创伤骨科护理记录单1
骨科护理记录单演示教学
性状
次/分
血压mmHg
麻醉未醒
清
醒
嗜
睡
意识模糊
谵
妄
昏
睡
浅昏迷
深昏迷
无
鼻
导
管
(塞)
面
罩
呼吸机
有
无
轻
中
重
正
常
压
红
水
泡
破
溃
清
洁
渗血渗液
静脉置管
留置尿管
负压球
好
较
好
差
左上肢
右上肢
左下肢
右下肢
床
档
约束带
腕
带
正
常
异
常
正常Biblioteka 异常正常
异
常
正
常
异
常
附件1（背面）
日
期
时间
入量
出量
签名
日
期
时间
病情观察及措施
签名
名称
ml
名称
ml
骨科护理记录单
骨科护理记录单
科别姓名年龄岁性别床号住院病历号入院日期年月日诊断
麻醉方式：□全麻□硬膜外麻醉□臂丛阻滞麻醉□腰麻□局麻返回病房时间手术名称
日期
时间
生命体征
SpO2
%
心电监测
意识
氧疗（L/分）
A
搏动
肿胀
皮肤护理
伤口
敷料
管路护理
口腔护理
镇痛泵
效果
末梢血液循环
安全
护理
签名
体
温
℃
脉
搏
次/分
呼
吸
骨科护理观察典型案例备案表
骨科护理观察典型案例备案表1. 患者基本信息姓名：王女士年龄：45岁性别：女入院时间：2021年5月15日入院诊断：右侧踝关节骨折2. 临床表现患者因不慎摔倒导致右踝关节骨折，入院时表现为明显疼痛、肿胀和活动受限。
右踝部位明显畸形，皮肤出现紫红色淤血。
3. 护理观察3.1 疼痛观察患者入院时疼痛评分为7分，采用VAS评分法，每4小时记录一次疼痛评分。
注意观察疼痛性质和部位，及时配合医生调整镇痛方案。
3.2 皮肤观察注意观察患者右踝部位皮肤颜色、温度、湿度和有无皮肤损伤情况。
预防压疮和感染的发生。
3.3 活动观察患者右踝部位明显畸形，需卧床休息，避免不必要的活动，以免加重骨折并导致并发症。
3.4 意识观察患者入院时神志清楚，反应良好。
注意观察患者意识状态的变化，及时发现异常情况并上报医生。
4. 护理措施4.1 疼痛管理根据患者疼痛评分给予及时的镇痛药物，如吗啡等。
配合患者进行疼痛缓解的非药物治疗，如音乐疗法、按摩等。
4.2 皮肤护理定时更换患者的体位，保持皮肤清洁干燥。
注意皮肤受压部位是否有红肿、破溃等情况，及时采取预防措施。
4.3 活动护理协助患者进行被动活动，避免关节僵硬和肌肉萎缩。
指导患者进行床上翻身、屈伸踝关节等功能锻炼。
4.4 心理护理与患者建立良好的沟通关系，倾听患者的抱怨和恐惧，给予心理支持。
帮助患者建立积极乐观的心态，促进康复。
5. 护理效果患者在全程护理下，疼痛得到有效缓解，皮肤无压疮发生，关节功能逐渐恢复。
出院时能够独立行走，康复良好。
6. 结语通过对该典型骨科患者的护理观察与措施的实施，有效提高了患者的护理质量，促进了康复进程。
护理人员应持续关注患者的变化，及时调整护理计划，确保患者得到全面的护理。
骨伤科一般护理记录1
骨伤科一般护理记录1骨外科一般护理记录1 、一般护理记录书写原则体现运用护理程序的护理工作方法和“以病人为中心”的整体护理思想。
体现专科特点，动态地、连续地、个性化地记录骨伤患者的护理过程。
病情记录应是护士通过观察、询问、检查和测量所得到的客观情况，如与医疗记录相违背必须及时与医生沟通达成一致，严禁医护不一，遗留法律问题于护理记录中。
体现护理工作特点，记录护理工作过程，重点记录围绕护理问题所采取的护理措施及其效果评价。
2、首次护理记录首次护理记录是护士对新入院患者通过望、闻、问、切所获得的临床护理资料的记录，是对患者全身心状况的客观记录。
主要内容包括患者的自述、诊断、生命体征、入院时间、专科情况、心理状态、治疗措施实施情况、护理措施、健康教育内容及效果，其中专科情况包括伤肢肿痛情况记录、血液循环及感觉运动情况记录、皮肤完整性记录、肢体固定情况记录等。
如有合并症要做好相关记录。
