诊断技能 问诊技巧和评分标准
诊断技能问诊技巧和评分标准来源：医学全在线更新：2007-1-29问诊方法与获取信息的数量及质量息息相关，因而直接影响问诊效果，下列方法二十条是诊断学教科书的理论知识与作者多年教学经验的总结，对初学者十分有用．每项技能的理论基础和详细说明如下，内附评分标准以利评估．第一项：组织安排组织安排指整个问诊的结构与组织，包括：引言、问诊主体(主诉、现病史、过去史、系顾、个人史、家族史)和结束语．询问者应按项目的序列系统地问病史，对交谈的目的、进程、预期结果应心中有数．标准：5．问诊的开始、中间和结束清楚明了，开始先自我介绍，讲明自己问诊的作用，能系统地询问一系列问诊内容(包括主诉、现病史、过去史等)，最后获得全部必要的资料．有明确的结束语，若涉及已问过的前一部分内容则应先有解释．3．大部分问诊是有秩序的，但有些还应组织得更好些；或者主体部分组织较好，但开始和结束不很明确．1．问诊缺乏连贯性和组织性．第二项：时间顺序是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。
询问者应问清症状开始的确切时间。
跟踪自首发至目前的演变过程，根据时间顺序追溯症状的演进可避免遗漏重要的资料。
例如：有时环境的变化或药物的使用可能就是病情减轻或加重的因素．仔细按时间线索询问病情可使询问者更有效地获得这些资料．建议询问者可用以下方式提问，例如：“……怎么样?然后又……”，这样在核实所得资料的同时，可以了解事件发展的先后顺序。
如有几个症状同时出现，有必要确定其先后顺序。
5．虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但能获得足够资料以便能按时间顺序口述或写出主诉、现病史及有关症状．3.仅获得部分必要的资料及其时间线索，无法编写出有关症状的先后顺序．1．未获得编写症状先后顺序所必要的资料．第三项：过渡语言是指问诊时用于两个项目之间转换的语言，是向病人说明即将讨论的新项目及其理由。
例如：“我们一直在谈论你今天来看病的目的，现在我想问问你过去的病情，以便了解它和你目前的疾病有何关系．从最早的儿童时期回忆起，追溯到现在(停顿)。
”“你小时候健康情况如何?”，用了这种过渡性语言，病人就不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要寻问这些情况．过渡性语言对促进交流也很重要．不用或使用不当，都会妨碍医患之间和谐关系的发展，甚至使病人产生敌意或不合作．良好的过渡性语言例子有：（1）过渡到家族史：“现在我想和你谈淡你的家族史；你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，为了获得一个尽可能完整的家谱，预测和治疗未来的疾病，我们需要了解这些情况．让我们先从你的父母开始吧，他们都健在吗?”(2)过渡到系统回顾，“我已经问了你许多问题，你非常合作，现在我想问问全身各个系统的情况，以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非常重要”。
标准：5．由一个方面转向另一个方面时，会用过渡性语言，提问恰当、解释清楚，以确保病人提供有关的和必要的信息．如“现在我要问几个有关你家庭的问题，因为我们发现有些疾病可以出现在有血缘关系的亲属中，从而有助于我们了解什么是你们家族中危害健康的因素。
”3．有时能用有效的过渡性语言，有时却不能，有时使用的过渡性语言缺乏实质性内容，如“现在我要问你几个有关你家庭的问题。
