法航4590航班调查报告中文版
14时43分56秒，PNF说起落架没有收回来，并提示机长注意空速. 14时43分59秒，近地警告响了好几次，副驾驶通知塔台，他们准备迫降在勒布尔热机场。紧接着， 记录仪侦测到飞机的1号引擎失去推力，几秒钟之后，飞机坠毁在N17和D902公路交叉口的一幢旅馆
1.2人员伤亡情况 项目 死亡 重伤 轻伤或无伤 1.3飞机情况
飞机在撞击中被完全摧毁
机组成员 9 0 0
乘客 100 0 0
其他人 4 0 6
1.4其他损坏
被撞击的旅馆被完全摧毁
1.5人员信息
1.5.1机组成员 1.5.1.1机长
男性，54岁 •商用飞行员执照（193067号）在1967年7月12日被签发 •高级商用飞行员执照（208369号）在1969年8月8日被签发 •商业航空公司高级飞行员（195176号）执照在1976年2月19日被签发 •最后一次医疗检查是2000年的5月5日在巴黎的CPEMPN检查的，有效期至2000年11月5日 •在1969年6月2日取得IFR等级评定，有效期至2000年8月31日 •1970年12月4日完成波音727等级评定（rating） •1974年4月24日完成空客300等级评定 •1977年12月13日完成波音737等级评定
1.5.1.2副驾驶
•男性，50岁 •商用飞行员执照（41171号）在1971年12月16日被颁发 •高级商用飞行员执照（263672号）在1972年10月9日被颁发 •商用航空公司高级飞行员执照（232079号）在1979年2月2日被颁发 •最后一次医疗检查是2000年1月17日在巴黎的CPEMPN完成的，有效期至2000年7月17日 •IFR等级评定有效期至2000年12月31日 •1972年3月31日完成NORD 262等级评定
•1983年2月3日取得机长资质
•1985年12月31日起取得飞行教官资质。有效期至2001年6月30日 •1988年11月18日完成空客320等级评定 •1993年2月27日完成空客340等级评定 •1999年8月16日完成协和客机等级评定 •2000年6月9日完成飞行员能力测试，有效期至2001年8月31日 •1994年1月6日完成CRM训练课程 •Line check计划在2000年10月进行 •最近一次C1检查是在2000年1月26日
•最近一次C2检查是在2000年6月12日 •总共飞行时数：13447小时，其中担任机长飞行时数5495小时 •飞行协和客机时数：317小时，其中担任机长飞行时数284小时 •最近6个月的飞行小时数：177.91小时 •最近3个月的飞行小时数：95.34小时 •最近30天的飞行小时数：23.86小时
法航4590失事事件最终调查报告
大纲
时间：UTC时间2000年7月25日星期二下午14时44分 机型：注册号为F-BSTC的协和式客机 地点：Gonosse La patte d’Oie 所有者：法国航空公司 事故航班执飞者：法国航空公司 事故航班类型：包机，航班号为AFR4590(AF4590) 机上人员情况：100名乘客，9名机组人员（2名飞行员，1名随机工 程师，6名客舱空乘lnier 760等级评定
•1974年6月1日完成快帆客机等级评定 •1979年11月16日完成空客300客机的等级评定 •1989年1月10日完成协和客机等级评定，有效期至2000年12月31日
•飞行员能力测试S1，S2分别再1999年11月23日，24日完成，有效期至2000年12月31日 •1994年5月9日完成CRM训练课程 •1999年8月1日完成line check有效期至2000年8月31日 •1999年11月26日完成C1检查 •最近一次C2检查是在2000年4月20日 •1999年3月15日起担任协和客机模拟飞行教官，有效期至2000年3月31日 •总计飞行小时数：10035小时，其中在协和客机上作为副驾驶2698小时 •作为飞行教官的时数：自1997年起，法航不再计算此项目 •在前6个月飞行小时数：127.25小时
项目
死亡
受伤
无伤
飞机 完全摧毁
机组人员
乘客 第三方
9
100 4
0
0 6
0
0 0
1.基本信息 1.1航班失事信息
2000年7月25日，星期二，法航的协和式客机（注册号为F-BTSC)从巴黎戴高乐机场起飞，搭载着6 名空乘3名驾驶舱成员以及100名乘客，执行前往纽约的法航4590包机。机长为PF，副驾驶为PNF。 随机工程师在出发时确认飞机质量为186.9吨，燃油质量为95吨。机组人员随即确定V1（决断速度） 为150节，VR（抬前轮速度）为198节，V2（离地速度）为220节. 13时58分27秒，机组联系空管，请求在14时30分使用整条26R跑道起飞. 14时07分22秒，管制员准许客机启动引擎并使用26R起飞. 14时34分28秒，地面管制允许飞机通过滑行道R前往26R跑道入口处待命. 14时40分02秒，管制员要求飞机上跑道等待。14时42分17秒管制员允许飞机起飞，并告知飞行员风 向090,8节。随机工程师说飞机在滑行时用掉了800千克燃料. 14时42分31秒，PF开始起飞，14时42分54.6秒，PNF宣布100节,9秒后宣布V1. 几秒钟之后，飞机的左侧主起落架的右前轮（2号机轮）在碾过了一小块5分钟前起飞的一架飞机掉 落的小铁条后损坏。轮胎的损坏导致一大块橡胶碎片砸向机翼下方的5号油箱并引起了燃油泄漏。 一场大火立刻从左翼下燃起，与此同时，1,2号引擎推力减小，2号引擎的状况尤为严峻. 14时43分30秒，PF想收回起落架。与此同时。塔台管制员向机组确认了飞机尾部确实着火. 14时43分42秒，引擎火警铃再一次响起，持续了大约12秒，14时43分58秒，火警铃第三次响起一直 到飞机坠毁.
概要
在从法国巴黎戴高乐机场26R跑道起飞时，抬前轮前不不久，飞机的左侧主起落架的右侧 机轮（2号机轮）碾压过一个从其他航班上掉落下的铁条，并被损坏。轮胎碎片击中了机 翼，并导致5号油箱破裂并泄露燃料。一场熊熊大火几乎立刻就在左翼下燃起。2号引擎立 刻就出了麻烦，一段时间后1号引擎也出现了问题。飞机强行起飞。机组成员关闭了2号引 擎，并保持引擎idle状态，火警警报接踵而至。飞行员注意到起落架收不回来了。然后机 组成员以200节的速度，在距地200英尺的高度飞行了将近1分钟，但却无法平爬升和加速。 接着1号引擎失去推力。飞机的攻角和侧倾角陡然增加，3号4号引擎也突然失去了推力。 飞机最后坠毁在一家旅馆。
民航事故调查报告
调查报告失事时间：1995年8月21日12时50分左右（报告采用UTC时间，即世界标准时，换算为北京时间的方法为+8个小时，即20时50分左右)失事地点乔治亚乡村航班类型国际公共乘客运输、ASA529航班运营商大西洋东南公司运载人数飞行员2人、乘务员1人、乘客26人事故概述1995年8月21日，美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺，突然左发动机的螺旋桨断裂，飞机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠，机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地，12分种后，飞机以20度下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。
迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。
事故后果一、调查中查明的事实：（1）通过人证调查发现，飞机在迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。
（2）NTSB的调查员找到了左推进器的总成分，包括3片完好的螺旋桨和折断的第四螺旋桨残段。
（3）NTSB调查员吉姆检测丢失的螺旋桨的残段，看出了沿着螺旋桨的断裂面有背纹线，这是典型的疲劳裂纹迹象，残段还提供关键的线索，压印在螺旋桨根部的零件序列号：861398。
（4）吉姆带着残段飞到华盛顿NTSB实验室，在螺旋桨断裂内表面检出了附着物氯。
（5）529航班的螺旋桨叶片是从距根部厘米的地方断裂的，这与以前的因为氯腐蚀内壁造成的螺旋桨失效的事故非常类似。
（6）通过在显微镜下观察，叶片内壁上有两条裂纹，两条裂纹连在一起，形成一条裂缝，裂缝不断变长，最终环绕叶片一周，使得叶片在运转过程中断裂。
（7）在距断裂处厘米处，叶片内表面有一连串被打磨过的痕迹。
（8）吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到，签名为本德的机械师打磨过一次该螺旋桨。
（9）通过人证调查，调查员发现空管人员疏忽了飞机在坠毁前6分钟发出的地面救援通知。
二、事故原因分析及主要依据：1．由于螺旋桨叶片被氯腐蚀而形成裂纹，最后在飞行应力作用下折断，这是最直接的原因。
史上最惨空难-世界上10大客机事故
史上最惨空难:世界上10大客机事故与汽车、火车比起来，坐飞机出行真的是最安全的吗?尽管根据一次次的全球统计，飞机的事故率相对来说的确是最低的，但一旦你上了架要出事的飞机，生还的可能性往往近乎于零。
但这也许不能完全怪罪飞机本身，追溯过去的事故记录，几乎八成是人为因素造成的，有些错误还相当低级。
那么，作为乘客的我们，到底可以做些什么，让自己尽量离事故远一些呢?首先，飞机上是不存在安全座位的，不论你坐哪里，都有可能遭殃，但上机前留意安全门的位置相当重要。
其次，据统计，飞机在起飞和降落时出现事故的机率最高，能达到85%，因此最好多选择直飞航班，起码能减少换乘时起降的次数。
第三，选择信誉好规模大的航空公司也是有道理的，它们对于飞机的检查和机组人员的培训会更加到位，而有些小的廉价公司，往往会购买较旧较老的机型以降低成本。
第四，如果有可能的话，你可以尽量选择“安全些”的机型。
根据2009年美国《商业周刊》的统计，全球民用航空飞行器中，事故率较高的都是一些服役时间较长的“老爷机型”，其中包括波音737-JT8D飞机、俄制伊尔-76飞机、俄制图-154飞机、空客A310飞机和麦道DC-9飞机。
这些飞机中，波音737-JT8D的致命事故间隔时间只有50.7万小时，被称为世界上最危险的飞机。
此外，伊尔-76、图-154、空客A310和麦道DC-9的致命事故间隔时间都不超过110万小时。
而在全球安全机型排行榜上，波音777飞机以1900万小时无致命事故的优异表现高居榜首。
此外，我们出行经常会碰到的空客A340、空客A330、波音737NG、波音767、空客A320等机型也都榜上有名。
最后，也是最重要的，即使最安全的机型也有出事的时候，即使最惨烈的空难也有奇迹般的生还者，所以，生存的运气和信念是最重要的。
1、跑道撞机1977年3月27日。
在西班牙加那利舞群岛的特纳利夫岛上，两架波音747飞机在浓雾笼罩的跑道上相撞，致使583人亡命。
法国航空公司FA4590班机事故最终调查报告(附录2)
F-BTSC appendix 2 Translation of the CVR transcriptC V R T R A N S C R I P TCe qui suit représente la transcription des éléments qui ont pu être compris au cours de l'exploitation de l'enregistrement phonique (CVR). Cette transcription comprend les échanges entre les membres de l'équipage, les messages de radiotéléphonie et des bruits divers correspondant par exemple à des manœuvres de sélecteurs ou à des alarmes.L'attention du lecteur est attirée sur le fait que l'enregistrement et la transcription d'un CVR ne constituent qu'un reflet partiel des événements et de l'atmosphère d'un poste de pilotage. En conséquence, l'interprétation d'un tel document requiert la plus extrême prudence.Les voix des membres d’équipage sont entendues par l’intermédiaire du microphone d’ambiance. Elles sont placées dans des colonnes séparées par souci de clarté. Une colonne est dédiée aux autres voix, bruits et alarmes également entendus par l’intermédiaire du microphone d’ambiance.FOREWORDThe following is the transcript of the elements which were understood from the work on the CVR recording. This transcript contains conversations between crew members, radiotelephonic messages and various noises corresponding, for example, to the movement of selectors or to alarms.The reader's attention is drawn to the fact that the recording and transcript of a CVR are only a partial reflection of events and of the atmosphere in a cockpit. Consequently, the utmost care is required in the interpretation of this document.The voices of crew members are