儿童咳嗽的中医辨证论治

• 三、咳嗽时间
• 1.晨咳或晚上躺下时咳嗽：多见于上呼吸道慢性炎症， 慢支或支气管扩张，这是因为体位的关系，平卧时， 支气管分泌物潴留于支气管内，晨起后会刺激支气管 引起咳嗽，以排出分泌物。
• 2.夜咳：若有呼吸道感染症状，如鼻塞、流涕、咽痛 等，多为呼吸道系统感染引起，若无呼吸道感染症状， 多为咳嗽变异性哮喘。
• 多见于冬春季节，起病较急，病程相对较短。小儿风寒犯肺易 从热化，若风寒夹热者，症见声音嘶哑，恶寒，鼻塞，咽红， 口渴；若转风热证，则咳嗽痰黄，口渴咽痛，鼻流浊涕。
• 辨证要点：咳嗽痰稀，鼻流清涕，舌苔薄白，脉浮紧。
• 治法：疏风散寒，宣肃肺气
• 主方：杏苏散《温病条辨》加减
• 常用药：杏仁、苏叶、陈皮、茯苓、法半夏、桔梗、甘草。外 寒重者，加荆芥、防风、麻黄；痰多清稀者，加金沸 草（散风寒，化痰饮）、紫苏子（性辛、温，主下气， 除寒中）。若咽喉肿痛，声音嘶哑，舌质红，风寒化 热者，加鱼腥草、黄芩、枇杷叶。
• 2.肺炎喘嗽：以气喘、咳嗽、痰壅、发热为主症，双 肺听诊吸气末可闻及固定的中细湿性啰音，胸部X线 检查可见肺纹理增粗、紊乱及斑片状阴影。
鉴别诊断
• 3.支气管异物：有异物吸入史，突然出现呛咳，胸部 X线检查可见纵隔摆动，纤维支气管镜检查可确定诊 断。
• 4.原发型肺结核：以低热、咳嗽、盗汗为主要临床症 状。多有结核病接触史，结核菌素试验阳性，气道排 出物可找到结核菌，胸部X线检查显示活动性原发型 肺结核改变，纤维支气管镜检查可见明显的支气管结 核病变。
• 中医：小儿脏腑娇嫩、形气未充，发病容易、传变迅 速，“肺常不足”。
定义
• 以咳嗽为主症。咳以声言，嗽以痰名， 有声有痰谓之咳嗽。可分为外感咳嗽 与内伤咳嗽，由于肺常不足，卫外不 固，很容易感受外邪引起发病，以外 感咳嗽为多见。相当于西医学中的气 管炎、支气管炎。
• 咳嗽在临床上发病率较高，冬春季节 及寒温不调之时尤为多见，多发生于 幼儿。
咳嗽的分类
• 二、咳嗽性质
• 1.干咳：咳嗽无痰为干咳，刺激性干咳多见于慢性喉 炎、支气管异物或肿瘤、轻症结核或支气管内膜结核、 胸膜炎、外耳道刺激等；肺部支原体感染也会引起较 常时间的刺激性咳嗽。
• 2.湿咳：咳嗽有痰为湿性咳嗽，多见于支气管感染、 支气管扩张、肺炎、肺脓肿、肺结核有空洞者等。
咳嗽的分类
慢性咳嗽
• 8. 异物吸入：是儿童尤其是1-3岁儿童慢性咳嗽的重 要病因。70%的气道异物吸入患儿表现为咳嗽，尚 有呼吸音低、喘息、窒息史等。咳嗽通常表现为阵发 性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿 或肺不张，异物进入小支气管以下部位，可以无咳嗽， 即所谓进入“沉默区”。
• 9.其他病因：药物诱发性咳嗽、耳源性咳嗽。
慢性咳嗽
• 4.胃食管反流性咳嗽（GERC）：阵发性咳嗽，有时 剧咳，多发生于夜间；（2）症状大多出现在饮食后， 喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨 后烧灼感、胸痛、咽痛等；（3）婴儿除引起咳嗽外， 还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形；（4）还可致 患儿生长发育停滞或延迟。
• 5.嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）：（1）慢性刺激性 咳嗽；（2）胸X线片正常；（3）肺通气功能正常， 无气道高反应性；（4）痰液中嗜酸粒细胞相对百分 数＞3%；（5）口服或吸入糖皮质激素治疗有效。
儿童咳嗽的中医辨证论治
