签证单-样表
工程数量现场签证确认单
编号： 3
附表一
项目名称 新乐市基础设施建设项目
合同号
工程名称 经六路道路工程 （无繁公路~纬十路）
桩号及部位
K0+000-K1+903.64
一、情况描述：
为了道路工程施工顺利进行，工程量由建设单位、监理单位、施工单位共同确认。
二、工程量汇总： 见下表
建设单位
监理单位
施工单位
盖章： 日期
盖章： 日期
盖章：
日期2012.4.23
备注及附件：1、工程量概况表
2、混凝土收水管基础及接口图集
工程量概况表
1、污水接户混凝土管为管径300的平口管，管节长度为1米，120°混凝土基础，钢丝网水泥砂浆抹带接口，工序包含挖槽、安管、基础、抹带、回填等，开挖沟槽宽度及其它详见下页标准图集。
2、安装污水接户管工程量概况
桩号
安管长
度（ｍ）开挖沟
槽长度
（米）
开挖深
度
（米）
宽度
（米）
桩号
安管长
度（ｍ）
开挖沟
槽长度
（米）
开挖深
度
（米）
宽度
（米）
0+153.2 2.27 1.9 0.6 0.52 0+170 2.27 1.9 0.65 0.52 0+220 1.97 1.6 0.8 0.52 0+345 3 2.6 0.73 0.52 0+375 2.37 2 0.68 0.52 0+390 2.47 2.1 0.73 0.52 0+400 2.27 1.9 0.78 0.52 0+495 4.17 3.8 0.88 0.52 0+530 3.77 3.4 0.73 0.52 0+560 3.27 2.9 0.81 0.52 0+600 3.97 3.6 0.75 0.52
开挖沟槽总土方量（实方）：10.8立方米
安管总长度：31.8米
基础混凝土方量：0.069*27.7（开挖总长度）=1.91立方米
回填土实方体积：10.8-27.7*3.14*0.36*0.36/4-1.91=6.07立方米
余土外运量：27.7*3.14*0.36*0.36/4+1.91=4.7立方米（实方），运距7公里。
3、安装污水接户管需拆除方沟工程量为：墙厚0.37米，每处面积3.14*0.36*0.36/4=0.1平米，共计11处，总面积1.1平米，产生垃圾量1.1*0.37=0.407立方米，垃圾全部外运，运距7公里。
参加单位
及人员
建设单位监理单位施工单位
工程量签证单(模板).doc
编号：日期：工程名称南关区实验学校中学教学楼建设单位长春市南关区教育局 签证项目窗加高监理单位吉林省新都工程建设监理有限责任公司 签证部位内墙走廊窗施工单位吉林省宇信建筑工程有限公司 签证内容： 根据建设单位及设计院下发的设计变更通知单要求，中学教楼走廊两侧的高窗原设计高度900mm，现将窗高改为1200mm，需要搭设脚手架、凿除已施工的60 厚钢筋 混凝土窗台，再凿除已施工的两皮砌块400mm，外运垃圾，重新补砌100mm 厚小砖， 重新做60mm 厚钢筋混凝土窗台。 工程量如下： 1、凿除钢筋混凝土窗台： 宽0.2m*厚0.06m*长1.8m*87 个＝1.88m3 2、凿除砌块： 宽0.2m*厚0.4m* 长 1.8m*87 个＝12.53m3 3、新砌砌块： 宽0.2m*厚0.1m* 长 1.8m*87 个＝3.13m3 4、新做钢筋混凝土窗台：钢筋0.162kg，模板1.88m3，混凝土1.88m3 5、拆除、砌筑、支模、绑筋、浇筑混凝土用脚手架： 长1.8m*高( 3.9m-0.75m-0.9m)*87 个*5=1761.75m2 建设单位监理单位施工单位 签 证 意 见负责人：负责人：负责人： 年月日年月日年月日
