2019《前庭性偏头痛诊疗多学科专家共识》解读
杨建新治疗前庭性偏头痛经验
CJCM中医临床研究2021年第13卷第8期-77-杨建新治疗前庭性偏头痛经验The experience of Chief Physician Yang Jianxin in treating vestibular migraine王风社i杨建新2*（1.甘肃中医药大学，甘肃兰州，730000；2.天水市中医院，甘肃天水，741000）中图分类号：R747.2文献标识码：A文章编号：1674-7860（2021）08-0077-03证型：BGD【摘癸】杨建新主任医师经过多年的临床实践经验，在总结《伤寒杂病论》辨治眩牽特色的基础上，认为前庭性偏头痛为少阳枢机不利，胆火郁结，痰饮阻滞清阳所致。
故治当以和解少阳，枢转气机，涤痰化饮，柔肝息风为基本治则。
杨主任在治眩名方小柴胡汤、泽泻汤等基础上临证化裁，自拟加味泽泻汤，临床取得了较好的疗效。
【关键词】前庭性偏头痛；加味泽泻汤；胆火郁结[Abstract]Chief Physician Yang Jianxin,after many years of clinical practice,based on the summary of the characteristics of the diagnosis and treatment for vertigo in Shanghan Zabing Lun（《伤寒杂病论》）.He believes that the pathogenesis of vestibular migraine is the cardinal disadvantage of Shaoyang（少阳）,Huo（火）stagnation in the gallbladder,and Qingyang（清阳）block caused by Tanyin（痰饮）. Therefore,the basic principle of treatment should be reconciling Shaoyang,pivoting Qiji（气机）,purifying Tanyin,and softening the liver to relax Feng（风）.Based on the famous prescription of the Xiaochaihu decoction（小柴胡汤）and the Zexie decoction（泽泻汤）,Chief Physician Yang treated the disease and gained good clinical effects.[Keywords]Vestibular migraine;The Zexie decoction;Huo stagnation in the gallbladderdoi:10.3969$.issn.l674-7860.2021.0&026前庭性偏头痛(Vestibular Migraine,VM)是临床常见的以反复发作的头晕或眩晕为主症，有偏头痛病史或偏头痛，同时可伴有恶心、呕吐、畏光、畏声先兆等为表现的具有遗传倾向的一种疾病可严重影响日常生活、工作、社交等各个方面，给患者带来了极大痛苦，然而其发病机制尚不完全清楚％目前VM的治疗参考偏头痛治疗经验，分急性期药物治疗和预防性治疗，西药可以改善眩晕症状，但对伴发症状却很难奏效，且不良反应相对较多，并面临着复发率较高的问题。
前庭性偏头痛诊治专家共识发布课件
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诊断
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临床表现
3. 发作的诱因
睡眠剥夺、应激、不规律饮食、暴露于闪烁光 线或异味等刺激以及女性月经等因素可诱发眩晕 发作，食物和天气变化也可诱发症状发作，但在 国外有可能被高估。诊断性治疗可作为诊断VM的 重要参考，但当药物治疗有效时，首先应该排除 安慰剂效应或抗焦虑抑郁等合并用药的效果。
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诊断
