药物流产知情同意书1
药物流产同意书
药物流产知情同意书
患者名字：性别：年龄：诊断：
根据孕妇的病情，需做药物流产清除胚胎，有关本病及药物流产中、流产后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：
1.出血过多，需输血、输液、抢救；
2.凝血功能障碍，导致DIC，造成大出血危及生命；
3.药物过敏或其他不良反应；
4.药流不全，需清宫（另收费）；
5.药物流产失败，需要手术终止妊娠；
6.盆腔感染、贫血、月经不调、继发不孕等；
7.其他不可预见情况。
我们已充分了解以上治疗方案的风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对药物治疗中可能发生的各种问题能够谅解、谨慎重考虑，我们决定愿意与医院医生合作，接受药物流产终止妊娠。
患者签字：日期：
患者签字：日期：。
药物流产知情同意书
药物流产知情同意书您需要做药物流产手术，在药物流产中、流产后可能有以下风险：1 、药物过敏或其他不良反应2 、药流不全，必要时需要刮宫3 、出血多，出血时间长，甚至大出血、休克4 、药物流产失败5、盆腔感染6、贫血7、月经不调8 、继发不孕9、其他不可预料情况患者应提供真实有效的病史材料，医务人员将按照医疗技术规范进行操作。
经医生告知，我们已充分了解以上手术风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答，同意接受药物流产术。
医方已履行了告知义务，患者方享有充分知情和选择的权利，签字生效。
根据孕妇的要求（或选择）做药物流产终止妊娠，现将有关药物流产的各种问题及注意事项告之如下：有关药物流产中及流产后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：1、药物过敏或其他不良反应；2 、药流不全，必要时需要刮宫或清宫（另收费），若清宫则有可能发生子宫穿孔；3 、出血多，出血时间长，甚至大出血、休克而危及生命；4 、药物流产失败，需要手术终止妊娠；5、盆腔感染； 6 、贫血；7 、月经不调；8 、继发不孕；9 、其他不可预见情况。
手术前后的注意事项：１、药流前应按医生的要求完善各项检查及其它术前准备；２、药流前检查无阴道炎及其它急性炎症；３、药流后一月内禁性生活及盆浴；４、阴道出血多或超过一周出血未净及时就诊；５、病情变化如出血多、腹痛、发热等，请及时就诊；６、药流后半月内禁食辛辣、刺激、生冷等食物；７、按医生指导用药；８、药流后休息半月。
我们已详细阅读了以上内容，已充分了解药物流产的风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解。
经慎重考虑，我们决定愿意与医院医生合作，对药物流产中或流产后可能发生的各种问题能够谅解。
我们（要求或选择）药物流产。
该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择的内容是当面确认的真实内容。
我同意使用该文本。
孕妇签名：主治医师签名：或委托人签名：日期：年月日与孕妇的关系：日期：年月日。
药物流产知情同意书
药物流产知情同意书第一篇：药物流产知情同意书实习接收函实习医院：医院地址：本院同意接收学院专业级学生学号来我医院实习。
实习时间为年月至年月日。
在学生实习期间，将按照医院规章制度的要求对实习生进行严格管理，并在实习结束时对学生的实习情况给予鉴定评价。
特此证明！公章：日期：第二篇：药物使用知情同意书药品使用知情同意书诊断：内容：尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史：。
医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。
具体告知内容如下：一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。
二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。
三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。
四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。
六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换。
七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。
以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。
医患共识一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。
姓名：性别：年龄：床号：住院号：二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。
三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字；四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印，方可治疗。
(完整word版)药物终止妊娠手术知情同意书
完整word版)药物终止妊娠手术知情同意书药物终止妊娠手术知情同意书本知情同意书旨在向您说明药物终止妊娠手术的相关信息和风险，并确认您对该手术的知情同意。
1.术前评估在进行药物终止妊娠手术之前，您将接受医生的术前评估。
该评估将包括以下内容：身体检查和产科检查；妊娠确认，包括确定妊娠时间和胎儿数量；确认您了解并同意该手术的风险和效果。