heard via the cockpit area microphone (CAM). They are placed in separate columns for reasons of clarity. Another column is reserved for the voices of others, the noises and alarms also heard via the CAM.GLOSSARYUTC Timings in the transcript in the Preliminary Report were expressed in 25ths of a second. So as to improve readability, the data is now presented in tenths of a second.FDR Generated time as recorded by the FDR in seconds and tenths of a second Ctl Air traffic control centre on the frequency in useCo DispatcherGround GroundPersonnelFSL Fire Service LeaderCC CabinCrewSV Synthetic voice!Communications with ATC, the ground and the CC by interphone? Speaker not identified( ) Word or group of words in parentheses are doubtful(…) Word or group of words with no bearing on the flight(*) Word or group of words not understoodC V R U T C FD R T I ME C A P T A I NF I R S T O F F I C E R F L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N E V H F , I N T E R P H O N E , P A O B S E R V A T I O N S 14 h 12 m i n 23 s B E G I N N I N G O F R E C O R D I N G12 m i n 24 s (*)12 m i n 25 s (*)12 m i n 26 s(*) t h e I N S i s r u n n i n g12 m i n 27 sN o t y e t12 m i n 28 sn o t y e t w e c a n m a y b e n a v i g a t e12 m i n 36 so n e h u n d r e d f o u r t e e n12 m i n 39 so n e h u n d r e d f o u r t e e n12 m i n 45 so n e h u n d r e d f o u r t e e n12 m i n 47 s(*) s t a b f o u r t e e n f o u r t e e n12 m i n 50 sr a d i o a l t i m e t e r o n e t h o u s a n d e i g h t c o n f i r m e dC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV 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E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 15 m i n 51 s! y e s i t ’s a f t n o15 m i n 53 sC C : n o f o r w a r d 15 m i n 54 sC C : H e r v é t h e r e a r 15 m i n 55 s! y e s H e r v é t h e r e ’s s t i l l a d o o r o p e n a f t15 m i n 57 sC C : y e h y e h h e ’s c l o s i n g i t r i g h t n o w15 m i n 59 s ! o k a y14 h 16 m i n 03 s! g r o u n d16 m i n 07 s! h e l l o h e l l o16 m i n 08 sG r o u n d : y e s I ’m l i s t e n i n g16 m i n 10 s! y e s t h a t w h e r e a r e w e d o w n t h e r eC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 16 m i n 11 sG r o u n d : w e l l t h e m e c h a n i c s h a v e f i n i s h e d n o w t h e y ’r e j u s t g e t t i n g o f f t h e l a s t … t h e l a s t t o o l b o x n o w b u t t h e l o a d i n g i s n ’t q u i t e f i n i s h e d y e t16 m i n 20 s! t h e h o l d t h e r e t h e b a g g a g e ?16 m i n 22 sG r o u n d : a f f i r m a t i v e t h e r e ’s s t i l l a (*) t o f i l l... t o c o m p l e t e l y e m p t y t h e …16 m i n 26 s! w e l l i t ’s f o r t u n a t e t h a t w e ’r e t h r e e q u a r t e r s o f a n h o u r l a t e o t h e r w i s e w h a t w o u l d i t h a v e b e e n l i k e16 m i n 32 s ! t h a t ’s w h a t t e n m i n u t e s m o r e a t l e a s t16 m i n 35 sG r o u n d : e r r y e sC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 16 m i n 39 sy e s I ’m g o i n g t o s e e i t ’s b e c a u s e … t h e r e w a s a m e c h a n i c a l p r o b l e m m a y b e16 m i n 42 so h n o16 m i n 43 sa n d i f i f w e h a d n ’tb e e n l a t e (*) w a s l a t e f o r t h e f i l l -u p t h e t a n k e r s a r r i v e d h a l f a n h o u r b e f o r e t h e t h e o r e t ic a lde p a r t u r e t i m e s o y o u k n o w (*) s o m e t i m e s16 m i n 54 si t ’s t h e e n g i n e c h a n g e w h i c h16 m i n 57 ss o b e f o r e s t a r i n g u p w e ’l l d o a b l u e c h e c k14 h 17 m i n 01 sb e f o r e s t a r t i n g u p17 m i n 02 sy e s I p r e f e r b e f o r e s t a r t i n g u p17 m i n 04 s t h e r e a r e s o m e s e r v o s w h i c h (*) t h e f l i g h t c o n t r o l sC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 17 m i n 07 sn o i t ’s b e c a u s e w e ’r e t h e r e ’s t h e r e w a s a l e a k o n t h e b l u e a n d I h a d a b l o c k a g e w i t h a l o w l e v e l b l u e w e f i l l e d i t u p I ’m g o i n g t o p r e s s t h e b l u e i n … t h e G r o u n d b l u e p u m p s a r e o n l e t ’s f i r s t c l o s e t h e a i r i n t a k e s t h a t a r e b l o c k e d17 m i n 22 sa s s o o n a s t h e y ’v e f i n i s h e d w i t h t h e i r m e s s17 m i n 23 sy e h17 m i n 26 sa n d t h e n a f t e r t h a t w e ’r e g o i n g t o s t a r t u p17 m i n 27 sG r o u n d : o k a y i n a n y c a s e f o r t h e c o n t r o l s i f y o u l i k e w e c a n d o i t17 m i n 34 s! o k a y I ’m ... I ’m a p p l y i n g h y d r a u l i c p r e s s u r eC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 17 m i n 36 sG r o u n d : o k a y i t ’s c l e a r y o u c a n g o17 m i n 40 sy o u y o u h a v e t h e c o n t r o l s17 m i n 42 s I 'v e g o t t h e m17 m i n 44 st e n m i n u t e s17 m i n 45 sC C : h o w l o n g17 m i n 46 st e n m i n u t e s17 m i n 47 sC C : t e n m i n u t e s ... w a i t h e r e17 m i n 48 sy e h y e h y e h17 m i n 49 si t ’s n o t i t ’s n o t t h e r e p a i r t o t h e a i r c r a f t i t ’s t h e b a g g a g e w h i c h a r e n o t l o a d e d17 m i n 53 sC C : a h o k a y17 m i n 54 sb u t I d o n ’t d a r e t e l l t h e m t h a t17 m i n 56 sw e t h i n k (*)C V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 17 m i n 57 s (*)t o h e l p h i m t o l o a d t o s p e e d t h i n g s u p ! o k a y o k a y I ’m c l o s i n g a i r i n t a k e s t h r e e a n d f o u r14 h 18 m i n 03 sG r o u n d : o k a y i t ’s d o n e18 m i n 04 sh o w a r e t h i n g s i n t h e b a c k ?18 m i n 05 sC C : e v e r y t h i n g ’s o k a y18 m i n 06 s t h a t ’s t r u e18 m i n 07 s18 m i n 08 sw e l l I ’l l s a y s o m e t h i n g j u s t b e f o r e s t a r t -u p s o a s t o (*)C C : y e s y e s18 m i n 12 s ! w e l l t h e a i r i n t a k e s a r e o k a y w e c a n m o v e t h e f l i g h t c o n t r o l sC C : (*)18 m i n 16 s (*)G r o u n d : o k a y r o g e r i t ’s c l e a r y o u c a n g o a h e a d18 m i n 18 se h18 m i n 19 sC C : (*)C V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 18 m i n 20 sw h a t s h a l l I d o (*)18 m i n 21 sC C : (*) 18 m i n 22 s g o a h e a d18 m i n 23 ss h a l l I d o a b i t o f (*) a n d