2018年ICHD-3仅将明确的VM诊断标准加入到附录中（见表1）
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诊断
前庭症状影响但尚未阻止日常活动程度者定为中度， 阻止日常活动者定为重度。正如Bárány 学会对前庭症状 的分类，符合VM诊断的前庭症状包括： ①自发性眩晕 包括内部眩晕（自身运动的错觉）及外 部眩晕（视物旋转或浮动的错觉）； ②位置性眩晕：头位变动后发生；VM 也会出现位置性 眩晕，但大部分病人会合并其他形式的眩晕，单纯的位 置性眩晕仅占少数； ③视觉诱发的眩晕：由复杂或大型活动性视觉刺激诱发； ④头部活动诱发的眩晕：在头部活动时发生； ⑤头部活动诱发伴恶心的头晕，头晕的特点是感觉到空 间定向受损，其它形式的头晕目前尚未纳入VM 的诊断 中。
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临床表现
2. 体征
在VM发作期，异常体征的比率相对较高，病 人可出现眼球震颤。此种眼震与前庭外周性异常、 前庭中枢性异常，或者混合性异常的眼震没有显 著性区别。约70%病人会发生病理性眼震，包括自 发性眼震和位置性眼震，其中位置性眼震的发生 率为40%，扫视性跟踪异常率为20%。这些发现表 明了50%的病人有中枢性前庭功能障碍、15%的病 人有外周性前庭功能障碍，另有35%病人的受累部 位不清。
前庭性偏头痛诊断标准
前庭性偏头痛诊断标准前庭性偏头痛（vestibular migraine，VM）是一种常见的头痛类型，其特点是头痛伴随着前庭症状，如眩晕、不稳定感、视觉幻觉等。
对于前庭性偏头痛的诊断，需要根据一定的标准进行判断，以便进行正确的治疗和管理。
目前，国际上对于前庭性偏头痛的诊断标准有一定的统一，下面将详细介绍前庭性偏头痛的诊断标准。
首先，根据国际头痛学会（IHS）的头痛分类标准，前庭性偏头痛被归类为一种特殊类型的偏头痛。
其主要特征包括，1）符合偏头痛的头痛特点，如搏动性头痛、持续时间4-72小时、头痛程度中等至重度等；2）伴随着前庭症状，如眩晕、不稳定感、视觉幻觉等；3）排除其他原因引起的前庭症状，如内耳疾病、中枢神经系统疾病等。
其次，根据IHS的头痛分类标准，前庭性偏头痛的诊断需要排除其他类型的头痛和前庭症状。
这包括进行详细的病史询问和体格检查，排除其他原因引起的头痛和前庭症状，如颅内占位性病变、内耳疾病、中枢神经系统疾病等。
此外，还需要进行相应的辅助检查，如头颅MRI、内耳平衡功能检查等，以排除其他病因。
再次，根据IHS的头痛分类标准，前庭性偏头痛的诊断需要符合一定的诊断标准。
这包括头痛特点、前庭症状、排除其他原因等方面的综合判断。
在临床实践中，医生需要根据患者的症状和体征，结合相应的实验室检查和辅助检查结果，进行综合分析和判断，以便做出正确的诊断。
最后，根据IHS的头痛分类标准，前庭性偏头痛的诊断需要满足一定的诊断标准，以便进行正确的治疗和管理。
对于已经确诊为前庭性偏头痛的患者，医生需要根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，包括药物治疗、行为疗法、生活方式干预等，以减轻头痛和前庭症状，提高患者的生活质量。
综上所述，前庭性偏头痛的诊断标准主要包括头痛特点、前庭症状、排除其他原因和综合判断等方面的内容。
对于医生来说，需要根据国际头痛学会的分类标准，结合患者的具体情况进行综合判断，以便做出正确的诊断和治疗。
2019前庭性偏头痛诊疗多学科专家共识
2019前庭性偏头痛诊疗多学科专家共识中华内科杂志2019年2月第58卷第2期 Chin J Intern Med，February 2019, Vol. 58, No. 2·标准与讨论·前庭性偏头痛诊疗多学科专家共识中国卒中学会卒中与眩晕分会中国医师协会神经内科医师分会眩晕专业委员会通信作者：戚晓昆，解放军总医院第六医学中心（原海军总医院）神经内科，100048，Email：**************；赵性泉，首都医科大学附属北京天坛医院神经内科，100050，Email：***********.com【提要】前庭性偏头痛（VM）以反复发作的头晕、眩晕症候为主，临床上常见却极易误诊，涉及多个学科。
