药物流产知情同意书
药物流产同意书
药物流产知情同意书
患者名字：性别：年龄：诊断：
根据孕妇的病情，需做药物流产清除胚胎，有关本病及药物流产中、流产后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：
1.出血过多，需输血、输液、抢救；
2.凝血功能障碍，导致DIC，造成大出血危及生命；
3.药物过敏或其他不良反应；
4.药流不全，需清宫（另收费）；
5.药物流产失败，需要手术终止妊娠；
6.盆腔感染、贫血、月经不调、继发不孕等；
7.其他不可预见情况。
我们已充分了解以上治疗方案的风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对药物治疗中可能发生的各种问题能够谅解、谨慎重考虑，我们决定愿意与医院医生合作，接受药物流产终止妊娠。
患者签字：日期：
患者签字：日期：。
药物流产知情同意书
药物流产知情同意书您需要做药物流产手术，在药物流产中、流产后可能有以下风险：1 、药物过敏或其他不良反应2 、药流不全，必要时需要刮宫3 、出血多，出血时间长，甚至大出血、休克4 、药物流产失败5、盆腔感染6、贫血7、月经不调8 、继发不孕9、其他不可预料情况患者应提供真实有效的病史材料，医务人员将按照医疗技术规范进行操作。
经医生告知，我们已充分了解以上手术风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答，同意接受药物流产术。
医方已履行了告知义务，患者方享有充分知情和选择的权利，签字生效。
根据孕妇的要求（或选择）做药物流产终止妊娠，现将有关药物流产的各种问题及注意事项告之如下：有关药物流产中及流产后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：1、药物过敏或其他不良反应；2 、药流不全，必要时需要刮宫或清宫（另收费），若清宫则有可能发生子宫穿孔；3 、出血多，出血时间长，甚至大出血、休克而危及生命；4 、药物流产失败，需要手术终止妊娠；5、盆腔感染； 6 、贫血；7 、月经不调；8 、继发不孕；9 、其他不可预见情况。
手术前后的注意事项：１、药流前应按医生的要求完善各项检查及其它术前准备；２、药流前检查无阴道炎及其它急性炎症；３、药流后一月内禁性生活及盆浴；４、阴道出血多或超过一周出血未净及时就诊；５、病情变化如出血多、腹痛、发热等，请及时就诊；６、药流后半月内禁食辛辣、刺激、生冷等食物；７、按医生指导用药；８、药流后休息半月。
我们已详细阅读了以上内容，已充分了解药物流产的风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解。
经慎重考虑，我们决定愿意与医院医生合作，对药物流产中或流产后可能发生的各种问题能够谅解。
我们（要求或选择）药物流产。
该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择的内容是当面确认的真实内容。
我同意使用该文本。
孕妇签名：主治医师签名：或委托人签名：日期：年月日与孕妇的关系：日期：年月日。
药物流产知情同意书
药物流产知情同意书第一篇：药物流产知情同意书实习接收函实习医院：医院地址：本院同意接收学院专业级学生学号来我医院实习。
实习时间为年月至年月日。
在学生实习期间，将按照医院规章制度的要求对实习生进行严格管理，并在实习结束时对学生的实习情况给予鉴定评价。
特此证明！公章：日期：第二篇：药物使用知情同意书药品使用知情同意书诊断：内容：尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史：。
医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。
具体告知内容如下：一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。
二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。
三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。
四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。
六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换。
七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。
以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。