3 、住院过程护理记录住院过程护理记录是护士对患者在住院期间所实施的护理过程记录，特别强调要突出护理程序的特点，着重记录患者在住院期间所存在的护理问题及针对护理问题所采取的护理措施、效果评价等。
按规定频次记录病情转归以及所伴随的护理问题、护理措施、效果评价如“患者入院第7天，患肢肿痛明显减轻，肢端血运、感觉、运动无异常，可自行抬臀，二便调，主诉昨夜入眠欠佳，有疲劳感，与焦虑情绪有关，即给予心理疏导并耳穴压豆，嘱夜班护士注意观察患者入眠情况，必要时遵医嘱应用镇静安眠药物。
” 记录当班所发生的护理问题、护理措施、效果评价如“患者8∶00pm测T ℃，指导陪护进行温水擦浴并协助患者饮水约500ml，9∶00pm测T ℃，患者周身出汗，给予擦干更衣后安静入眠，12∶00pm测T 37℃。
” 记录健康教育实施情况及患者接受程度如“患者术后第3天，患肢疼痛明显减轻，指导患者进行患肢股四头肌舒缩运动，患者能正确掌握动作要求，但运动时患肢疼痛加重，嘱患者循序渐进，轻到重，既能达到锻炼的目的，又能避免疼痛和疲劳。
创伤骨科手术记录模板
创伤骨科手术记录模板1. 术前准备
1.1 患者信息
•患者姓名：
•年龄：
•性别：
•病史：（包括既往病史、现病史、手术病史等）•检查报告：
1.2 手术准备
•手术时间：
•手术医生：
•助手：
•麻醉方式：
•麻醉医生：
•手术部位：
•手术方式：
•手术器械：
2. 手术过程记录
2.1 切口
•切口位置：
•切口长短：
•切口深度：
2.2 操作步骤
•步骤一：
•步骤二：
•步骤三：
•…
2.3 术中特殊情况
•意外出血：
•意外伤及周围器官：
•麻醉意外反应：
3. 术后观察记录
3.1 周期
•术后第一天：
•术后第二天：
•术后第三天：
•…
3.2 观察内容
•切口愈合情况：
•疼痛情况：
•活动情况：
•…
3.3 术后处理事项
•饮食：
•洗浴：
•活动：
•…
4. 注意事项
•必须在手术前进行周密的准备工作，以确保手术的安全、顺利、成功。
•手术过程中，医生和护士必须遵守严格的操作规范，注意无菌操作、防止误伤周围器官、避免术中意外。
•手术后，必须对患者进行密切观察，及时发现并处理术后并发症。
•合理的术后处理事项，有助于患者康复，提高手术成功率。
以上就是创伤骨科手术记录模板，医生在手术记录时，可以根据自己的实际操
作情况适当添加和修改内容，以保证手术记录的全面、准确和规范。
同时，也有助于提高医护人员的工作质量，为患者提供更加安全、有效的服务。
骨科手术护理记录单
医院
骨科手术护理记录单
姓名性别年龄岁科室床号床住院号手术日期
患者入室时间手术间□择期手术□急诊手术
入室时神志麻醉方式：麻醉医生：
术前诊断：
手术名称：
手术开始时间：手术医生：
灭菌包检测：□合格包内化学指示卡：□合格
手术体位：□仰卧位□侧卧位□俯卧位□甲状腺体位□其他
使用电刀：□是□否
负极板粘贴位置：(□左/□右)大腿(□左/□右)小腿□背部□臀部□其他
粘贴部位皮肤情况：□完好□损伤
全身皮肤情况：手术前：□完整□破损皮肤损伤描述
手术结束：□完整□破损皮肤破损描述
使用充气式止血带：无□有□部位：（□左/□右）上肢（□左/□右）下肢
止血带压力mmHg(kPa) 使用时间：
皮肤消毒：□2％碘酒□75％酒精□安尔碘（碘伏）其他
术中输液(名称和量)：
1.
2.
术中输血(名称和量)：
1.
2.
术中出血量ml 尿量ml 其他ml
放置引流□有□无
引流管名称：□胶片□硅胶管□T型管□腹腔引流管□胸腔引流管□其他
植入物：□无□有型号：产地：生物检测结果：□合格标本：□无□有(病理标本个，培养标本个，其他个)；□已送□不需送术中冰冻切片；□无□有(数量个)；□已送□不需送
术毕时间：离室时间：离室血压mmHg 脉搏/min 呼吸次/分术毕去向：□病房□麻醉复苏室□ICU
生命体征：□稳定□基本稳定□不稳定□休克□昏迷□呼吸停止□心跳停止
术中特殊记录（包括术前输血反应、用药反应及处理）：
洗手护士：1. 2.