为此，中国卒中学会卒中与眩晕分会与中国医师协会神经内科医师分会眩晕专业委员会组织多学科专家进行多次讨论，制定本共识，以期使VM的诊断与治疗更加准确与规范，减少临床工作中的误诊误治。
【关键词】前庭性偏头痛；实践指南基金项目：解放军总医院第六医学中心（原海军总医院）新业务新技术（HZXJS［2016］?8、HZXJS［2018］?10）DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578?1426.2019.02.006Chinese multidisciplinary expert consensus on assessment and management of vestibular migraineStroke and Vertigo Association of Chinese Stroke Association, Vertigo Professional Committee of NeurologyBranch of Chinese Physicians AssociationCorresponding author: Qi Xiaokun, Department of Neurology, the Sixth Medical Center of Chinese PLAGeneral Hospital, Beijing 100048, China, Email: **************;ZhaoXingquan,DepartmentofNeurology,Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050,China,Email:***********.com【Summary】Vestibular migraine (VM) is a common disorder characterized by recurrent dizzinessand/or vertigo, which involves a number of specialites and is easily misdiagnosed. The Stroke and VertigoAssociation of Chinese Stroke Association and Vertigo Professional Committee of Neurology Branch ofChinese Physicians Association organized multi?disciplinary experts to discuss clinical issues of VM. Thepurpose of this consensus is to establish a standard framework for the diagnosis and management of VM inChina.【Key words】 Vestibular migraine; Practice guidelineFund program:The New Business and New Technology from the Sixth Medical Center of Chinese PLAGeneral Hospital (Former Navy General Hospital) (HZXJS[2016]?8)DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578?1426.2019.02.006前庭性偏头痛（vestibular migraine，VM）是临床常见的具有遗传倾向的以反复发作头晕或眩晕、可伴恶心、呕吐或/和头痛为症候的一种疾病。
2019前庭性偏头痛中国多学科专家共识解读
2019前庭性偏头痛中国多学科专家共识解读导读随着《前庭性偏头痛诊疗多学科专家共识（2019）》相继在《中华医学杂志》（英文版）以及《中华内科杂志》刊登，前庭性偏头痛（V M）这种“曾经的”相对少见、比较疑难、眩晕为主的疾病再次进入大家的视野。