2.药物终止妊娠手术的过程药物终止妊娠手术是通过给予特定药物来终止妊娠。
该手术通常包括以下步骤：医生会向您解释如何正确使用药物，并告知用药的时间和剂量；您将获得相应的药物，并按照医生的指导正确使用；在用药后的几小时内，您可能会经历剧烈的宫缩和出血，这是正常的反应；之后，医生会安排您进行随访检查，以确保妊娠已成功终止。
3.风险和并发症药物终止妊娠手术可能伴随以下风险和并发症：宫外孕：妊娠终止后，若出现持续或加重的下腹痛、阴道出血或持续性呕吐，可能存在宫外孕的风险；不完全流产：可能出现部分胚胎组织未排出，需要进一步治疗；感染：可能导致阴道、子宫或盆腔感染；过多出血：某些情况下，可能会出现过多出血，需要及时处理；不育风险：可能对您未来的生育能力产生影响。
请您充分了解并认可上述风险和并发症可能会发生，并愿意承担其中的风险。
4.再次妊娠药物终止妊娠手术对未来的再次妊娠没有直接的影响。
然而，建议您在妊娠终止后的一段时间内采取有效的避孕方法，以避免再次怀孕。
5.自愿同意和拒绝权您有权根据对药物终止妊娠手术的充分了解和考虑做出自愿的决定。
如果您决定不进行该手术，医生将为您提供其他可行的选择。
6.患者同意书我已经阅读并理解了上述内容。
我已经向医生提出了我可能有的疑问，并已得到满意的解答。
我同意接受药物终止妊娠手术，并自愿承担相关的风险和并发症。
患者姓名：_______________患者签名：_______________日期：___________________请您签署上述同意书，并将副本留存给您作为参考。
药物流产知情同意书
通过医生介绍，我已知道药物流产是使用米非司酮合并前列腺素类药物，终止妊娠的一种非手术方法。
我也有机会向医生咨询、了解到用药后约有10%的人会不全流产或方法失败（继续妊娠），需再行清宫术或负压吸引术。
少数人可能出现：消化道不适、药物过敏、出血等。
根据本人情况，我同意采用药物流产终止妊娠。
受术者（或家属）签名___________医生签名_____________日期：________年____月____日日期：________年____月____日…………………………………………………………………………………………………………药物流产术前记录姓名____________年龄________单位/地址_______________________电话_________主诉__________________________________________________________________________病史__________________________________________________________________________特殊病史（如葡萄胎、生殖系统感染等）____________________________________________________________________________________________________药物过敏史_____________个人史月经史：初潮年龄_______岁期_____日末次月经：________年_____月_____日经量：多、中、少血块：有、无病经：轻、中、重、无婚姻史：未婚、已婚初婚______岁丈夫健康情况___________再婚史________生育史：足月产___次早产___次流、引产__次现有子女：男__女__哺乳：是、否异常妊娠及难产史_____________________末次妊娠终止日期____年____月末次妊娠结局：自然分娩、剖腹产、自然流产、人工流产／引产、葡萄胎、异位妊娠体检T_____℃；P____次/分；R____次／分；BP /mmHg ；心肺______妇科检查外阴_________________阴道_________________宫颈_________________子宫_________________附件_________________化验白带常规______血红蛋白______g/l 尿妊娠试验阴性阳性其它_______B 超检查_________________________________________________________________________诊断妊娠____________周医生签名_____________日期：________年_____月_____日江苏省计划生育技术服务机构药物流产知情同意书经周编号__________用药记录米非司酮：分______次给药，每天____次，每次________mg ，共________mg 米索前列醇：给药时间__________给药________μg流产效果用药后______小时排出胚囊流产是否成功：成功；不全流产；失败处理1、随访药流后阴道出血：①无②有持续天数____天量：多、中、少清宫：有、无药流后月经恢复情况：第一次月经来潮日期________年______月______日量：多、中、少第二次月经来潮日期________年______月______日量：多、中、少2、清宫术（不全流产）行清宫及负压吸引术，则有发生感染，子宫穿孔、吸宫不全、漏吸、人流综合症、大出血等可能。
药物流产术术前知情同意书
编号:门诊号:药物流产术术前知情同意书姓名年龄岁.末次月经。
尿（血）人绒毛膜促性腺激素）（HCG）。
B超检查：宫内孕囊大小，双侧附件未见异常。
初步诊断为宫内周孕，我自愿在行药物流产术,医生已向我说明药物流产的常见副反映为:消化道不适、呕吐、腹泻、头晕、阴道出血时间延长等情况，个别人有药物过敏，少数人服药后阴道出血量多、感染、月经失调及继发不孕等。
经咨询,我了解到:用药后有少数人会发生不完全流产或流产失败，需手术清宫，我已详细阅读了手术须知，并表示充分理解，根据自己目前情况，自愿配合医生采取药物流产终止妊娠，按要求定期复诊.受术人签名身份证号码年月日医师签名年月日施术单位四川省计划生育委员会四川省卫生厅监制药物流产术须知适应症：药物流产适用于确诊为宫内妊娠，停经≤49天、自愿要求使用药物终止妊娠的18—40岁健康妇女。
