全身查体-报告书写

全身查体报告书写格式

体格检查

T P R BP

一般情况：发育正常，营养良好，无病容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。

皮肤粘膜：全身皮肤粘膜未见苍白、黄染、紫绀、潮红，未见水肿，未见皮疹、瘢痕、出血点、紫癜、瘀斑，皮肤温度与湿度正常，无肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：双侧耳前、耳后、枕后淋巴结，颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结，腋窝、滑车上淋巴结，腹股沟、月国窝淋巴结未触及。

头部：头颅无畸形，毛发分布及色泽正常，头颅未触及压痛，局部无凹陷或隆起，未触及包块。

眼睑无水肿、下垂、闭合障碍，结膜未见苍白、充血、出血、水肿，巩膜未见黄染。眼球无突出或下陷，运动不受限，无震颤，双侧辐辏反射均存在。角膜透明，未见溃疡、穿孔。双侧瞳孔等大正圆，直径4mm，双侧直接和间接对光反射灵敏，调节反射存在。

耳廓无畸形，未见结节，外耳道皮肤未见红肿，外耳道通畅，未见脓血性分泌物，双侧乳突未触及压痛，双侧听力粗测无减退。

鼻外形无畸形，未见鼻翼扇动，鼻腔畅，未见脓血性分泌物，鼻中隔无明显偏曲，未见穿孔，双侧鼻窦未触及压痛。

口唇红润，未见苍白、紫绀，未见口周疱疹，颊粘膜未见红肿、充血、出血、溃疡，牙列齐，牙龈未见红肿、溢脓、出血，伸舌居中，无震颤，舌苔薄白，咽未见充血，未见淋巴滤泡增生。双侧扁桃体未见红肿，未见脓血性分泌物。双侧腮腺导管开口未见红肿。

颈部：外形无畸形，未见包块，活动不受限，颈无抵抗，未见颈静脉怒张、搏动，未见颈动脉搏动，未闻及颈部血管杂音。双侧甲状腺未触及。气管居中。

胸廓：胸廓两侧对称无畸形，未见包块，未见局部隆起或凹陷，胸壁静脉无

曲张，肋间隙无狭窄或饱满。胸壁未触及皮下捻发感，无压痛。

肺：

视诊：呼吸运动两侧对称，胸式呼吸为主，呼吸频率18次/分，节律规整。

触诊：胸廓扩张度两侧对称，语音震颤两侧强度一致，无异常增强或减弱，

未触及胸膜摩擦感。

叩诊：双肺叩清音，肺下界在右侧锁骨中线、腋中线、肩胛线上分别是第6、

第8和第10肋间隙，在左侧腋中线、肩胛线上分别是第8和第10肋间隙，双侧肺底移动度相同，在左右肩胛线均为6cm 。

听诊：双肺呼吸音清，基本对称，无异常增强或减弱，呼气相无延长，未闻

及异常呼吸音，未闻及干、湿性罗音和胸膜摩擦音，两侧语音共振对称，无异常增强或减弱。

心脏：

视诊：心前区无异常隆起或凹陷，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内，

搏动范围直径2cm 。未见心前区异常搏动。（或：未见明显心尖搏动）

触诊：心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内，未触及抬举性心尖搏动。（或：

未触及心尖搏动）。心前区未触及震颤及心包摩擦感。

叩诊：心界不大。心脏的相对浊音界如右表所示：

闻及杂音）。 左锁骨中线与前正中线之间距离为

血管：桡动脉搏动对称有力，节律规整，无脉短绌，未触及水冲脉、交替

脉及奇脉。

周围血管征：无毛细血管搏动征，未闻及枪击音及Duroziez 双重杂音。

听诊：心率70次/分，心律齐，

心音有力，P2>A2，未闻及附加心

音，各瓣膜区未闻及杂音，未闻及

心包摩擦音。（或：于二尖瓣区可

腹部：

视诊：腹部对称，未见膨隆或凹陷，腹围72cm, 未见脐凸出或溢脓，体毛分布及两侧腹股沟对称，未见腹壁静脉曲张、胃肠型和蠕动波，腹式呼吸存在，未见上腹部搏动。

触诊：腹软，全腹无压痛和反跳痛，Mc Burney点无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy 征阴性，未触及肾脏、膀胱和腹部包块，双侧肋脊点未触及压痛，液波震颤及振水音阴性。

叩诊：腹部叩诊鼓音，肝浊音界无异常扩大或缩小，无移位，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，无肝肾脾区叩击痛，移动性浊音阴性。

听诊：肠鸣音正常，4次/分，未闻及血管杂音及摩擦音。

脊柱四肢：脊柱无畸形，活动不受限，脊椎无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指（趾），骨关节无红肿压痛，活动不受限，双侧足背动脉搏动对称，无减弱。

神经系统：腹壁反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌反射，桡骨反射，膝腱反射、跟腱反射均对称引出。双侧膑震挛、踝震挛，Hoffmann征，Babinski 征，Oppenheim征均未引出。Kernig征，Brudzinski征均为阴性。

肛门与外生殖器：未查。

常见阳性体征描述：

1、淋巴结：例如，左颌下及右颈前可分别触及1个绿豆大、花生大的淋巴结，均质软，表面光滑，界清，与周围组织无粘连，无压痛。双侧耳前、耳后、枕部淋巴结，右颌下、颏下、左颈前淋巴结，双侧颈后、锁骨上窝淋巴结，腋窝、滑车上淋巴结，腹股沟、月国窝淋巴结均未触及。

2、甲状腺：例如，双侧甲状腺均可触及，分别为Ⅱ°，Ⅲ°大，质韧，界清，表面未触及结节，与周围组织无粘连，可随吞咽动作活动，未触及震颤，未闻及

血管杂音。

3、肺脏听诊：双肺呼吸音粗糙，右下肺呼吸音较左下肺减弱，呼气相延长，未闻及异常呼吸音，右下肺可闻及中等量吸气相小水泡音，双肺未闻及干罗音。未闻及胸膜摩擦音。右下肺语音共振较左侧减弱。

4、肝脏触诊：肝脏在右侧锁骨中线肋缘下4cm可触及，质韧，边锐，表面光滑，轻度压痛及触痛，未触及肝区摩擦感，肝脏在前正中线上未触及。

5、脾脏触诊：脾脏重度肿大，甲乙线，甲丙线，丁戊线，质韧，界清，表面光滑，轻度压痛及触痛，未触及脾区摩擦感。