糖尿病病人的围手术期处理
糖尿病手术患者围手术期处理
术前检查
病史和查体；
小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后２小时）、
尿常规、心电图等；
中、大型手术：术前除以上项目外，还需检查肝、肾功能、
眼底照相、胸片、彩等；
根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价和告知；
（三） 低血糖的风险增加
低手血抖糖、的出主汗要表现：交感神经兴奋→心慌、 精神神经障精碍神、症昏状迷→；视力模糊、定向障碍、
1型高糖低尿交病替：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、 2型糖糖反尿应病的：感年知老性、减体退弱；、病程长、对低血 药感物神影经响兴：奋b受的体反阻应滞不剂足、→某掩些盖麻低醉血药糖→；交
2.充分评估糖尿病患者手术风险对糖尿病患者的手 术治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者接 受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安 全的重要环节。
糖尿病患者手术风险的重要危险因素
患者年龄＞65岁 糖尿病病程超过5年 空腹血糖＞13.9 合并心脑血管疾病或糖尿病肾病 手术时间＞90 全身麻醉等
手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子 增加等刺激脂肪分解
（三）死亡率增加
应激 失血 麻醉 术后用药
可使原来处于边缘状态 的心、肾功能失代偿；
（四）低血糖发生增加
肠道及中、大型手术的围手术期禁食 手术前对血糖的严格控制要求 麻醉导致对低血糖反应性降低 胰岛素剂量未及时调整等
分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速
免疫功能异常
血 糖 胰岛素
、酮体、 乳酸
感染扩散
细胞损伤/凋亡 血管炎症 缺血/梗死 组织破坏 酸中毒
围手术期糖尿病的管理
围手术期糖尿病的管理术前检查与评估据统计，对于接受手术治疗的患者，虽患糖尿病但未经诊断者的死亡率是非糖尿病者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。
故糖尿病被漏诊、漏治会大大增加患者的手术风险，甚至危及生命，因此，术前检查与评估实属必要。
通过术前全面检查(包括血糖、电解质、肾功、二氧化碳结合力、尿酮体、心电图等项目)，可以全面了解患者是否存在糖代谢异常及水电解质紊乱、有无并发症及/或合并症以及心肾等主要脏器的功能状态，准确评估患者对麻醉及手术的耐受性及风险大小，提前做好各项术前准备，以确保手术安全顺利。
围手术期危险因素包括：年龄＞65岁、糖尿病病程超过5年、空腹血糖, 13.9mmol/L、合并心脑血管疾病或糖尿病肾病、手术时间＞90分钟及全身麻醉等等。
合并上述危险因素越多，术中或术后代谢紊乱对患者预后的不利影响越大，发生手术并发症的风险和死亡率越高。
术前血糖管理若糖尿病患者术前高血糖未得到有效控制，则手术危险性增加，且容易并发感染、酮症酸中毒和非酮症高渗昏迷。
血糖高于11.1mmol/L,可影响伤口愈合。
为了把手术及术后的危险性降到最低，应在术前把患者的血糖尽可能控制得理想一些，但也要防止矫枉过正，因为低血糖会增加心、脑血管事件，其危害性丝毫不逊于高血糖，因此，控糖目标应当个体化。
择期手术者应把空腹血糖控制在7.8mmol/L (140mg/dl )以下，餐后两小时血糖控制在11.1mmol/L ( 200mg/dl)以下。
急诊手术者随机血糖应控制在13.9mmol/L （ 250mg/dl）以下。