在中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2019（C S A&TI SC2019）的眩晕论坛上，来自解放军总医院第六医学中心的戚晓昆教授对最新版的《前庭性偏头痛诊疗多学科专家共识》进行了解读。
1、前庭性偏头痛概念及机制前庭性偏头痛(vestibular migraine, VM)是临床上常见的具有遗传倾向的以反复发作头晕或眩晕、可伴有恶心、呕吐，伴或不伴头痛症候的一种可以诊断的独立疾病体。
VM概念的提出是经过一个漫长的演化过程的。
1917年，Boenheim首次提出“vestibular migraine”，即VM概念。
1984年Kayan和Hood首次对偏头痛和眩晕关系进行描述。
1999年Dieterich和Brandt再次提出VM这一概念，但仍未被广泛认可。
直到Neuhauser在2011年首次将VM作为独立疾病体，自此得到广泛接受。
2012年，Barany学会和IHS共同制定了VM概念及其诊断标准，后被2013年国际头痛疾病分类诊断标准第3版试行版(ICHD—Ⅲβ)、2018年ICHD-Ⅲ所采用。
来自德国的Brandt等人对23915例头晕病因分析的研究结果显示，VM占到了头晕病因的第四位（11.8%）。
戚晓昆教授2012年的研究显示，VM占有眩晕主诉患者病因的第三位（8.4%）。
VM是反复发作性眩晕的常见疾病之一，VM是良性阵发性位置性眩晕（BPPV）之后，导致复发性眩晕的第2大常见病因。
目前VM的发生机制尚不清楚，主要有以下假说：皮质扩布抑制、神经递质异常、三叉神经-血管功能异常、离子通道缺陷、中枢信号整合异常及遗传基因异常等。
《前庭性偏头痛诊治专家共识 》要点
《前庭性偏头痛诊治专家共识》要点一、前言偏头痛和眩晕是临床常见的两种疾患。
1999年，Dieterich和Brandt首次倡导使用“前庭性偏头痛(vestibular migraine,VM)”这一术语作为此类病人的诊断，从而取代了所有之前对于此类疾病的诊断。
目前国内外尚没有统一的VM诊疗指南或专家共识，随着对其研究的不断深入，新的临床证据、检查技术和治疗方法的不断涌现，有必要制定我国VM的诊疗专家共识。
二、流行病学在一般人群中，VM的终生患病率约为1％，年患病率为0.9%；社区内40～54岁女性VM年患病率达5%，在偏头痛病人中，VM的患病率为10.3%～21%。
三、发病机制VM的遗传学是异质的、不确定的、复杂的。
VM的病理生理机制尚不十分清楚，但已有学者提出一些理论来进行阐述。
VM的发病基础既和大脑相应皮层过度兴奋有关，也和传导束及外周前庭器官被激活有关。
总的来说，VM的发病基础可能是离子通道缺陷和CSD，这和遗传易感性有关。
四、临床表现1. 症状（1）前庭症状的形式：VM的前庭症状主要为发作性的自发性眩晕，包括内部眩晕（自身运动错觉）及外部眩晕（视物旋转或漂浮错觉）；其次为头动诱发或位置诱发性眩晕或不稳，为数不少的病人也可表现姿势性不稳，部分病人可表现为视觉性眩晕或头晕，另有病人表现为头部活动诱发的头晕伴恶心。
（2）前庭症状的持续时间：不同的VM病人，前庭症状的持续时间可能会存在较大的差别，多数发作时间为数分钟到数小时，很少超过72小时。
每次发作时间少于5分钟、小于1小时以及24小时的比率，分别约占18～23%，21.8～34%，21～49%。
（3）与头痛的关系：眩晕发作可以出现在偏头痛发作之前、之中或之后，部分病人甚至没有偏头痛发作。
（4）其他症状：2. 体征在VM发作间期，病人多无相应的异常体征，相对而言，平滑跟踪的纠正性扫视及位置性眼震较为多见，其它异常的表现依次为摇头诱发性眼震、凝视诱发性眼震以及前庭眼反射(VOR) 抑制失败等。
前庭神经炎诊治多学科专家共识
前庭神经炎诊治多学科专家共识前庭神经炎(VN)是指一侧前庭神经急性损害后出现的，临床表现为急性、持续性眩晕，伴恶心、呕吐和不稳，易向患侧倾倒等症状的一种急性前庭综合征，是临床常见的急性外周性眩晕疾病。
迄今为止，国内外尚未制定VN的诊治标准或临床实践指南。
国内各级临床医师对VN 的诊疗观念存在较大的差异，因而造成了较多患者的漏诊或误诊误治。
随着对该病研究的不断深入，近几年在VN的发病机制、诊断评价和治疗策略上均取得较大的进展。
