针对患者疾病诊疗为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育协助患者对诊疗方案
职能部门监管分解(医务部)
医务部
4．6．1．1
有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。
医务部
4．6．3．1
在患者手术前履行知情同意。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。
【A】符合“B”，并
1．主管职能部门履行监管职责。
2．对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。
医务部
4．5．2．1
按照医院现行临床诊疗
指南、疾病诊疗规范、药
物临床应用指南、临床路
径，规范诊疗行为。
【B】符合“C”，并
职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。
【Ｃ】
1．急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的 75%，医师梯队结构合理。
2．急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。
3．急诊科固定的急诊护理人员不少于在岗护理人员的 75%，护理人员梯队结构合理。
4．急诊科护士长由具备职能护师及以上任职资格和 5 年以上急诊临床护理工作经验的护理人员担任。
医务部
4．4．1．1
有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。
【Ｃ】
1．有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。
2．有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。
3．将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。
三级医院评审细则解读
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生评审标准评审要点医院分管领责任部责任完成期九、妥善处理医疗安全（不良）事件评审标准评审要点医院分管领责任部门、责任完成期要求导科室人限十、患者参与医疗安全第五章护理管理与质量持续改进二、护理人力资源管理医院分管责任部门、责任完成评审标准评审要点要求领导科室人期限三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理读书的好处1、行万里路，读万卷书。
2、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。
3、读书破万卷，下笔如有神。
4、我所学到的任何有价值的知识都是由自学中得来的。
——达尔文5、少壮不努力，老大徒悲伤。
6、黑发不知勤学早，白首方悔读书迟。
——颜真卿7、宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来。
8、读书要三到：心到、眼到、口到9、玉不琢、不成器，人不学、不知义。
10、一日无书，百事荒废。
——陈寿11、书是人类进步的阶梯。
12、一日不读口生，一日不写手生。
13、我扑在书上，就像饥饿的人扑在面包上。
——高尔基14、书到用时方恨少、事非经过不知难。
——陆游15、读一本好书，就如同和一个高尚的人在交谈——歌德16、读一切好书，就是和许多高尚的人谈话。
——笛卡儿17、学习永远不晚。
——高尔基18、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。
——刘向1。
呼吸内科医疗质量评价体系与考核标准
3、执业医师、护士无超范围执业.
发现一起执业医师或护士超范围执业的,当月质控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告.
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分.
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求.
不符合人力资源部规定要求的酌情扣分.
6、护士与床位比例符合医院规定的要求。
5
4、患者及其家属教育与沟通。
1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维护患者和家属权利。
不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。
3
2、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。
未向患者及家属提供相应教育或指导,不得分。
3
5、就诊环境管理。
1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。
出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分.
3
3、建立实验室“危急值”报告制度。
1、必须执行“危急值"报告制度。
科室未建立报告制度不得分。
3
2、科室对“危急值"报告应有登记.
无“危急值”报告登记不得分。
3
3、科室对“危急值”报告结果不确定时,应立即重复检查.
未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果不得分。
5
环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。
2
2、保护患者的隐私。
泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。
2
6、患者评估。
1、科室负责对患者进行病情评估管理。
无患者病情评估不得分.
3
2、患者评估的结果应在住院病历中有记录,用于指导对患者的诊疗活动.
住院病历中无记录不得分,记录不完善酌情扣分.
急诊科质量考核标准
5。急诊日誌合格率100％,门诊处方合格率≥95％。
6。各种检查申请单合格率100％。
7。是否知晓病历复印程序。
8。拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重放弃治疗,是否有患者（近亲属）意见及签名。
（九)
交接班制度
是否执行到位，是否执行双签字.
(十）
核
标
准
质量考核内容及标准
1.感染性疾病管理是否符合规定。
2.是否严格执行门诊患者预检分诊制度。
3.是否严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范.
4。是否贯彻落实各项规章制度，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染.
5.科室是否有专门人员负责传染病疫情报告工作。
6。是否按照规定进行网络直报。
2。操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范,确保临床操作的安全性。
3.器材.使用合格的无菌医疗器械.
4。环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。
目标五、
建立临床实验室“危急值”报告制度
1.落实 “危急值”报告制度.
2。“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务.
目标二、
提高用药
安全
1.诊疗区药柜内的药品管理,有误用风险的药品管理制度/规范.
2。所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。
3。在开据与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌.
4。输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制或病区有配制专用设施。
5。建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序,且有文字证明.