眼科手术等一些精细手术对血糖要求更加严格，应控制在5.8~6.7mmol/L （105~120mg/dl ）如空腹血糖〉10mmol/L （180mg/dl入随机血糖,13.9mmol/L或糖化血红蛋白（HbA1c）水平＞9%,应推迟非急诊手术。
糖尿病患者择期手术控糖方案倘若患者要做的是小手术（指手术时间不超过1小时，局部麻醉且术后无须禁食），而且之前血糖控制良好，则术前无须调整患者原治疗方案，只是手术当天早晨需暂停降糖药，术后则可继续维持原治疗方案不变。
糖尿病患者围手术期的血糖管理
术后的护理
• 严密观察病情及患者的生命体征： • 遵医嘱监测血糖： • 遵医嘱合理运用胰岛素及胰岛素泵：
预防并发症
• 肺部并发症的预防：
• 切口的护理：
• 注意会阴部及口腔的清洁，防止 感染：
• 下肢静脉血栓的预防：
术后的康复指导
• 血糖的自我监测： • 如何调整饮食及降糖药物： • 胰岛素注射的注意事项：
• 调节情志：喜乐而安居处
• 起居有常：顺应四时阴阳变化规律，及时 调整机体阴阳，使之趋于平衡，
• 中医饮食调护：山药小麦粥、山药熟地泽 泻瘦肉汤
• 中医的运动：打太极拳或五禽戏
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• 补液的注意事项：
术后血糖的监测
• 1，观察病情及生命体征：
• 2，血糖的监测：一般2-4小时监测一次
• 3，血糖控制的范围：尽量控制在610mmol/L
• 4，胰岛素及胰岛素泵的应用：
胰岛素及胰岛素泵怎样 调整
• 设定基础率：
• 监测血糖：
• 调整指标：
术前的护理
• 观察患者的血糖情况及主诉： • 遵医嘱进行血糖的监测： • 遵医嘱合理用药： • 术前健康指导：心理指导及饮食指导
• 血糖控制的范围 ：空腹（7.25-8.34mmol/L ），餐后（9-11mmol/L）
• 正确选用药物：降糖药或胰岛素
术前预防性的运用抗生 素
• 一般术前5-7天：
术中血糖的监测与控制
• 血糖监测：一般每小时监测血糖一次。
• 血糖的范围：不低于4mmol/L或高于 14mmol/L
• 胰岛素的应用：
组织修 复能 力差
手术 并发 症多
手术复 紊
乱
手术患者 血糖控制 不良
泌尿外科糖尿病患者围手术期处理的探讨
泌尿外科糖尿病患者围手术期处理的探讨手术治疗泌尿外科糖尿病患者时，应评估患者是否存在较长的手术时间（1.5 h以上）、高龄以及伴随有高血压、冠心病等慢性疾病、麻醉和手术应激以及术后免疫能力低下、营养不良等围术期危险因素，采取积极的具有针对性的围术期处理措施，控制血糖浓度在适宜范围，使之顺利渡过围术期，方能保证手术效果。
标签：糖尿病；泌尿外科；围术期；处理前列腺增生、泌尿结石、膀胱肿瘤、前列腺癌等为泌尿外科的常见疾病，手术是常用的治疗方式和手段。
随着经济社会的发展，糖尿病成为影响人群健康的重要公共卫生问题[1]。
糖尿病患者往往伴有泌尿外科疾病，在手术治疗过程中由于应激反应能进一步提升糖尿病或非糖尿病患者的血糖水平，加之患者免疫力相对低下，围术期存在的危险因素会增加手术风险，可加重糖尿病病情，导致感染等严重并发症甚或导致死亡[2]。
在泌尿外科糖尿病患者手术过程中，必须控制血糖浓度在适宜范围，使之顺利渡过围术期，方能保证手术效果。
所以，作为泌尿外科医生，笔者结合相关文献[3-5]总结泌尿外科糖尿病患者的圍术期处理。
1 围术期危险因素1.1 评估围术期危险因素的必要性糖尿病属于慢性代谢性疾病，多伴组织器官功能降低、营养不良、免疫力和抵抗力降低等情况，此时糖尿病的上述因素可与泌尿外科手术之间相互作用，影响患者耐受麻醉和手术操作的能力，不利于术后顺利康复；同时泌尿外科有创治疗使患者处于应激状态，提高肾上腺激素分泌数量、降低其周围血糖能力，进而加重糖尿病病情，同时血糖水平的提高还可诱发水电解质紊乱、酮症酸中毒、器官功能障碍等不良后果。
因此，泌尿外科糖尿病患者进行手术治疗时，必须评估相关危险因素，以采取针对性措施，促使患者康复。