基于此现状，中国医师协会神经内科分会眩晕专业委员会和中国卒中学会卒中与眩晕分会组织国内专家经多次研讨，参考借鉴国内外研究成果，结合自身临床经验和国情，制定了《前庭神经炎诊治多学科专家共识》，以期规范和促进我国VN的诊疗工作。
1909年Ruttin首次报道了一种以突发眩晕为主要表现，而无耳蜗及其他神经系统症状的疾病。
1924年Ny1en将该病命名为前庭神经炎。
1952年Dix及Ha11pike将其改名为前庭神经元炎，以区别于梅尼埃病等其他眩晕疾病。
1981年Schuknecht等通过组织病理学研究显示，VN患者主要表现为受累侧前庭神经萎缩，伴或不伴末梢感受器受损，即病变损害部位主要在前庭神经而非前庭神经元，其表现与耳带状疱疹病毒感染后一致，因此又将此病更名为”前庭神经炎”。
近期韩国学者发表的延迟增强MRI研究证据也支持病变部位在前庭神经而非前庭神经元。
既往临床上这两个疾病名称一直相互通用，也曾将本病称为病毒性迷路神经炎、急性单侧前庭功能减退或急性单侧周围前庭神经病等，而诊断名称的混乱也导致了明确和统一的诊断标准和疾病定义的缺乏。
因此，经专家研讨后，建议统一使用前庭神经炎，不再使用前庭神经元炎和其他疾病名称。
共识一迄今为止，国际上尚缺乏VN的诊断标准及临床实践指南，且VN命名混乱，导致目前临床上针对此病的诊断治疗缺乏明确和统一的标准。
基于病理学及影像学研究证据，本共识建议使用前庭神经炎，不再使用前庭神经元炎和其他名称，未明确诊断前可先纳入急性前庭综合征的诊断范畴。
前庭性偏头痛诊断标准
前庭性偏头痛诊断标准前庭性偏头痛（Vestibular Migraine，VM）是一种常见的头痛类型，其特点是头痛伴随着前庭症状。
前庭性偏头痛的诊断标准是非常重要的，它可以帮助医生准确诊断患者的病情，从而采取相应的治疗措施。
目前，国际上对于前庭性偏头痛的诊断标准主要有国际头痛学会（IHS）和巴塞尔头痛研究组（Bárány Society）发布的标准。
本文将对这两个标准进行介绍和比较，以帮助医生更好地诊断和治疗前庭性偏头痛患者。
IHS发布的前庭性偏头痛的诊断标准包括以下几个方面，首先，患者应具备头痛发作的特征，包括头痛持续时间为5-72小时，头痛的特征符合偏头痛的特点，如搏动性、中度至剧烈的疼痛等。
其次，患者应具备前庭症状，如眩晕、视觉异常、听觉异常等，这些症状应在头痛发作期间出现。
最后，其他原因引起的前庭症状应被排除，如内耳疾病、中枢神经系统疾病等。
如果患者符合以上所有标准，则可以被诊断为前庭性偏头痛。
与IHS标准相比，巴塞尔头痛研究组发布的前庭性偏头痛的诊断标准更加注重前庭症状的特点。
根据该标准，前庭性偏头痛的诊断需要患者至少有5次头痛发作，每次头痛发作持续5-72小时，且伴随着至少一个前庭症状，如眩晕、视觉异常、听觉异常等。
此外，患者的前庭症状应符合特定的模式，如眩晕持续时间为5分钟至72小时，视觉异常包括视野缺失、视觉幻觉等。
最后，其他原因引起的前庭症状应被排除。
如果患者符合以上所有标准，则可以被诊断为前庭性偏头痛。
综合来看，无论是IHS还是巴塞尔头痛研究组发布的前庭性偏头痛的诊断标准，都强调了头痛发作伴随前庭症状的特点。
而巴塞尔头痛研究组的标准更加详细和具体，对前庭症状的特点和模式有更为明确的要求。
因此，在临床实践中，医生可以根据实际情况选择合适的诊断标准，结合患者的病史、症状和体征，进行综合判断和诊断。
总的来说，前庭性偏头痛的诊断标准对于医生准确诊断患者的病情至关重要。
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2019《前庭性偏头痛诊疗多学科专家共识》解读
随着《前庭性偏头痛诊疗多学科专家共识（2019）》相继在《中华医学杂志》（英文版）以及《中华内科杂志》的刊登，前庭性偏头痛（VM）这种曾经的相对少见、比较疑难的、以眩晕为主要表现的疾病再次进入大家的视野，此版共识较《前庭性偏头痛诊治专家共识（2018）》有较大的变化，笔者将从以下几方面对此版共识进行剖析。
首次明确了VM“中国”定义
在编写2019版共识前，我们查阅了大量相关的文献，无论是国内外的杂志、病例报道，还是《前庭性偏头痛诊治专家共识（2018）》对VM的定义基本都是避而不谈的，当然原因是多方面的。
