病历书写规范

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实习医务人员、试用期医务人员 书写的有关记录，如"病程记录"等， 本医疗机构注册的医务人员应及时 审阅、修改并签名。
乡镇医疗机构的病历书写可根据 情况需要由执业助理医师书写。
上级医师应及时对与自己有关的 记录进行审阅、修改并签名确认。
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第九条 患者知情同意是患者‘对病情 、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开 支、临床试验等真实情况有了解和被告 知的权利，患者在知情的情况下有选择 、接受与拒绝的权利。对按照规定需取 得患者书面同意方可进行前医疗活动( 如特殊检查、特殊治疗、手术、临床试 验性检查和治疗等)，应当由患者本人 签署知情同意书。患者不具备完全民事 行为能力时，应当由其法定代理人签字;
（五）抢救记录补记格式 要按照补记时间书写，但抢救
记录内容中必须记录开始抢救时间 ，具体到分钟。
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第五条 病历书写应当使用中文，通用 的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。书写 应规范使用医学术语，文字工整，字迹 清晰，表述准确，语句通顺，标点正 确。
第六条 住院病历书写应当使用蓝黑墨 水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复 写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水 圆珠笔书写。
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第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用 双横线划在错别字上，保留原记录清晰、可 辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不 得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原 来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写 的病历的责任。修改时，应在需要修改的部 分划双横线，并保持原有记录清晰可辨。在 其上方填写修改内容并注明修改时间，修改 人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近 空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一 致。
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（三）度量衡单位记录格式：
统一采用法定计量单位，书 写时一律采用国际符号。如血压 使用“mmHg”长度使用“m”, 厘米（cm），毫米（mm），不 能写“公尺、公分、公厘”等； 容量应写“毫升（ml）、升（L ）”，不能写“公升、立升”等 。
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（四）疾病分类编码和手术操作编码 疾病分类编码统一按照国际疾病分 类ICD-10；手术、操作分类按ICD9-CM-3。
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（一）书写病历本人在书写过程中出现的 错误应即刻修改，举例如下：
患者皮肤轻度（李峰2012年5月20日 10:00）无黄染，…...
(二)手写及计算机打印病历中，上级医 务人员审查修改下级医务人员病历的要 求：每页不超过三处修改，每处修改字 数不超过20字，如果修改内容过多，影 响病历整洁或空白处不足以清晰书写修 改内容时，应重新书写本页病历。
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现代病历分为二大类：
1. 纸病历，即目前各家医院采用的形式； 2. 无纸病历，即电子病历
(computer patient record, CPR)，我国正在试点。该病历是 未来病历的发展趋势和目标，其法 律保护问题有待解决。
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病历的功能
1. 诊治疾病的原始记录 2. 医学科研与教育的基础资料 3. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 5. 支付凭证 4. 法律的可靠证据
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(四)病历中化验单、报告单及病历 眉栏一般信息错误如姓名、住院号 等出现错误需修改时，在病人出院 后持患者、代办人身份证或有效证 件，由主管医生及患者(或代办人) 双签字后，在医务处审批盖章，病 历中存档一份，患者保留一份。一 般在复印件上更改。
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第八条 病历应当按照规定的内容书写 ，并由具有相应资质的医务人员签名 ，出现在病历上的各级医师职称要以 医院的正式聘任为准。 进修医师须经接受进修的医疗机构根 据其胜任本专业工作实际情况认定后 方可书写病历，进修人员书写的各类 医疗、护理记录文件，须经指导医师( 护师）及时审阅签名确认。
第四条 病历书写中几项记录格式要求： （一）日期记录格式：
应统一采用公历制，按“年、月、 日”顺序并使用阿拉伯数字书写，例如 “2010-2-8”或“2010年2月8日”。 （二）时间书写格式
采用24小时计时制，记录到分。如 “上午8点10分”记为“8:10”，晚上8点 10分记为“20：10”。
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（三）电子病历是指医务人员在医疗活动 过程中，使用医疗机构信息系统生成的 文字、符号、图表、图形、数据、影像 等数字化信息，并能实现存储、管理、 传输和重现的医疗记录，是病历的一种 记录形式，电子病历的修改应根据卫生 部《电子病历基本规范(试行) >>中相应 条款实施，电子病历编辑过程中应当按 照权限要求进行审阅、修改并予以电子 签名确认。己完成录入打印并签名的电 子病历不得修改
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第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、检验、 切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院 病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、 查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等动记录的行为。
• 第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、 及时、完整和规范的原. 则。
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病历的功能扩展
1、刑事或者民事伤害案件中的证据 2、商业保险理赔的根据 3、医保付费凭据 4、医疗鉴定依据 5、医疗损害赔偿诉讼医方举证的重 要证据
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第一章 基本要求 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第三章 急诊留观病历书写内容及要求 第四章 住院病历书写内容及要求 第五章 打印病历内容及要求 第六章 病历内容及排列顺序 第七章 其他
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患者因病无法签字时，应当由其授权的 监护人签字;为抢救患者，在法定代理人 或被授权人无法及时签字的情况下，可 由医疗机构负责人或者被授权的负责人 签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明 情况的，应当将有关情况告知患者监护 人，由患者监护人签署同意书，并及时 记录;患者无监护人或者监护人无法签署 同意书的，由患者的法定代理人或者关 系人签署同意书。 .
河北省 病历书写规范 (2013版)
保定市中西医结合医院 戎惠欣
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病历的概念
病历是医务人员记录疾病的诊疗过程 的文件，并客观地、完整地、连续不断 地记录了病人的病情变化及诊疗经过与 结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊 断与治疗过程而形成的，也是医学科学 的档案。我国古代的医案、脉案就是初 始的病历，是现代病历的雏形。