山东省中医院 2019.06.19
儿童呼吸系统特点与咳嗽的关系
• 西医：
• 1.呼吸系统防御功能不完善。
• 2.小儿气道总的特点：官腔狭小、软骨发育尚未完善、 粘膜柔嫩、血管丰富、易受感染，而感染时又极易充 血肿胀。
• 3.肺泡巨噬细胞吞噬能力不强。
• 4.小儿免疫功能在生后5-7岁前处于低下时期。
2、内伤咳嗽
• （1）痰热咳嗽
• 证候：咳嗽痰多，色黄粘稠，咯痰不爽，咳剧气促， 喉间痰鸣，发热滑数，指纹紫滞。
• 本证多由邪热灼津炼痰，痰热结于气道而致，也可由 脾胃积热，或心肝火旺，炼液为痰上贮于肺而成。以 咳嗽痰多，色黄粘稠，难以咯出为特征。热重者发热 口渴，烦躁不宁，尿少色黄，大便干结；痰重者喉间 痰鸣，甚则喘促，舌苔黄腻，脉滑数或指纹紫滞。
慢性咳嗽
• 6.先天性呼吸道疾病：主要见于婴幼儿，尤其是1岁 以内。包括先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫 气道、喉气管支气管软化和（或）狭窄、支气管肺囊 肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。本症常被误诊为哮 喘。
• 7.心因性咳嗽：（1）年长儿多见；（2）日间咳嗽为 主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失；（3） 常见有焦虑症状；（4）不伴有器质性疾病，并除外 引起慢性咳嗽的其他原因。
• 2.痰浊内生：小儿脾常不足，若饮食喂养不当，致脾失健运， 水湿内停，酿生痰湿，上贮于肺，肺失宣肃而咳嗽。此即“脾 为生痰之源，肺为贮痰之器”。加之外邪犯肺，肺津失布，聚 而为痰；若其他脏腑功能失常，也可致咳嗽的发生，如肝火亢 盛或木火刑金，则煎液成痰，蕴结于肺而发为咳嗽。
病因病机
• 3.脏腑亏虚：小儿脏腑娇嫩，若遇外感咳嗽，日久不 愈，正气亏耗，或正虚邪恋，肺气不足，肺失宣肃， 气逆于上，发为气虚咳嗽，咳嗽持续，咳声无力；肺 热伤津，燥热耗液，肺阴受损，致阴虚咳嗽。
治疗原则
• 基本治则：宣肃肺气
• 外感咳嗽者，佐以疏风解表；内伤咳嗽者，佐以燥湿 化痰，或清热化湿，或益气健脾，或养阴润肺等法随 证施治。
1.外感咳嗽
• （1）风寒咳嗽
• 证候：咳嗽频作，咽痒声重，痰白清稀，鼻塞流清涕，恶寒无 汗，发热头痛，全身酸痛，舌质淡红，舌苔薄白，脉浮紧（或 指纹浮红）。
咳嗽的分类
• 四、咳嗽节律
• 1.单声咳嗽：见于喉炎、气管炎、吸烟及早期肺结核 患者。
• 2.阵发性与痉挛性咳嗽：见于异物吸入、百日咳、哮 喘、支气管内膜结合与支气管肿瘤等。
• 3.连续性咳嗽：多见于支气管与肺部炎症。
鉴别诊断
• 1.外感咳嗽与感冒：两者均有咳嗽、咳痰、发热等症 状，但感冒，以鼻咽部症状较为突出，咳嗽、咳痰一 般不明显，肺部无异常体征，胸部X线正常，而外感 咳嗽主要症状为咳嗽、咳痰，偶有胸闷、气急、喘息， 听诊双肺呼吸音正常或发现粗的干啰音，咳嗽后消失， 两肺底可有散在干、湿啰音，X线胸片检查大多为肺 纹理增强，少数无异常发现。
慢性咳嗽
• 3.UACS（上气道咳嗽综合征）：（1）慢性咳嗽伴 或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有 鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁 粘液附着感，少数患儿诉有头痛、头晕、低热等； （2）检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色 分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有 时可见咽后壁粘液样物附着；（3）针对性治疗如抗 组胺药（如氯雷他定、西替利嗪等）和白三烯受体拮 抗剂（如孟鲁司特钠），鼻用糖皮质激素等有效； （4）鼻窦炎所致者，鼻窦X线平片或CT片可见相应 改变。
