急性心力衰竭临床诊治及新进展

急性心力衰竭是指由于心脏结构或功能的异常,迅速引起心排量的降低，导致组织器官低灌注和急性淤血的一组临床综合征。心脏结构的异常可以表现为急性心肌或瓣膜的病变，功能的异常可以是收缩性或舒张性心力衰竭,也可以由心律失常或心脏前后负荷的不匹配引起。临床上以突发严重的呼吸困难为首要症状，可以表现为急性肺水肿或心源性休克，严重危及生命,需要紧急处理。急性心力衰竭可以发生在既往无心脏病的患者,首次新出现急性心衰或一过性的急性心功能异常；也可以发生在有心脏病的患者，在慢性心力衰竭的基础上出现急性失代偿。
从以上资料可以看出目前急性心力衰竭的临床概况,急性心衰已经成为一个研究的热点和迫切需要解决的危害人类健康的问题。
一个以呼吸困难急诊入院的的患者,如何鉴别是心源性的急性心衰还是肺源性或其他原因引起，除了病史和体检，有无急性心衰的生物标志物呢？B类利钠肽（BNP）和氨基末端前B类利钠肽(NT-ｐrｏＢNP)是目前最常使用的急性心衰生物标志物。
人的心肌细胞合成的ＢNＰ是由1３2个氨基酸组成的前激素经过二次裂变而来,第一次分裂为108个氨基酸的前BＮP，进一步裂解为由7６个氨基酸组成的无活性的NＴ-ｐｒｏBNP 和32个氨基酸组成的有活性的ＢNP。BNP的生成在转录水平受室壁张力的调节，心室容量负荷过重可以引起室壁张力的增高,BNP和ＮＴ-proＢNP的释放也随着室壁张力的增高而增多。ＢNP 的半衰期约为２０分钟， ＮT－proBNＰ 的半衰期较长为120分钟。根据Mａisel 等人在15８6 名急性呼吸困难的急诊病人中进行的前瞻性研究,以ＢNP 100pg／ｍl 为切点，诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和准确率分别为9０%,76％，89%和83.4%。FＤA 批准用于鉴别心衰和其他原因的呼吸困难的BNＰ 水平是１00pg／ml。非心源性呼吸困难ＢNＰ<１00pg/ml。BNP 水平随着心衰程度的加重而升高，通常ＢNＰ>40０pg/ml, 可确诊为心力衰竭，介于100-４00pｇ/ml, 可能在心功能不全的基础上同时存在肺部疾患，如慢性肺心病，急性肺栓塞等，如果没有肺部疾病，则为心衰所致。NT-ｐroBNP 大于300pｇ/ml意义与BNP 大于1０0ｐg/ｍl相同。ＢNＰ和 ＮＴ-ｐrｏBＮP的水平不高则急性心衰的可能性小。
因此，急性心衰的分类也有以血压为基础，在美国急性心衰的患者中,收缩压大于１50 ｍｍHg约占３５％，收缩压在90-15０ ｍmHg占5５%,收缩压小于90 ｍｍＨg约8%,心源性休克小于1％,急性肺水肿小于3%(胸片显示肺淤血的占74％)。
EHFS I （EuroHeart Fａilure Survey I）研究公布了欧洲24个国家114医院2000-2００1年间１13２7名因心力衰竭或怀疑心衰紧急住院患者的资料,住院死亡率约为7%。既往心衰史占65%，2-3月死亡率为6.５%,２－3月间再次入院率为2４%。
急性心力衰竭分为以下几种类型,依其发生频率顺序排列：
失代偿性急性心力衰竭，急性肺水肿,高血压性急性心衰，心源性休克，急性右心衰和高心排血量性急性心衰。
近年来,急性心力衰竭日益引起人们的重视，相继有多个急性心衰的注册研究问世，美国发表了AＤHERＥ,ＯＰTＩMIZＥ-HF研究的结果，欧洲公布了ＥUROHＦ-Ｉ，EURＯHF-ＩI研究,并在2005年推出了急性心力衰竭的治疗指南。
ADHＥＲＥ(Ｔｈe Aｃｕte Ｄecompensaｔed Ｈeart Failｕre Nａtiｏnaｌ Rｅgistry）研究回顾性分析2004年1月前2７４医院105，3８8名急性失代偿性心衰患者的临床特征及治疗状况，高血压(7３%)、冠心病(5７％)和糖尿病（4４％)是最常见的病因，平均住院死亡率为4%。收缩功能代偿的急性失代偿心衰约占５0．4%,多见于老年、女性、高血压的患者，较少使用ACEI 或ARB,该部分病人的住院期间死亡率低于急性收缩性心衰,分别为2.8%、3.９%。血BUN>37mg/ｄl， ＳＢP≤１20mｍHｇ 是预测死亡的独立危险因子。采用利钠肽或硝酸甘油治疗急性心衰的患者，住院期间死亡率明显低于使用正性肌力药物多巴酚丁胺或米力农治疗的患者死亡率。因急性失代偿性心衰入院的患者,女性占52％,女性年龄略长于男性，分别为74.５和 7０．1岁，住院时间和死亡率两性间无明显差异。
急性心力衰竭临床诊治及新进展
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急性心力衰竭临床诊治及新进展.ｔxt遇事潇洒一点，看世糊涂一点。相亲是经销，恋爱叫直销，抛绣球招亲则为围标。没有准备请不要开始,没有能力请不要承诺。爱情这东西，没得到可能是缺憾，不表白就会有遗憾，可是如果自不量力,就只能抱憾了。
OＰTIＭIZE-HＦ (ｔhe Ｏrgａｎｉzed Prｏgraｍ ｔo Initiate Lifesavｉng Tｒｅatmenｔ ｉn Hoｓｐiｔalｉｚｅd Paｔienｔs ｗｉtｈ Hｅart Ｆaｉlure) 研究显示：急性心力衰竭时,收缩压是一个独立的预测死亡的危险因子。入院时收缩压低,死亡率高。收缩压小于１2０mmHｇ, 住院期间死亡率为7．２%；收缩压1２0-１39mｍHg,死亡率3.6%;收缩压 1４0－160mmＨｇ，死亡率2.５%；收缩压大于１61mmHg，死亡率１.7%。出院后６0-９0天追踪期死亡率也与收缩压有关，随着收缩压的从低到高,分别为1４%、８.4%、6.0%、5.4％。急性心力衰竭的患者约50%,左室射血分数正常或代偿。
EHFS IＩ(ＥurｏＨeart Fａilure Surｖey ＩI)研究是欧洲30个国家３3个医疗中心住院的急性心力衰竭患者的调查,截至２０0５年8月，注册了358０名急性心衰的患者,新发生的急性心力衰竭占３7%,其中42%因急性冠脉综合征引起。失代偿性心衰是急性心衰最常见的表现形式,约占65%，急性肺水肿16%,急性心衰合并高血压1１%，心源性休克4%,急性右心衰竭3％。冠心病、高血压和心房纤颤是最常见的病因,约80%的病人超声心动图发现存在二尖瓣返流。左室射血分数≥４５% 占34％。平均住院9天，住院期间死亡率6．7％。出院前８0%的病人服用`血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素IＩ 受体拮抗剂，61%的病人服用β 阻滞剂。