”如果每一部分虽有过渡性语言，但有些用的不完全，可给4分，1．不会使用过渡性语言，因而病人不明白提出这些问题的目的和用意．第四项：问诊进度为了使问诊进展顺利，询问者应注意聆听，不要轻易打断病人讲话，让他有足够的时间回答问题．有时允许有必要的停顿(如在回顾思索时)，有意的沉默也许令人不安，但也可鼓励病人提供其它的有关信息，或者可使病人道出敏感的问题，如果没有这种沉默，病人会省略不谈．如果病人的言行表示需要冷静深思某些问题，则短暂的停顿或许有益。
沉默尤如一把利剑，其利弊全仗如何使用．你的直觉有助于判断这种交谈中的停顿，如果感到难堪，很可能是他正思维短路，如果你觉得可因此获得更多的信息，那么这种停顿正好是一种有效的问诊技巧．反馈中的教学要点是唤起询问者的记忆．总结归纳巳获得的病史将有助于询问者理清思路。
为了节约时间，可以提出些现成的问题，如”你能告诉我通常你是怎样渡过一天的吗?”好的询问者不会急促地提出一连串问题，使病人几乎没有时间去考虑答案．如果病人不停谈论许多与病史无关的问题，则可客气地把病人引导到病史线索上来，如“你的那些问题，我理解，现在请淡淡你当时腹痛的情况吧?”5．关心病人的反应，聆听病人的全部叙述和回答问题，不轻易打断，不出现难堪的停顿．必要时故意保持沉默，让病人思索，作出系统的回答．3.问诊顺利，偶尔打断病人的叙述，和／或出现难堪的停顿，使流畅的交谈中断．1.经常打断病人，使病人无法圆满地叙述和回答问题，和／或常有难堪的停顿，使流畅的交淡中断．第五项：问题类型一般问题．常用于问诊开始，用一般的问话去获得某一方面的大量资料，让病人象讲—样叙述他的病情．如：“今天来，有哪里不舒服?”或者“请告诉我你的一般健康情况吧。
”待获得一些信息后，再有侧重地追问一些具体问题．特殊问题，用于收集一些特定的有关细节．如“扁桃体切除时你几岁?”你何时开始腹痛的呢?”“你腹痛有多久了?””你的疼痛是锐痛还是钝痛?”提出特殊的问题要求获得的信息更有针对性，重点选择性提问是一种直接问题，要求病人回答“是”或“不是”，或者对提供的选择作出回答，如“你头痛厉害吗?你的疼痛是锐痛还是钝痛?”(但开始最好是一般性：“谈谈你头痛的情况吧”)．为了系统有效地获得准确的资料，询问者应遵循从一般到特殊的提问进程，例如：开问用“请你告诉我，什么事使你忧虑．”，而不是用“是你的工作使你焦虑不安吗?”以下是系列从一般到特殊提问的各种例子．询问者：“请告诉我你哪里不舒服”（一般提问）病人：“近两周，我的胃一直在痛，就在这儿(指着痛的地方)，在肚脐上方．”询问者：“请告诉我，你痛的情况．”(一般提问)病人：“哦，太糟了．”询问者：“疼痛象什么样?”(直接提问)病人：“烧灼样．”询问者：“痛在深处还是在表面?”(直接选择提问)病人：“相当深．”询问者：“痛的部位有变动吗?”(直接提问)病人：“不”．询问者：“哪些情况使疼痛更厉害了”。
(直接提问)开始提问时，应避免用直接或选择性问题，这样会限制病人交流信息的范围，使获取必要的资料变得困难费时．例如：开始时，如不用一般性提问：“疼痛象什么样?”，而用不恰当的一系列直接提问。
询问者：“是持续痛吗?”病人：“不是．”询问者：“是刺痛吗?”询问者：“是钝痛吗?”病人：“不是。
”再者，不正确的提问可能得到错误的信息或遗漏有关的资料，询问者应予避免．诱导性提问是一种能为病人提供带倾向性特定答案的提问方式，问题的措词已暗示了理想的答案．这种提问也应避免，因为病人易于默认医生的诱问，而不会轻易否定(如：（1）你没有恶心，是吗?（2）你的左胸痛放射至左手指尖，对吗?)诘难性提问常使病人产生防御心理，也不宜使用．(如“为什么你不早点来，而拖了六周才来看病?”“你为什么当时吃那样脏的食物呢?”)连续提问是提出一系列问题不容许病人分别回答每一个问题，可能会使病人对要回答的问题混淆不清．如：“饭后痛得怎么样?和饭前不同吗?是锐痛，还是钝痛?”，连续提问也可是列多个选择的问题，如“你家族中有哪个患过癌症、糖尿病、心脏病或高血压吗?”。