编号：日期：工程名称南关区实验学校小学教学楼建设单位长春市南关区教育局 签证项目窗加高监理单位吉林省新都工程建设监理有限责任公司 签证部位内墙走廊窗施工单位吉林省宇信建筑工程有限公司 签证内容： 根据建设单位及设计院下发的设计变更通知单要求，小学教楼走廊两侧的高窗原设计高度900mm，现将窗高改为1200mm，需要搭设脚手架、凿除已施工的60 厚钢筋 混凝土窗台，再凿除已施工的两行砌块400mm，重新补砌100mm 厚小砖，重新做60mm 厚钢筋混凝土窗台。 工程量如下： 1、凿除钢筋混凝土窗台： 宽0.2m*厚0.06m*长3.3m*40 个＝1.58m3 2、凿除砌块： 宽0.2m*厚0.4m* 长 3.3m*40 个＝10.56m3 3、新砌砌块： 宽0.2m*厚0.1m* 长 3.3m*40 个＝2.64m3 4、新做钢筋混凝土窗台：钢筋0.134kg，模板1.58m3，混凝土1.58m3 5、拆除、砌筑、支模、绑筋、浇筑混凝土用脚手架： 长3.3m*高( 3.9m-0.75m-0.9m)*40 个*5=1485m2 建设单位监理单位施工单位 签 证 意 见 负责人：负责人：负责人： 年月日年月日年月日
签证单-样表
工程数量现场签证确认单 编号： 3 附表一 项目名称 新乐市基础设施建设项目 合同号 工程名称 经六路道路工程 （无繁公路~纬十路） 桩号及部位 K0+000-K1+903.64 一、情况描述： 为了道路工程施工顺利进行，工程量由建设单位、监理单位、施工单位共同确认。 二、工程量汇总： 见下表 建设单位 监理单位 施工单位 盖章： 日期 盖章： 日期 盖章： 日期2012.4.23 备注及附件：1、工程量概况表 2、混凝土收水管基础及接口图集
工程量概况表 1、污水接户混凝土管为管径300的平口管，管节长度为1米，120°混凝土基础，钢丝网水泥砂浆抹带接口，工序包含挖槽、安管、基础、抹带、回填等，开挖沟槽宽度及其它详见下页标准图集。 2、安装污水接户管工程量概况 桩号 安管长 度（ｍ）开挖沟 槽长度 （米） 开挖深 度 （米） 宽度 （米） 桩号 安管长 度（ｍ） 开挖沟 槽长度 （米） 开挖深 度 （米） 宽度 （米） 0+153.2 2.27 1.9 0.6 0.52 0+170 2.27 1.9 0.65 0.52 0+220 1.97 1.6 0.8 0.52 0+345 3 2.6 0.73 0.52 0+375 2.37 2 0.68 0.52 0+390 2.47 2.1 0.73 0.52 0+400 2.27 1.9 0.78 0.52 0+495 4.17 3.8 0.88 0.52 0+530 3.77 3.4 0.73 0.52 0+560 3.27 2.9 0.81 0.52 0+600 3.97 3.6 0.75 0.52 开挖沟槽总土方量（实方）：10.8立方米 安管总长度：31.8米 基础混凝土方量：0.069*27.7（开挖总长度）=1.91立方米 回填土实方体积：10.8-27.7*3.14*0.36*0.36/4-1.91=6.07立方米 余土外运量：27.7*3.14*0.36*0.36/4+1.91=4.7立方米（实方），运距7公里。 3、安装污水接户管需拆除方沟工程量为：墙厚0.37米，每处面积3.14*0.36*0.36/4=0.1平米，共计11处，总面积1.1平米，产生垃圾量1.1*0.37=0.407立方米，垃圾全部外运，运距7公里。 参加单位 及人员 建设单位监理单位施工单位
现场签证单统一表格