巡回护士：1. 2. 记录时间：年月日时分
手术器械敷料登记表。
骨科护理记录单
吸
次/分
血压mmHg
麻醉未醒
清
醒
嗜
睡
意识模糊
谵
妄
昏
睡
浅昏迷
深昏迷
无
鼻
导
管
(塞)
面
罩
呼吸机
有
无
轻
中
重
正
常
压
红
水
泡
破
溃
清
洁
渗血渗液
静脉置管
留置尿管
负压球
好
较
好差左ຫໍສະໝຸດ 肢右上肢左下肢右下肢
床
档
约束带
腕
带
正
常
异
常
正
常
异
常
正
常
异
常
正
常
异
常
附件1（背面）
日
期
时间
入 量
出 量
签名
日
期
时间
病情观察及措施
签名
名称
ml
名称
ml
颜色
性状
骨科护理记录单
科别姓名年龄岁 性别床号住院病历号入院日期年月日 诊断
麻醉方式：□全麻 □硬膜外麻醉 □臂丛阻滞麻醉 □腰麻 □局麻 返回病房时间手术名称
日期
时间
生命体征
SpO2
%
心电监测
意 识
氧疗（L/分）
A
搏动
肿胀
皮肤护理
伤口
敷料
管路护理
口腔护理
镇痛泵
效果
末梢血液循环
安全
护理
签 名
体
温
℃
脉
搏
次/分
护理记录腿部受伤活动
护理记录腿部受伤活动一、病史介绍姓名：李* 床号：29 性别：男主管医生：诊断：右膝前交叉韧带损伤右膝内侧半月板损伤右膝外侧半月板损伤现病史：患者于月前9+于打篮球落地时扭伤右膝，致右膝疼痛、肿胀。
当即送往医院，行MRI示：内外侧半月板损伤。
于当地医院住院保守治疗后出院，出院后走路时自觉无力、不稳、弹响等。
2+月前，患者自觉疼痛缓解，打篮球时再次受伤，行MRI示：右膝ACL断裂，内外侧半月板损伤。
于当地医院保守治疗后，不稳、弹响、疼痛等症状并未明显缓解。
遂我院就诊，门诊以“右膝ACL损伤”收入我科。
患病以来，患者神志清楚，右膝活动状况异常（右膝关节屈曲受限），疼痛分为1分，属轻度疼痛，华西心情指数问卷评分为1分，有轻微的不良情绪。
食欲睡眠良好，大、小便正常体重无明显变化。
二、专科情况查体：36℃，P：66次/分，R：20次/分，BP：127/78mmHg生命体征正常。
体格检查：动量：右膝关节活动：0-130°，屈曲疼痛，外侧麦氏征（＋），Lachman征（＋）阳性检查结果：行MRI示：右膝ACL损伤，内外侧半月板损伤。
右膝前交叉韧带损伤整体护理查房案例右膝前交叉韧带损伤整体护理查房案例右膝前交叉韧带损伤整体护理查房案例右膝前交叉韧带损伤整体护理查房案例右膝前交叉韧带损伤整体护理查房案例三、治疗情况术前：给予二级护理，普食，骨科护理常规，积极完善相关检查，患者于8月31日在全麻下行右膝关节清理+前交叉韧带重建+内外侧半月板修整成形或缝合术。
术后：患者术毕于13:10返回病房，全麻已醒。
遵医嘱立即安置心电监护仪及鼻导管吸氧3升/分，伤口冰敷，放置软枕抬高患肢，行声电导仪治疗，患者伤口敷料干燥固定，肢端温暖，感觉减退，可运动，能扪及足背动脉。
术后第一天自理能力评分为35分，属重属度依赖，跌倒坠床评分为3分，协助生活护理，留陪伴一人，床档保护。
遵医嘱乳酸钠格林注射液500ml静滴补液，NS100ml+头孢唑林钠2g静滴消炎，皮下注射克赛0.4ml（qid），无不良反应。
骨科护理记录单
科别姓名年龄岁 性别床号住院病历号入院日期年月日 诊断
麻醉方式：□全麻 □硬膜外麻醉 □臂丛阻滞麻醉 □腰麻 □局麻 返回病房时间手术名称
日期
时间
生命体征
SpO2
%
心电监测
意 识
氧疗（L/分）
A
搏动
肿胀
皮肤护理
伤口
敷料
管路护理
口腔护理
镇痛泵
效果
末梢血液循环
安全
护理
签 名
体
温
℃
脉
搏
次/分
呼
吸
次/分
血压mmHg
麻醉未醒
清
醒
嗜
睡
意识模糊
谵
妄
昏
睡
浅昏迷
深昏迷
无
鼻
导
管
(塞)
面
罩
呼吸机
有
无
轻
中
重
正
常
压
红
水
泡
破
溃
清
洁
渗血渗液
静脉置管
留置尿管
负压球
好
较
好
差
左上肢右上肢ຫໍສະໝຸດ 左下肢右下肢床
档
约束带
腕
带
正
常
异
常
正
常
异
常
正
常
异
常
正
常
异
常
附件1（背面）
日
期
时间
入 量
出 量
签名
日
期
时间
病情观察及措施
签名
名称
ml
名称
ml
颜色
性状