参保人员生育保险待遇申报表
XX市职工生育保险待遇申报表(最新)
XX市职工生育保险待遇申报表
填表说明:
1、此表一式壹份，由社保局保存。
2、生育住院报销须身份证（原件、复印件）、计划生育服务手册（原件、复印件）、出生医学证明（原件、复印件）、收费收据、疾病证明、费用清单、出院小结（均需原件）；如申报男职工未就业配偶生育医疗费用待遇的，除上述规定的材料外，需提供结婚证（原件、复印件）、配偶身份证（原件、复印件）及工作证明（由女方户口所在地或居住地的社区居委会、村委会出具）。
3、流产或引产报销须身份证（原件、复印件）、结婚证（原件、复印件）、如是带环受孕的需提供放环证明或医生签字盖章的疾病证明、如属医学原因需要做流产手术的需提供相应的病历证明及手术前的B 超检查报告、收费收据、疾病证明、费用清单、出院小结，如门诊手术需提供门诊发票，门诊清单及门诊病历资料，以上材料除特别注明外其他的均需原件。
4、放环或取环、结扎或结扎复通报销须身份证（原件、复印件）、医生签字盖章的疾病证明和病历资料（原件、复印件）、门诊手术需提供门诊发票，门诊清单及门诊病历资料，以上材料除特别注明外其他的均需原件。
5、医疗费用发生六个月内办理报销。
广元市生育保险待遇申报表
广元市职工生育保险待遇申报表
申报单位名称（签章)：填报时间：年月日
单位经办人：联系电话: 职工本人：联系电话：
备注及须知：
1、本表由单位填写盖章后由单位经办人或职工本人向所选择的定点医疗机构申报；
2、异地生育、男职工配偶生育的由用人单位向生育保险经办机构申报；
3、申报待遇同时附职工本人身份证复印件、准生证复印件;
4、男职工配偶生育的还须附其配偶户籍所在地村（居）民委员会的无工作单位证明。
5、由定点医院携本表及附件向生育经办机构申请结算（附件包含职工本人身
份证复印件、准生证复印件、入出住院证明、治疗清单、出生证明复印件、医疗
发票原件）；
6、此表一式两份，一份交由定点医疗机构（生育保险经办机构）、一份单位留存。
荆门市生育保险待遇申报表
医疗费收据□
诊断证明□
出院小结
（或门诊病历）□
费用明细清单□
单位名称（章）：年月日
说明：1、单位须在职工生育后一年内持本表及以上资料到医保局生育待遇审核科申报待遇。
2、本表可在荆门劳动保障网下载。
荆门市生育保险待遇申报表
参保职工姓名
性别
社会保障卡号
身份证号
生育服务证编号
医学出生证编号
生育时间
一胎生育小孩个数
待遇类别
生育□
生育方式
顺产□
流（引）产□
剖宫产□
就诊医院
参保职工在本单位参加生育保险时间
缴费基数
参保职工联系电话
单位经办人联系电话
用人单位意见：
单位经办人：
以下是报销待遇需提供的资料：
（男职工领取待遇只需提供下列四证、卡的原件及复印件）
省级参保职工生育保险待遇申报表
产后 结扎 14天
小计
生育津 贴
（元）
一次性 生育医 疗补助 金(元)
生育保险待遇
产前 检查
医疗费（元）
生育 （流 产）
计划生 育手术
小计
合计
备注
本月支付待遇：
人
应 发 金 额：
元
医疗保险经办 机构审核意见
人
民
币
（大
写）：
万
仟
佰
拾
元
角
ห้องสมุดไป่ตู้
分
单位负责人：
经办人：
填报人：
电话：
审核人：
填报时间：
医疗保险经办机构 （盖章）
年月日
年月日
说明：1、单位申报时，必须提供参保职工出院证、出院记录原件；社保卡复印件；
2、生育津贴计算方法：职工生育当月参保单位缴费月平均工资除以30天作为每天生育津贴计发基数; 3、参保男职工配偶未就业，按规定可享受一次性生育医疗补助金，即按医院等级生育医疗费定额标准的30%； 4、生育假期不满4个月流产15-30天：即3个月以内流产的15天，3个月至4个月流产的30天。
附件3
申报单位（盖章）：
序号 姓名
身份证号码
青海省省级城镇职工生育保险待遇申报表
单位代码：
生育 （流 产）时 间
单位上
生育假期
年度职 工月平 均工资
产假 158 天
难产 15天
多胞胎 每多1 胎／15
天
不满4个 月流产 15-30天
满4个 月流 产42
天
流产同 时节育 手术15
天
产后 放置 节育 器2天
安徽省直职工生育保险待遇申请表
姓名 社会保障卡号 (医疗保险证号） 联系电话 预产期 定点医院 医生意见： 医院医保办意见： 年龄 单位编码 工作单位 妊娠时间 生殖服务证号
医生（签章）： 年 月 日 年
（盖章） 月 日
省 医 保 中 心 意 见 年 参保人员签名： 说明： 年
（盖章） 月 月 日 日
1、本表一式叁份，省医保中心、定点医疗机构、参保职工各一份。 2、参保单位职工在怀孕10周内,持医院诊断证明、社会保障卡（医疗保险证）、生殖服 务证、孕产妇保健手册到省医保中心工伤生育科备案后,应在本人选择的定点医疗 机构进行产前检查和分娩。
广元市生育保险待遇申报表
广元市职工生育保险待遇申报表
申报单位名称签章：填报时间：年月日
单位经办人：联系电话：职工本人：
联系电话：
备注及须知：
1、本表由单位填写盖章后由单位经办人或职工本人向所选择的定点医疗机构申报；
2、异地生育、男职工配偶生育的由用人单位向生育保险经办机构申报；
3、申报待遇同时附职工本人身份证复印件、准生证复印件；
4、男职工配偶生育的还须附其配偶户籍所在地村居民委员会的无工作单位证明.