辨证思路
• 1.辨外感与内伤：起病急、病程短，伴发热、鼻塞流 涕等表现为外感咳嗽；起病缓、病程较长，伴不同程 度的脏腑功能失调者为内伤咳嗽。
• 2.辨咳声：咳声洪亮有力多为实证；咳而声低气怯多 为虚证；咳嗽声重频作多为风寒咳嗽；咳声高亢，或 声浊不爽，多为风热咳嗽；咳嗽痰鸣辘辘多为痰湿咳 嗽；咳声重浊，喉间痰鸣，多为痰热咳嗽；咳声无力 多为气虚咳嗽；咳声嘶哑，气短声低，多为肺阴不足。
• 2.CVA（多见于学龄前和学龄期儿童）：（1）持续咳嗽＞4 周，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加 重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效； （2）支气管扩张剂（如沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、 福莫特罗）等抗哮喘诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解； （3）肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性； （4）有过敏性疾病史，包括药物过敏史、过敏性疾病阳性 家族史，过敏原检测阳性可辅助诊断；（5）除外其他疾病 引起的慢性咳嗽。
• 2.迁延性咳嗽：2-4周
• 3.慢性咳嗽：＞4周，分为特异性咳嗽与非特异性咳 嗽。前者指咳嗽是某些诊断明确的疾病的症状之一， 如百日咳、肺结核、哮喘等；而后者指咳嗽为主要或 唯一表现，X线胸片未见异常的慢性咳嗽。
慢性咳嗽常见病因
• 婴儿期：主要为呼吸道感染、感染后咳嗽和先天性疾 患（如先天性气管、支气管、肺发育异常，胃食管反 流，其他先天性心胸异常等）。
• 病位在肺，常涉及脾。
• 病机：肺脏受邪，失于宣降，肺气上逆。
• 其病理因素主要为痰。
临床诊断
• （一）诊断要点
• 1.病史：多发于冬春二季，常因气候变化而发病，病 前多有感冒病史。
• 2.临床表现：以咳嗽、咯痰为主症，肺部听诊两肺呼 吸音粗糙，可闻及干啰音或不固定的粗湿啰音。
• 鼾音 干啰音 捻发音 小水泡音 中水泡音
1.外感咳嗽
• （2）风热咳嗽
• 证候：咳嗽不爽，咳声高亢或声浊，痰黄粘稠，不易咯出， 口渴咽痛，鼻流浊涕，或伴发热恶风，头痛，微汗出，舌 质红，苔薄黄，脉浮数，指纹浮紫。可由风热犯肺所致， 或风寒犯肺转化而来。
• 肺热重者，痰黄粘稠，不易咯出，口渴咽痛；风热表证重 者，发热恶风，头痛微汗出。若风热夹燥者，症见干咳频 作，无痰或痰少黄稠难咯，咳剧胁痛，甚则咯痰带血，口 干欲饮，舌质红干，舌苔黄，脉细数，指纹紫滞；若风热 夹湿，症见咳嗽痰多，胸闷汗出，纳呆，舌质红，苔黄腻， 脉濡数，指纹紫滞。
• 幼儿期：除呼吸道感染和感染后咳嗽外，常见病因为 上气道咳嗽综合征又称鼻后滴流综合征（UACS）、 咳嗽变异性哮喘（CVA）、气道异物、胃食管反流等。
• 学龄前期：尚需考虑支气管扩张等。
• 学龄期：尚需考虑心因性咳嗽等。
慢性咳嗽
• 1.呼吸道感染与感染后咳嗽（多见于＜5岁的学龄前儿童）： （1）近期有明确的呼吸道感染史；（2）咳嗽呈刺激性干咳 或少量白色黏痰；（3）X线胸片检查无异常；（4）肺通气 功能正常；（5）咳嗽通常具有自限性；（6）除外引起慢性 咳嗽的其他原因。如果咳嗽时间＞8周，应考虑其他诊断。