标准：5．一开始和每一部分开始都用通俗易懂的一般性问题提问，紧接着用更具体直接的问题深入细问，以便病人集中详细说明之，并作出肯定或否定的确切回答．不提复杂或诱导性问题，如“当你头痛时伴有呕吐吗?下午你发热吗?”．3．不能用通俗易懂的提问开头，一开始就以具体直接的问题提问，或用一些诱导性、诘难性、连续性提问．1．常用诘难性、连续性或诱导性提问，例如：“你的孩子一直在腹泻，不是吗?”“你是不、是下午发热?”．第六项：重复提问有时为了核实资料，需要就同样的问题多问几次，重申要点．但无计划的重复提问可能会挫伤和谐的医患关系和失去病人的信任．例如：在现病史中已知一个姐姐和两个兄弟也有类似的头痛，如再问病人有否兄弟姐妹则表明询问者未注意倾听．结合其它问诊技能，如：归纳总结，将有助于减少重复提问．在静听与解释等技巧的使用时，也要避免不必要的重复提问．标准：5．为了阐明或总结偶尔重复提问或追问先前已提供的情况．例如，对大便带血的历史应说明其重要性，要求病人重复仔细描述．3．很少重复提问，但是重复提问并非为了阐明或总结，而是由于遗忘了某些资料．1．因无法记住已收集到的资料，而频繁重复提问．第七项：小结和记录每一项结束时进行小结具有以下目的：1)唤起询问者的记忆以免忘记要问的问题；2)让病人知道询问者如何理解他的病史；3)提供机会核实病人所述病情(如：“刚才你说你的下背痛深在而持续，而大腿外侧痛则比较表浅—对吗?”)病史核实通常在小结时进行，但亦可用于难以插话的病人或力图使其专心倾听；4)提供机会澄清所获信息．(如：我还不清楚你的疾病对你上学有多大妨碍，能否告诉我发病后你缺课多少天?)对主诉和现病史，作一详细的总结是很重要的．总结家族史时，只需要简短的概括，特别是阴性或不复杂的阳性家族史．总结系统回顾时，最好只总结阳性发现，(如：除了每个月有几次头痛和便秘，你似乎相当健康，我们的主要任务是弄清你背部的问题，你觉得是这样的吗?)详细的主诉和现病史小结可以得3分，主诉、现病史加上1—2其它项目的小结可以得4分；详细的主诉、现病史及其它各个项目的小结才能得满分——5分。
如果缺少主诉和现病史小结，尽管其它项目有小结，也只能得2分，如果根本没有小结只能得1分．标准：5．在每一主要项目询问结束时(如现病史、过去史)能总结记录已获得的资料，力求核实和阐明所获得的资料，并确保没有遗漏重要的内容．例：你已经告诉我，你发烧已经一周，伴有右胸痛，近2天来咳嗽时痰中带血，对吗?3．有时在某一项询问结束时，也作总结和记录，但不完全、不彻底．1．对任何所得的资料不总结，不记录．第八项，避免医学术语术语即外行难懂的专业性用语或隐语，作为与病人交谈的一种技巧，必须用常人易懂的词语代替难懂的医学术语。
询问者常常因病人能使用1 -2个医学术语就误认为他有较高的知识水平，例如：有的病人因耳朵患病而熟悉“中耳炎”这个词，但他并不懂“心悸”的含义；可是询问者因病人用了“中耳炎”这个术语，就以为用医学术语提问不成问题．由于病人不愿承认他不懂的问题，术语还可能引起误会。
因此，询问者应对有疑的术语作适当的解释（如“湿性咳嗽——有痰的咳嗽”）。
标准5．不用医学名词或术语提问，语言简单易懂，适合于病人的文化程度．如果使用术语，必须立即向病人解释．例：“你是否有过咯血，换句话说有没有咳出过血痰?”3.偶尔使用医学术语，除非病人特殊要求，否则不作解释．1.整个问诊都用医学术语又未作解释．第九项：引证核实为了收集到尽可能准确的病史，询问者应引证核实病人提供的信息．如果病人提供了特定的诊断和用药，就应问明诊断是如何作出的及用药剂量．还要核实其它一些情况，包括饮酒史、吸烟史、兴奋药品和咖啡因服用史，以及过敏史．有关习惯和嗜好方面的情况应包括名称用量和时间。
