压力性损伤风险评估与报告制度

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压力性损伤风险评估、会诊与报告制度
一、压力性损伤风险评估制度
1、压力性损伤评估制度：
（1）首次评估：所有的新入病人，责任护士在本班内进行首次评估，将评估分值填写在《入院评估单》上，每次评估的分值都需记录在护理记录单上，评分≤18分为发生压力性损伤危险患者：
Braden评分15-18分轻度危险;
Braden评分13-14分中度危险;
Braden评分10-12分高度危险；
Braden评分≤9分为极度危险。

对以下压力性损伤高危人群进行重点筛查：
①自理能力评分≤40分。

②营养不良、血清蛋白<30g/L、极度消瘦的病人、高度水肿。

③意识障碍的病人。

④大便或小便失禁的病人。

⑤偏瘫/截瘫/四肢瘫痪等躯体移动障碍者。

⑥手术时间≥4小时。

⑦有发生压力性损伤危险的其他特殊病人。

（2）再次评估：
①责任护士每周评估一次。

②转入病人责任护士在本班内进行再次评估。

③预计手术时间超过4小时的手术病人由手术室护士做压力性损伤风险评估（手术病人压力性损伤风险评估单）。

④病人病情变化随时评估。

⑤Braden评分13-18分每周评估1次。

⑥Braden总分评分≤12分和压力性损伤病人每日评估1次，填写在压力性损伤预防护理记录单或压疮防治护理记录单上。

2、儿童压力性损伤风险评估制度（Braden Q）
（1）首次评估：
新入患儿，责任护士在本班内进行评估，将评估分填写在《儿科入院护理评估单》内，记录在护理记录单上，轻度危险及以上患儿（≤22分）均需建立《压力性损伤危险评分表》，于床头悬挂“防压疮”标识，同时根据患者实际情况采取适当压疮防范措施。

BradenQ评分22-25分轻度危险；
BradenQ评分17-21分中度危险；
BradenQ评分14-16分高度危险；
BradenQ评分≤13分极度危险；
（2）再次评估：
①住院患儿责任护士每周评估1次；
②转入病人责任护士在本班内进行再次评估；
③病情变化随时评估；
④BradenQ评分轻度危险患者每周评估1次；
⑤中高度危险患者每三天（周一、周四）评估1次；
⑥极度危险每天评估1次；
⑦患儿发生压力性损伤，及时填写报告单，上报护理部压力性损伤小组备案；
⑧患儿转科时，该记录单随病历一并移交病区继续填写，出院后由该病区收集保管。

二、压力性损伤上报及会诊制度
1、Braden评分≤12分及时上报护士长。

应告知病人及家属并签署《压力性损伤风险告知书》，如遇疑难及特殊病例，科护士长会诊后根据需要提请医院压力性损伤专科护理小组会诊。

3、Braden评分≤9分立即上报护士长，24小时内经科护士长确认后上报压力性损伤小组，须请压力性损伤小组会诊、指导、并定期监控。

4、院内发生压力性损伤或院外带入压力性损伤须立即报告护士长，与家属沟通签字，记录在护理记录中，科室填写《压力性损伤上报表》，并在24h内上报科护士长，科护士长核查后在《压力性损伤上报表》上签字确认后上报护理部压力性损伤小组。

如遇疑难及有争议的病例，科护士长会诊后根据需要提请医院压力性损伤/造口专科护理小组会诊。

5、院内发生压力性损伤、院外带入压力性损伤除Ⅰ、Ⅱ期外，须请医院压力性损伤/伤口专科护理小组共同组织会诊。

6、遇到疑难病历可由压力性损伤小组组织医生、伤口小组、营养科等学科共同会诊，提出治疗及护理方案。

7、如遇病人皮肤问题不能准确判断为压力性损伤或其他问题的需请压力性损伤小组会诊。

8、病人转科时，转出科室将《难免压力性损伤申报表》和《压力性损伤上报表》随病历一同交转入科室，接收科室不在上报，但须继续做好统计。

科室之间做好交接记录并双方签字确认，与家属沟通签字，报告护士长，记录在护理记录
中。

9、护士长外出时，凡需上报护士长或需护士长确认的由科室压力性损伤小组成员或指定的临时负责人负责。

三、难免压力性损伤申报制度：实行三级报告制度
1、难免压力性损伤申报条件：
必备条件：
①Braden≤12；
②各种原因所致患者强迫/被动体，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、肾实质损伤/手术、偏瘫/高危截瘫、骨盆骨折、脑栓形成、持续床旁CRRT治疗、颈椎骨折枕颌带、颅骨牵引或颈托固定、腹膜后血肿等。

③其他条件：意识障碍、休克、病人年龄≥70岁、血清蛋白<30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、依从性差、全身多处骨折、晚期肿瘤、恶病质、陈旧性压疮愈合创面、伤口大量渗液、高热、大汗等。

④特殊病人难免压力性损伤申报：Braden评分≥12分，不够申报条件；经护士长确认有压疮极高危风险的病人，提请护理部组织会诊以确定是否申报难免。

2、必备条件+其他条件2项及2项以上。

3、难免压力性损伤申报程序：责任护士填写《难免压力性损伤申报表》，告知患者家属，病区护士长确认后上报压力性损伤小组，压力性损伤小组现场评估确认，做好会诊记录，并给予指导。

4、跟踪处理：压力性损伤管理小组成员每周1～2次进行监控，对护理措施及其效果进行评估，及时给予指导。

四、压力性损伤管理要求
1、Braden评分≤12分，提示高度危险，做好健康教育，家属签署《压力性损伤风险告知书》，采取适当措施，床旁悬挂警示标识“防压疮”，加强交接班，预防压力性损伤发生。

院内转科已签署《难免压力性损伤风险告知书》的患者，接收科室不再签署。

2、符合申报难免压力性损伤者，做好健康教育，家属签署《难免压力性损伤风险告知书》，责任护士填写《预防压力性损伤护理记录单》，建立《难免压力性损伤中期监控表》采取适当措施，床旁悬挂警示标识“防压力性损伤”，加强交接班，预防难免压力性损伤发生。

院内发生压力性损伤或院外带入压力性损伤患者，应及时通知医生下达压力性损伤诊断。

科室必需填写《压力性损伤上报表》，家属须签字确认后按压力性损伤上报流程上报，做好健康教育，采取适当措施，每日做好《压力性损伤防治护理记录单》的记录。

压力性损伤小组每周至少1次到科室对院内发生、外带入压力性损伤、Braden ≤12分的病人进行床边监控，督促措施的落实，并给予指导。

各科建立《压力性损伤统计表》和《难免压力性损伤统计表》将出院、转科或死亡患者压力性损伤转归每月5日前上报压力性损伤小组。

护士长要定期组织科室人员认真讨论，分析、总结，不断改进护理质量。

科室发生院内非预期压力性损伤，按不良事件上报，科室组织讨论、分析、整改，并按要求上交护理部。

鼓励上报，隐瞒不报者一经发现将全院通报批评，并与科室月质控成绩以及护士长目标考核成绩挂钩。

资料归类：《压力性损伤上报表》和《难免压力性损伤申报表》一式三份科室、
护理部压力性损伤小组、病历内各一份。

《压力性损伤风险告知书》家属签名后入病历。

《压力性损伤护理记录单》、《预防压力性损伤护理记录单》、《压力性损伤中期监控表》和《难免压力性损伤中期监控表》，各科室存档。

每月5日前科室须将统计表、相关资料上交护理部压力性损伤管理小组，护理部压力性损伤管理小组进行全院的汇总、总结。

护士长严格把关，按时上交，纳入每月的护士长绩效管理。