5、由定点医院携本表及附件向生育经办机构申请结算附件包含职工本人身份证复印件、准生证复印件、入出住院证明、治疗清单、出生证明复印件、医疗发票原件；
6、此表一式两份,一份交由定点医疗机构生育保险经办机构、一份单位留存.。
女职工生育保险待遇申请表
女职工生育保险待遇申请表
申报日期：年月日
个人或单位填写
申领人姓名
联系电话
身份证号码
单位名称（全称）
分娩或流产时间
年月日
提供材料（请在提供的材料后打勾）
1、计划生育证明材料（原件/复印件）□
2、出院小结（出院记录）□
3、医疗机构诊断证明书原件□
4、病历原件（复印件）□
单位填写
பைடு நூலகம்单位账户信息
收款单位账户全称
开户银行
账号
单位意见
本单位对提供的复印件已跟原件核对无误，并对所提供材料的真实性负责。
（公章）
年月日
结果送达方式（勾选）
1、凭本人身份证原件至咨询台自取□2、邮寄送达□
经办机构填写
生育参保时间
年月日
社保经办机构意见
受理人
年月日
填表说明
1、申领生育津贴的女职工应至生育当月止参加生育保险满十个月。
2、按规定享受生育津贴期间生育职工本人生育保险参保关系应为连续参保关系。
3、报送本表时，需附材料：①计划生育证明材料、②出院记录、③门诊引产或流产者需提供就诊病历及医疗机构诊断证明书原件。
4、参保人单位经办人需对相应材料的复印件与原件核对，复印件需注明与原件相符且加单位公盖。
本申请表一式一份，经待遇审批后可领取待遇支出核定表一份。
职工生育保险待遇申请表
（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）
参保人员基本信息（必填，涂改无效）
姓名
个人社保编 号
分娩或实施计生手术时 间
经办人姓名
单位社保编 号
联系电话（可多 填）
未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）
未就业配偶姓名
未就业配偶身份证号 码
开通后，可以提现。填写完账户发放方式与账户信息后，请再次签名确认，避免出错。 3.根据政策规定，男职工未就业配偶、失业人员与退休人员享受生育医疗待遇，不享受生育津贴。 4.如您参保缴费超过一年，且异地产检/分娩或实施计生手术，需终止妊娠前向各医保分中心申 请就医确认，发生费用后的 1 年内，携相关资料向原分中心申报费用。如属生育或实施计生手 术时缴费未满 1 年现满 1 年，或参保缴费缴费满 1 年、未办理就医确认手续或未按规定就医的， 申请生育医疗待遇将按规定结算，具体结算规则，请咨询各分中心。 5.生育或实施计生手术时缴费未满 1 年现满 1 年的，在“单位/个人意见”栏承诺如下： 本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。 如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与 xx 单位（用工单位名称）签 订合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。 6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见” 栏承诺如下（已办理就医确认的除外）： 本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。 7.男职工未就业配偶属于 AA 市外户籍的，在“单位/个人意见”栏承诺如下并须夫妻双方签名 （已办理就医确认的除外）： 本人承诺在享受 AA 市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含 城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。 8.符合政策规定的丧失单位依托女职工申请待遇的，需职工本人在“单位/个人意见”栏承诺如 下： 本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销 等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险 待遇。
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时间：说明：1、参保人员发生生育或实施计划生育手术等情况时，由用人单位填写申报表。 2、表中各栏目需填写完整，用人单位填写单位意见，经办人、审核人签章，并加盖单位印章。 特殊情况请在备注栏注明。
参保人员生育保险待遇申报表
缴费单位名称 单位性质 个人编号 身份证号 就诊医院 月缴费基数 （元） 单位意见： 单位编号 企业（ ）；全额事业（ ）；差额事业（ ）；自收自支（ ）；机关或参公（ ） 姓名 生育类别 生育或手术时间 是否办理独子证 是（） 否（） 性别
申报单位意见
经办人：
审核人：
联系电话：