康复科医疗质量与安全管理方案考核细则.docx
康复科医疗质量评价体系与考核标准.doc
康复科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点一、科室管理（50 分）1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
卫生管理法律、法规和规章。
2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。
3、执业医师、护士无超范围执业。
4、无虚假、违法医疗广告。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
6、护士与床位比例符合医院规定的要求。
7、在一切医疗行为中无收受红包。
8、在一切医疗行为中无收受回扣。
2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员规章制度和岗位工岗位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的职责。
核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。
重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。
3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊理法律、法规、疗护理规范和常规。
规章、诊疗护理规范和常规。
4、制定本科室突1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救发事件应急预案助预案。
( 医疗和非医疗事 2 、有与相关部门或上级主管部门的联系渠件 ) 及医疗救援任道。
务。
5、建立卫生专业 1 、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度技术人员梯队建和实施措施。
设制度、继续教 2 、科室有专业技术人员继续教育的培训计划育制度并组织实和实施目标。
康复科医疗质量与安全管理考核细则
康复科月医疗质量与安全管理考核标准（100分）项目分值考评内容考评方法扣分及理由得分一、依法执业（10分）10认真执行《执业医师法》，依法执业；掌握相关制度、法律。
发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、单独操作等），该项不得分。
不定期抽查相关制度、法律规定，不熟悉不得分，部分掌握每人次扣0.5分。
二、质量管理（40分）10科室医疗质量与安全管理小组活动记录本查质控小组活动情况，访问小组成员活动内容，无实际活动不得分，记录不完善，缺项的每项扣1分。
10科室业务学习（规章制度、法律法规、操作规范、临床诊疗指南）每半月学习一次；记录本仅有记录，医师未真正学习的每次扣1分。
10三基考核（要求覆盖率、合格率均≥95%）每月一次，医师未真正被考核的本项不得分；有培训资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项每项扣0.5分。
10知情同意书签署合格率100%分值按比例分配于知情同意书的各项，合格项的百分数乘以总数即为该项得分。
三、医疗核心制度25分10 核心制度知晓情况随机抽查科主任及当班人员十四项核心制度知晓情况，每月按计划进行考核，尤其是年轻医师。
15 疑难、危重病例讨论制度疑难、危重病例讨论每月至少一例次，不讨论不得分；随机询问参加人员，讨论内容不知晓该项不得分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加扣1分，根据疑难病例情况，每缺一个相关科室人员参加，扣1分，病例讨论不规范（未记录发言人具体意见，讨论无总结意见，字迹潦草不易辨认，无记录医师签名），每例扣2分。
四、医疗不良事件10分10医疗质量安全不良事件（≥20件/100张开放床/年），每科按60张开放床位。
属于医疗范畴的不良事件，发现漏报瞒报1例，该项不得分；每上报1例加1分。
五、其它15分5质量活动科主任和医师参加情况医院或医务处组织的各项培训活动，科主任或医师无故不到每人次扣1分，扣完为止。
5完成医院指令性任务比例100%医院下达指令性任务无故不完成每次扣1分，扣完为止。
康复科质量与安全管理制度
康复科质量与安全管理制度一、总则第一条为了提高康复科医疗质量，保障患者安全，根据国家卫生健康委员会《医疗机构管理条例》和《医疗质量管理办法》，制定本制度。
第二条本制度适用于康复科医疗质量管理与安全控制活动，包括康复评定、康复治疗、康复护理、康复器械使用与管理等方面。
第三条康复科质量与安全管理应遵循以人为本、预防为主、全面管理、持续改进的原则。
第四条康复科负责人是医疗质量和安全管理的第一责任人，应确保本制度得到有效执行。
二、康复评定管理第五条康复评定应由具有资质的康复医师或康复治疗师进行，确保评定的准确性和可靠性。
