病历书写规范ppt
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护理病历规范书写及要求PPT课件
婚姻状况、家庭住址及联系电 话
入院时间、入院方式、入院诊 断
主管医生及责任护士
主诉与现病史描述
主诉：患者就诊时的主要 症状或体征及持续时间
现病史：从起病到就诊时 疾病的发生、发展及其变 化的经过和患者相关的症 状与体征
发病诱因、原因、主要症 状、体征描述
诊治经过及结果，如实验 室检查、影像学检查等
执行情况。
06
CATALOGUE
并发症预防与处理记录
常见并发症类型及危险因素分析
并发症类型
感染
压疮
静脉血栓
出血
器官功能障 碍等
常见并发症类型及危险因素分析
危险因素
01
02
年龄
基础疾病
03
04
手术方式
围手术期管理不当
05
06
院内感染等
预防措施实施情况回顾
预防措施 严格执行无菌操作
加强营养支持
预防措施实施情况回顾
护理病历重要性
护理病历是医疗护理工作的重要 组成部分，对于提高医疗护理质 量、保障病人安全、促进医疗护 理学科发展具有重要意义。
护理病历组成要素
病人基本信息
包括病人姓名、性别、年龄、职业、民族、 婚姻状况等。
主诉与现病史
记录病人主诉、现病史、既往史、家族史等。
护理评估
对病人进行全面、系统的护理评估，包括生理、 心理、社会等方面的评估。
提供个性化服务
根据患者的需求和喜好，提供 个性化的护理服务，如定制的 饮食、舒适的病房环境等。
加强护士培训
提高护士的专业技能和服务意 识，为患者提供更加优质的护
理服务。
THANKS
感谢观看
需求，及时给予指导和帮助。
病历书写规范与管理规定PPT课件
简述人工智能在辅助诊断中的应用，如智能问诊、疾病预测等，提高 诊断准确性和效率。
行业发展趋势预测
病历信息化
随着信息化技术的发展，病历信息化将成为未来发展趋势，实现 病历信息的实时共享和远程管理。
标准化与规范化
为提高医疗服务质量，病历书写和管理的标准化、规范化将得到进 一步加强。
患者参与与知情同意
强调患者参与医疗过程和知情同意的重要性，病历中应更加注重患 者的意见和需求。
03 住院部各类病历书写规范
入院记录书写要点
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族 、职业、婚姻状况等。
主诉与现病史
详细记录患者主诉、现病史， 包括症状、体征、检查结果等 。
既往史与家族史
了解患者既往健康状况、疾病 史、手术史、过敏史等，以及 家族遗传病史。
体格检查
全面记录患者体格检查情况， 包括生命体征、各系统检查等
出院小结
总结患者住院期间诊疗情况，包括入 院诊断、出院诊断、治疗经过、出院 时情况等。
死亡报告
对死亡患者进行详细报告，包括死亡 原因、抢救过程、死亡时间等。同时 ，对死亡病例进行讨论，总结经验教 训，提高诊疗水平。
04 电子病历系统使用与管理 规定
电子病历系统简介
电子病历系统定义
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、 存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量和保障医疗安 全提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
等。
重点突出
着重记录与急诊相关的病史、 体查和辅助检查结果。
抢救记录
对于需要进行抢救的患者，详 细记录抢救过程和用药情况。
告知与签字
向患者及家属告知病情及治疗 方案，并签署相关知情同意书
行业发展趋势预测
病历信息化
随着信息化技术的发展，病历信息化将成为未来发展趋势，实现 病历信息的实时共享和远程管理。
标准化与规范化
为提高医疗服务质量，病历书写和管理的标准化、规范化将得到进 一步加强。
患者参与与知情同意
强调患者参与医疗过程和知情同意的重要性，病历中应更加注重患 者的意见和需求。
03 住院部各类病历书写规范
入院记录书写要点
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族 、职业、婚姻状况等。
主诉与现病史
详细记录患者主诉、现病史， 包括症状、体征、检查结果等 。
既往史与家族史
了解患者既往健康状况、疾病 史、手术史、过敏史等，以及 家族遗传病史。
体格检查
全面记录患者体格检查情况， 包括生命体征、各系统检查等
出院小结
总结患者住院期间诊疗情况，包括入 院诊断、出院诊断、治疗经过、出院 时情况等。
死亡报告
对死亡患者进行详细报告，包括死亡 原因、抢救过程、死亡时间等。同时 ，对死亡病例进行讨论，总结经验教 训，提高诊疗水平。
04 电子病历系统使用与管理 规定
电子病历系统简介
电子病历系统定义
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、 存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量和保障医疗安 全提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
等。
重点突出
着重记录与急诊相关的病史、 体查和辅助检查结果。
抢救记录
对于需要进行抢救的患者，详 细记录抢救过程和用药情况。
告知与签字
向患者及家属告知病情及治疗 方案，并签署相关知情同意书
最新病历书写基本规范ppt课件
《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日) ●山东省卫生厅 《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号) ● 医院 : 病历检查评分标准 病案奖罚规定 病房病历管理规定
案科病历管理规定 ……….