1.2 围术期危险因素分析围术期泌尿外科糖尿病患者存在一定的危险性，较长的手术时间（1.5 h以上）、高龄以及伴随有高血压、冠心病等慢性疾病、麻醉和手术应激以及术后免疫能力低下、营养不良为患者的主要相关危险因素。
糖尿病病人的围手术期处理
一、概述糖尿病目前已成为危害健康的常见疾病, 约有50%的患者一生中由于各种原因需行手术治疗, 围手术期并发症较非糖尿病患者高5倍左右。
糖尿病并非手术的禁忌证, 但由于患者存在代谢紊乱, 尤其是老年糖尿病不仅患病率高, 临床症状不明显, 而且心、脑血管等合并症多, 血糖达标率低, 抵抗力下降, 对手术的耐受性差, 手术的复杂性和危险性增大。
围手术期的概念：围手术期并无确切的定义。
60年代, 有人把患者入院做术前准备到术后出院这一时段称为围手术期, 即围手术期等于住院日。
目前认为, 围手术期实际上是以手术为中心的术前、术中和术后的整段时间。
手术导致机体应激状态, 使糖尿病的代谢紊乱加重。
因此, 应充分认识手术对糖尿病患者的影响, 严格掌握手术适应证, 妥善做好围手术期处理, 使患者安全接受手术治疗。
糖尿病患者伴有外科疾病和手术麻醉等情况下, 体内儿茶酚胺、胰高糖素、生长激素及糖皮质激素等胰岛素拮抗激素分泌增多, 抑制了胰岛素的分泌, 降低了胰岛素敏感性, 促进糖原分解和糖异生, 脂肪与蛋白质分解增加, 游离脂肪酸水平升高, 血糖控制困难增大。
一般中、小手术可使血糖升高1.11mmol/L左右, 大手术可使血糖升高2.05mmol/L～4.48mmol/L, 麻醉剂可使血糖升高0.55mmol/L～2.75mmol/L。
在高血糖状态尚未得到控制前, 手术危险性增加, 且容易并发感染、酮症酸中毒和非酮症高渗昏迷。
血糖高于11.1mmol/L, 可影响伤口愈合。
对于接受手术的患者, 应通过治疗使患者围手术期血糖控制在6.7mmol/L～10mmol/L。
二、术前准备为使患者安全渡过手术期, 必须充分做好手术前准备工作。
首先要掌握病情严重程度, 详细了解各重要脏器功能, 评估代谢紊乱、电解质及酸碱平衡情况, 详见4-9-1。
对病情较轻的2型糖尿病患者, 中、小型手术（如疝修补术、乳房切除术及大隐静脉剥脱术等）对糖尿病影响不大。
糖尿病手术患者围手术期处理
围手术期处理的重要性
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控制血糖
围手术期处理能够有效地 控制糖尿病患者血糖水平， 降低手术风险，促进术后 恢复。
预防感染
糖尿病患者术后容易发生 感染，围手术期处理通过 预防感染措施，降低感染 发生率。
促进伤口愈合
糖尿病患者术后伤口愈合 困难，围手术期处理通过 合理的处理措施，促进伤 口愈合。
术前应预防和控制感染，如口腔卫生、 皮肤清洁等，以降低术后感染的风险。
对于营养不良的患者，应给予适当的 营养支持，以提高患者的手术耐受性。
术前注意事项
告知医生病情
患者在术前应向医生详细说明自 己的糖尿病病情、用药情况等，
以便医生制定手术计划。
遵守医嘱
患者在术前应遵守医生的医嘱，按 时服用药物、定期回诊复查，以及 按照要求进行术前准备。
糖尿病患者围手术期处理
术前评估和控制
在术前应对患者的糖尿病病情进行全面评估和控制，包括 评估糖尿病并发症、调整饮食和药物治疗等，以确保手术 的安全和顺利进行。
术中监测
在手术过程中，应密切监测患者的血糖水平和生命体征， 及时调整胰岛素用量和补液量，预防低血糖和电解质紊乱 的发生。
术后管理
术后应加强对患者的血糖监测和控制，调整饮食和药物治 疗方案，预防感染和并发症的发生。同时，应鼓励患者早 期活动和康复训练，促进术后恢复。
密切监测血糖，及时发现和处 理低血糖反应。
预防感染
严格执行无菌操作，预防术后 感染的发生。
预防血栓形成
适当使用抗凝药物，预防下肢 深静脉血栓形成。
并发症处理
一旦出现并发症，如出血、感 染、血栓形成等，应及时处理 ，确保患者安全度过围手术期
。
糖尿病病人围手术期护理