关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定
关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定一、加强对患者的健康知识教育医务工作者在诊疗过程中，应有意识的为患者及其家属提供与患者疾病诊疗相关的健康知识教育，以协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择，从而更积极的配合治疗。
为患者提供健康知识教育的方式可以多种多样。
（一）在诊疗过程中运用患者可以理解的语言至少在以下方面对患者进行教育：患者参与知情同意和医疗护理工作的重要性，如实提供患者信息的重要性，基本病情和推荐诊疗方案，临床路径，特殊诊疗方法和操作的告知（必要性、成功率、风险性等），安全用药（包括药物的不良反应、药物和饮食之间潜在的相互作用等），安全有效的使用医疗机构提供的医疗器械和材料，康复技术等。
医护人员应鼓励患者对不理解不明白的问题多问，对于患者的提问要耐心认真的解答。
（二）医务部定期组织开展健康大讲堂活动，鼓励临床科室根据自身情况开展健康知识普及活动，加强前期宣传，并为患者提供咨询和反馈的途径（固定电话、电子邮箱等）。
（三）在医院网站上创建健康教育模块，为患者提供有关健康和疾病的知识，增加患者对疾病的认识；在门诊、病区等处张贴宣传页，向患者介绍疾病常识、手术或特殊治疗措施、医院规章制度等。
制作健康教育小册子，内容由各科室自行拟定，可包括对特定疾病的简单解释、特殊医疗护理检查操作过程、面对疾病的正确心态、正当用药指导等。
二、认真落实《医患沟通制度》、《患者知情同意告知制度》，加强医患沟通、护患沟通，保障患者的知情同意权。
三、鼓励患者通过认真填写《满意度调查表》反馈住院期间对医疗服务的意见和建议；在醒目位置公布医院投诉主管部门的电话等投诉途径；医院医务部设专人负责处理患者反映的问题。
四、主动邀请患者参与医疗安全活动（一）患者身份识别在给药、输血、输液、采集血样或其他临床检验所需样本或提供其他治疗之前，应主动邀请患者（或家属）参与身份确认。
评审办法中知晓率要求100%的内容
第一章坚持医院公益性1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★）【Ｂ】询问相关部门负责人（2个部门）了解其对受援医院业务工作开展情况及支援工作存在的主要问题的知晓度（从一个受援医院的10个业务技术指标中抽取5个测试），知晓率100%。
1．3．3．1根据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公和卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告预防等任务。
【Ｃ】1、询问职能部门（负责传染病防治管理）的人员（2人），了解其对相关传染病病原体污染的场所、物品及医疗废物实施消毒和无害化处置的程序与要求知晓度，知晓率100%。
2、询问医务人员（医、护、技各2名），有关传染病报告、消毒隔离、医疗废物处理等方面的知识，知晓率100%。
1．3．4．1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
【Ｃ】询问急诊科工作人员（医、护各1名）对相关工作流程、制度与规范的知晓情况，知晓率100%。
1．4．1．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
【Ｂ】询问职能部门有关人员（2名），测试处置突发公共卫生事件的应急预案与工作流程，以及组织、协调医疗救护的相关工作要求，知晓率100%；1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统负，责医院应急管理工作。
（★）【Ｂ】测试职能部门管理人员、科主任（各2名）对本部门、本岗位职责、相关规定的了解情况，知晓率100%。
1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
（★）【Ａ】询问职能部门管理人员和医、护、技人员各1名人，了解开展再培训与教育情况，知晓率100%。
1.4.3.2编制各类应急预案。
(★）【Ｂ】询问职能部门、临床医师、护士、药剂、检验员、影像技师、麻醉师、后勤人员各1名（共8名），了解现所在岗位相关专项预案与行动程序的知晓情况，知晓率100%。
患者十大安全目标(最新版)
中国患者十大平安目标一、严格执行核对制度，提高医务人员对患者身份识此外准确性。
1．健全与完善各科室（部分）患者身份识别制度。
在标本收集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行核对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识此外依据）。
2．在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，确保对正确的患者实施正确的操纵。
3．在各关键流程中，均有对患者准确性识此外具体措施、交接程序与记录文件。
4．建立使用腕带作为识别标示的制度。
二、提高用药平安。
1．诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。
2．有误用风险的药品要严格管理。
3．病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。
4．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。
5．在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。
6．进一步完善输液配伍的平安管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。
7．病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。
8．药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。
三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。
1．在通常诊疗活动中医务人员之间要有效沟通，正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知医嘱或检验数据。
2．对危重症患者进行紧急抢救时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超惯例用药情况下），事后应准确记录。
3．在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验（包含医技科室其他检查）结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和陈述者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。
四、建立临床实验室“危急值”陈述制度。
1．临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对陈述途径、重点对象、陈述题目等制定出适合本单位的“危急值”陈述制度。
三甲评审选择简答题