I (*)18 m i n 26 sw e ’r e g o i n g t o b e i n m e c h a n i c a l b u t i t ’s n o t s e r i o u s b u t (*)G o n g18 m i n 28 sY o u d o n ’t n e e d m e e h18 m i n 30 sn o n o18 m i n 32 s 18 m i n 34 sW e ’l l h a v e t o a s k t h e d i s p a t c h e r i f h e h a s a w e i g h t e s t i m a t e … a t t h e s a m e t i m eG o n g18 m i n 35 s18 m i n 38 sI ‘m i n m e c h a n i c a l m a y b e t h a t ’s a p r o b l e m b e c a u s e i t d o e s n ’t r e s p o n d l i k e (*)n o n o i t ’s n o t a p r o b l e m18 m i n 41 s y o u ’r e b u g g i n g m e (*)C V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S18 m i n 42 s 18 m i n 44 sy e s y o u ’r e b u g g i n g m e i f y o u ’r e n o t r e a d y (*)G o n g J o k i n g t o n e18 m i n 49 s 18 m i n 50 sw e l l i t ’s m a k i n g s o m e j u m p s i n m e c h a n i c a l e h b u t m a y b e t h a t ’s n o r m a ly e s y e s n o n o b u t ...18 m i n 53 s s o n e x t t h e r u d d e r14 h 19 m i n 00 sw e l l t h a t ’s w o r k i n g e h19 m i n 01 so k a y19 m i n 05 sG o n g19 m i n 06 s! o k a y s o t h e l e v e l h a s f a l l e n s l i g h t l y t h a t ’s n o r m a l a n d i t ’s s t a b i l i s i n g t h e a i r i n t a k e s a r e c l o s e d t h e f l i g h t c o n t r o l s a r e w o r k i n g c o r r e c t l y I ’m c u t t i n g h y d r a u l i c p r e s s u r e19 m i n 15 sG r o u n d : o k a y t h a n k sC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 19 m i n 20 sI t ’s g o i n g t o f a l l t h e t h e c o n t r o l s a r e g o i n g t o g o f o r w a r d19 m i n 23 so k a y19 m i n 25 sy e s i n m e c h a n i c a l i t ’s g o i n g t o b e a b i t h a r d t o y f e e l i t f l y i n g o n m e c h a n i c a l i t ’s n o t (...)G o n gL a u g h t e r19 m i n 27 sy e s (*)19 m i n 31 s w e l l I r e m e m b e rL a u g h t e r19 m i n 40 so k a y i t ’s d r o p p e d I ’l l d e a l w i t h i t14 h 20 m i n 04 st h e r e y o u a r e w e ’r e b a c k o n y e l l o w20 m i n 05 sC o : l o a d s h e e t s i r20 m i n 06 sC o : g o o d ... i n f a c t ... t h e r e w e r e s o m e b a g s w h i c h w e r e a d d e d I h a v e t w o t o n s t w o o f b a g g a g eC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 20 m i n 14 sC o : f o r t h e B R S s e c u r i t y s o f t w a r e20 m i n 18 s y e s20 m i n 19 sC o : t h e r e ’s a p r o b l e m w e h a v e n ’t d e f i n e d w h a t I c a l l e d t h e p e o p l e w h o w e r e i n t h e B R S s e c t i o n e r r t h e b a g g a g e w a s c o r r e c t l y l a b e l l e d a s f o u r f i v e n i n e z e r o b u t i t d i d n ’t g o t h r o u g h20 m i n 29 s h u mC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 20 m i n 30 sC o : s o w e t r i e d t o d o a f e w t h i n g s t o c a l l t o r i n g a f e w b e l l s b u t i n t h e e n d w e h a v e t w o t o n s t w o o f b a g s t h e y a r e l a b e l l e d b u t I c a n ’t r e a d a l l t h e b a g g a g e t o b e l o a d e d s o I ’l l h a v e t o s e e w i t h t h e p e o p l e c o n c e r n e d t o d o t h a t I ’l l w a r n t h eD O f o r m e i t ’s c l e a r f o r s e c u r i t y I h a v e n o n o -s h o w s a n d I h a v e n o e x t r a b a g s20 m i n 56 sC o : a n d a l l t h e b a g s h a v e b e e n t h r o u g h t h e x -r a y a c c o r d i n g t o t h e r e q u i r e d r a n d o m p r o c e d u r e14 h 21 m i n 03 s o k a y C o : I r e c k o n t h a t i t ’s t h e m o n i t o r t h a t ’s n o t w o r k i n gC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 21 m i n 08 s o k a yC o : I ’v e a d j u s t e d t h e f u e l t o m a x i m u m f o r t a x i b e c a u s e i t ’s i n c r e a s e d b y t w o h u n d r e d k i l o s o f b a g g a g e21 m i n 18 sI n a n y c a s e i t ’s w h a t y o u t o l d u s e h n i n e t y -o n e n i n e w e w e r e b a s i n g o u r s e l v e s o n t h a t21 m i n 21 sC o : o k a y21 m i n 22 s S o w e ’r e o k a y e h21 m i n 24 sS o b e c a u s e t h e r e y o u ’v e p u t t a x i i n g a b i t h i g h e h …21 m i n 28 sC o : I ’v e p u t t w o t w o t o n s21 m i n 29 sW e ’l l b e t a k i n g o f f w i t h a b i t m o r e t h a n t h a t i n f a c t e h21 m i n 31 sC o : y e s21 m i n 32 sB u t t h a t ’s o k a y i t ’s n o t i m p o r t a n tC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 21 m i n 34 sC o : d o e s t h a t s u i t y o u ?21 m i n 35 sS o z e r o f u e l i s f i f t y -t w o t h r e e G i l l e s e h i n f a c t21 m i n 37 sy e s I ’v e c o r r e c t e d i t21 m i n 38 sY o u ’v e c o r r e c t e d i t e h(*) 21 m i n 41 sC o : o t h e r w i s e f o r l o a d i n g w e ’l l c l o s e t h e h o l d a n d w e ’r e r e a d y21 m i n 45 sS o t h a t ’s o k a y21 m i n 47 sS o h e r e t h e r e ’s s i x a n d s i x t w e l v e t w e l v e a n d f i v e t e n s e v e n21 m i n 50 s r i g h t21 m i n 52 sF o u r h u n d r e d w e l l t h a t ’s p e r f e c tC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 21 m i n 53 sF r o m t h e m e c h a n i c a l v i e w p o i n t t h e m e c h a n i c a l v i e w p o i n t i t ’s o v e r s i n c e21 m i n 57 s(*) C o : y e s b u t e r r t h e b a g g a g e c a m e c a m e c a m e a n d w e l l i t r e s e t o n t h e D b u t … p r o b l e m14 h 22 m i n 05 sC o : t h a t ’s i t14 h 22 m i n 05 sC o : t h a t ’s i t22 m i n 06 s t h a n k s22 m i n 07 sW e l l s i r t i l l n e x t t i m e22 m i n 08 sC o : g o o d b y e g e n t l e m e n22 m i n 09 s g o o d b y eg o o d b y e22 m i n 11 sC o : s e e y o u s o o n22 m i n 12 s S e e y o u s o o nS e e y o u s o o nC V R U T C FD R T I ME C A P T A I NF I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 22 m i n 14 sF i f t y -t w o t h r e e w e l l t h a t ’s w h a t h e s a i d i t ’s f o r t y k i l o s o v e r b u t a n y w a y… 22 m i n 17 s 22 m i n 19 s(*)A n d w e h a v e I ’v e … I ’v e t a k e n t h e t a k e o f f w e i g h t a s o n e h u n d r e d a n d e i g h t y -f i v e t o n s22 m i n 22 s22 m i n 24 sW e l l w e ’l l t a k e o n e h u n d r e d e i g h t y -f i v e o n e h u n d r e d t h a t ’s t o s a y w e ’l l b e a t t h e s t r u c t u r a l … l i m i t sW i t h f i f t y -t w o t w o22 m i n 29 sS t r u c t u r a l e