理体征的描述，康 复病历则要对运动、感觉、言语、心理和 生活、学习、工作的活动功能作出详细的 描述和评估，尤其重视评估残余的功能以 估计康复的潜力，并拟定功能康复的措施。
病程记录
• 内容包括患者的病情变化情况，辅助检查
结果及临床意义、上级医师查房意见、会 诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊 疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者 及近亲属告知的重要事项等。该部分基本 沿用卫生部病历书写规范的统一要求。
初期评定
• 初期评定由复康小组长即康复医师主导，有物理
治疗师、作业治疗师、语言治疗师、康复护士组 成，其他相关的治疗人员如认知（含心理）治疗 师、针灸推拿医师、理疗师根据需要亦应参与。 介绍患者的病情后，参与人员将自已评定结果汇 报，最后由康复医师总结要点，建议康复治疗的 侧重点，提出注意事项，安全要求，近期目标和 远期目标。内容作为评定结果，如实记录在病程 中。
体格检查
• 骨科康复查体 • （1）、脊柱：有无前后左右凸凹畸形、
有无成角，压痛、叩击痛，颈椎、腰椎各 方向活动度。
• （2）四肢：有无畸形、杵状指（趾）、
骨折、肌肉萎缩、关节（红肿、疼痛、压 痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。
体格检查
• 2、神经系统查体 • （1）、高级脑功能检查：语言（有无失语。失语的类型，
• （2）颅神经检查 • （3）肌力肌张力检查，布氏分期，手机能确定；周围神
经损伤具体肌群肌力。脊椎损伤需分别查上下肢各5个肌 节肌力。
• （4）徒手平衡检查，双侧共济运动检查，坐位、站位平
衡检查，步行能力检查；运动的协调性。
社会生活等方面的功能性评定。完整的康 复病历应当包含有三期评定的内容，体现 在病程记录当中。
初期评定：
• 就是在对患者制定康复计划和开康复治疗
之前进行的首次评定。一般是在患者入院 后的7天内完成。康复小组长（由康复医师 担任）牵头，召集康复小组各专业成员； 康复治疗计划和提出注原则上一个月
• （2）首页和附件体现康复医学的特色，反
映ICD-10和ICF在住院病例中结合存在的位 置，转归要体现康复医学的回归去向。
• （3）初、中、末或后续评定记录应替代阶
段性小结。
康复病历书写的基本特点
• 康复病历一般的病史记载要反映某个人躯
体、精神、社会环境和参与能力。主要由 康复医师填写，并附有康复治疗部门（体 疗、理疗、作业治疗、言语矫治、针炙推 拿、假肢矫形等）的专科记录和其他检查 报告。
康复病历书写应遵循的基本要求
• 在综合医院，患者的来源可能是其他科室
转入的、度过急性期而生命体征平稳，对 肢体残疾和功能障碍恢复有需求的患者， 以及躯体有疼痛性症状和体征的患者。康 复病历是以残疾和残障为中心的病历，其 他临床专科病历则以疾病为中心。更为重 视的是疾病所引起的功能的丧失。
康复病历书写应遵循的基本要求
评定内容
• 综合医院康复医学科评定的重点应放在运动能力、
生活自理能力等相应的功能方面。（1）运动能力 评定以肌力、肌张力、深感觉、关节活动度、坐 站平衡功能、步行能力、运动协调能力为主；（2） 日常生活能力评估以反映基本生活技能的洗脸、 梳头、洁面、刷牙、进食、穿脱衣、如厕、移动 为主；（3）言语能力评定以言语运动、言语感觉、 命名、阅读、书写能力等为主；（4）医学心理学 检查以精神状态、认知思维、心理及行动表现为 主；（5）其它如职业能力、社会生活能力评估及 小儿智力发育评估检查等均需涉及。
康复病历书写应遵循的基本要求
• （3）康复病历是综合评估的病历。康复的目标是要让患
者全面地从医学上（身体上和精神上）、教育上、职业上 和社会上都得到康复。因此，康复病历的内容全面反映出 患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料， 并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或残疾对患者生 活、升学或就业的影响。同时，由于残疾人往往难于独立 而需依赖他人，因此对支持残疾者的配偶、家人或有关人 员的情况，也需要有较详细的记录。此外，因为残疾者在 生活中常需借助于轮椅、假肢等辅助器具，因而对这些用 品用具的情况亦需要加以记录。
体格检查
• （5）感觉检查：浅感觉（痛温度）、深感觉（关节痛、位置觉、振动
觉、两点辨别觉）。该部分检查如属各种原因的脊髓损伤，分别查上
下肢双侧的28个皮节痛觉和触觉。
• （6）反射：浅反射（腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射）；
•
深反射（肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射、膝腱反射，跟腱
反射）；
•
膑阵挛、踝阵挛；
康复病历的书写
现状
• 对康复评定内容在病历的首次病程记录、
入院记录，病程记录中反映不多，特别是 有些省级三甲大医院，都没有直接记载康 复评定的内容。初评、中评、末评在病程 纪录中绝大多数都没有反映。康复处方、 评价记录在病历中难得一见。
建议
• （1）在病历和病程记录中突出康复评定和
康复处方的书写。强调康复评定的书写格 式。
•
病理反射： Hoffmann征、Rossolimo征、Oppenheim征、
Gordon征、Chaddock征、Gonda征， Babinski征等。
• (7)脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛基（Brudzinski）征，克尼格
