申请公共场所卫生许可证注销提交资料一览表

申请公共场所卫生许可证

注销提交资料一览表

申请单位经济性质

单位负责人法人及法人代表

单位地址电话

经营类别经营面积

所需提交材料

□1、提交资料一览表；

□2、公共场所卫生许可证注销申请表；

□3、法定代表人或者负责人身份证复印件；

□4、公共场所卫生许可证正、副本原件；

□5、注销前无法律责任单位证明文件；

□6、卫生行政部门要求提供的其他材料。

本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

法人代表（负责人）签字（章）

注：1、请在所提供资料前的□内打“√”。

2、申请办理卫生许可证注销，原则上应由法人代表或业主本人到场申请，如确实无法到场，申请人应持有法人代表或业主本人出具的委托书。

3、提供资料（所有复印件应注明“复印件与原件一致”）均应逐页加盖申请单位印章，无印章由法人代表或业主签字。所有申报材料应用A4纸打印或复印。

4、填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

5、需提供资料的原件及复印件,原件审核合格后退回,复印件提交存档。

区卫生局在受理申请之日起15日内作出卫生行政许可决定（检验、检测、检疫、鉴定、专家评审所需时间不计算在卫生行政许可期限内）；15日内不能作出卫生行政许可决定的，经批准，可以延长10日，并将延长期限的理由书面告知申请人。

中华人民共和国卫生监督文书

卫生许可证注销申请书

【公共场所】

申请单位(公章) 申请日期

济南市天桥区卫生局制

填写说明

1、本申请书由申请者填写后交济南市天桥区卫生局卫生监督所106室。

2、填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

3、申请书及材料均一式二份，用A4纸打印(或复印)，外文资料应有中文译文。

4、所有提交资料均应逐页加盖申请单位印章，无印章法人或者单位负责人签字。

本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。