病例采集得分要点
病史采集（问诊）答题技巧与得分要点得分要点：问诊只要正确的套用模板，拿到大部分分数不难。
所以，大家只需要把下面的“问诊模版”掌握即可。
问诊技巧：1、条理性好，能抓住重点。
2、围绕病情询问。
3、问诊语言恰当。
4、无暗示性问诊。
中医问诊格式化答题模板：一、现病史1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化及相关的鉴别诊断。
①询问发病时间、起病缓急、病因和诱因。
（可变部分）原因诱因---受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等!②询问主诉的性质、程度、持续时间、加重与缓解因素及演变情况。
（可变部分）③询问有什么伴随症状。
（可变部分）注意：伴随症状可以看着患者从头问到脚④结合中医十问了解目前疾病情况，问时注意观察情志、睡眠、胃纳、二便、腹部体征等情况。
（万能套用，不变部分）2、诊疗经过（万能套用，不变部分）①是否到医院诊治，做过哪些相关检查，结果如何②曾用何种方法及药物治疗，效果如何？二、相关病史（万能套用，不变部分）（1）与该症状有关的疾病史。
（2）饮食史、家族史、药物过敏婚育史等。
注意：女性还得问月经史，生育史等。
男性得问是否吸烟、酗酒等。
儿童问喂养史，接诊史，生长发育史等。
三、举例简要病史：女性，45岁，反复夜间胃脘部疼痛2个月。
答：1.现病史（1）根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断。
①询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；②了解疼痛的性质（刺痛、钝痛、隐痛等）、部位、持续时间、诱发与缓解因素：有无放射痛？③是否有恶心、呕吐、嗳气、返酸、嘈杂、发热、消瘦等伴随症状？询问饮食及大便情况；④结合中医十问了解目前疾病的情况。
（2）诊疗经过①是否到医院诊治？是否做过钡餐、胃镜等检查？②用过何种药物治疗？效果如何？2.相关病史（1）与该病有关的其他病史：既往类似发作史、肝炎史、胆囊炎史；家族史等。
（2）药物、食物过敏史。
问诊口述注意套用问诊模板：1、即现病史发病时间、缓急、病因、诱因；主诉及其性质、程度、影响因素；有无伴随症状；情志、睡眠、饮食、二便；体征）。
中医执医技能评分
中医执医技能评分中医执医技能评分是评价中医医生综合能力的重要指标。
中医医生在执业过程中，需要具备一定的临床技能，包括诊断能力、治疗能力、沟通能力等。
下面是对中医执医技能评分的一些具体要求和评价标准。
一、诊断能力评分：中医执业医生需要准确诊断患者的疾病，评分主要考察医生对病情的判断和分析能力。
评价指标如下：1. 详细询问病史，了解患者症状的发生、变化和相关因素。
2. 观察患者面色、舌苔、脉搏等，进行望闻问切，判断病情。
3. 根据病情判断病因、病机和病情进展，进行综合分析。
4. 根据诊断结果，制定治疗方案。
二、治疗能力评分：中医医生需要具备一定的治疗能力，评分主要考察医生的治疗方法和效果。
评价指标如下：1. 根据患者的病情和诊断结果，选择合适的治疗方法。
2. 使用中药、针灸、推拿等中医疗法进行治疗。
3. 根据患者的病情变化进行调整和修改治疗方案。
4. 观察治疗效果，评估疗效，并及时做出相应调整。
三、沟通能力评分：中医医生需要与患者进行有效的沟通，评分主要考察医生的沟通能力和与患者的互动。