第六条康复评定过程中，应充分了解患者病史、症状、体征和功能状况，制定个性化的康复评定计划。
第七条康复评定结果应详细记录在病历中，作为制定康复治疗计划的依据。
三、康复治疗管理第八条康复治疗应根据患者的康复评定结果制定治疗计划，由具有相应资质的康复治疗师实施。
第九条康复治疗过程中，应严格执行治疗操作规程，密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
第十条康复治疗师应定期对患者进行功能训练，指导患者及家属参与康复过程，提高康复效果。
四、康复护理管理第十一条康复护理应由具有资质的康复护理人员负责，确保护理质量。
第十二条康复护理人员应了解患者病情，制定个性化的康复护理计划，并严格执行。
第十三条康复护理人员应关注患者的生活护理需求，提供必要的生活帮助和心理支持。
五、康复器械管理第十四条康复器械应由专人负责管理，确保器械安全、有效、可靠。
第十五条康复器械的采购、使用、维护和保养应严格遵守国家有关规定，确保器械的正常运行。
第十六条康复器械应定期进行检测和维修，确保器械的使用安全。
六、质量管理措施第十七条建立康复科质量管理与安全控制组织，负责制定、实施和改进康复科质量与安全管理制度。
第十八条定期对康复科人员进行质量与安全教育，提高其质量与安全意识。
第十九条实施康复科质量监控，对康复评定、治疗、护理等环节进行定期检查，发现问题及时整改。
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康复科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点一、科室管理（50 分）1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
卫生管理法律、法规和规章。
2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。
3、执业医师、护士无超范围执业。
4、无虚假、违法医疗广告。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
6、护士与床位比例符合医院规定的要求。
7、在一切医疗行为中无收受红包。
8、在一切医疗行为中无收受回扣。
2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员规章制度和岗位工岗位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的职责。
核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。
重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。
3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊理法律、法规、疗护理规范和常规。
评价方法使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。
发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
不符合人事科规定要求的酌情扣分。
不符合护理部规定要求的酌情扣分。
凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
医疗质量与安全绩效考核细则(产后康复)
任务、义诊宣传、爱婴医院 、慢性管理项目、参与绩效 考核、健康教育授课等活动
2
。
2020年福州福兴妇产医院医疗质量与安全绩效考核细则（产后康复）
考核项 考核指
目
标
考核标准和计分
考核方法和指标说明 分值 备注
（九）
科研创 新（附
积极开展科研创新，总结经验撰写相关论文。有科研创新拓展 新项目加1分，有相关论文发表加1分。
1、科室有人才建设培养规划、年度计划、缺一项扣0.5分 2、高级卫生专业人员有事业发展平台，中级卫生专业人员有 事业发展愿景(每个人都有擅长专科，学有所攻)，建立个案资 料未落实的酌情扣分
查相关资料及中级以上专业 技术人员个人档案资料
1
备注
（四） 承担教
积极开展临床教学、培训工作，视开展情况酌情扣分。
据情节轻重按院部相关规定处理。
3、查看现场
3
二、安
全生产
（6 分）
1、科室要做好医疗纠纷应急预案、报告、化解工作。造成病 人及家属到院部投诉滋事的，一起扣0.5分，造成到市、区卫
（二） 健委及相关网络投诉的，经查实一起扣1分，并按医院规定处
1、查看现场及相关资料 2、医疗事故以下达医疗事故
医疗事 理当事人或科室。
一、医
疗管理 （二）
（37 医疗质 5、严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交代注意事
分） 量 项，治疗中仔细观察，发现异常及时处理，治疗后认真记录， 查相关信息记录