r r f i f t y -f o u r f o r o n e h u n d r e d C G (*) s e e22 m i n 38 sA n d w e ’r e r e a l l y a t t h e m i n i m u m22 m i n 42 sf u e l22 m i n 43 s f u e l y e s22 m i n 44 s g o o d22 m i n 45 sg oC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 22 m i n 50 sD i d y o u h a v e t i m e t o d o t h e c e r t i f i c a t e s , C h r i s t i a n22 m i n 53 sp a r t i a l l y22 m i n 54 s T w o t h i r d s22 m i n 55 sI … e a c h t i m e t h a t I h a v e s o m e s p a r e t i m e I d o s o m e I h a v e s o m e n o w I ’l l g o o n22 m i n 59 sI ’m n o t f a r f r o m t h e e n d I t h i n ky e s , I 'l l l e a v e i t t o y o u14 h 23 m i n 00 sI ’l l l e a v e i t t o y o u23 m i n 01 sB u t a n y w a y I ’l l o n l y p a s s o v e r w h e n w e ’v e p a s s e d t h e s o u n d b a r r i e r e h b e c a u s e23 m i n 07 s (…)(*)23 m i n 10 s à23 m i n 32 s(…)C V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 23 m i n 34 sp a r d o n23 m i n 35 sI ’m b o t h e r i n g y o u23 m i n 36 sn o n o (*)23 m i n 41 ss o23 m i n 42 sI j u s t h a v e t h e c a r g o o p e n23 m i n 46 sT h e y ’r e c l o s i n g i t14 h 24 m i n 02 sT o t e l l y o u t h e t r u t h w e h a v e c o r r e c t e d t h e C G t o f i f t y -t w o t h r e e i n s t e a d o f f i f t y -t w o t w o24 m i n 06 s f i n e24 m i n 07 sH e m a d e a m i s t a k e i n t h e C G24 m i n 10 sU n l e s s i t i s n ’t h i mJ o k e y t o n e24 m 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O k a y a n d y o u c o n f i r m t h a t a l l d o o r s a r e c h e c k e d e h25 m i n 12 sG r o u n d : t h e d o o r s a r e c h e c k e d y e s25 m i n 13 sI s t h e r e a t r a c t o r ?25 m i n 14 s! O k a y s o e r r ... y e s g o o d q u e s t i o n i s t h e r e a n e x t i n g u i s h e r i n t h e c o r n e r t h e r e ?25 m i n 20 s A t r a c t o r25 m i n 21 s! A t r a c t o r I m e a n i s i t t h e r e ?25 m i n 23 s25 m i n 27 sI h a v e n ’t s e e n i t n oG r o u n d : t h e t r a c t o r i s i n p o s i t i o n w i t h t h e b a r l o c k e d y e s t h e l o c k p i n i s o n t h e n o s e g e a r25 m i n 29 s! W e l l e r r s o w e I ’m r e m i n d i n g y o u a b o u t s t a r t -u p o n t h r e e。
空中交通事故应急
紧急程序
制定并实施紧急程序，如紧急降 落、空中等待、改变航向等，以
降低事故风险。
管制人员培训与演练
培训
定期对空中交通管制人员 进行专业培训，提高其应 对紧急情况的能力和技能 。
演练
定期进行模拟演练，模拟 各种紧急情况，以检验管 制人员的反应速度和决策 能力。
持续教育
鼓励管制人员参加持续教 育课程，以获取最新的航 空知识和技术。
历史案例回顾
1985年8月22日，英国航空5390号班机在飞行途中驾驶舱玻 璃破裂，造成机长死亡，副机长受伤，飞机在紧急降落前成 功控制并安全着陆。
2009年6月1日，法国航空447号班机在从巴西里约热内卢飞 往法国巴黎的途中坠入大西洋，造成机上228人全部遇难。 事后调查显示，飞机失事原因是机舱内部的仪器出现故障， 导致飞行员处理不当。
培训效果评估
对培训和演练进行效果评估， 及时发现问题并改进，确保救
援人员具备高效应对能力。
医疗保障措施
现场急救
在事故现场进行初步的医疗急救措施 ，包括止血、心肺复苏等，为伤者争 取宝贵的救治时间。
医疗转运
将伤者快速转运至附近医疗机构，确 保得到专业及时的医疗救治。
心理疏导
为伤者和救援人员提供心理疏导服务 ，帮助他们缓解紧张情绪和压力。
安全文化培育与推广
01
安全意识培养
通过持续的安全教育，培养乘客 的安全意识，使安全成为每个人 的自觉行为。
02
安全知识竞赛
03
安全宣传周活动
举办安全知识竞赛，激发乘客学 习安全知识的热情，提高安全意 识。
定期举办安全宣传周活动，通过 各种形式的活动向公众普及航空 安全知识。
06 事故调查与预防措施
国际民航调查报告
国际民航调查报告国际民航调查报告近年来，随着全球航空业的迅猛发展，国际民航调查报告的重要性也日益凸显。
这些报告不仅对于航空公司和机场管理者来说具有指导意义，也对于航空安全和乘客权益保护起到了重要作用。
本文将探讨国际民航调查报告的意义、内容和影响，并分析其对航空业的影响。
首先，国际民航调查报告对于航空安全具有重要意义。
通过调查事故原因和责任分配，这些报告能够帮助航空公司和机场管理者识别存在的安全隐患，并采取相应的措施加以改进。
例如，如果一起事故是由于机械故障导致的，调查报告可以指导航空公司加强飞机维护和检修工作，以减少机械故障的发生。
此外，调查报告还可以揭示人为因素对事故的影响，从而促使航空公司加强员工培训和管理，提高飞行安全水平。
其次，国际民航调查报告还对乘客权益保护具有重要意义。
在一起航空事故中，乘客的生命安全和财产损失往往是最直接和严重的。
调查报告可以揭示事故中乘客权益受损的原因和责任分配，为乘客维权提供依据。
例如，如果调查报告发现事故是由于航空公司的管理不善导致的，乘客可以根据这些报告要求航空公司承担相应的赔偿责任。
此外，调查报告还可以总结出事故中的教训和经验，为乘客提供遇到类似情况时的应对方法和建议，保护他们的权益。
国际民航调查报告的内容通常包括事故的起因、经过和结果，以及责任的划分和建议。
事故的起因部分主要描述了事故发生前的安全隐患和风险因素，如机械故障、人为疏忽等。
经过部分则详细描述了事故的发生过程，包括飞机的飞行状态、机组成员的操作情况等。
结果部分通常包括事故中的人员伤亡情况、财产损失等。
责任的划分部分则根据调查结果，确定事故责任的主体和比例。
最后，调查报告通常会提出一些改进建议，以避免类似事故再次发生。
国际民航调查报告的影响不仅局限于航空公司和乘客，它还对整个航空业产生了重要影响。
首先，这些报告可以提高航空公司的安全意识和管理水平，促进行业的自律和规范发展。
其次，调查报告可以为航空公司提供经验教训，帮助他们改进飞行安全和服务质量，提升竞争力。
法航447事故调查结论建议和详细分析
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此外，驾驶舱机组未能快速反应出正确程序说明目前的“安全模 式”是存在一定局限性的。在遭遇失效（特殊情况）时，我们一般说机 组的正确反应有：“首先控制飞机，然后快速判断故障，之后在合适的 条件下找到并执行正确的程序”。然而实际情况是，机组有可能遭遇到 从未遇见甚至极端的（故障）条件，在思考时间有限的情况下，机组有 可能完全丧失理解力和判断力，我们的安全模式局限性就在于，如果机 组一开始不能抓住“重点”，那么后续的控制力和判断力也就无从谈起 了。这种安全模式也只能是“一般失效模式”。AF447在初期未能良好 的控制好飞机最终导致事故也例证了这一点。
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其次，两名副驾驶的紧张情绪是造成飞行轨迹不稳定的主要因素，
慌乱的情绪直接影响了飞行员对形势的理解和判断。从目前的飞行训练 体系来看，包括初始训练和复训在内，都没有有效的系统对飞行员应对 未知情况的能力进行测评。多数练习是重复性的，机组在训练前已经了 然于胸，但是从另一个角度来说这样的训练不利于提高机组在突发（应 急）情况下利用各种资源应变的反应能力 。当机组的工作量呈几何倍 数快速增加时，机组之间的通讯质量和配合能力会快速降低。
（调查发现）这起在巡航阶段发生的（设备）失效完全出乎AF447 机组的意料。在高空穿越颠簸时（机组）人工操纵飞机明显有困难，最 终导致PF横侧操纵量大，俯仰粗猛（向后带侧杆）。飞机爬升，俯仰姿 态和垂直速度的快速变化使空速指示不可靠、ECAM信息过多的情况进 一步恶化，同时飞机操纵不稳定也不利于机组进行正确的判断。AF447 的机组在这种情况下逐渐陷入了完全混乱的状态，对“单纯的”失去三 个空速数据源这一故障丧失了理解和判断。
机场机坪FOD防范研究
机场机坪FOD防范研究作者：葛秀惠来源：《中国科技博览》2017年第35期[摘要]近年来，机场外来物（FOD）对航空器的损害是民航业面临的安全问题之一，它已逐渐成为民航业界共同关注的焦点。
而跟着我国航空运输业的高速发展，机场 FOD 也呈现增长趋势。
机场 FOD 对飞机最重要的伤害是轮胎刮伤，也会有可能会对飞机其他的部位造成损伤，例如异物吸入发动机或者是石子击飞打破油箱，这些都会造成严重的事故症候或者是事故。
航空器在机坪滑行中轮胎嵌入小石子或者其他种类的尖锐物品，在起飞滑跑过程中可能会导致轮胎爆胎从而影响航空器飞行。
机坪上的FOD损伤是一种巨大的资源浪费，不光影响了经济效益，还威胁着飞行安全。
因此减少机坪上的FOD事件的发生刻不容缓。
[关键词]机坪；机场外来物；航空器损伤中图分类号：TQ112 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2017）35-0096-01引言航空器对于FOD来说十分脆弱，一只飞鸟或是一小块塑料袋子吸入就可能会导致发动机空停，一个小螺栓垫片或是金属弹片甚至是尖锐的石子就有可能扎伤飞机的轮胎引起爆破，产生的轮胎碎片可能打伤飞机机体或者重要部件，例如液压管、机翼、油箱。
我国曾经也发生过一些十分严重的扎伤轮胎FOD事件，如2007年，国内某航空公司B747飞机在美国洛杉矶机场滑行过程中轮胎压到地面上的外来物。
在随后的起飞滑跑中右机身起落架后面两个轮胎爆破，造成飞机右机身下半部分损伤严重、右机身起落架损伤、起落架舱内损伤、液压系统管路严重损坏[1]。
1 机场机坪FOD研究的重要性目前我国民航行业还没有创建外来物报告系统，国内的航空公司也没有对FOD造成的损伤损失进行过详细统计，因此现还未掌握我国的FOD损失的大概数据。
2008年局方曾组织过轮胎FOD全国普查，其结果可间接反映我国FOD的现状：2007年5月至2008年5月其中共发现4500多起轮胎FOD损伤，大部分航空公司轮胎扎伤数占拆换轮胎总数的比例在6.00-13.00%之间，提前报废和翻修轮胎就是一大笔支出。
特殊天气对空难影响的调查报告
特殊天气对空难影响的调查报告航空业是一个高风险的行业，尤其是空中交通运输。
在我国，民航管理部门为进一步加强对航空安全工作的管理，保证人民群众生命财产安全，在不断地加强航空安全管理工作中取得了显著成绩。
为确保我国空中交通运输的安全,2004年1月24日21时29分，一架由法国巴黎飞往英国伦敦的波音777客机在大西洋上突然失事。
机上156名乘客、机组人员和空管人员全部遇难，其中包括8名法国公民、4名法国公民的妻子和5人分别为法国公民、俄罗斯公民和中国公民。
经初步调查发现：该起空难是一起因受到特殊天气影响所致意外事件。
空难原因主要是飞机在着陆过程中遭遇特殊天气（如雾、雪）所致突发意外事件，而造成此次空难的直接原因是由于飞机机身受强冷空气影响发生的侧滑或失控。
对本次空难原因进行了全面地分析，并针对此次空难存在的突出问题提出了防范建议。
一、事件回顾2004年1月24日21时28分，一架波音777客机（编号:PA7701)从法国巴黎飞往英国伦敦。
机上载有156名乘客、4名法国公民和5名中国公民，从伦敦起飞后约两小时即在大西洋上失事，在空中飞行约16小时后坠毁于大西洋中部的法属圭亚那岛上。
飞机在失事前飞行速度达到160千米/小时。
失事客机中共有43名乘客和4名机组人员。
机上旅客中有8名法国公民及4名俄罗斯公民，其余的来自法国、俄罗斯及其他欧洲国家共21名乘客（其中包括5名中国乘客）或法国当地公民(8名中国死者为法国公民).全部乘客在事发时均未穿着睡衣.均戴着手套、面罩、口罩夹在头上。