糖尿病酮症酸中毒治疗指南 胰岛素
持续短效胰岛素静脉输注 成年患者： 0.15冲击（8-10U）→ 0.1维持→如第
一小时血糖下降<2.8-3.9，检查容量情况，→加 倍→直到每小时血糖下降2.8-3.9。当血糖达到 13.9时，改5 0.45%盐水 ，以150-250 速度 输入 ;或 每2小时5-10U皮下，调整胰岛素输注速度（通常 为2.5-6单位/小时）以维持血糖8.3-11.1 ，应不断 调整胰岛素用量和葡萄糖浓度，使血糖维持上述 水平，直到酸中毒缓解。青少年患者不用冲击治 疗
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糖尿病酮症酸中毒治疗指南 胰岛素
肌肉注射（少用，主要用于轻型）：一般先给予 “引爆”剂量正规胰岛素，0.4-0.6,半量静推，半 量皮下或肌肉。以后给予0.1U ，皮下或肌肉,并根 据血糖调节剂量
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糖尿病酮症酸中毒治疗指南
每2-4小时查电解质、 、 、血糖、渗透压、 静脉血(没必要反复查动脉血，静脉血低0.03),直 至病情稳定。在纠正后，病人仍不能进食，继续 给予静脉胰岛素和补液，必要时加皮下胰岛素； 如血糖在8.3以上，每升高2.8，增加胰岛素5U。 能进食后，开始用短、中及长效胰岛素混合使用， 并根据病情调整。已确诊患者用发病前剂量，根 据病情调整，新病人按0.5-1.0，分2次。在开始用 皮下胰岛素后，继续用静脉胰岛素1-2小时，以 保证血浆适度胰岛素水平。
高渗患者要逐渐补充所丢失的盐及水分，
渗透压下降速度不得大于3，当血糖下降到16.7，
要增加葡萄糖静点。在，血糖水平应保持在13.9-
16.7水平，直到高渗状态、神经症状得到改善、
患者临床状态稳定为止
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乳酸酸中毒 临床症状
多有服用双胍类药物的历史 乳酸酸中毒的临床症状：典型的代谢性酸 中毒的症状，其中包括有呼吸，不同程度的意识 障碍，呕吐以及非特异性的腹部疼痛
糖尿病手术患者围手术期处理
1）.肾脏病变→肾功能不全；
2）.神经病变→心脏植物神经病变、体位性低血压等；
大血管病变：
1）.心血管病变→高血压、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等；
2）.脑血管病变→短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等； 3）.周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等；
糖尿病手术患者围手术期处理
主要内容：
1 概述
2 手术对糖尿病的影响 3 糖尿病对手术的影响 4 术前处理
5 术中处理
6 术后处理
一、概 述
糖尿病患病率和手术率
最新的全国糖尿病的流行病学结果显示： 我国20岁以上糖尿病患病人数超过7000万，并且以每天 至少3000人的速度增加，糖调节受损人数会更多。 糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，有些手术糖 尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创等； 2550%的糖尿病患者一生中会经历各种手术； 接受外科手术的中老年患者中，有1015%为糖尿病患者；
（一）糖尿病增加误诊
糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞 总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混 淆；
老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显， 因而延误治疗；