附件一： 现场签证单 施工单位：编号： 工程名称道路绿化工程类别湿地绿化合同编号签证内容：（由施工单位填写） 一、签证理由： 由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园路，造成已建好园路部分破坏，并移植10cm树木2株，破坏草皮4平方，移植灌木4平方。 二、工程量： 1.破坏园路基层混凝土：5.5m*2m*0.1m=1.01立方。中国黑（1cm厚）：5.5m*0.2m*2= 2.02立方。 2.移植树木：2株（10cm）。 3.移植灌木：4平方。 3.破坏草皮：4平方。 附件：①现场签证原始记录（附图，照片） ②现场工程量确认单 三、工程起止时间： 项目经理： 施工单位(签章)：年月日 监理单位审核意见： 监理工程师： 签章： 年月日 建设单位审核意见： 专业工程师： 建设单位负责人： 签章： 年月日 附件二：
现场签证原始记录 建设单位： 施工单位：签证单编号： 由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园路，造成已建好园路部分破坏。破坏园路基层混凝土： 5.5m*2m*0.1m=1.01立方；中国黑（1cm厚）：5.5m*0.2m*2=2.02立方； 移植10cm树木2株；破坏草皮4平方；移植灌木4平方。 施工单位负责人签名： 日期：监理工程师签名： 日期： 甲方代表签名： 日期： 现场工程量确认单
第页共页工程名称润和酒店外道路绿化编号 时间分部分项工程名称 内容： 由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园路，造成已建好园路部分破坏。破坏园路基层混凝土：5.5m*2m*0.1m=1.01立方；中国黑（1cm厚）：5.5m*0.2m*2=2.02立方；移植10cm树木2株；破坏草皮4平方；移植灌木4平方。 请业主、监理审核确认。 经办人： 项目经理： 日期： 监理审核： 现场监理： 总监理工程师： 日期： 建设单位审核： 专业工程师： 项目负责人： 日期： 工程签证核价单 第页共页工程名称润和酒店外道路绿化编号 时间分部分项工程名称 内容：
工程签证单表格(_)
签证内容施工起2014-10-03止2014-11-15日期：报单日期：签证单编号：01 签证事由：河道清淤,道路两侧挖沟，种植土开挖及平整场地清理杂物 签证内容描述及发生的工程数量： 10-3 2台挖机平整场地、清理杂物共计20小时3台推土机场地平整共计30小时 10-4 3台挖机清淤泥、清理建筑垃圾共计30小时3台推土机平整场地共计小时 10-5 3台挖机清淤泥、清理建筑垃圾共计小时3台推土机场地平整共计小时 10-6 3台挖机清淤泥、清理建筑垃圾共计小时3台推土机平整场地共计小时 10-7 3台挖机清淤泥、共计小时3台推土机场地平整共计小时 10-8 3台挖机清淤泥、共计小时3台推土机场地平整共计小时 10-9 3台挖机清淤泥、共计小时3台推土机场地平整共计小时 10-10 3台挖机清淤泥、共计小时3台推土机场地平整共计小时 10-11 3台挖机清淤泥、共计小时4台推土机场地平整共计38小时10-12 4台挖机清淤泥、铺路、清理建筑垃圾共计38小时4台推土机场地平整共计38小时10-13 4台挖机清淤泥、清理建筑垃圾共计38小时4台推土机场地平整共计38小时 施工单位：（盖章） 经办人：日期：监理单位：（盖章） 经办人：日期： 建设单位专业工程师： 日期： 项目经理： 日期： 预算负责人： 日期：预算工程师： 日期：