评价指标如下：1. 与患者建立良好的沟通关系，关心患者的身心健康。
2. 听取患者的意见和想法，尊重患者的权益。
3. 向患者解释病情、治疗方案等，帮助患者理解和配合治疗。
4. 给予患者必要的心理支持和鼓励。
四、综合能力评分：中医医生的综合能力是评价中医执业水平的重要指标，评分主要考察医生在临床实践中的综合应用能力。
评价指标如下：1. 对疾病的发展规律和病因病机有深入的理解。
2. 在临床实践中能够灵活运用各种治疗方法，并取得良好的治疗效果。
3. 具备科学研究和学术交流的能力，能够持续学习和提高自身的医学水平。
4. 在临床实践中能够处理复杂病例和疑难病例，具备解决问题的能力。
中医执医技能评分是对中医医生综合能力的评价，通过对医生在诊断能力、治疗能力、沟通能力和综合能力等方面的评估，能够全面了解医生的专业水平和能力，为患者提供更好的医疗服务。
诊断操作方法及评分标准
诊断操作方法及评分标准概述本文档旨在提供一套诊断操作方法及评分标准，以帮助医生和健康管理人员准确评估患者的健康状况。
这些方法和标准有效促进早期发现疾病、制定治疗计划和监测疗效。
在使用这些方法和标准时，请务必遵循相应的道德和法律准则，保护患者的隐私和权益。
诊断操作方法以下是一些常用的诊断操作方法，可根据具体的病情选择合适的方法进行诊断。
1. 病史采集：详细询问患者关于他们的病史、症状、既往疾病、家族史等方面的信息。
医生应仔细记录患者提供的信息，以便综合分析。
2. 体格检查：通过观察、触诊、听诊等手段，检查患者的体格特征，如体温、血压、心跳、呼吸等。
3. 实验室检查：基于患者的体液、组织或细胞样本，进行生化指标、血液学、免疫学、病理学等检查，以评估患者的生理状况。
4. 影像学检查：利用医学影像学技术，如X光、CT扫描、磁共振成像等，观察并诊断患者内部结构和异常情况。
评分标准为了标准化诊断结果的评估，我们提供以下评分标准，可根据具体的疾病类型进行调整。
1. 疾病严重程度评分：根据患者的症状、体格检查结果和实验室检查结果，对疾病的严重程度进行评分。
评分范围一般为1到10，数值越高表示疾病越严重。
2. 疾病进展评分：根据患者的症状变化、实验室检查结果和影像学检查结果，对疾病的进展情况进行评分。
评分范围一般为1到5，数值越高表示疾病进展越快。
3. 疗效评分：在治疗过程中，根据患者的症状改善程度、实验室检查结果和影像学检查结果，对治疗效果进行评分。
评分范围一般为1到5，数值越高表示治疗效果越好。
请注意，评分标准应根据具体疾病及特殊情况进行调整，医生应理解并适当应用这些评分标准，以确保准确评估患者的健康状态。
总结通过使用本文档提供的诊断操作方法及评分标准，医生和健康管理人员可以更准确地判断患者的健康状况，为其制定合适的治疗计划和监测疗效。
医生在使用这些方法和标准时，应始终遵循道德和法律准则，保护患者的隐私和权益。
问诊评分标准
项目
项目分
内容及评分标准
满分
得分
自我介绍
５
仪表，着装，自我介绍，态度，表情，肢体语言
５
一般项目
５
姓名，性别，年龄，籍贯，出生地，民族，婚姻，通信地址，电话号码，工作单位，职业，入院日期，记录日期，病史陈述者（与患者关系），可靠程度
５
主诉
５
最主要的痛苦或最明显的体征，持续时间
５
现病史
35
起病情况与患病时间
5
病程中的一般情况：患病后的精神、体力、食欲、食量、睡眠、大便、小便
5
既往史
５
既往健康状况和曾患疾病，传染病
２
外伤手术史
１
预防接种史
１
过敏史
１
系统回顾
20
咳嗽，咳痰，呼吸困难，咯血，胸痛
３
心悸，胸痛，呼吸困难，咯血，水肿，晕厥
３
尿频，尿急，尿痛，排尿困难，夜尿，尿色改变，少尿，无尿
