大量不保留灌肠评分标准版
大量不保留灌肠评分标
准版
集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
大量不保留灌肠评分标准（标准分100分.2015版）
1.妊娠、急腹症、严重心血管疾病等患者禁忌灌肠。
2.伤寒患者灌肠时溶液不得超过500ml，压力要低（液面不得超过肛门30cm）。
3.肝昏迷患者灌肠，禁用肥皂水，以减少氨的产生和吸收；充血性心力衰竭和水钠潴
留患者禁用0.9%氯化钠溶液灌肠。
4.准确掌握灌肠液的温度、浓度、流速、压力和溶液的量。
5.灌肠时患者如有腹胀和便意时，应嘱患者深呼吸，以减轻不适。
灌肠过程中应随时注意观察患者的病情变化，如发现脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气急时，应立即停止灌肠并及时与医生联系，采取急救措施。
健康教育
1.向患者及家属讲解维持正常排便习惯的重要性。
2.指导患者及家属保持健康的生活习惯以维持正常的排便。
3.指导患者掌握灌肠时的配合方法。
灌肠法(大量不保留)操作程序及评分标准
便盆，将卫生纸、呼叫器放于易取处。
整理
整理病床单位→交代注意事项，将呼叫器放于患者 8
易取处→按要求清理，处置用物→脱口罩、洗手。
记录 记录灌肠结果。
2
关爱病人，有效沟通，达到预期效果。
2
动作轻柔，掌握好灌肠溶液的量、温度、浓度、流
综合评价
病人耐受能力差时指导病人深呼吸。
2
5
每项 2分 每项 2分 每项 2分
2 2 4 2
每项 2分
边。不能自我控制排便的患者可取仰卧位，臀下垫
每项 2分
便盆，盖好被子，只暴露臀部。
将灌肠筒挂于输液架上，筒内液面高于肛门
40~60cm，保持一定灌注压力和速度，灌肠筒过高，
压力过大，液体流入速度过快，不易保留，而且易
挂灌肠筒
8
造成肠道损伤。伤寒患者灌肠筒内液面不得高于肛
门 30cm，液体量不得超过 500ml，防止气体进入直
4
速、压力，无并发症。
程序正确流畅，操作熟练。
2
妊娠、急腹症、严重心血管疾病者禁忌灌肠。
2
灌肠液的温度 39~41℃，伤寒患者灌肠溶液不超过
500ml，压力要低（液面距离肛门的高度不超过 2
30cm）。
注意事项
动作轻柔，并观察病人病情变化。
2
肝昏迷患者禁用肥皂水灌肠，水钠潴留患者禁用氯 2
化钠溶液灌肠。
灌肠法（大量不保留）操作程序及评分标准
流程 评估
操作步骤
标 准 分
扣 分
实 得 分
评分 标准
病人病情、诊断、灌肠的目的；病人意识状况、心 理反应、排便情况；病人肛周皮肤、黏膜情况；对 4 灌肠的理解程度、配合能力。
大量不保留灌肠护理技术操作评分标准
0 2 3 1
配 液 挂 灌 肠 操 器
8 5、配液方法正确、量、温度、浓度适宜
8
6
Байду номын сангаас
4
2
7
6、核对病人，移臀、垫巾、置弯盘取左侧卧位 7、液面距肛门高度适宜
5 2
4 1
3 0
2 0
作
插 管
8、润滑肛管前端、排气、夹管 16 9、戴手套分开臀部，暴露肛门 10、插管深度适宜，固定方法正确
4 8 4
3 6 6
整 理 质 量 理 论 总 分
15、整理病人、病床单元、用物，开窗通风，洗手 10 l6、观察、记录 l7、操作熟练 18、动作轻巧、准确、稳重 19、准确、完整、掌握目的、注意事项
16
8
100
评分标准
得 分 及扣分依据
2 4 2
1 2 1
过
灌 液
10
l1、观察液流速度(适宜) 12、及时处理特殊情况
5 5 5 2 4 6 ⒑ 6 8
4 4 4 1 3 4 8 5 6
3 3 3 0 2 2 6 4 4
2 2 2 0 1 0 4 3 2
程 拔 管 7 13、拔管方法正确，不污染，擦肛门，脱手套 14、核对病人，帮助排便(必要时)
大量不保留灌肠护理技术操作评分标准