二、调查方法和范围根据我国民用航空规章、技术标准、行业标准和事故调查的相关规定，由民航局运输司和上海市公安局组成的联合调查组，于2004年1月24日在大西洋进行了此次空难现场勘察。
根据现场勘察的情况，专家组对空难现场进行了全面的调查。
最终确认事故为一起因特殊天气影响所致的意外事件。
为保证此次事件在调查过程中有一定的透明度，专家组成员严格按照民用航空规章的要求对本次事件及有关人员进行了询问。
2009年6月1日法航AF447空难中期报告
2009 年 6 月 1 日法航 AF447 空难中期报告
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运行指挥中心领导参考_201002
1.6.3 配载平衡...............................................................................................................17 1.6.4 飞机起飞前的状态...............................................................................................17 1.6.5 飞机维修记录.......................................................................................................18 1.6.6 有关空速测量系统的信息...................................................................................18 1.6.6.1 速度信息的细节.................................................................................................18 1.6.6.2 使用速度信息的系统........................................................................................2
法国航空公司FA4590班机事故最终调查报告(附录8)
CONCORDE: DESTRUCTION DU PANNEAU INTRADOSAnalyse du scénario de rupture en mode 2Dans l'explication de l'accident de Gonesse, le mode de rupture du panneaud'intrados retrouvé sur la piste est un élément important. Ce document résumel'analyse, qui en a été faite par EADS sur la base des éléments fournis par lesenquêteurs, des analyses théoriques et des essais réalisés depuis.Sans être en mesure de proposer une explication certaine, nous privilégionsl'hypothèse dite de la rupture en mode 2, c'est-à-dire l'enchaînement desévénements suivants:- Roulage sur une pièce métallique- Eclatement d'un pneu- Impact de(s) morceau(x) de pneu- Déformation de l'intrados dans une zone ayant été détruite par la suite- Mouvement interne de carburant dans le réservoir n°5- Rupture par expulsion du panneau retrouvé sur la piste.Ce scénario semble parfaitement plausible, et reste, pour EADS, le plus probable surla base des informations disponibles. A ce titre, il doit servir de référence dans lechoix des actions à entreprendre pour la remise en service des avions.J. GROUAS1Le contenu de ce document est la propriété d’ AIRBUS FRANCE. Il est fourni à titre confidentiel et le secret industriel quant à son contenu doit être gardé. Ilne doit en aucun cas être utilisé à d’autres fins que celles pour lesquelles il est fourni et les informations qu’il contient ne peuvent être divulguées à des tiers non habilités.Il ne peut être, en partie ou en totalité, reproduit sans autorisation écrite d ’AIRBUS FRANCE.© - AIRBUS FRANCE 2001. Tous droits réservésReproduit avec l’autorisation d’Airbus FranceCONCORDE: DESTRUCTION DU PANNEAU INTRADOSAnalyse du scénario de rupture en mode 2 suite à un impact de débris de pneu1 - Faits et hypothèses préliminairesLes faits pouvant concerner la tenue de la structure de l'intrados de voilure peuventse résumer ainsi:1.1 Destruction du pneuDes enquêtes et examens effectués à la suite de l'accident, il ressort les élémentssuivants:• Une lamelle métallique, élément de capot d'inverseur, a été perdue par unDC10 décollant quelques minutes avant Concorde.• Le pneu n°2 a éclaté en roulant sur la lamelle métallique en donnant desdébris de grande taille. Des essais de roulage de pneus similaire sur une lamemétallique ont confirmé ce point avec des débris de pneu pouvant atteindre7et 11kg.• Après l'accident il a été retrouvé des débris, dont les deux principaux pèsent4.45 kg et 2.6 kg. Ces derniers ont été trouvés proches l'un de l'autre sur lapiste.1.2 Rupture de l'intradosPour l'instant, sur la base des résultats d'analyses du CEAT et des informations quiont pu lui être transmises auparavant, EADS a retenu les éléments suivants:• Un morceau d'intrados du réservoir 5 de dimension 300x300 mm environ aété retrouvé sur la piste (scellé n° 7). Aucune trace d'impact n'est visible, maisla pièce est déformée vers l'extérieur comme si elle avait été soumise à unepression interne au réservoir• Un autre morceau d'intrados du réservoir 5 a été retrouvé sur le lieu du crashfinal de l'avion avec une perforation de 30x5mm environ (scellé n° 1). Le restede la structure avoisinante a été totalement détruit et il n'a pu être fait aucuneconstatation sur un impact éventuel de morceau de pneumatique surl'intrados.1.3 - Examen de la pièce (scellé n° 7)La pièce retrouvée sur la piste correspond à un morceau d'intrados côté gauche situéentre les nervures 23A et 24A et les longerons 55 et 56 (figure ci-dessous)1Le contenu de ce document est la propriété d’ AIRBUS FRANCE. Il est fourni à titre confidentiel et le secret industriel quant à son contenu doit être gardé. Ilne doit en aucun cas être utilisé à d’autres fins que celles pour lesquelles il est fourni et les informations qu’il contient ne peuvent être divulguées à des tiers non habilités.2 Le contenu de ce document est la propriété d’ AIRBUS FRANCE. Il est fourni à titre confidentiel et le secret industriel quant à son contenu doit être gardé. Ilne doit en aucun cas être utilisé à d’autres fins que celles pour lesquelles il est fourni et les informations qu’il contient ne peuvent être divulguées à des tiers non habilités.Des informations données sur l'examen de cette pièce, nous avons retenu leséléments suivants:• La pièce présente une déformation générale indiquant un effort de l'intérieurvers l'extérieur.• La déformation extérieure correspond à des rayons de courbure allant de 400à 1300 mm perpendiculairement aux raidisseurs, alors qu'il n'y a pas decourbure apparente parallèlement à ces raidisseurs• En dehors d'un des bords faisant apparaître un choc, qui a été identifiécomme une conséquence de la chute sur la piste, il n'a pas été identifiéd'autre trace d'impact sur cette pièce.• Le faciès de rupture des panneaux sur tout le pourtour de cette pièce a étéidentifié de la manière suivante:• L'ensemble des ruptures sont d'origine statique.• La rupture aurait pu commencer sur la partie BC de la figure ci-dessousselon des interprétations des experts du CEAT et du CEPR. Lapropagation se serait faite depuis B vers C, D puis E• Le long de BC les sommets de raidisseurs sont déformés en compression.