（二）糖尿病增加手术死亡率
糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。突出表现于老年、 病程长、血糖控制不佳者
主要影响因素有：
1.麻醉意外增加
2.充分评估糖尿病患者手术风险对糖尿病患者的手 术治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者接 受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安 全的重要环节。
糖尿病患者手术风险的重要危险因素
患者年龄＞65岁 糖尿病病程超过5年 空腹血糖＞13.9 合并心脑血管疾病或糖尿病肾病 手术时间＞90 全身麻醉等
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2.RI-5%葡萄糖液的配制与应用:术中、术后及急诊手术病人,用RI-5%葡萄糖液静脉滴注控制血糖,降糖可靠,便于调节。手术当日清晨(6时)测定空腹血糖值,继之缓慢滴注5%葡萄糖液,以防禁食过久引起低血糖。然后据清晨所测空腹血糖值,将相应剂量的RI加入5%葡萄糖液(表1),于手术开始以80～90ml/h速率静脉滴入,再据每2小时复查一次血糖值调整速率,力争使血糖控制在“理想范围”。
4.小手术及非胃肠道手术,术前血糖已用口服降糖药或长效胰岛素控制较好者,不必改用RI皮下注射。
同时，糖尿病酮症酸中毒(DKA)及非酮症高血糖高渗性昏迷(NKHHC)是DM严重代谢并发症,病死率高,在围手术期也要及时诊断与处理。DKA及NKHHC的处理基本原则是:①静脉滴注RI迅速降低血糖,RI16～24个单位加入500ml生理盐水以125ml/h速率静脉滴入,每2小时复查血糖调整速率;②纠正脱水,补充血容量,一般以快速补充生理盐水为主,如血钠＞155mmol/L时可考虑用0.45%低渗盐水,但亦应防止输液过多、过速导致超载及脑水肿;③5%碳酸氢钠静脉输注纠正DKA引起的酸中毒。
糖尿病病人的围手术期处理
糖尿病（DM）是以高血糖为主要特征的全身代谢性疾病。约2%外科手术病人并存DM,40岁以上者并存率更高。DM病人手术危险性较非DM病人明显增加,病死率增高2倍以上,其危险性与血糖升高程度、高血糖持续时间以及重要器官受累程度密切相关。正确的围手术期处理对降低病死率至关重要,重点介绍如下：
表1静脉滴注RI控制血糖的方案
血糖浓度(mmol/L)5%葡萄糖500 ml应加RI(U)RI滴注速率(U/h)
＜500
5～10 4～80.5～1.5
10～20 8～12 1.5～2.0
＞2012～262.0～3.0
3.创伤、急腹症等需急诊手术的病人,原发病导致应激可使血糖突然升高,甚至引起严重代谢并发症,应注意及时发现与矫正。手术时机取决于手术的紧迫性与血糖、代谢紊乱的控制程度。值得提及的是,所有急诊病人静脉输液前,应常规测血糖与尿分析以免遗漏诊断。
此外,术后禁食过久,RI用量过大,还要注意低血糖的发生。
总之，糖尿病患者应尽可能将血糖控制在良好的状态下，再进行限期或择期手术。术前将血糖控制在6.1～10.0mmol/L，可减少手术后的高血糖、糖尿病酮症酸Байду номын сангаас毒及非酮症高血糖高渗性昏迷。伤口感染及伤口不愈合的危险性。同时密切监测血糖，可以减少低血糖的发生。
1.据尿糖值确定每次皮下注射RI的剂量,应注意不同病人肾脏排糖的肾阈有所不同:一般来说,尿糖(-)～(+)者,不用RI,(+)、(++)者皮下注射4个单位RI,(++)～(+++)者为8个单位,(+++)～(++++)者为12个单位。但具体病人排糖肾阈不尽相同,肾阈高者(如老年人),有时血糖高达10～12mmol/L而尿糖仅(+)。故每例病人术前应同步测定1～2次空腹血糖与尿糖值,摸索出此二值的相关性,然后才能据尿糖值确定4次/日皮下注射RI的剂量。