4
一、《中华人民共和国执业医师法》 对病历书写的要求
评析 本例基础疾病为十二指肠癌，此次上消化道出血为其并发症，其病史应 该从右上腹痛开始，而不应从上消化道出血开始。故本例主诉宜为：右 上腹痛5个月，呕血、黑便1天。现病史由5个月前右上腹开始（上述既 往史部分移入现病史）。其次，入院诊断宜基本疾病在先，并发症在后， 即：十二指肠癌，腹腔、肝脏转移，并上消化道出血。或书写为：十二 指肠癌并腹腔、肝脏转移；上消化道出血。其中，以第一种书写方法为 好。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的， 医疗机构应当承担赔偿责任。
6
第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急 情况，不能取得患者或者其近亲属意见的， 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准， 可以立即实施相应的医疗措施。
本条是关于医疗机构实施紧急救治措施的规定。
7
第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到 与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成 患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任
评析
详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例 主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外 乎两种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为 错误。由本例初步诊断可知，是主诉正确，现病史记录遗漏。
27
主诉：呕血、黑便1天。 现病史：患者昨凌晨4时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色， 含血块，量约500ml，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血1次，约 100ml，昨上、下午各大便1次，均为黑便，总量约600ml...... 既往史:患者于3个月前,因右上腹疼痛2个月第一次住入我院,经剖腹 探查并活检,病理检查,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移,行 50%乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院...... 入院诊断:①上消化道大出血;②十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。
案科病历管理规定 ……….
4
一、《中华人民共和国执业医师法》 对病历书写的要求
评析 本例基础疾病为十二指肠癌，此次上消化道出血为其并发症，其病史应 该从右上腹痛开始，而不应从上消化道出血开始。故本例主诉宜为：右 上腹痛5个月，呕血、黑便1天。现病史由5个月前右上腹开始（上述既 往史部分移入现病史）。其次，入院诊断宜基本疾病在先，并发症在后， 即：十二指肠癌，腹腔、肝脏转移，并上消化道出血。或书写为：十二 指肠癌并腹腔、肝脏转移；上消化道出血。其中，以第一种书写方法为 好。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的， 医疗机构应当承担赔偿责任。
6
第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急 情况，不能取得患者或者其近亲属意见的， 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准， 可以立即实施相应的医疗措施。
本条是关于医疗机构实施紧急救治措施的规定。
7
第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到 与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成 患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任
评析
详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例 主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外 乎两种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为 错误。由本例初步诊断可知，是主诉正确，现病史记录遗漏。
27
主诉：呕血、黑便1天。 现病史：患者昨凌晨4时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色， 含血块，量约500ml，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血1次，约 100ml，昨上、下午各大便1次，均为黑便，总量约600ml...... 既往史:患者于3个月前,因右上腹疼痛2个月第一次住入我院,经剖腹 探查并活检,病理检查,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移,行 50%乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院...... 入院诊断:①上消化道大出血;②十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。
病历的书写基本规范培训讲座PPT课件
3
实验室检查及影像学检查不全
未提及关键的检查项目或结果，导致诊断依据不 足。
问题二：表述不准确或模糊
症状描述不准确
01
如疼痛的性质、部位、持续时间等描述不清，影响医生对病情
的判断。
体征表述模糊
02
如未明确描述肿物的大小、形态、质地等，导致诊断困难。
使用不规范的医学术语
03
使用非专业术语或缩写，导致病历信息传达不准确。
对病历资料进行妥善保管，避免遗失 或被他人查阅。
隐去敏感信息
在书写病历时隐去患者的姓名、住址、 电话号码等敏感信息，以保护患者隐 私。
04 常见病历书写问题及解决 方案
问题一：内容不完整或遗漏
1 2
遗漏重要病史信息
如既往史、家族史、过敏史等，导致医生对病情 判断不准确。
缺少必要的体格检查
如未记录心肺听诊、腹部触诊等，影响诊断依据 的全面性。
病历的书写基本规范培训讲座ppt 课件
contents
目录
• 病历书写概述 • 病历书写基本内容 • 病历书写技巧与注意事项 • 常见病历书写问题及解决方案 • 病历书写质量评估与改进 • 总结与展望
01 病历书写概述
病历定义与重要性
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医 疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定 的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