• Une rupture en mode charnière vers l'extérieur suivant EF, le point F étantcertainement le dernier point à tenir.NB: Les experts de EADS émettent l'hypothèse d'une rupture à partir dusegment AB, les écaillages de peinture sur les zones BC, CD et DE,significatives d'une propagation, n'apparaissant pas sur ce segment.3 Le contenu de ce document est la propriété d’ AIRBUS FRANCE. Il est fourni à titre confidentiel et le secret industriel quant à son contenu doit être gardé. Ilne doit en aucun cas être utilisé à d’autres fins que celles pour lesquelles il est fourni et les informations qu’il contient ne peuvent être divulguées à des tiers non habilités.1- Initiation de la rupture AB(congé de raccordement)ou BC2- Propagation BC puis CD et DE 3- Charnière en flexion EF ③①②②②ABE DFC1.4 - Fuites de carburantsDans son rapport sur l'analyse de la combustion le CNRS confirme un niveau defuite de l'ordre de 50 à 100 l/s en s'appuyant sur l'examen de la combustion et surles quantités de carburant. Ceci est tout à fait cohérent avec les évaluations desdébits libérés par un trou de 300*300 mm telles qu'elles ont pu être faites parEADSOn peut donc estimer que la rupture correspondant au morceau d'intrados trouvésur la piste est la rupture principale à considérer dans la chaîne des événementsqui ont conduit à l'accident. On concentrera donc la suite de l'analyse sur cetterupture.1.5 - Hypothèse préliminaireAu vu de ces premières constatations, un scénario préliminaire de destruction dece panneau a pu être établi (cf.: Rapport d'Etape du BEA du 15-12-00)• Un morceau de pneu a percuté l'intrados dans une zone proche de celle de lapièce identifiée. Le choc a généré une déformation significative de cepanneau, vers l'intérieur sous l'impact, et vers l'extérieur autour de l'impact parcontinuité de la structure.• Cette déformation a entraîné un déplacement du carburant dans le réservoir• Et ce déplacement d'un fluide incompressible par un effet de convection dansle réservoir est venu amplifier la déformation vers l'extérieur du panneautrouvé sur la piste.• L'affaiblissement des raidisseurs pourrait dans ces conditions être laconséquence de l'impact initial. Le type de dommage constaté dépend de la4 Le contenu de ce document est la propriété d’ AIRBUS FRANCE. Il est fourni à titre confidentiel et le secret industriel quant à son contenu doit être gardé. Ilne doit en aucun cas être utilisé à d’autres fins que celles pour lesquelles il est fourni et les informations qu’il contient ne peuvent être divulguées à des tiers non habilités.position exacte de cet impact, de l'attitude du projectile au moment de cetimpact et de son énergie.1.6 - Chronologie des événementsLa succession des événements telle qu'elle apparaît dans cette hypothèse estpar ailleurs cohérente avec la reconstitution chronologique de l'accident réaliséepar le BEA.1.7 - Validations nécessaires• Néanmoins ce scénario doit bien sûr être validé par des analyses et desessais appropriés. L'objectif est à la fois d'en étayer le principe et de quantifierles phénomènes pour mettre en relation les dégâts constatés et les valeursdes paramètres d'entrée.• Dans un deuxième temps, il faut confronter les valeurs trouvées sur cesparamètres d'entrée avec les conditions de l'accident pour établir lavraisemblance du scénario de l'accident.2 - Moyens de validation des phénomènesEn dehors des constats de l'accident lui-même, où les informations disponiblessont trop partielles pour suffire à étayer le scénario, il a été procédé à denombreux travaux théoriques et expérimentaux:2.1 - Modèles de calculs et logiciels RADIOSS:Les études théoriques ont été menées sur la base de modélisations del'ensemble structure et carburant du réservoir 5 utilisant le logiciel RADIOSS.Ce logiciel, disponible chez EADS, est reconnu comme étant un outilreprésentatif de l'état de l'art pour traiter à la fois les phénomènes dedynamique rapide (inférieur à 10-4s) et les couplages fluide/structure. Laméthodologie et l'ensemble des travaux exposés par la suite ont été avaliséspar l'ONERA, nommé expert par le BEA.Ces modélisations ont porté sur le réservoir n°5 réel de Concorde et sur descaissons d'études qui ont été définis et fabriqués pour réaliser les essais devalidation. L'ensemble des rapports sur les études théoriques est répertoriédans l'annexe 1.2.2 - Caissons d'essais:• Pour identifier le phénomène, EADS a réalisé des essais sur des caissonsd'essais représentatifs de réservoirs, sur lesquels ont été tirés desmorceaux de pneumatique à grande vitesse, dans les installations duCEAT dites du "Tir au Canon".• Principe des essais5 Le contenu de ce document est la propriété d’ AIRBUS FRANCE. Il est fourni à titre confidentiel et le secret industriel quant à son contenu doit être gardé. Ilne doit en aucun cas être utilisé à d’autres fins que celles pour lesquelles il est fourni et les informations qu’il contient ne peuvent être divulguées à des tiers non habilités.Les installations du CEAT permettaient la réalisation d'essais suivant leprincipe décrit ci-dessous.Les limitations majeures étaient les suivantes:• Energie maximale de projection correspondant au couple (4.8kg - 106m/s)• Tir horizontal• Attitude du projectile imposée• Taille du caisson limitée• Nombre de tirs et de caissons limitésIl était bien sûr impossible de représenter sur ces essais tous les scénariospossibles de l'accident, et il a été choisi de réaliser des essais génériques,avec le souci d'y représenter les facteurs influents principaux. Il était donctout à fait improbable de retrouver les conséquences semblables à celle del'accident, mais seulement d'y trouver des indices permettant d'étayer unscénario de rupture.• Définition des éprouvettes (annexe 2):L'identification des paramètres influents s'est faite de manière progressive,au fur et à mesure des essais et analyses théoriques. La définition descaissons d'essais a donc évolué de la plus simple vers la plus complexe:• Caisson parallélépipédique avec panneaux raidis au standard de l'avionmais avec des épaisseurs de fond de maille constantes• Caisson parallélépipédique avec des fonds de mailles localementrenforcés• Caissons avec des panneaux réels, prélevés sur un avion arrêté de vol• MesuresTous ces caissons étaient équipés de mesures de déformation sur lesfonds de mailles et les raidisseurs, et de pression dans le liquide, dans la6 Le contenu de ce document est la propriété d’ AIRBUS FRANCE. Il est fourni à titre confidentiel et le secret industriel quant à son contenu doit être gardé. Ilne doit en aucun cas être utilisé à d’autres fins que celles pour lesquelles il est fourni et les informations qu’il contient ne peuvent être divulguées à des tiers non habilités.zone de l'impact et dans les zones voisines. Des mesures de déforméesrésiduelles ont été faites après essais et des caméras rapides ont permisde visualiser l'impact pendant le tir.