法航4590航班调查报告中文版
民航事故调查报告
调查报告失事时间：1995年8月21日12时50分左右（报告采用UTC时间，即世界标准时，换算为北京时间的方法为+8个小时，即20时50分左右)失事地点乔治亚乡村航班类型国际公共乘客运输、ASA529航班运营商大西洋东南公司运载人数飞行员2人、乘务员1人、乘客26人事故概述1995年8月21日，美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺，突然左发动机的螺旋桨断裂，飞机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠，机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地，12分种后，飞机以20度下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。
迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。
事故后果一、调查中查明的事实：（1）通过人证调查发现，飞机在迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。
（2）NTSB的调查员找到了左推进器的总成分，包括3片完好的螺旋桨和折断的第四螺旋桨残段。
（3）NTSB调查员吉姆检测丢失的螺旋桨的残段，看出了沿着螺旋桨的断裂面有背纹线，这是典型的疲劳裂纹迹象，残段还提供关键的线索，压印在螺旋桨根部的零件序列号：861398。
（4）吉姆带着残段飞到华盛顿NTSB实验室，在螺旋桨断裂内表面检出了附着物氯。
（5）529航班的螺旋桨叶片是从距根部厘米的地方断裂的，这与以前的因为氯腐蚀内壁造成的螺旋桨失效的事故非常类似。
（6）通过在显微镜下观察，叶片内壁上有两条裂纹，两条裂纹连在一起，形成一条裂缝，裂缝不断变长，最终环绕叶片一周，使得叶片在运转过程中断裂。
（7）在距断裂处厘米处，叶片内表面有一连串被打磨过的痕迹。
（8）吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到，签名为本德的机械师打磨过一次该螺旋桨。
（9）通过人证调查，调查员发现空管人员疏忽了飞机在坠毁前6分钟发出的地面救援通知。
二、事故原因分析及主要依据：1．由于螺旋桨叶片被氯腐蚀而形成裂纹，最后在飞行应力作用下折断，这是最直接的原因。
史上最惨空难-世界上10大客机事故
史上最惨空难:世界上10大客机事故与汽车、火车比起来，坐飞机出行真的是最安全的吗?尽管根据一次次的全球统计，飞机的事故率相对来说的确是最低的，但一旦你上了架要出事的飞机，生还的可能性往往近乎于零。
但这也许不能完全怪罪飞机本身，追溯过去的事故记录，几乎八成是人为因素造成的，有些错误还相当低级。
那么，作为乘客的我们，到底可以做些什么，让自己尽量离事故远一些呢?首先，飞机上是不存在安全座位的，不论你坐哪里，都有可能遭殃，但上机前留意安全门的位置相当重要。
其次，据统计，飞机在起飞和降落时出现事故的机率最高，能达到85%，因此最好多选择直飞航班，起码能减少换乘时起降的次数。
第三，选择信誉好规模大的航空公司也是有道理的，它们对于飞机的检查和机组人员的培训会更加到位，而有些小的廉价公司，往往会购买较旧较老的机型以降低成本。
第四，如果有可能的话，你可以尽量选择“安全些”的机型。
根据2009年美国《商业周刊》的统计，全球民用航空飞行器中，事故率较高的都是一些服役时间较长的“老爷机型”，其中包括波音737-JT8D飞机、俄制伊尔-76飞机、俄制图-154飞机、空客A310飞机和麦道DC-9飞机。
这些飞机中，波音737-JT8D的致命事故间隔时间只有50.7万小时，被称为世界上最危险的飞机。
此外，伊尔-76、图-154、空客A310和麦道DC-9的致命事故间隔时间都不超过110万小时。
而在全球安全机型排行榜上，波音777飞机以1900万小时无致命事故的优异表现高居榜首。
此外，我们出行经常会碰到的空客A340、空客A330、波音737NG、波音767、空客A320等机型也都榜上有名。
最后，也是最重要的，即使最安全的机型也有出事的时候，即使最惨烈的空难也有奇迹般的生还者，所以，生存的运气和信念是最重要的。
1、跑道撞机1977年3月27日。
在西班牙加那利舞群岛的特纳利夫岛上，两架波音747飞机在浓雾笼罩的跑道上相撞，致使583人亡命。
法国航空公司FA4590班机事故最终调查报告(附录2)