项 项目总分 目 要 求 A 1、仪表、语言、举止、符合专业规范 2、备物齐全，放置合理 3、关门窗、遮挡病人、嘱排尿，安置卧位 4、核对病人，评估病情及所需溶液量，告知到 位(解释目的及注意事项) 评分等级 B C D
准 18 备
3 5 6 4
2 4 5 3
1 3 4 2
大量不保留灌肠评分标准
操 作 过 程 55分
1、核对床号、姓名、腕带，解释取得合作。(计时开始)
5
未核对扣3分，核对不全一项扣1分，未解释扣2分
2、移开床尾椅，松开床尾盖被。
2
一项未做到扣1分
3、协助患者取左侧卧位，双膝屈曲，脱裤至膝部，臀部移至床沿；臀下垫尿垫，弯盘置于臀边，卫生纸放于尿垫上。盖好棉被，暴露臀部。
5
一项未做到扣2分
3、总时间不超过7分30秒。
5
超时一分钟扣5分
3
一项未做到扣1分
9、取下灌肠袋放入污物桶内，撤下弯盘及尿垫(如为卧床病人保留垫巾)。脱下手套。
3
一项未做到扣1分
10、协助病人穿好裤子，平卧，嘱保留灌肠液5-10分钟后再排便。协助能下床的病人上厕所排便，不能下床的病人将便盆、传呼器置于患者易取处。
4
未交待患者保留时间扣2分，未协助患者排便扣2分
11、移回输液架，整理床单元。移回床尾椅，撤去屏风，开窗通风。
6
体位不正确扣3分，方法不正确扣2分，其他一项未做到扣1分
4、将输液架放于方便操作的位置，取出灌肠袋，关闭调节器，倒入灌肠液，挂于输液架上，将肛管末端插入灌肠袋内，调整输液架高度，灌肠袋内液面距肛门40-60cm。
7
液面高度不正确扣5分，其他一项未做到扣1分
5、戴手套，用棉签蘸石蜡油润滑肛管前端，排出管内气体，关闭调节器。
大量不保留灌肠评分标准
编号： 日期： 成绩： 评委签名：
项目
要求
分值
评分标准
扣分
素质要求5分
1、服装、鞋帽整齐，符合要求。
2
一项未做到扣1分
2、仪表大方，举止端庄。
不保留灌肠(大量、少量)三基操作考核评分标准
姓名：得分：
操作步骤操作步骤
操作内容
分值
得分
目的（5分）
减轻腹胀，清洁肠道，清除毒物，降温。
5分
评估
（10分）
1.病人的病情、生命体征、临床诊断、灌肠的目的，以及排便、肛周皮肤及黏膜情况，腹部有无包块、胀气，有无灌肠禁忌证。
5分
2.根据病人意识状态、心理状况及理解程度，讲解操作目的。
1分
2.插管动作轻柔，避免损伤肠黏膜。
1分
3.保持一定灌注压力和速度。灌肠中，病人感觉腹胀或有便意，嘱病人张口深呼吸，以放松腹部肌肉，并降低灌肠筒的高度或减慢流速；如液面不降，可转动肛管；如出现脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气急等应立即停止灌肠，给予处理。
2分
4.灌肠禁忌证：急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病。
2分
流程
（60分）
1.插管前准备：（1）灌肠筒挂于输液架上，液面距肛门40-60cm（小量不保留灌肠用注洗器抽吸灌肠液）。
5分
（2）脱裤露臀移至床沿，垫橡胶单、治疗巾，弯盘置臀旁。
10分
（3）润滑并连接肛管，排气，夹管。
5分
2.插管：显露肛门，插管7-10cm。
5分
3.灌肠：（1）去15分）
1.执行查对制度，无差错。
5分
2.关心病人，注意病人保暖，维护病人隐私。
5分
3.病人配合操作，达到治疗目的。
5分
监考者：
5分
准备
（5分）
1.护士：戴手套。
1分
2.病人：排便；左侧卧位，双膝屈曲。
1分
3.环境：关闭门窗，调节室温，遮挡病人。
1分
大量不保留灌肠评分标准版
大量不保留灌肠评分标准（标准分100分.2015版）科室：姓名：工作年限：职称：得分：
注意事项
1.妊娠、急腹症、严重心血管疾病等患者禁忌灌肠。
2.伤寒患者灌肠时溶液不得超过500ml，压力要低（液面不得超过肛门30cm）。