• Les conditions d'essais ont été choisies pour recaler les modèlesthéoriques avec un objectif d'optimiser les conditions pour obtenir desrésultats quantifiables. Les valeurs des paramètres d'essais choisies nepréjugeaient en aucun cas de ce qui avait pu se passer au cours del'accident.• Programmes et rapports d'essaisL'ensemble des programmes et rapports d'essais est répertorié dansl'annexe 2.2.3 - Eprouvettes partiellesDes essais sur petites éprouvettes ont aussi été réalisés pour caractériser lesmatériaux et les modèles locaux de rupture dans les conditions aussi prochesque possible des conditions des tirs au CEAT et de celles, que l'on a puestimer être celles de l'accident:Ces essais d'éprouvettes ont eu lieu dans les laboratoires d'EADS à Toulouseet au CCR à Suresnes, et également au "Sowerby Research Center" de BAESYSTEMS en fonction des capacités de ces laboratoires à réaliser des essaisparticuliers.Le détail de ces essais sera développé dans la suite du document.3 - Effet d'un impact sur un caisson de voilure avec carburant3.1 - Mode 1 et Mode 2• Sur un panneau auto-raidi, sans carburant, le choc d'un morceau de pneuentraîne• dans la zone du choc, une déformation dans le sens du choc• dans les zones voisines, une déformation dans le sens opposé par effetde continuité structurale.• A cet impact primaire, s'ajoute un effet secondaire dû au fluide, qui estdéplacé et tend à repousser la structure par un processus de convection,d'abord dans les zones les plus proches. Ces zones proches peuvent êtreles mailles voisines sur l'intrados ou les parois verticales, en fonction de lagéométrie locale et de la position de l'impact. Sur les mailles voisines, ceteffet vient s'ajouter à l'effet primaire précédemment décrit.• Dans la pratique, il est impossible de séparer ces deux effets, en revanche,il est utile de distinguer les deux zones avec des sens de sollicitation ensens opposé:• Le principe de déformation sur la zone d'impact et dans le sens del'impact sera appelé Mode 1.• Le principe de déformation en sens inverse, correspondant à uneexpulsion vers l'extérieur, sera appelé Mode 2.7Le contenu de ce document est la propriété d’ AIRBUS FRANCE. Il est fourni à titre confidentiel et le secret industriel quant à son contenu doit être gardé. Ilne doit en aucun cas être utilisé à d’autres fins que celles pour lesquelles il est fourni et les informations qu’il contient ne peuvent être divulguées à des tiers non habilités.16/07/01 Remarque: L'existence des modes 1 et 2 est une caractéristique du type desollicitation de la structure, indépendamment de son intensité, c'est-à-dire qu'ilne préjuge pas de l'éventualité d'une rupture. L'événement de l'accidentcorrespond à un Mode 2, qui est allé jusqu'à rupture.3.2 - Résultats des analyses théoriques:Les études théoriques amènent au processus suivant:• Le panneau se déforme sous le choc vers l'intérieur du réservoir• Une onde de pression sphérique se propage dans le carburant à la vitessedu son, c'est-à-dire 1260 m/s environ, avec des valeurs de pression del'ordre de 200 bars au départ, elles n'atteignent plus que 10 bars environlorsqu'elles arrivent dans la zone où le mode 2 est attendu.• Une convection du carburant qui se déplace à une vitesse beaucoup plusfaible, soit une valeur maximale proche de la vitesse du projectile aumoment et à l'endroit de l'impact (80 m/s) et s'en allant décroissant pouratteindre des vitesses réduites de moitié sur le panneau voisin• Ce panneau se déforme vers l'extérieur sous l'action de la convection dufluide entre 3 et 6 ms après le choc, soit entre 2 et 5 ms après le passagede l'onde de pression.• L'ensemble des études sur des panneaux de géométrie différente faitapparaître une influence très importante de la cartographie des épaisseurset des rigidités. Pour atteindre la rupture:• La zone "mode 2" doit être une zone d'épaisseur faible (1.2 mm de fondde maille sur l'avion).• Elle doit être entourée d'une zone sensiblement plus rigide, poursupporter le choc primaire et pour limiter les possibilités de déformationà l'extérieur de la zone "mode 2".• La convection du fluide doit être en partie canalisée vers une directionprivilégiée, par exemple, grâce à une paroi latérale.La planche ci-dessous montre sur ce point la géométrie de la zone suravion:8Le contenu de ce document est la propriété d’ AIRBUS FRANCE. Il est fourni à titre confidentiel et le secret industriel quant à son contenu doit être gardé. Ilne doit en aucun cas être utilisé à d’autres fins que celles pour lesquelles il est fourni et les informations qu’il contient ne peuvent être divulguées à des tiers non habilités.16/07/019 Le contenu de ce document est la propriété d’ AIRBUS FRANCE. Il est fourni à titre confidentiel et le secret industriel quant à son contenu doit être gardé. Ilne doit en aucun cas être utilisé à d’autres fins que celles pour lesquelles il est fourni et les informations qu’il contient ne peuvent être divulguées à des tiers non habilités.3.3 - Les expérimentations sur caissonsLes essais sur caissons confirment globalement le principe mis en évidencepar les études théoriques. Une comparaison détaillée des essais et calculsfait l'objet des rapports cités dans l'annexe 2.Le bilan de ces essais peut se résumer de la façon suivante:• Des déplacements significatifs en mode 2 ont été observés sur tous lesessais, quelles que soient la géométrie et l'énergie des projectiles.• La séquence des phénomènes et l'évolution dans le temps desparamètres mesurés sont en accord avec le calcul.• On retrouve l'indépendance apparente entre l'onde de pression et lescontraintes. Les contraintes sont plutôt liées au déplacement d'ensembledu liquide.