F-BTSC appendix 2 Translation of the CVR transcriptC V R T R A N S C R I P TCe qui suit représente la transcription des éléments qui ont pu être compris au cours de l'exploitation de l'enregistrement phonique (CVR). Cette transcription comprend les échanges entre les membres de l'équipage, les messages de radiotéléphonie et des bruits divers correspondant par exemple à des manœuvres de sélecteurs ou à des alarmes.L'attention du lecteur est attirée sur le fait que l'enregistrement et la transcription d'un CVR ne constituent qu'un reflet partiel des événements et de l'atmosphère d'un poste de pilotage. En conséquence, l'interprétation d'un tel document requiert la plus extrême prudence.Les voix des membres d’équipage sont entendues par l’intermédiaire du microphone d’ambiance. Elles sont placées dans des colonnes séparées par souci de clarté. Une colonne est dédiée aux autres voix, bruits et alarmes également entendus par l’intermédiaire du microphone d’ambiance.FOREWORDThe following is the transcript of the elements which were understood from the work on the CVR recording. This transcript contains conversations between crew members, radiotelephonic messages and various noises corresponding, for example, to the movement of selectors or to alarms.The reader's attention is drawn to the fact that the recording and transcript of a CVR are only a partial reflection of events and of the atmosphere in a cockpit. Consequently, the utmost care is required in the interpretation of this document.The voices of crew members are heard via the cockpit area microphone (CAM). They are placed in separate columns for reasons of clarity. Another column is reserved for the voices of others, the noises and alarms also heard via the CAM.GLOSSARYUTC Timings in the transcript in the Preliminary Report were expressed in 25ths of a second. So as to improve readability, the data is now presented in tenths of a second.FDR Generated time as recorded by the FDR in seconds and tenths of a second Ctl Air traffic control centre on the frequency in useCo DispatcherGround