5
主要症状特点：部位，性质，持续时间，程度，加剧或缓解因素，鉴别意义的症状
5
病因与诱因
5
病情的发展与演变同：主要症状的变化，出现新症状
5
伴随症状：主要症状基础上同时出现一系列其他症状，有诊断和鉴别诊断意义的阴性症状
5
诊疗经过：曾就诊的医疗单位，已接受的诊断措施、结果，曾接受的治疗，药物名称、剂量、时间、疗效
２
妊娠次数，生育次数，流产次数，死产、手术产，计划生育
２
家族
１
双亲兄弟姐妹子女健康与疾病情况，已死亡直系亲属的死因与年龄
１
问诊技巧
５
问诊技巧运用
３
无诱导提问，无连续提问
医师技能操作评分标准
医师技能操作评分标准医师的技能操作是医疗工作中至关重要的一环，其水平直接关系到患者的生命安全和治疗效果。
因此，对医师的技能操作进行科学、客观的评价，是医疗质量管理的重要内容之一。
本文将就医师技能操作评分标准进行详细介绍，以期能够对医师技能操作评价工作提供一定的参考和指导。
一、手术操作技能评分标准。
1. 准备工作，包括术前准备、患者安全、手术器械准备等情况。
2. 操作规范，手术操作符合规范，操作流程清晰、有条不紊。
3. 操作技巧，手术操作技巧娴熟、熟练程度高。
4. 术后处理，包括伤口处理、患者转运等情况。
5. 事故处理，出现意外情况时的处理能力。
二、诊疗操作技能评分标准。
1. 病史采集，对患者病史采集全面、细致。
2. 体格检查，对患者进行全面、系统的体格检查。
3. 辅助检查，对患者进行必要的辅助检查，如化验、影像学检查等。
4. 诊断能力，对患者病情进行准确、全面的诊断。
5. 治疗方案，制定合理、科学的治疗方案。
三、急救操作技能评分标准。
1. 紧急情况处理，对急救情况的处理反应迅速、果断。
2. 抢救技能，包括心肺复苏、止血、骨折固定等急救技能。
3. 伤员转运，对伤员的转运过程进行安全、稳妥的操作。
四、护理操作技能评分标准。
1. 病房护理，对患者进行全面、细致的护理工作。
2. 医嘱执行，对医嘱进行准确、及时的执行。
3. 病情观察，对患者病情进行及时、准确的观察和记录。
以上所列评分标准仅为医师技能操作评分的基本内容，实际评分还需根据具体的医疗工作环境和要求进行细化和补充。
同时，评分工作应该由具备丰富临床经验和专业知识的专家进行，以保证评分的客观性和科学性。
希望通过对医师技能操作评分标准的建立和完善，能够提高医师的技能操作水平，为患者提供更加安全、有效的医疗服务。
问诊内容与问诊方法的评价
问诊内容与问诊方法的评估一．问诊内容的评估问诊内容的完整性和准确性对疾病的诊断极为重要。
通过对学生的评估，可以反映出学生对问诊内容的掌握程度。
问诊内容的评估条目应包括：1．医生自我介绍2．讲明医生自己的身份3．患者姓名，或用恰当的称谓4．年龄、职业、住址，或其他有关资料主诉和现病史5．主要症状：胸痛6．诱因：活动和情绪激动7．程度：开始时，胸闷感，后来胸痛难忍8．持续时间：大约5 分钟9．频率：5 年前偶尔，近半年频繁，约半月一次10．放射部位：左上臂11．缓解因素：休息、含服药物12．病程：5 年，近半年加重13．伴随症状：气紧14．病情发展过程：2 次“心脏病”发作15．发作情况：胸前剧痛，意识丧失16．诊治经过：2次住院治疗17．诊断性检查：心电图18．医生建议做心导管，患者未服从医嘱19．过去住院诊断：大面积心肌梗死和心律失常20．曾用药物：倍他乐克21．曾用药物：硝酸异山梨酯22．病人入院要求：做心导管检查和进一步治疗23．患病以来，大小便正常24．患病来，体重无改变过去史25．15 岁时患过急性阑尾炎，手术治疗26．曾发现高血压，没随访，也未坚持用药27．无糖尿病史28．血脂情况不祥个人史29．吸烟20 年，每天1 包，5 年前已戒烟30．工作：教师，工作压力大家族史31．父亲有糖尿病32．外祖父死于心脏病33．母亲死于胃癌34．家族中无高血压病史其他关心的问题35．肯定患者及时戒烟是正确的36．解释应服从医嘱，心导管可能是应该做的每条1 分，满分36 分）举例，病史资料：患者，李XX男、38岁，四川人，畐U研究员，因反复上腹疼痛4年,加重3 月于2004 年3 月16 日来院门诊。