各种检查结果应明确记录， 包括数值、单位、正常参 考值等，以便医生进行对 比分析。
逻辑严谨，条理清晰
按照时间顺序记录
按照患者就诊时间顺序进 行记录，确保病历的连贯 性和完整性。
分段书写不同内容
病历书写规范讲座PPT课件
36
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
17
门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
14
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
17
门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
14
病历书写规范培训ppt课件
病历应明确记录治疗计划，包括药物 治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
诊断依据充分
病历应提供充分的诊断依据，包括实 验室检查、影像学检查、病理学检查 等结果。
格式规范
格式统一
病历的格式应统一，包括纸张大 小、字体、字号、行间距等。
排版美观
病历的排版应美观大方，便于阅 读和理解。
签名规范
病历应有医生签名，签名应清晰 、易辨认，并注明签名日期。
漏重要信息。
准确描述
使用准确、专业的医学 术语描述病情，避免使 用模糊或含糊不清的词
汇。
及时更新
及时记录患者的病情变 化、治疗反应等信息， 确保病历的实时性和准
确性。
病历书写的常见问题及解决方法
1 2 3
信息不完整
部分病历可能缺乏关键信息，如患者的主诉、既 往病史等。解决方法是加强与患者的沟通，完善 相关信息。
签名不规范
医生签名不清晰、不规范，如用铅笔签名、签名过于潦草等。
纸质病历管理不当
纸质病历保存不当，如损坏、丢失等情况。
04 病历书写技巧与 建议
提高病历书写质量的方法
规范格式
遵循卫生行政部门制定 的病历书写规范，确保 病历格式正确、清晰。
详细记录
对患者的病史、体格检 查、诊断、治疗措施等 进行详细记录，避免遗
文字规范
文字清晰
病历书写应使用清晰、简 洁、易懂的文字，避免使 用过于专业或晦涩的词汇 。
语法正确
病历书写应遵循语法规则 ，避免出现错别字、语法 错误等问题。
标点符号规范
标点符号的使用应规范， 避免出现不必要的标点符 号或错误的标点符号。
内容规范
病史记录完整
治疗计划明确
病历应详细记录患者的病史、症状、 体征等信息，确保信息的完整性和准 确性。
病历书写规范化培训PPT课件
• 第二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
28
二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2024/10/14
29
二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
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十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
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• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
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二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
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二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
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十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
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病历书写规范培训讲座PPT课件
02 门诊病历书写要点与技巧
门诊病历基本结构
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、 联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
现病史
详细记录患者当前病情、症状、体 征等。
门诊病历基本结构
01
02
03
既往史
患者过去的健康状况、患 病及治疗情况。
个人史
包括生活体各部位的检 查结果。
病历书写规范培训讲座ppt课件
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 门诊病历书写要点与技巧 • 住院病历书写要点与技巧 • 电子病历系统操作指南 • 法律法规与伦理要求 • 持续改进与质量提升策略
01 病历书写基本概念与重要 性
病历定义及作用
01
病历是医疗活动的真实 记录，反映患者病情及 诊疗过程。
书写过程中出现错字时， 病历书写规范的意义在 应当用双线划在错字上， 于提高医疗质量，保障 保留原记录清楚、可辨， 医疗安全，维护医患双 并注明修改时间，修改 方权益。 人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
常见错误类型及后果
书写潦草、字迹不清
影响阅读，可能导致误诊、误治。
记录不完整、有遗漏
提出针对法律责任风险的防范措 施和建议，如加强培训、完善制 度等。
06 持续改进与质量提升策略
定期自查自纠机制建立
设立定期自查时间表
规定自查频率、时间节点和 负责人。
制定自查标准
明确自查内容、要求和合格 标准。
发现问题及时整改
对自查中发现的问题进行分 类、分析和整改，确保问题 得到及时解决。
参加培训交流活动，提高技能水平
引入先进管理工具
借鉴先进的管理工具和方法，如 PDCA循环、六西格玛等，优化病 历书写流程和管理体系。
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过敏史
入院时间
年-月-日-时-分
病史采集时间
三个时间不可间隔过长
病历记录时间
病史陈诉者
患者本人/家属（可靠）
主诉
症状（或体征）（增加内容）及 持续时间。（≤20个字）
已确诊的慢性病复诊病例，无症 状体征时，主诉可写作：确诊 ××病×个月，为复诊再次入院。
现病史
（本次疾病的发生、演变、诊疗、一 般情况。）
移动度
四肢
心脏 ： 位于左侧锁骨中 肺脏 线内2-3cm，
神经系统
专科检查
从上到下、 左到右
视触扣听
突出专科特 色、精炼
2
首次病程
时间*****
首次病程记录（8h）
患者，性别，年龄岁，诱因及外伤史，因“主诉”入院。
病例特点：
初步诊断：
诊断依据：
鉴别诊断（诊断分析）： ≥ 3个
诊疗计划：
1.护理:
住院病历书写规范
骨伤科：谢静萍
What time?