GroundPersonnelFSL Fire Service LeaderCC CabinCrewSV Synthetic voice!Communications with ATC, the ground and the CC by interphone? Speaker not identified( ) Word or group of words in parentheses are doubtful(…) Word or group of words with no bearing on the flight(*) Word or group of words not understoodC V R U T C FD R T I ME C A P T A I NF I R S T O F F I C E R F L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N E V H F , I N T E R P H O N E , P A O B S E R V A T I O N S 14 h 12 m i n 23 s B E G I N N I N G O F R E C O R D I N G12 m i n 24 s (*)12 m i n 25 s (*)12 m i n 26 s(*) t h e I N S i s r u n n i n g12 m i n 27 sN o t y e t12 m i n 28 sn o t y e t w e c a n m a y b e n a v i g a t e12 m i n 36 so n e h u n d r e d f o u r t e e n12 m i n 39 so n e h u n d r e d f o u r t e e n12 m i n 45 so n e h u n d r e d f o u r t e e n12 m i n 47 s(*) s t a b f o u r t e e n f o u r t e e n12 m i n 50 sr a d i o a l t i m e t e r o n e t h o u s a n d e i g h t c o n f i r m e dC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV 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空中交通事故应急
紧急程序
制定并实施紧急程序，如紧急降 落、空中等待、改变航向等，以
降低事故风险。
管制人员培训与演练
培训
定期对空中交通管制人员 进行专业培训，提高其应 对紧急情况的能力和技能 。
演练
定期进行模拟演练，模拟 各种紧急情况，以检验管 制人员的反应速度和决策 能力。
持续教育
鼓励管制人员参加持续教 育课程，以获取最新的航 空知识和技术。
历史案例回顾
1985年8月22日，英国航空5390号班机在飞行途中驾驶舱玻 璃破裂，造成机长死亡，副机长受伤，飞机在紧急降落前成 功控制并安全着陆。
2009年6月1日，法国航空447号班机在从巴西里约热内卢飞 往法国巴黎的途中坠入大西洋，造成机上228人全部遇难。 事后调查显示，飞机失事原因是机舱内部的仪器出现故障， 导致飞行员处理不当。
培训效果评估
对培训和演练进行效果评估， 及时发现问题并改进，确保救
援人员具备高效应对能力。
医疗保障措施
现场急救
在事故现场进行初步的医疗急救措施 ，包括止血、心肺复苏等，为伤者争 取宝贵的救治时间。
医疗转运
将伤者快速转运至附近医疗机构，确 保得到专业及时的医疗救治。
心理疏导
为伤者和救援人员提供心理疏导服务 ，帮助他们缓解紧张情绪和压力。
安全文化培育与推广
01
安全意识培养
通过持续的安全教育，培养乘客 的安全意识，使安全成为每个人 的自觉行为。
02
安全知识竞赛
03
安全宣传周活动
举办安全知识竞赛，激发乘客学 习安全知识的热情，提高安全意 识。
定期举办安全宣传周活动，通过 各种形式的活动向公众普及航空 安全知识。
06 事故调查与预防措施
国际民航调查报告
国际民航调查报告国际民航调查报告近年来，随着全球航空业的迅猛发展，国际民航调查报告的重要性也日益凸显。
这些报告不仅对于航空公司和机场管理者来说具有指导意义，也对于航空安全和乘客权益保护起到了重要作用。
本文将探讨国际民航调查报告的意义、内容和影响，并分析其对航空业的影响。
首先，国际民航调查报告对于航空安全具有重要意义。
通过调查事故原因和责任分配，这些报告能够帮助航空公司和机场管理者识别存在的安全隐患，并采取相应的措施加以改进。