医患共识一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。
姓名：性别：年龄：床号：住院号：二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。
三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字；四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印，方可治疗。
(完整word版)药物终止妊娠手术知情同意书
完整word版)药物终止妊娠手术知情同意书药物终止妊娠手术知情同意书本知情同意书旨在向您说明药物终止妊娠手术的相关信息和风险，并确认您对该手术的知情同意。
1.术前评估在进行药物终止妊娠手术之前，您将接受医生的术前评估。
该评估将包括以下内容：身体检查和产科检查；妊娠确认，包括确定妊娠时间和胎儿数量；确认您了解并同意该手术的风险和效果。
2.药物终止妊娠手术的过程药物终止妊娠手术是通过给予特定药物来终止妊娠。
该手术通常包括以下步骤：医生会向您解释如何正确使用药物，并告知用药的时间和剂量；您将获得相应的药物，并按照医生的指导正确使用；在用药后的几小时内，您可能会经历剧烈的宫缩和出血，这是正常的反应；之后，医生会安排您进行随访检查，以确保妊娠已成功终止。
3.风险和并发症药物终止妊娠手术可能伴随以下风险和并发症：宫外孕：妊娠终止后，若出现持续或加重的下腹痛、阴道出血或持续性呕吐，可能存在宫外孕的风险；不完全流产：可能出现部分胚胎组织未排出，需要进一步治疗；感染：可能导致阴道、子宫或盆腔感染；过多出血：某些情况下，可能会出现过多出血，需要及时处理；不育风险：可能对您未来的生育能力产生影响。
请您充分了解并认可上述风险和并发症可能会发生，并愿意承担其中的风险。
4.再次妊娠药物终止妊娠手术对未来的再次妊娠没有直接的影响。
然而，建议您在妊娠终止后的一段时间内采取有效的避孕方法，以避免再次怀孕。
5.自愿同意和拒绝权您有权根据对药物终止妊娠手术的充分了解和考虑做出自愿的决定。
如果您决定不进行该手术，医生将为您提供其他可行的选择。
6.患者同意书我已经阅读并理解了上述内容。
我已经向医生提出了我可能有的疑问，并已得到满意的解答。
我同意接受药物终止妊娠手术，并自愿承担相关的风险和并发症。
患者姓名：_______________患者签名：_______________日期：___________________请您签署上述同意书，并将副本留存给您作为参考。
药物流产知情同意书
入院诊断：
拟行手术名称：药物流产术
米非司酮配伍米索前列醇是终止早期妊娠的一种方法，该治疗方法为无创伤、痛苦小、经济、安全、方便的节育措施，已广泛应用于临床。
但行药物流产仍然可能发生以下并发症：
1.药流失败，需要采用人流术或其他终止妊娠的方法；
2.药流不全，需清宫术；
3.药流时大出血，需行急诊清宫术，必要时还需输血治疗或子宫切除术；
4.药流后，出血时间长，出血量多，需反复来院检查；
5.部分患者服药后有恶心、呕吐、乏力、头晕、下腹痛、四肢发麻、手掌瘙痒、面部潮红、皮疹、腹泻、休克等药物反应；
6.个别患者服药可能发生过敏性休克、喉头水肿危及生命；
7.药流后可出现月经失调、经期周期紊乱；
8.因流血时间长引起上行性感染；宫腔感染，盆腔感染；
9.继发不孕；
10.极个别患者可能发生子宫宫缩过强，宫口未开，导致子宫、阴道等软产道破裂，失血性休克，需行软产道裂伤、子宫破裂修补术，甚至子宫切除。
被告知人对药物流产手术可能出现的并发症或意外已完全知情并理解，且做如下表态（以“√”示）：
□同意实施，并愿意承担相应风险
□不同意实施，并愿意承担相应风险
告知人签名年月日时分
被告知人签名与患者关系
患者未签名原因年月日时分。
药流知情书(3篇)
第1篇尊敬的各位患者及家属：您好！在此，我们向您介绍关于药物流产的相关知识，请您仔细阅读本知情书，以便更好地了解药物流产的过程、风险及注意事项。
药物流产是一种常见的终止妊娠方式，具有操作简便、痛苦小、恢复快等优点。
但同时也存在一定的风险，为确保您的健康和安全，请您在决定进行药物流产前，充分了解以下内容。
一、药物流产的定义药物流产，又称药物抗早孕，是指通过服用特定的药物，使胚胎在宫腔内自然死亡，进而引发宫缩，排出胚胎及附属物，达到终止妊娠的目的。
目前，常用的药物为米非司酮和米索前列醇。
二、药物流产的适应症和禁忌症1. 适应症：（1）停经49天内，经B超确诊为宫内妊娠；（2）自愿要求终止妊娠的妇女；（3）对手术流产有恐惧心理的妇女；（4）有生育要求，希望减少手术流产对身体伤害的妇女。