（Kernig）征。
• （8）植物神经检查：泌汗功能、皮肤划痕征、括约肌功能。
首次病程记录
• 诊断依据及鉴别诊断 • 初步诊断：功能障碍，主要疾病，活动与参与能力。 • 诊断依据 • 鉴别诊断 • 诊疗计划：（1）完善入院相关检查。 • （2）确定某日进行康复评定，拟定康复计划。 • （3）促进障碍改善的主要措施和相关计划；控制
原发病，防止恶化和防止复发的主要措施。
• （4）健康宣教，安全宣教，饮食生活宣教指导。
• 如是小儿脑瘫，需按小儿神经病病历评价书写。
• 实验室及器械检查。
康复病历书写应遵循的基本要求
• 诊断：根据ICD-10（国际疾病分类-第10次
修订）和ICF（国际功能、残疾与健康分类） 做出康复医学科的诊断。
• 第一部分，功能障碍的类型 • 第二部分，引起功能障碍的疾病 • 第三部分，活动和参与 • 签名
• 既往史，个人史、婚育史及月经史、家族史、职
业史及心理社会史。
康复病历书写应遵循的基本要求
• 职业史及心理社会史：所从事的主要职业及年限，
有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。心理 社会史目的是收集有关病人环境信息来确定社会 对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心 理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对 性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解患者的 家庭的住房结构、卫生设施、周围的环境、交通 状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况， 社会、社交参与能力等。
康复病历书写应遵循的基本要求
• 综合医院康复病历书写的基本内容2010年3
月1日正式执行《病历书写基本规范》
康复病历书写应遵循的基本要求
• 主诉：写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍
及其出现时间
• 现病史：功能障碍对患者日常生活（诸如洗脸、
洁面、梳头、刷牙、吃饭喝水、穿衣、如厕、移 动等）和社会生活方面产生的影响。以往诊治的 情况，是否接受过康复医疗及内容。
康复病历书写应遵循的基本要求
• （4）康复病历是跨学科性评估的病历，运
动水平及能力的评估需要物理治疗师，进 行多种作业能力的评估要靠作业治疗师； 言语能力、吞咽功能的评估要靠言语治疗 师；心理、认知功能和精神状态的评估要 靠康复心理工作者，日常生活能力评定需 要康复护士等。
康复病历的三期评定
• 包括对运动、感觉、言语、认知、职业、
（10~15天）评定一次，若患者住院时间 较长，可进行多次，目的是了解经过一段 时间的康复治疗之后，患者的功能改善情 况，并分析功能改善的原因，因此作为调 整康复治疗计划的依据。
末期评定
• 末期评定是在康复治疗计划结束，患者回
归家庭或社会，或出院前一周进行，其目 的是估计患者总的功能状态，评价康复治 疗效果，提出今后重返社会或进一步康复 的建议。
中期评定
• 初期评定一个月（10~15）后，如患者仍留
医，则需进行中评。中评形式同初评。
末期评定
• 入院后2个月（出院前），进行末期评定。
形式内容与前一致。经过治疗，需要康复 小组成员对患者进行全面评价，总结经过 康复治疗后的进步情况，找出问题，尽量 客观。统一的结果提出来后，给患者新的 目标，鼓励患者积极作出响应。
出院记录
• 出院记录内容类似其他学科，描述要有康
复评定的主要内容。出院医嘱中要有对回 归家庭或者社会后续康复提出要求。
• （1）在康复病历中应反映出功能的水平、
障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对 残疾的适应情况、及分析康复过程要解决 的问题，拟订康复治疗方案，伴随主要功 能障碍而存在、影响健康和预后的其它疾 病也需要明确
康复病历书写应遵循的基本要求
• （2）康复病历是功能评估的病历。临床病
历重视对临床症状和病理体征的描述，康 复病历则要对运动、感觉、言语、心理和 生活、学习、工作的活动功能作出详细的 描述和评估，尤其重视评估残余的功能以 估计康复的潜力，并拟定功能康复的措施。
病程记录
• 内容包括患者的病情变化情况，辅助检查
结果及临床意义、上级医师查房意见、会 诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊 疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者 及近亲属告知的重要事项等。该部分基本 沿用卫生部病历书写规范的统一要求。
初期评定
• 初期评定由复康小组长即康复医师主导，有物理
治疗师、作业治疗师、语言治疗师、康复护士组 成，其他相关的治疗人员如认知（含心理）治疗 师、针灸推拿医师、理疗师根据需要亦应参与。 介绍患者的病情后，参与人员将自已评定结果汇 报，最后由康复医师总结要点，建议康复治疗的 侧重点，提出注意事项，安全要求，近期目标和 远期目标。内容作为评定结果，如实记录在病程 中。
体格检查
• 骨科康复查体 • （1）、脊柱：有无前后左右凸凹畸形、
有无成角，压痛、叩击痛，颈椎、腰椎各 方向活动度。
• （2）四肢：有无畸形、杵状指（趾）、
骨折、肌肉萎缩、关节（红肿、疼痛、压 痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。
体格检查
• 2、神经系统查体 • （1）、高级脑功能检查：语言（有无失语。失语的类型，