3
未做到的酌情扣分。
6、凡产后42天以内产妇患者应详细询问病史，做高危孕妇风
险评估，属高危产妇应进行管理追访至产后42天并报告医务部 查相关资料
2020年福州福兴妇产医院医疗质量与安全绩效考核细则（产后康复）
【可编辑全文】康复科专业质量与安全管理考核标准
现场抽查1人不熟悉扣2分，传染病漏报扣2分/例、迟报扣1分。
23、有医疗缺陷登记及整改措施
5
无记录、分析及整改措施分别扣3分/项，扣完为止
科室负责人： 检查者： 日期： 年 月 日
2
交接班记录不连续不得分，交班记录内容填写不完整扣1分/项次，交班内容重点不突出扣1分/例次，扣完为止
16、医疗新技准入制度
2
医务科核查备案文件，所开展的医疗新项目、新技术没有经过报批程序的不得分
17、熟悉CHA制定的患者安全10个目标与医疗十八项核心制度
3
抽查若干名医务人员，一人不熟悉不得分
18、严格执行病人登记制度
3
现场查看资料，无评定或评价不得分
10、实施医学教育和继续教育制度，专业技术人员均应接受康复医学培训及考核，持证上岗。
5
科无继续教育与培训计划扣1分；无学习登记扣1分；无考核扣3分。
11、认真做好科室新项目开展宣传工作，定期与临床科室沟通，征求意见，临床满意度＞90%。
2
未开展宣传工作不得分，每月有到临床科室沟通记录，少一次扣2分
4
现场查看资料，无资料不得分，资料不全扣1分
8、有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序：（1）每一个患者都进行定期系统的效果评定；（2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。（3）疑难病例有集体讨论记录
6
现场查看资料，不符合要求每项扣2分
9、有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。
12、严格执行会诊制度，一般会诊48小时内完成，院内急会诊到位时间≤10分钟
5
会诊不及时，扣5分/次，
13、严格执行查对制度
5
查对制度落实不到位，扣5分/次
康复质量考核细则
康复医疗质量考核细则（100分）检查科室检查时间检查人检查项目检查内容扣分项目扣分康复治疗同意书的签订（3分）无此项扣3分是否告知康复治疗同意书相关内容（3分）无此项扣3分患者入院的康复宣教（2分）无此项扣2分PT处方（3分）无此项扣3分OT处方（3分）无此项扣3分1、治疗的内容、项目及收费标准（2分）少一项扣1分，扣完为止2、训练目的、方法（2分）少一项扣1分，扣完为止一、康复计划的制定与落实康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划方案/3、治疗地点、时间点、治疗时长（2分）少一项扣1分，扣完为止4、康复预期目标（2分）无此项扣2分5、康复治疗的禁忌症（2分）无此项扣2分6、患者是否按时进行康复治疗（2分）无此项扣2分7、康复器械治疗的目的（2分）无此项扣2分无此项扣分2患者入院后日内康复治疗师接诊患者（分）22（7分）向患者做自我介绍，佩戴胸牌（2分）1、无介绍扣1分2、没有佩戴胸牌扣1分患者入院7日内进行初期康复评定（3分）无此项扣3分患者每隔20-25日进行一次中期评价（3分）无此项扣3分第1页患者出院末期评价（3分）无此项扣3分向患者告知每次康复评定的结果（2分）无此项扣2分向患者告知康复评定后治疗计划方案（2分）无此项扣2分患者出院前家庭康复训练方案制定（2分）无此项扣2分患者出院前家庭康复训练指导（2分）无此项扣2分评价记录单对患者目1、对功能障碍描述是否全面（关节活动度、肌力、肌张力、平衡协调、ADL、言语、吞咽、认知等）（3分）不全面扣1-3分2、对功能障碍的描述是否具体：部位、活动范围、严重程度等（3分）不全面扣1-2分前存在主要问题的描述（种类、性3、相关功能障碍要有相应的康复评定量表（3分）1、无量表扣3分2、量表不全扣1-2分质、部位、范围、严重程度4、康复评价记录单与病程记录相符（3分）1、不相符扣3分2、记录不全面扣1-2分等）（10分）5、康复治疗医嘱与实际康复治疗项目、频次相符（3分）不相符扣3分三、康复查房康复科主任或康复医师或主管康复治疗师查房记录（3分）无此项扣3分对查房记录中提出的问题作出相应的康复目标调整及康复治疗方案的改进（3分）无此项扣3分治疗前手部消毒（2分）无此项扣2分四、治疗前准备治疗前熟知患者基本情况：血压、血糖、体温、心率测量、疼痛、肿胀等情况（2分）少一项扣1分，扣完为止对患者提出有关康复治疗的问题是否如实解答（2分）1、无解答扣2分2、解答不全扣1-1.5分1、聊天扣1分五、医患交流治疗中与患者的交流配合（4分）2、玩手机、打电话扣1分3、患者睡觉扣1分41、无特殊原因离开扣分患者未进行康复治疗的原因治疗师是否知晓（2分）不知晓原因扣2分第2页突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)的处置与流程（2分）无此项扣2分，不全扣1分各种预案处置流程演练及记录（2分）无此项扣2分，不全扣1分六、医疗安全应急预案的处置流程熟悉程度（2分）1、不清楚扣2分2、不熟悉扣1分治疗师资质（2分）无资质或无上级带教扣2分七、诊疗流程、康复器械管理相关康复诊疗流程和制度（4分）康复器械管理、使用、维护制度（2分）1、无此项扣4分2、不全扣1-3分1、无此项扣2分2、不全扣1分1604、＜％扣分八、患者满意度患者满意度≥90％，（4分）2、60％-70％扣3分3、70％-80％扣2分480-901、％％扣分分数合计科主任签字：第3页。