例如，如果一起事故是由于机械故障导致的，调查报告可以指导航空公司加强飞机维护和检修工作，以减少机械故障的发生。
此外，调查报告还可以揭示人为因素对事故的影响，从而促使航空公司加强员工培训和管理，提高飞行安全水平。
其次，国际民航调查报告还对乘客权益保护具有重要意义。
在一起航空事故中，乘客的生命安全和财产损失往往是最直接和严重的。
调查报告可以揭示事故中乘客权益受损的原因和责任分配，为乘客维权提供依据。
例如，如果调查报告发现事故是由于航空公司的管理不善导致的，乘客可以根据这些报告要求航空公司承担相应的赔偿责任。
此外，调查报告还可以总结出事故中的教训和经验，为乘客提供遇到类似情况时的应对方法和建议，保护他们的权益。
国际民航调查报告的内容通常包括事故的起因、经过和结果，以及责任的划分和建议。
事故的起因部分主要描述了事故发生前的安全隐患和风险因素，如机械故障、人为疏忽等。
经过部分则详细描述了事故的发生过程，包括飞机的飞行状态、机组成员的操作情况等。
结果部分通常包括事故中的人员伤亡情况、财产损失等。
责任的划分部分则根据调查结果，确定事故责任的主体和比例。
最后，调查报告通常会提出一些改进建议，以避免类似事故再次发生。
国际民航调查报告的影响不仅局限于航空公司和乘客，它还对整个航空业产生了重要影响。
首先，这些报告可以提高航空公司的安全意识和管理水平，促进行业的自律和规范发展。
其次，调查报告可以为航空公司提供经验教训，帮助他们改进飞行安全和服务质量，提升竞争力。
法航447事故调查结论建议和详细分析
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此外，驾驶舱机组未能快速反应出正确程序说明目前的“安全模 式”是存在一定局限性的。在遭遇失效（特殊情况）时，我们一般说机 组的正确反应有：“首先控制飞机，然后快速判断故障，之后在合适的 条件下找到并执行正确的程序”。然而实际情况是，机组有可能遭遇到 从未遇见甚至极端的（故障）条件，在思考时间有限的情况下，机组有 可能完全丧失理解力和判断力，我们的安全模式局限性就在于，如果机 组一开始不能抓住“重点”，那么后续的控制力和判断力也就无从谈起 了。这种安全模式也只能是“一般失效模式”。AF447在初期未能良好 的控制好飞机最终导致事故也例证了这一点。
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其次，两名副驾驶的紧张情绪是造成飞行轨迹不稳定的主要因素，
慌乱的情绪直接影响了飞行员对形势的理解和判断。从目前的飞行训练 体系来看，包括初始训练和复训在内，都没有有效的系统对飞行员应对 未知情况的能力进行测评。多数练习是重复性的，机组在训练前已经了 然于胸，但是从另一个角度来说这样的训练不利于提高机组在突发（应 急）情况下利用各种资源应变的反应能力 。当机组的工作量呈几何倍 数快速增加时，机组之间的通讯质量和配合能力会快速降低。
（调查发现）这起在巡航阶段发生的（设备）失效完全出乎AF447 机组的意料。在高空穿越颠簸时（机组）人工操纵飞机明显有困难，最 终导致PF横侧操纵量大，俯仰粗猛（向后带侧杆）。飞机爬升，俯仰姿 态和垂直速度的快速变化使空速指示不可靠、ECAM信息过多的情况进 一步恶化，同时飞机操纵不稳定也不利于机组进行正确的判断。AF447 的机组在这种情况下逐渐陷入了完全混乱的状态，对“单纯的”失去三 个空速数据源这一故障丧失了理解和判断。
机场机坪FOD防范研究
机场机坪FOD防范研究作者：葛秀惠来源：《中国科技博览》2017年第35期[摘要]近年来，机场外来物（FOD）对航空器的损害是民航业面临的安全问题之一，它已逐渐成为民航业界共同关注的焦点。
而跟着我国航空运输业的高速发展，机场 FOD 也呈现增长趋势。
机场 FOD 对飞机最重要的伤害是轮胎刮伤，也会有可能会对飞机其他的部位造成损伤，例如异物吸入发动机或者是石子击飞打破油箱，这些都会造成严重的事故症候或者是事故。
航空器在机坪滑行中轮胎嵌入小石子或者其他种类的尖锐物品，在起飞滑跑过程中可能会导致轮胎爆胎从而影响航空器飞行。
机坪上的FOD损伤是一种巨大的资源浪费，不光影响了经济效益，还威胁着飞行安全。
因此减少机坪上的FOD事件的发生刻不容缓。
[关键词]机坪；机场外来物；航空器损伤中图分类号：TQ112 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2017）35-0096-01引言航空器对于FOD来说十分脆弱，一只飞鸟或是一小块塑料袋子吸入就可能会导致发动机空停，一个小螺栓垫片或是金属弹片甚至是尖锐的石子就有可能扎伤飞机的轮胎引起爆破，产生的轮胎碎片可能打伤飞机机体或者重要部件，例如液压管、机翼、油箱。