1、下列那项不属于建立精神药物中毒、严重暴力攻击和自杀自伤等重点病种的急诊服务流程与操作规范，“绿色通道”畅通，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务C级条款的内容（ C ）A、建立精神药物中毒、严重暴力攻击和自杀自伤等重点病种的急诊服务流程。
B、有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定C、有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施D、急诊医务人员熟悉重点病种急诊抢救流程和操作规范E、绿色通道畅通，急危重症患者实行“先抢救、后付费”2、重点使用“腕带”作为识别患者身份的标识，除外（ C ）A、老年、急重症、门急诊、无名者B、儿童C、心理咨询者D、镇静药物过量期间患者以及意识不清、抢救、输血者E、不同语种语言交流障碍的患者等3、下列不属于无抽搐电休克治疗安全核查与治疗风险评估制度与流程C级条款内容（ B ）A、有每次无抽搐电休克治疗安全核查与治疗风险评估制度与流程B、治疗核查和风险评估执行率100%C、第一次治疗前依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、知情同意情况、麻醉安全检查、静脉通道建立情况、患者过敏史、禁食要求、各项疗前检查资料及影像学资料等内容；此后的治疗前按要求做好相应的核对工作D、开展治疗风险评估，并且做好预警准备工作。
E、治疗中各项内容记录正确和完整。
4、对患者进行风险评估，主动向高危患者及家属告知的风险不包括（ E ）A、跌倒、坠床B、噎食、窒息C、自杀、暴力攻击D、擅自离院E、让患者自己保管药品5、不属于对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度（3.5.1.1）的是（ C ）A、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。
B、有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。
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患者参与医疗安全的具体措施与流程为了鼓励患者及其家属主动参与医疗安全活动,尊重患者的知情同意权、选择同意权。
提升疾病的治愈好转率,保障医疗质量和患者生命安全,制定本措施与流程。
一、患者及家属主动参与医疗安全活动,是对患者和家属知情同意权、选择权的重视,让患者在医疗活动中实施自己的知情同意权、选择权,并且参与其中,同时获取信息。
二、进一步落实医务人员对患者及其家属的健康知识教育,以入院宣教、知情告知等形式,对患者及其家属的健康教育知识进行宣传。
三、落实出院患者回访制度。
医院各临床科室进行出院患者回访工作,并进行记录。
对患者治疗效果,满意度情况,改进意见等调查,促进医疗持续改进。
四、临床医疗、医技科室医务人员主动为患者及其家属提供相关的健康宣教,提供健康管理相关信息,积极配合医务人员实施预防和处理措施,并提出供选择的诊疗方案。
五、教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息,并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。
六、主动邀请患者及其家属参与治疗计划的制定、实施和医疗决策过程。
最大限度地促进医患沟通,有利于医务人员根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者的详细、科学的治疗(手术)方案.当患者病情变化的时候能够及时调整修改治疗(手术)方案。
以提高患者、家属的知情权和自我护理能力,利于改善患者的健康状况。
七、医务人员在给患者采集标本、给药或输血等各类诊疗活动时,应该至少同时使用两种以上患者身份识别方法,并主动要求患者及家属参加。
八、对需要手术的患者。
主动邀请患者参与手术安全核查。
术前医师应标示手术部位,主动邀请患者参与认定;手术、麻醉实施前实施“患者身份和手术部位确认”程序,由手术医生、麻醉师、手术或巡回护士执行最后确认程序后,方可开始实施手术、麻醉。
严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
九、在实施任何有创诊疗活动前,实施者应亲自与患者(或家属)沟通,作为最后确认的手段,对接收手术、昏迷、神智不清、无自主能力的重症患者及重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿室等科室的患者,要使用“腕带”作为操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的一种必备手段。
十、流程
患者教育参与安全活患者或家属参加入院宣教,掌握相应知识患方对病情、诊断、检查、治疗、手术、预后等充分知情,并参与相关安全活动及沟通签名参与并理解出现病情恶化、并发症的治疗出院后接受回访,促进医疗质量的持续改进。
如：
中期妊娠引产手术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需进行中期妊娠引产手术。
手术潜在风险和对策:
医生已告知我及家属如下中期妊娠引产术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我
手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险:
1)出血;2)胎盘早剥;3)生殖道及其他脏器损伤,必要时需开腹手术;4)药物过敏;5)羊水栓塞;6)弥漫性血管内凝血;7)感染;8)引产失败;9)胎盘、胎膜残留需行刮宫术;
10)继发不孕;11)其他不可预料的情况
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料,否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情,患者可能出现以下特殊的并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、
可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
2、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
3、我理解我的手术需要多位医生共同进行。
4、我并未得到手术百分之百成功的许诺。
5、我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标
本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
患者病情及诊疗方案知晓同意书
尊敬的患者或家属:
患者因病住院,经我院相关检查,初步诊断:
主管医生已向您或家属介绍了目前的病情,现拟定以下诊疗方案:
并交待了诊疗过程中可能出现的问题及病情转化应注意事项:1.伤口感染,延期愈合。
2.肌腱粘连或断裂,需再次手术治疗。
3.神经损伤致相应功能障碍。
4.治疗过程中某些药品或检查需自费。
患者及家属意见:
如果您或您的家人对以上内容无异议,同意后请您签字,以便我们尽最大努力为您做好医疗服务。
患者或家属签字:
医生签字:
年月日。