2. 禁忌症：（1）有严重心、肝、肾疾病及各种内分泌疾病者；（2）有血液病、凝血功能障碍者；（3）有肾上腺疾病、糖尿病等疾病者；（4）有生殖器官炎症、肿瘤、畸形等疾病者；（5）有药物过敏史者；（6）有吸烟、饮酒等不良嗜好者；（7）有精神病史或精神状态不稳定者；（8）正在服用抗凝药物、抗高血压药物等影响药物流产的药物者。
三、药物流产的流程1. 术前检查：进行血常规、尿常规、白带常规、B超等检查，确认妊娠情况。
2. 服药：在医生指导下，服用米非司酮，每日两次，每次一片，连续服用3天。
3. 服药后2-3天，服用米索前列醇，每次一片，放入阴道深处。
4. 观察药物作用：服用米索前列醇后，可能出现腹痛、阴道出血等症状，这是正常现象。
5. 观察出血情况：服用米索前列醇后，注意观察出血情况，如有大量出血、剧烈腹痛等症状，应及时就医。
6. 验血或B超确认：服药后7-10天，进行血HCG检测或B超检查，确认妊娠是否终止。
四、药物流产的风险和注意事项1. 风险：（1）不全流产：药物流产可能造成不全流产，需再次清宫。
（2）感染：药物流产过程中，可能发生感染，需及时就医。
(完整word版)药物终止妊娠手续知情同意书
(完整word版)药物终止妊娠手续知情同意书药物终止妊娠手续知情同意书我，____（姓名）____，已经理解并同意接受药物终止妊娠手续，并愿意配合相关的医疗程序和指导。
在签署本同意书之前，我已经与医生进行了充分的讨论和咨询，了解了以下内容：1. 相关手术的详细信息：- 药物终止妊娠是一种通过药物实现妊娠终止的方法，通常在妊娠早期进行。
- 终止妊娠药物通常是由医生开具的处方药物，需要按照医生的指示使用。
- 药物终止妊娠可能带来一些副作用和风险，例如出血、感染、过敏反应等，医生会进行相关的告知和防范。
2. 手术前的准备工作：- 在进行药物终止妊娠之前，需要进行一些相关的检查和评估，以确保手术的可行性和安全性。
- 医生会根据我的具体情况和需要，进行合适的检查和评估，包括妇科检查、血液检验、超声波检查等。
3. 手术后的注意事项：- 终止妊娠后，我需要遵守医生提供的术后护理指导，包括注意休息、避免剧烈运动、避免性行为等。
- 如果在术后出现明显不适或并发症，我应该及时就医并告知医生。
4. 手术的法律和伦理问题：- 药物终止妊娠手术需要遵守国家和地区的法律规定，以及伦理与道德要求。
- 我已经充分了解并清楚知晓我国家和地区有关终止妊娠的法律和伦理要求，并保证在遵守的前提下接受这一手术。
5. 其他信息：- 我已经阅读并理解了药物终止妊娠手续知情同意书中的所有内容，并对其中可能的风险和副作用有了明确的了解。
- 我同意由医生进行药物终止妊娠手续，并愿意承担由此可能带来的风险和后果。
我理解并清楚知晓上述内容，并同意按照医生的建议和指示进行药物终止妊娠手续。
同时，我明确知晓终止妊娠的法律和伦理要求，并保证在合法、合规的前提下接受这一手术。
同意人姓名：________________签字：______________________日期：______________________。
药物流产知情同意书
9)其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需进行药物流产手术。
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下药物流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
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药物流产知情同意书
患方在我院要求药流流产终止妊娠，现医生向患方详细说明有关手术的各种风险问题，如药物流产的危险性，药物流产可能发生的问题等。
任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
此手术可能发生的风险：
1）药物过敏或其他不良反应；
2）药流不全，必要时需要刮宫；
3）出血多，出血时间长，甚至大出血、休克；
4）药物流产失败；
5）盆腔感染；
6）贫血；
7）月经不调；
8）继发不孕；
9）其他不可预料情况。
我已理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
孕妇签名：或法定监护人签名：与孕妇的关系：
日期：年月日
医生签字
药物流产服用方法：
第一天早上8:00服用米非司酮片2片，晚上8:00服用米非司酮片1片；
第二天早上8:00服用米非司酮片2片，晚上8:00服用米非司酮片1片；
第三天早上8:00空腹来医院服用米索前列醇片3片；
服用药物前后两小时禁食，如出血量过多即时来院就诊。