我国曾经也发生过一些十分严重的扎伤轮胎FOD事件，如2007年，国内某航空公司B747飞机在美国洛杉矶机场滑行过程中轮胎压到地面上的外来物。
在随后的起飞滑跑中右机身起落架后面两个轮胎爆破，造成飞机右机身下半部分损伤严重、右机身起落架损伤、起落架舱内损伤、液压系统管路严重损坏[1]。
1 机场机坪FOD研究的重要性目前我国民航行业还没有创建外来物报告系统，国内的航空公司也没有对FOD造成的损伤损失进行过详细统计，因此现还未掌握我国的FOD损失的大概数据。
2008年局方曾组织过轮胎FOD全国普查，其结果可间接反映我国FOD的现状：2007年5月至2008年5月其中共发现4500多起轮胎FOD损伤，大部分航空公司轮胎扎伤数占拆换轮胎总数的比例在6.00-13.00%之间，提前报废和翻修轮胎就是一大笔支出。
特殊天气对空难影响的调查报告
特殊天气对空难影响的调查报告航空业是一个高风险的行业，尤其是空中交通运输。
在我国，民航管理部门为进一步加强对航空安全工作的管理，保证人民群众生命财产安全，在不断地加强航空安全管理工作中取得了显著成绩。
为确保我国空中交通运输的安全,2004年1月24日21时29分，一架由法国巴黎飞往英国伦敦的波音777客机在大西洋上突然失事。
机上156名乘客、机组人员和空管人员全部遇难，其中包括8名法国公民、4名法国公民的妻子和5人分别为法国公民、俄罗斯公民和中国公民。
经初步调查发现：该起空难是一起因受到特殊天气影响所致意外事件。
空难原因主要是飞机在着陆过程中遭遇特殊天气（如雾、雪）所致突发意外事件，而造成此次空难的直接原因是由于飞机机身受强冷空气影响发生的侧滑或失控。
对本次空难原因进行了全面地分析，并针对此次空难存在的突出问题提出了防范建议。
一、事件回顾2004年1月24日21时28分，一架波音777客机（编号:PA7701)从法国巴黎飞往英国伦敦。
机上载有156名乘客、4名法国公民和5名中国公民，从伦敦起飞后约两小时即在大西洋上失事，在空中飞行约16小时后坠毁于大西洋中部的法属圭亚那岛上。
飞机在失事前飞行速度达到160千米/小时。
失事客机中共有43名乘客和4名机组人员。
机上旅客中有8名法国公民及4名俄罗斯公民，其余的来自法国、俄罗斯及其他欧洲国家共21名乘客（其中包括5名中国乘客）或法国当地公民(8名中国死者为法国公民).全部乘客在事发时均未穿着睡衣.均戴着手套、面罩、口罩夹在头上。
二、调查方法和范围根据我国民用航空规章、技术标准、行业标准和事故调查的相关规定，由民航局运输司和上海市公安局组成的联合调查组，于2004年1月24日在大西洋进行了此次空难现场勘察。
根据现场勘察的情况，专家组对空难现场进行了全面的调查。
最终确认事故为一起因特殊天气影响所致的意外事件。
为保证此次事件在调查过程中有一定的透明度，专家组成员严格按照民用航空规章的要求对本次事件及有关人员进行了询问。
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14时43分56秒，PNF说起落架没有收回来，并提示机长注意空速. 14时43分59秒，近地警告响了好几次，副驾驶通知塔台，他们准备迫降在勒布尔热机场。紧接着， 记录仪侦测到飞机的1号引擎失去推力，几秒钟之后，飞机坠毁在N17和D902公路交叉口的一幢旅馆
1.2人员伤亡情况 项目 死亡 重伤 轻伤或无伤 1.3飞机情况
飞机在撞击中被完全摧毁
机组成员 9 0 0
乘客 100 0 0
其他人 4 0 6
1.4其他损坏
被撞击的旅馆被完全摧毁
1.5人员信息
1.5.1机组成员 1.5.1.1机长
男性，54岁 •商用飞行员执照（193067号）在1967年7月12日被签发 •高级商用飞行员执照（208369号）在1969年8月8日被签发 •商业航空公司高级飞行员（195176号）执照在1976年2月19日被签发 •最后一次医疗检查是2000年的5月5日在巴黎的CPEMPN检查的，有效期至2000年11月5日 •在1969年6月2日取得IFR等级评定，有效期至2000年8月31日 •1970年12月4日完成波音727等级评定（rating） •1974年4月24日完成空客300等级评定 •1977年12月13日完成波音737等级评定
1.5.1.2副驾驶
•男性，50岁 •商用飞行员执照（41171号）在1971年12月16日被颁发 •高级商用飞行员执照（263672号）在1972年10月9日被颁发 •商用航空公司高级飞行员执照（232079号）在1979年2月2日被颁发 •最后一次医疗检查是2000年1月17日在巴黎的CPEMPN完成的，有效期至2000年7月17日 •IFR等级评定有效期至2000年12月31日 •1972年3月31日完成NORD 262等级评定