患者4 年前因饮食不节、工作劳累而觉上腹疼痛，为剑突下烧灼样疼痛或钝痛，伴返酸、呃气，疼痛牵扯至背心，多于餐后或夜间发生，尚可忍受。
每次进食或热饮后疼痛减轻，发作持续半月左右好转，未治。
此后每年有类似的发作3〜4次，诱因相同，经休息、饮食节制如软食及清淡饮食）后好转。
问诊评分标准
0.5
0.5
5、家族史：父母及兄弟姐妹健康状况
0.5
0.5
整个问诊过程医生的表现是否让您感觉很舒服
0.5
初步诊断
0.5
得分
考官
0.7
6、与鉴别诊断相关的现病史
1
7、发病后的一般状况：大小便、睡眠、饮食
0.3
其他病史
2.5
男
女
1、既往史：既往健康状况、外伤手术史、过敏史、
预防接种史
0.5
0.5
2、个人史：社会经历、
0.5
3、月经史：初潮、周期、经期
0
0.5
4、婚姻生育史：结婚年龄、配偶健康状况、妊娠（流
北京大学医学部2003级八年制临床医学专业二级学科资格考试临床技能考核问诊评分表
学号：姓名：
病史采集评分标准
满分
得分
现病史
6.5
1、起病日期及方式
0.5
2、可能病因或诱因
0.5
3、主要症状的系统描述如
部位
0.5
性质
0.5
持续时间
0.5
缓解或加重因素
0.5
4、关于病情
发展及演变
1
伴随症状
0.5
5、诊疗经过及效果
内科医师规范化培训临床问诊检查操作-腹部检查评分标准
报告胃泡区是否存在
0.5
脾浊音区
左腋中线第9~11肋叩到脾浊音
0.5
报告其长度为4~7cm,前方不超过腋前线
0.5
移动性浊音
患者仰卧，医生立于患者右侧
0.5
先从腹中部脐平面开始向左侧叩诊，直达左侧偏腰肌边缘
0.5
叩诊变为浊音时叩诊板指位置固定（不离开皮肤），嘱患者向右侧卧位
0.5
重新叩诊该处，听取音调有无变化
1
胆囊
肿大的胆囊用深部滑行触诊
1
MUrPhy征是检查胆囊压痛的方法
0.5
医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指腹勾压于右肋下胆囊点处嘱患者缓慢深吸气
1
吸气过程中胆囊下移碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛
1
因剧烈疼痛而致吸气终止称MUrPhy征阳性，否则为阴性
0.5
肾
双手触诊法，左手掌从后面托起腰部，右手掌平放在腰部，吸气时双手配合夹触肾
2
腹部叩诊音
鼓音
1
普遍叩诊，从左பைடு நூலகம்象限逆时针至右下象限再至脐部结束
1
肝浊音界及肝区叩痛
右锁骨中线第2前肋间开始，由清音变为浊音为肝浊音界即肝上界
0.5
正常肝上界位于右侧第5前肋间
0.5
腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即为肝下界
1
肝区叩痛：
1
胃泡区
左肋另上方接近胸骨处产生明显鼓音，其上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾，右界为肝左缘
1
如平卧位不能触及脾时，可让患者改为右侧卧位检查
1
注意大小质地、压痛、边缘、切迹、表面状态
2