康复科质量与安全考核标准
有康复医学科诊疗活动评价指标2分
有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施２分
检查科室
检查时间
检查人
检查项目
检查内容
扣分原因
康复计划的制订与落实
15分
制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范3分
对每位康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复计划３分
开展临床早起康复介入服务2分
执行医患沟通制度，与患者及家属共同落实康复计划３分
科室对康复计划落实有自查、评价4分
住院患者康复治疗（科室登记）
11分
向患者及家属说明康复计划及方案，并履行签字3
患者及家属了解康复治疗计划、患者的预期目标,并参与康复治疗3分
相关工作人员知晓康复计划并落实措施2分
新世纪医院康复科质量与安全评价表(100分）
对康复效果、舒适度、愿望与意见、预防并发症、二次残疾、安全管理等有评价
９分
有患者康复治疗效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价2分
21分
有康复治疗训练过程记录规范、诊断标准与流程3分
有综合应用作业疗法、物理疗法、语言治疗法等规定与流程3分
在病历中记载康复资料情况3分
有康复患者及家属满意度评价制度,并进行满意度调查３分
有康复科日工作量化登记3分
有康复治疗过程记录表3分
科室定期自查,分析评价3分
患者及家属知情同意,主动参与康复治疗
17分
有住院患者康复治疗的相关规定和流程3分
住院患者康复治疗由康复医师会诊，制订康复治疗计划3分
康复专业人员实施康复计划3分
为须康复治疗的病人提供早期、专业的康复服务3分
康复治疗记录真实、准确、完整Fra bibliotek分康复治疗训练人员具有相应资质
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康复科月医疗质量与安全管理考核标准（ 1 0 0分）
分扣分
得
项目考评内容考评方法及理值分
由
一、依
认真执行《执业医师法》，发生违法执业事件（如：非注册医师独立
法执业当班、单独操作等），该项不得分。
不定10依法执业；掌握相关制
（ 10期抽查相关制度、法律规定，不熟悉不得度、法律。
分）分，部分掌握每人次扣分。
科室医疗质量与安全管查质控小组活动情况，访问小组成员活动
10内容，无实际活动不得分，记录不完善，理小组活动记录本
缺项的每项扣 1 分。
二、质
科室业务学习（规章制
每半月学习一次；记录本仅有记录，医师10度、法律法规、操作规范、
量管理未真正学习的每次扣 1 分。
临床诊疗指南）
（ 40
每月一次，医师未真正被考核的本项不得分）三基考核（要求覆盖率、
10分；有培训资料、签到表、试卷、成绩缺合格率均≥ 95%）
项漏项每项扣分。
10知情同意书签署合格率分值按比例分配于知情同意书的各项，合100%格项的百分数乘以总数即为该项得分。
随机抽查科主任及当班人员十四项核心制
10核心制度知晓情况度知晓情况，每月按计划进行考核，尤其
是年轻医师。
疑难、危重病例讨论每月至少一例次，不三、医讨论不得分；随机询问参加人员，讨论内疗核心容不知晓该项不得分；参加疑难病例讨论制度的人员应有三级医师，每缺一级医师参加25 分15疑难、危重病例讨论制度扣 1 分，根据疑难病例情况，每缺一个相
关科室人员参加，扣 1 分，病例讨论不规
范（未记录发言人具体意见，讨论无总结
意见，字迹潦草不易辨认，无记录医师签
名），每例扣 2 分。
四、医医疗质量安全不良事件
疗不良
10（≥ 20 件 /100 张开放床 /
事件 10年），每科按 60 张开放分床位。
5质量活动科主任和医师参加情况
五、其5完成医院指令性任务比例 100%
它 15 分
发生患者投诉，科室存在
5
责任属于医疗范畴的不良事件，发现漏报瞒报
1 例，该项不得分；每上报 1 例加 1 分。
医院或医务处组织的各项培训活动，科主任或医师无故不到每人次扣 1 分，扣完为止。
医院下达指令性任务无故不完成每次扣 1 分，扣完为止。
医务处接触到纠纷，经调查科室存在责任，未发生费用，该项不得分；发生费用该项不得分并按照《冀州市医院医疗事故防范处理预案》处理。
科室医疗质量与安全管
理记录本必须进行讨论，找出差距，制定整改措施。
无讨论者，该项不得分。