•1983年2月3日取得机长资质
•1985年12月31日起取得飞行教官资质。有效期至2001年6月30日 •1988年11月18日完成空客320等级评定 •1993年2月27日完成空客340等级评定 •1999年8月16日完成协和客机等级评定 •2000年6月9日完成飞行员能力测试，有效期至2001年8月31日 •1994年1月6日完成CRM训练课程 •Line check计划在2000年10月进行 •最近一次C1检查是在2000年1月26日
•最近一次C2检查是在2000年6月12日 •总共飞行时数：13447小时，其中担任机长飞行时数5495小时 •飞行协和客机时数：317小时，其中担任机长飞行时数284小时 •最近6个月的飞行小时数：177.91小时 •最近3个月的飞行小时数：95.34小时 •最近30天的飞行小时数：23.86小时
法航4590失事事件最终调查报告
大纲
时间：UTC时间2000年7月25日星期二下午14时44分 机型：注册号为F-BSTC的协和式客机 地点：Gonosse La patte d’Oie 所有者：法国航空公司 事故航班执飞者：法国航空公司 事故航班类型：包机，航班号为AFR4590(AF4590) 机上人员情况：100名乘客，9名机组人员（2名飞行员，1名随机工 程师，6名客舱空乘lnier 760等级评定
•1974年6月1日完成快帆客机等级评定 •1979年11月16日完成空客300客机的等级评定 •1989年1月10日完成协和客机等级评定，有效期至2000年12月31日
•飞行员能力测试S1，S2分别再1999年11月23日，24日完成，有效期至2000年12月31日 •1994年5月9日完成CRM训练课程 •1999年8月1日完成line check有效期至2000年8月31日 •1999年11月26日完成C1检查 •最近一次C2检查是在2000年4月20日 •1999年3月15日起担任协和客机模拟飞行教官，有效期至2000年3月31日 •总计飞行小时数：10035小时，其中在协和客机上作为副驾驶2698小时 •作为飞行教官的时数：自1997年起，法航不再计算此项目 •在前6个月飞行小时数：127.25小时
项目
死亡
受伤
无伤
飞机 完全摧毁
机组人员
乘客 第三方
9
100 4
0
0 6
0
0 0
1.基本信息 1.1航班失事信息
2000年7月25日，星期二，法航的协和式客机（注册号为F-BTSC)从巴黎戴高乐机场起飞，搭载着6 名空乘3名驾驶舱成员以及100名乘客，执行前往纽约的法航4590包机。机长为PF，副驾驶为PNF。 随机工程师在出发时确认飞机质量为186.9吨，燃油质量为95吨。机组人员随即确定V1（决断速度） 为150节，VR（抬前轮速度）为198节，V2（离地速度）为220节. 13时58分27秒，机组联系空管，请求在14时30分使用整条26R跑道起飞. 14时07分22秒，管制员准许客机启动引擎并使用26R起飞. 14时34分28秒，地面管制允许飞机通过滑行道R前往26R跑道入口处待命. 14时40分02秒，管制员要求飞机上跑道等待。14时42分17秒管制员允许飞机起飞，并告知飞行员风 向090,8节。随机工程师说飞机在滑行时用掉了800千克燃料. 14时42分31秒，PF开始起飞，14时42分54.6秒，PNF宣布100节,9秒后宣布V1. 几秒钟之后，飞机的左侧主起落架的右前轮（2号机轮）在碾过了一小块5分钟前起飞的一架飞机掉 落的小铁条后损坏。轮胎的损坏导致一大块橡胶碎片砸向机翼下方的5号油箱并引起了燃油泄漏。 一场大火立刻从左翼下燃起，与此同时，1,2号引擎推力减小，2号引擎的状况尤为严峻. 14时43分30秒，PF想收回起落架。与此同时。塔台管制员向机组确认了飞机尾部确实着火. 14时43分42秒，引擎火警铃再一次响起，持续了大约12秒，14时43分58秒，火警铃第三次响起一直 到飞机坠毁.
概要
在从法国巴黎戴高乐机场26R跑道起飞时，抬前轮前不不久，飞机的左侧主起落架的右侧 机轮（2号机轮）碾压过一个从其他航班上掉落下的铁条，并被损坏。轮胎碎片击中了机 翼，并导致5号油箱破裂并泄露燃料。一场熊熊大火几乎立刻就在左翼下燃起。2号引擎立 刻就出了麻烦，一段时间后1号引擎也出现了问题。飞机强行起飞。机组成员关闭了2号引 擎，并保持引擎idle状态，火警警报接踵而至。飞行员注意到起落架收不回来了。然后机 组成员以200节的速度，在距地200英尺的高度飞行了将近1分钟，但却无法平爬升和加速。 接着1号引擎失去推力。飞机的攻角和侧倾角陡然增加，3号4号引擎也突然失去了推力。 飞机最后坠毁在一家旅馆。