目前，对于该病的发病机制、流行病学、辅助检查以及治疗等均存在一定的争议，因此定义VM确实存在极大的难度。
在解放军总医院第六医学中心戚晓昆教授、首都医科大学附属北京天坛医院赵性泉教授的提议下，先后组织国内各学科50余位专家，经过数次的激烈讨论，最终制定出VM“中国”定义：VM是临床常见的具有遗传倾向的以反复发作头晕或眩晕、可伴恶心、呕吐和/或头痛为症候的一种疾病。
这是2019版共识的最大亮点之一，具有里程碑的意义。
戚晓昆教授特别强调对患者家族VM症候群的询问，提及要问及四代人。
多学科诊疗特点突出
VM是一种以头痛、头晕起病，具有反复发作特点，部分具有遗传倾向，且受睡眠、月经、情绪等多因素影响的疾病。
由于疾病症状的多变，很多患者就诊于不同科室，如神经内科、耳鼻喉科、精神心理科、中医科、骨科等，不同科室医师对VM的理解也存在差异。
《前庭性偏头痛诊疗多学科专家共识（2019）》是由中国卒中学会卒中与眩晕分会主导制定，分会积极发挥学会成员多学科的优势，集中上述五个学科专门从事头晕及VM诊疗的专家，群策群力，多轮反复讨论，从各个学科角度对共识提出修改意见。
1.VM的临床症状部分：“VM反复发作容易伴发睡眠障碍、焦虑抑郁等症状。
部分VM与功能性（躯体化）头晕共病。
”这是北京大学第六医院精神科孙新宇教授提出，并经过大家共同讨论制定。
2.VM的体征部分：“在VM发作期，可出现短暂性平衡障碍、各种类型的眼球震颤、一过性视野缺损等体征，此种眼震与前庭外周性异常、前庭中枢性异常或混合性异常眼震无显著区别。
”“在VM发作间期也可见前庭功能障碍，凝视诱发性眼震、中枢性位置性眼震、自发性眼震、单侧前庭功能减退以及前庭眼反射抑制失败等。
异常的神经-耳科体征并非一成不变，多次随访能够显著提高发现异常眼动的概率。
”这些是在神经内科和耳鼻喉科专家反复讨论中提出并最终完善。
3.VM诊疗的祖国医学诠释：北京中医药大学东方医院脑病科陈志刚教授从祖国医学角度对VM诊疗进行了以下诠释：“VM从症状学角度属中医‘风眩’、‘眩晕’、‘头风’、‘偏头痛’范畴，本病病位在头窍，病因有外感和内伤两端。
风阳、痰浊、血瘀、血虚、肾虚等内伤因素是本病的发病主因，六淫相引或劳累、饮食不节、情志相激等诱发，治疗多遵循辨证论治、急则治标缓而治本的原则。
”
首次制定VM诊断与鉴别诊断的流程图
VM是以反复发作性眩晕为特点的最常见疾病之一，由于医师对其认识不足，导致临床误诊、漏诊率很高。
因此，如何提高广大医师、特别是基层医务工作者对该病的认识也是2019版共识的重要任务之一。
制定诊断与鉴别的流程图，把大篇幅枯燥的文字浓缩成简单、易懂的图表，既方便阅读又便于理解，这是普及对VM认识的最好方法。
2019版共识编写专家组的第一次讨论会中，戚晓昆教授、赵性泉教授和笔者即提出了制定流程图的初步想法，但这也是此版专家共识最大的难点所在，早期的几个版本流程图在各位专家的建议下进行了大幅修改，最终版的流程图（图1）更加重视病史采集以及鉴别诊断，与2018年ICHD-3明确的VM诊断标准契合，可以说流程图是所有参与讨论专家组集体智慧的结晶，相信随着大家对VM认识的不断深入，流程图还会不断地改写和完善，我们也希望今后把更简单、便捷的流程图呈现给大家。
专家共识写作形式的创新
《前庭性偏头痛诊治专家共识（2018）》内容基本涵盖了VM的方方面面，但从写作形式上看更像是一个大的综述，如果不是对VM有过深入研究的医师很难抓住共识的要点。
赵性泉教授建议2019版共识在写作形式上进行了大胆的改革、创新，突出中国特点。
VM概念的演变、流行病学研究、发病机制、临床症状、体征、辅助检查、鉴别诊断以及治疗与管理这八个部分，经过专家们细致的讨论，最后形成总结性的专家共识意见，这样广大读者很容易把握共识的要点，这也是此版共识的一大亮点。
小结
作为2019版共识的执笔者之一，笔者经历了从前期的文献复习，初稿的写作，数轮的讨论和完善，到后期的细节调整，英文翻译，润色。
这一年多的时间里，笔者见证了《前庭性偏头痛诊疗多学科专家共识（2019）》（中、英文版）从无到有的全过程，期待此版共识对加深广大医务工作者对VM的理解认识起到积极的作用。