签证内容施工起2014-10-03止2014-11-15日期：报单日期：签证单编号：02 签证事由：河道清淤,道路两侧挖沟，种植土开挖及平整场地清理杂物 签证内容描述及发生的工程数量： 10-14 4台挖机清淤泥、清理杂物、挖路基共计40小时4台推土机场地平整共计38小时 10-15 4台挖机清淤泥、共计38小时4台推土机平整场地、推淤泥共计38小时 10-16 3台挖机清淤泥、修路共计小时4台推土机场地平整共计38小时 10-17 3台挖机清淤泥、回填共计小时3台推土机平整场地、推淤泥共计小时 10-18 3台挖机回填、挖路、铺路共计小时1台推土机推建筑垃圾、推淤泥共计小时 10-19 3台挖机回填、挖路、修路共计小时1台推土机推路共计小时 10-20 3台挖机清淤泥、挖沟共计27小时1台推土机场地平整共计小时 10-21 4台挖机挖沟、修路、铺路共计37小时1台推土机推路共计小时 10-22 3台挖机清淤泥、开沟共计28小时2台推土机场地平整、推路共计19小时 10-23 3台挖机清淤泥共计小时2台推土机推淤泥、推建筑垃圾共计19小时 10-24 3台挖机清淤泥共计小时2台推土机推淤泥、推建筑垃圾共计19小时 施工单位：（盖章） 经办人：日期：监理单位：（盖章） 经办人：日期： 建设单位专业工程师： 日期： 项目经理： 日期： 预算负责人： 日期：预算工程师： 日期：
签证单最新版
2017年月日编号01 建设单位当阳市半月镇人民政府施工单位湖北康泰建筑有限责任公司单位工程农村福利院日间照料中心费用项目 分部工程福星楼结算金额 内容 根据业主要求，对福星楼以下图纸及清单以外的项目进行更换及维修； 1、一楼2个大厅共6扇大门进行更换，具体施工方法为;拆除原有木质门、洞口 修补、安装1.5m× 2.1m 钢质防盗门6扇。 2、更换生活用水主给水管，具体施工方法为：风镐凿除砼路面4.7m×1.0m×0.2m 厚，地面进行机械挖水管沟,0.7m×0.7m×23.5m，安装后填沙0.3m厚填土0.4m 厚，砼路面恢复，地面、墙面、屋面共安装Ф75PPR管道70.5m及相应配件，Ф75PPR 闸阀1个。 3、因原女儿墙裂纹渗水，抹灰层铲除重粉并做聚氨酯防水，胶水兑黑水泥浆刷面 层，面积为52m长×1.35m高+157m×1.45m+51m×0.6+44m×2.35m=431.85㎡。 4、原落水管破裂，拆除后安装新落水管 5根PVCФ110管。 5、一层面墙贴文化砖0、9m高共计125㎡. 6、预埋吊扇线管PVCФ16长度80m，管内穿铜芯绝缘线BV-1.5共计160m，安装吊 扇调速开关10个。 7、一楼餐厅走廊M10水泥砂浆砌1.2m长、3.1高、120mm厚墙一道，两面抹灰、 刷乳胶漆。 8、拆除一楼原厨房地面地砖、砂浆结合层，新z做水泥砂浆面层，面积为4.3m×2.8m. 结算备注 施工单位：代表：监理单位： 代表： 建设单位： 代表：
2017年月日编号02 建设单位当阳市半月镇人民政府施工单位湖北康泰建筑有限责任公司单位工程农村福利院日间照料中心费用项目 分部工程食堂结算金额 内容 应业主要求，食堂分项工程产生以下变更或增项工程： 1、根据食堂结施图1说明中基础埋深1.2m，基础进入持力层不少于 300mm的要求，部分基础开挖超过1.2m，超深的部分土方开挖、回填、钢筋、模板、砼相应增加，开挖深度详见附图。 2、应药检局要求变更食堂内操作间区域功能致使原预埋的下水管道部分作费，重新安全管道共用水电安装工4个工日，PVCФ110管道30m, 3、面墙贴1m高文化砖共计38、5㎡. 4、业主要求安装铝合金门共9扇共计面积37㎡. 5、业主要求食堂后方填土方52.4 m长×6m宽×2.2高,=691、68m3，机械挖运，运距2km内，并分层碾压夯实。 6、业主要求在墙砌筑、抹灰完成的C/3-6轴墙面上开窗洞并安装铝合金窗共3个：面积为1.3m×1.3m×2个，1.2m×1.6m1个。 结算备注 施工单位：代表：监理单位： 代表： 建设单位： 代表：