3.肝昏迷患者灌肠，禁用肥皂水，以减少氨的产生和吸收；充血性心力衰竭和水钠潴留患
者禁用0.9%氯化钠溶液灌肠。
4.准确掌握灌肠液的温度、浓度、流速、压力和溶液的量。
5.灌肠时患者如有腹胀和便意时，应嘱患者深呼吸，以减轻不适。
灌肠过程中应随时注意观察患者的病情变化，如发现脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气急时，应立即停止灌肠并及时与医生联系，采取急救措施。
健康教育
1.向患者及家属讲解维持正常排便习惯的重要性。
2.指导患者及家属保持健康的生活习惯以维持正常的排便。
3.指导患者掌握灌肠时的配合方法。
大量不保留灌肠操作规程及评分标准
大量不保留灌肠操作规程及评分标准
1、目的：
1）为肠道手术、诊断性检查或分娩作清洁肠道准备。
2）刺激肠蠕动，解除便秘，减轻腹胀。
3）稀释或清除肠道内的有害物质，减轻肠道中毒症状。
4）灌入低温液体，为高热患者降温。
2、注意事项：
1）急腹症、消化道出血、严重心血管疾病禁止灌肠；肝性脑病禁用肥皂水灌肠。
2）伤寒患者液量不能超过500ml，液面距肛门不能超过30cm。
3）如果液面下降过慢或停止，可移动肛管或挤压肛管；如患者有便意感，嘱患者深呼吸，减慢流速；如有剧烈腹痛、心慌气短、面色苍白、出冷汗等不适，立即停止灌肠，通知医生。
4）降温灌肠时，液体保留30min，排便后30min测量体温。
大量不保留灌肠技术操作评分标准
1）按操作程序各项实际分值评分。
2）原则性操作程序颠倒一处扣2分。
3）灌肠管内有气泡扣2分，有大量气泡扣5分。
4）插入灌肠管动作粗暴扣2分。
5）关心、体贴患者不够，态度不亲切扣2分。
6）超过规定时间酌情扣分。
操作准备
护士准备：着装整洁规范，仪表端庄大方。
2
操作用物：1）治疗盘内:一次性灌肠袋、卵圆钳、弯盘、润滑剂、
棉签、卫生纸、纱布、一次性防水垫单、水温计、量杯、量筒、一次性清洁手套；2）灌肠溶液；3）其他：输液架、屏风、医用垃圾桶、生活垃圾桶，酌情备便器、便盆巾。
3
操作步骤
1）核对医嘱。
2
2）核对患者床号、姓名、住院号，评估患者及环境，保证室温
适宜。
10
3）洗手，戴口罩。
2
4）根据医嘱取灌肠溶液进行配制，测量溶液温度39-41摄氏度。
8
5）酌情整理治疗台，再次洗手。
2
6）备齐用物携至床旁，再次核对。
2
7）松床尾盖被，协助患者取左侧卧位，双腿屈曲，退裤至膝部，
臀部移至床沿。
5
8）置垫单于臀下，置弯盘于臀边。
2
9）戴手套，将灌肠袋挂于输液架上，卵圆钳夹紧肛管或夹闭灌
大量不保留灌肠技术操作评分标准
姓名：科室：日期：评分：监考人：
操作项目
操作内容
分值
扣分
操作目的
1、解除便秘，排出肠积气。
2、灌入低温溶液为高热患者降温。
3、清洁肠道，为肠道手术、检查或分娩做准备。
4、稀释和清除肠道内的有害物质，减轻中毒。
评估要点
评估病人病情、意识状态、合作及耐受程度、肛周皮肤黏膜情况。
肠袋活塞，灌肠袋内倒入灌肠溶液，液面高于肛门40-60cm，再次核对患者。
大量不保留灌肠法操作评分标准
大量不保留灌肠法操作评分标准
科别考评者：年月日
活垃圾容器、便盆及便盆巾③用量杯量取温开水，取适量软皂放于量杯内，配置灌肠溶液并用水温表测量灌肠液温度。
口述：常用溶液及量、温度、浓度（少一种扣1分）目的：软化和清除粪便，解除便秘及肠胀气；清洁肠道，为某些手术、检查或分娩作准备；稀释并清除肠道内有害物质，减轻中毒；为高热病人降温。
注意事项：1、保护病人自尊，尽可能减少病人的肢体暴露，并防止着凉。
2、根据医嘱及评估结果，准确掌握灌肠溶液的温度、浓度、流速、压力和液量。
为伤寒病人灌肠时，溶液量不得超过500ml，压力要低，即液面距肛门不得超过30cm；肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收；充血性心力衰竭和水钠潴留的病人，禁用0.9%氯化钠溶液灌肠，减少钠的吸收。