• Les valeurs des paramètres mesurés sont en bon accord avec les calculs.Les courbes et le tableau synthétique suivant le confirment.10Le contenu de ce document est la propriété d’ AIRBUS FRANCE. Il est fourni à titre confidentiel et le secret industriel quant à son contenu doit être gardé. Ilne doit en aucun cas être utilisé à d’autres fins que celles pour lesquelles il est fourni et les informations qu’il contient ne peuvent être divulguées à des tiers non habilités.11 Le contenu de ce document est la propriété d’ AIRBUS FRANCE. Il est fourni à titre confidentiel et le secret industriel quant à son contenu doit être gardé. Ilne doit en aucun cas être utilisé à d’autres fins que celles pour lesquelles il est fourni et les informations qu’il contient ne peuvent être divulguées à des tiers non habilités.Tableau de synthèse des valeurs de calcul et d'essai obtenu lors du tir n°5TEST SIMULATIONMaximum pressure (under impact)203 bars 280 bars Maximum pressure (away fromimpact, in expected mode 2 area)10 bars 14 bars Maximum skin strain (gaugesunder impact)5,5 % 3,7 % Maximum stiffener strain (gaugesunder impact)4,3 % 3,8 % Maximum skin strain (gaugesaway from impact)0,7 % 0,6 % Maximum stiffener strain (gaugesaway from impact)0,7 % 0,7 %Mais aucune rupture n'a pu être mise en évidence lors de ces essais.3.4 - Les désaccords entre les essais et les études théoriquesAu vu de ces résultats, on peut affirmer que le principe du Mode 2 est bienvalidé et que le calcul et les essais sont en bon accord à la fois sur lesphénomènes et les niveaux atteints sur les grandeurs mesurées.L'écart se situe essentiellement sur la capacité à prédire la rupture. C'est doncle phénomène très local du mode de rupture qu'il a fallu revoir.4 - Le mode de rupture4.1 - Rupture en mode 2Les modèles de rupture dépendent du type de sollicitation appliqué. On s'intéresseradonc essentiellement à celui du mode 2, reconnu comme l'élément majeur del'accident.Cette modélisation se fait en deux étapes:- identifier les zones fragiles sur la structure- modéliser dans le détail ces zones avec le support d'essais sur petiteséprouvettes pour en ajuster les paramètres.4.2 - Identification des zones fragilesSelon les informations en notre possession et au stade actuel des expertises faitessur la pièce, la rupture se serait initiée et propagée le long des congés au pied de lanervure 23A et des raidisseurs. L'ensemble des calculs avant rupture montre que ceszones correspondent à des niveaux de contraintes maximales.12 Le contenu de ce document est la propriété d’ AIRBUS FRANCE. Il est fourni à titre confidentiel et le secret industriel quant à son contenu doit être gardé. Ilne doit en aucun cas être utilisé à d’autres fins que celles pour lesquelles il est fourni et les informations qu’il contient ne peuvent être divulguées à des tiers non habilités.4.3 - Modélisation détaillée de la rupture4.3.1 - Le principe• Les modèles théoriques utilisés pour représenter les phénomènes étant à la limitedes moyens de calculs accessibles aujourd'hui, les congés situés au pied desraidisseurs de panneaux n’ont pas été représentés géométriquement dans lesmodèles d’impact. Il a fallu modéliser le phénomène de rupture dans les congéspar une approche en deux temps.• D’abord, on a effectué une première modélisation volumique fine de la zone decongé de façon à connaître le comportement à rupture de cette zone. Cettemodélisation a été confirmée par essais à rupture sur des éprouvettesspécialement définies. A titre d’illustration, on présente ci-après une de ceséprouvettes après rupture ainsi qu’une vue analogue du modèle ayant subi lemême chargement.• Ensuite, on a ajusté sur ce calcul très fin mais local, un modèle d'éléments destructure de taille susceptible d'être intégré dans une structure avion, mais ayantun comportement globalement équivalent.4.3.2 - Les résultats des essaisLes essais sur éprouvettes ont permis de confirmer que la zone fragile soussollicitation en traction se trouvait bien dans le congé.Modélisation ruptureet visualisation déformations plastiquesEprouvette d’essai après ruptureLe modèle de l'éprouvette représente bien l'essai, et pouvait servir de référence pourajuster les modèles de rupture sur les caissons et l'avion, en fournissant une courbeeffort/allongement particulière pour les éléments de cette zone.4.4 - Le comportement du matériau sous sollicitation très rapide.L'essai précédant n'a pu être fait qu'à des vitesses de chargement de l'éprouvetterelativement faibles pour des raisons de mise en œuvre.Lors de l'accident, et au vu des résultats théoriques et expérimentaux précédemmentévoqués, les vitesses d'allongement sont de l'ordre de 1000 s-1 à10000 s-1, (c'est-à-dire qu'une longueur initiale de référence double respectivement en un millième et undix-millième de seconde). Des essais ont été menés sur le matériau du Concorde(AU2GN) au laboratoire de BAE SYSTEMS (Sowerby Research Center),spécialement équipé pour ce type d'essais.Les résultats présentés sur les diagrammes suivants montrent une augmentationimportante des contraintes et allongement à rupture avec la vitesse de sollicitation.4.5 - Conditions de ruptureDe ces analyses, il en ressort que dans les conditions d'impact supposées, lastructure est capable d'absorber localement et avant rupture une énergiesensiblement plus grande en dynamique qu'en quasi-statique. Compte tenu de ladispersion des résultats obtenus avec des conditions initiales répétitives, lecoefficient "d'amplification dynamique" sur l'énergie à rupture au cours des tirs surcaissons ou au cours de l'accident peut se situer entre 1.5 et 2.5 avec une valeurmoyenne autour de 2.Dans ces conditions, au cours de l'essai n°5 sur un panneau réel avion, l'énergielocale de déformation dans les congés peut être estimée à 65% de l'énergie de13Le contenu de ce document est la propriété d’ AIRBUS FRANCE. Il est fourni à titre confidentiel et le secret industriel quant à son contenu doit être gardé. Ilne doit en aucun cas être utilisé à d’autres fins que celles pour lesquelles il est fourni et les informations qu’il contient ne peuvent être divulguées à des tiers non habilités.。