入院记录：24小时内
主任、副主任医师查房：72小时内
首次病程：8小时内
会诊记录：48小时内
主治医师首次查房：48小时内 手术记录：术后24小时内 术后首次病程：即刻 交接班记录：接班后24小时内
死亡记录：24小时内 出院记录：24小时内 抢救记录：6小时内
谢谢大家的观看
• 若患者存在两个以上不相关的未 愈疾病时，虽与本次疾病无紧密 关系，但仍需治疗的其他疾病情 况，可在现病史后另起一段予以 记录。
家族史
兄弟姐妹需注明人数
体格检查
体温：℃，脉搏： 次/分，呼吸：次/分， 头部
血管
血压：mmHg
一般情况
眼部、耳部、鼻 腹部 部
皮肤粘膜
口腔
脊柱
淋巴结 ：大小、边界、质地、 颈部、胸部
2.饮食：普食
3.化验：
4.检查：
5.治疗方案：病情评估；诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范
措施。
6.根据检验、检查结果及病情变化及时调整治疗方案。已将病情和诊疗方案
与患者或家属沟通，表示同意。
医生签名***
3
病程记录
目录
1 •病程记录的书写要求 2 •三级医生查房记录 3 •主治医师查房记录 4 •住院医生查房记录 5 •抢救记录
准确 及时
真实
完整
客观
基本 要求
规范
目录
入院记录 首次病程 病程记录 出院记录
1
入院记录
基本信息
入 院 记 录（ 24h ）
家族史
体格检查
主诉
婚育史
专科情况
现病史
既往史
辅助检查
月经史
个人史
初步诊断，最后诊断
姓名 性别 年龄 婚姻 籍贯 名族 住址
省+市/县
工作单位
职业
不可无职业（工人、农民、居民..）
有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和 出院当天的病程记录
三级查房记录书写要求
一 病情的分析意见
三 预后的判断
二
重要医嘱及更改医 嘱的理由
主治医师查房记录书写要求 (48h)
首次查房记录时间要求
病危者—入院后当天 病重者—入院后次日 一般病人—入院后48小时以内
主治医师查房记录书写要求
病危者 ：至少每天一次 病重者：每日一次或隔日一次 一般病人：每周1−2次
主任医师查房记录书写要求(72h)
首次查房记录时间要 求天 病 重 者——48小时以 内 病情稳定者——7天内
抢救记录书写基本要求
•病情变化情况 •抢救时间及措施 •参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属 姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求 •抢救记录时间具体到分钟 •如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据 实补记，并加以注明
与手术相关病历的书写要求 手术前一天
• 主管医师查看病人的病程记录 • 第一术者查看病人的记录
• 麻醉师查看病人的记录 • 术前小结
• 术前讨论（中等以上的手术） • 手术同意书以及麻醉同意书，患者和告知医师的签名
与手术相关病历的书写要求 手术后
•手术记录（24h） •术后首次病程（即刻） •术后连记三天病程 •术后三天内有上级医师查看病人的记录
病程记录书写要求
病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别 诊断、诊疗计划。 病危患者根据病情随时书写，每天至 少1次 一般病人每天或隔日一次
病情稳定的慢性病患者每周2次
病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意 见
病程记录书写要求
记录诊治过程中须向患者及家属交待的 病情、诊治情况以及他们的意愿。（谈 话情况）
术后首次病程
1、手术的时间 2、术中的诊断 3、麻醉方式 4、手术方式 5、手术简要经过 6、术后处理措施 7、引流物情况 8、术后当特别注意观察的事项 9、患者返回病房的情况
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出院小结
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