3、灌肠过程中注意观察病情，若病人面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、脉速、心慌气急应立即停止灌肠，并及时通知医生进行处理。
4、降温灌肠时，应保留30分钟后排出，排便后隔30分钟再测量体温并记录。
5、禁忌症：急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病等。
医院大量不保留灌肠法操作考核评分标准
4、肝昏迷病人禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收。
5、灌肠过程中随时注意观察病情，发现脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛，应立即停止灌肠。并和医生联系。
6、妊娠、急腹症、消化道出血患者不宜灌肠。
6
13）打开活塞，固定肛管，使灌肠溶液缓慢流入。
2
14）指导患者作深呼吸，观察冲洗袋内液面情况，密切观察患者的反应，酌情调整灌肠速度。
3
15）待灌肠液即将流尽时关闭活塞，反折肛管，用卫生纸包裹肛管轻轻拔出，将冲洗袋一并弃于弯盘内，擦净肛门。
6
16）撤去弯盘，脱手套。协助患者取平卧位。
3
17）如卧床患者，应给予便器，洗手，戴手套，将便盆放置于患者臀下，嘱其尽量将灌肠液在体内保留5-10分钟后再排便。排便完毕，观察大便性状、颜色和量。脱手套，撤去治疗巾。
另备：输液架、必要时备便盆。
3
四、操作步骤
1）核对医嘱。
2
2）核对患者床号、姓名、手腕带，评估患者及环境，关窗，保证室温适宜，准备输液架。
6
3）洗手，戴口罩。
3
4）根据医嘱配制0.1%温肥皂水500ml，检查棉签，去泡沫，测水温，清理治疗台，再次洗手。
6
5）携用物至床边，再次核对，拉床帘。
3
6）解释，松床位盖被，并协助取合适体位：左侧卧位，褪下裤子至膝盖处，双腿屈膝，臀部移至床沿，只暴露操作部位。
5
7）垫巾于臀下，置弯盘于臀边。
3
8）检查一次性冲洗袋，关闭活塞，剪开。戴手套，将冲洗袋挂于输液架上袋内液面高于肛门40-60cm。
5
9）卵圆钳夹毕肛管，倒入灌肠溶液。
大量不保留灌肠操作评分标准
用物及环境准备：根据评估结果准备
4
不理解扣2分；不配合扣2 分
着装不符合要求和/或不
4 洗手扣4分，洗手不规范
扣2分
少1件或1件不符合要求扣
4 1分；未口述灌肠液浓度
扣3分
再次核对病人
3 不核对扣3分
测量灌肠液温度，夹闭橡胶管，将灌肠液倒入灌肠
高度不当扣2分；未排气
筒中，悬挂灌肠筒，液面距肛门40-60厘米
未固定扣5分；未观察病
观察病人反应、灌肠溶液流入情况，交代病人配合 方法；
18
人、交待配合事项扣5 分；未观察溶液流入情况
处理异常
扣5分；未处理异常扣3分
夹管、拔管并擦拭肛周，嘱病人保留灌肠液5-10分钟
5
未夹管即拔管扣3分；未 交待注意事项扣3分
撤去用物、脱手套、洗手，安置病人，必要时协助 排便
6
大量不保留灌肠操作考核评分参考标准
时间：
项 目
总分
姓名： 具体内容
分数： 分值
监考人： 评分参考
病人评估：病情、意识，灌肠目的，有无灌肠禁
未评估扣4分；评估不全
忌，腹部有无包块，肛周皮肤黏膜情况，心理状 8 酌情扣2-6分；未口述禁
态，理解程度等
忌症扣4分
准 备 工
病人准备：病人理解操作目的、配合取合适体位等 20
一项不符合扣2分
洗手、记录
终 末 质 量
安全意识及查对制度 10
注意保暖及保护隐私，交流技巧及操作结果
理
提问：
论
回
10 目的或注意事项等、如何配置灌肠液
答
4 未记录扣2分
5
不安全扣5分；未查对扣5 分
5