但有下列情况的妇女不宜使用药物流产：禁忌症：1、患有心血管疾病如:高血压、冠心病、先心病、风心病等。
2、患有血脉疾病，有血管栓塞病史。
3、患有肝肾疾病如：肝肾功能异常、肾功能不全。
4、患有糖尿病、肾上腺疾病或其他内分泌疾病。
5、过敏体质、青光眼、哮喘、胃肠功能絮乱。
6、妊娠剧吐、有妊娠期皮肤瘙痒史.7、贫血（血红蛋白低于95g/L）.8、带环受孕或怀疑宫外孕.9、嗜酒或吸烟超过10支/日。
10、距离医疗单位较远不能及时就医。
注意事项:1、服用方法：第一天服米非司酮上午10点服1片晚上10点服2片第二天服米非司酮上午10点服1片晚上10点服2片第三天服米索前列醇上午三片，空腹或进食后2小时口服，服药后禁食2小时。
2、药物流产成功率为90％，不成功及药流不全者需行清宫术，清宫术可能发生：人流综合症、子宫穿孔、清宫不全、失血、感染、盆腔粘连、术后月经絮乱、继发不孕等。
3、部分病人服药后可能出现恶心、呕吐、头晕、乏力和下腹痛,个别人可出现皮疹。
4、个别病人可能出现药物过敏反应,流产后月经絮乱，甚至闭经，感染，继发不孕等。
药物流产知情同意书
入院诊断：
拟行手术名称：药物流产术
米非司酮配伍米索前列醇是终止早期妊娠的一种方法，该治疗方法为无创伤、痛苦小、经济、安全、方便的节育措施，已广泛应用于临床。
但行药物流产仍然可能发生以下并发症：
1.药流失败，需要采用人流术或其他终止妊娠的方法；
2.药流不全，需清宫术；
3.药流时大出血，需行急诊清宫术，必要时还需输血治疗或子宫切除术；
4.药流后，出血时间长，出血量多，需反复来院检查；
5.部分患者服药后有恶心、呕吐、乏力、头晕、下腹痛、四肢发麻、手掌瘙痒、面部潮红、皮疹、腹泻、休克等药物反应；
6.个别患者服药可能发生过敏性休克、喉头水肿危及生命；
7.药流后可出现月经失调、经期周期紊乱；
8.因流血时间长引起上行性感染；宫腔感染，盆腔感染；
9.继发不孕；
10.极个别患者可能发生子宫宫缩过强，宫口未开，导致子宫、阴道等软产道破裂，失血性休克，需行软产道裂伤、子宫破裂修补术，甚至子宫切除。
被告知人对药物流产手术可能出现的并发症或意外已完全知情并理解，且做如下表态（以“√”示）：
□同意实施，并愿意承担相应风险
□不同意实施，并愿意承担相应风险
告知人签名年月日时分
被告知人签名与患者关系
患者未签名原因年月日时分。
药物流产同意书
一、药物流产同意书姓名_______年龄_____ 婚姻状况______ 妊娠时间_______ 手术理由___ 药物流产也称药物抗早孕，是用非手术措施终止早孕的一种方法。
我们采用的是米非司酮配米索前列醇，这是效果肯定的药物，痛苦小、安全、简便、高效、副反应少或反应轻，完全流产率为95%-98%。
在实施过程中可能会出现下列并发症，其发生率虽然很低，但也时有发生，且与个体因素有关。
1、过敏性反应，有的甚至会发生过敏性休克2、胃肠道反应，如恶性、呕吐等3、腹痛4、流产不全或失败需要清宫或再行人工流产术5、阴道流血时间长，一般持续10天至2周，最长可达1-2月。
或突然阴道大量出血，需急诊刮宫，甚至需要输血抢救。
6、感染xx医院妇产科已将以上告知患者及家属，如同意行药物流产术请签字。
患者签字：____________ 医生签字：____________二、人工流产及清宫术同意书姓名_______年龄_____ 婚姻状况______ 妊娠时间_______ 手术理由________人工流产指早期人为终止妊娠的一种方法，属盲视下宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，其发生率虽然很低，但也时有发生，且与个体因素有关。
1、人工流产综合征：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头晕、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克等。
2、宫腔内组织残留：如因子宫位置、形态、性质发生改变，或多次行人流、药流及疤痕子宫，均会给操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩，感染等症须再次刮宫，将其清除。
3、空吸、漏吸：早早孕或胚胎组织很少，或在子宫角部妊娠，或因子宫过度倾屈难以吸到。
甚至畸形子宫都可造成空吸、漏吸。
如系宫外孕，术前病史、症状、体征及特检等均不能确诊，除了空吸之外还会有大出血危及生命的危险。
4、子宫穿孔：常发生在子宫畸形、疤痕子宫、子宫位置过度倾屈，哺乳期子宫及受孕多次宫腔有操作史者。
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古城中心卫生院曹家庄分院
药物流产知情同意书
姓名年龄病床号病历号
孕：产：
诊断：
病情：
拟行治疗：
您需要做药物流产手术，在药物流产中、流产后可能有以下风险：
1、药物过敏或其他不良反应；
2、药流不全，必要时需要刮宫；
3、出血多，出血时间长，甚至大出血、休克；
4、药物流产失败；
5、盆腔感染；
6、贫血；
7、月经不调；
8、继发不孕；
9、其他不可预料情况；
患者应提供真实有效的病史材料，医务人员将按照医疗技术规范进行操作。
经医生告知，我们已充分了解以上手术风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答，同意接受药物流产术。
医方已履行了告知义务，患者方享有充分知情和选择的权利，同意治疗，签字生效。
我们对以上可能出现的情况表示理解，并愿意承担相应风险。
是否同意：
患者签字：
患者家属签字：与患者关
系：
签字时间：年月日时
医师签字：
签字时
间：年月日。