记录方法：第I线（甲乙线）：指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离：第【I线（甲丙线）：左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离；第H1.线（丁戊线），脾右缘与前正中线的距离
问诊评分标准
诊断学问诊评分标准
内容 要求 分值 2 3 5 5 4 10 6 7 4 5 2 2 1 6 1.5 1 0.5 1 1 1 2 0.5 0.5 0.5 0.5 1 2 3 3 3 3 5 3 5 100 自我介绍(2分) 医生自我介绍,讲明医生自己的身份,正确称呼病人或家属
一般内容（3分）姓名、性别、年龄、籍贯、职业、工作单位、家庭住址、联系电话 主诉（5分） 主要症状及持续时间 起病情况及时间 病因或诱因 主要症状特点 现病史 （45分） 病情的发展与演变 伴随症状 有意义的阴性症状 诊治经过（用药情况，检查结果，治疗效果） 就诊原因 起病来的一般情况 平时身体健康状况 既往史 （10分） 系统回顾（具体到各系统患病名称，时间，治疗方案及目前状况） 手术外伤输血史 药物、食物过敏史 预防接种及传染病史 个人史 (3分) 长期居住地、社会经历、职业 疫水、疫区接触史 不良嗜好，必要时询问野游史、毒品接触史 婚育史（2分） 生育史、配偶健康状况 初潮年龄 月经史 (3分) 月经周期 行经期 末次月经时间或绝经年龄 有无痛经等病理情况 家族史（2分） 父母上辈及兄弟姐妹的健康情况，有无遗传性及传染病家族史 组织安排（指整个问诊的结构与组织，包括：引言、问诊主体(主诉、现病 史、过去史、系顾、个人史、家族史)和结束语.询问者应按项目的序列系统 地问病史，对交谈的目的、进程、预期结果应心中有数） 时间顺序（主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序） 问诊技巧 （25分） 过渡语言（用于两个项目之间转换的语言，是向病人说明即将讨论的新项目 及其理由） 问题类型（合理应用通俗易懂的一般问题开始询问，采用直接具体的问题详 细询问，避免诱导性提问） 小结和记录（每一项主要项目结束时进行小结） 避免医学术语，采用简单易懂的语言 友善的举止、态度和蔼、保护隐私 合计
最新模拟问诊评分标准
模拟问诊评分标准（共100分）问诊内容评分项目（70分）1.检查者介绍自己的姓名、职务及职责。
（3分）2.检查者询问病人的一般项目（姓名、性别、年龄等）。
（3分）3.主要发病症状及发病时间。
（6分）4.病因与诱因。
（3分）5.主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、加重或缓解的因素）。
（6分）6.病情的发展与演变。
（4分）7.阴性及阳性的伴随症状及特点。
（5分）8.诊治经过。
（4分）9.病程中的一般情况（食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等）。
（4分）10.询问过去的健康状况。
（4分）11.询问预防接种及传染病史。
（4分）12.询问药物及其他过敏史。
（4分）13.询问手术、外伤、输血史。
（4分）14.询问系统回顾。
（4分）15.询问个人史（出生地及居留地，生活习惯及烟酒等嗜好，职业和工作条件）。
（4分）16.询问婚姻史（、月经史）、生育史。
（4分）17.询问家族史。
（4分）问诊技巧评分项目（30分）1.按问诊顺序系统提问。
（3分）2.主要症状详细询问。
（3分）3.少有重复性提问。
（3分）4.无诱导性提问。
（3分）5.不用医学名词或术语提问，如果使用术语，应向病人解释。
（3分）6.询问者注意聆听，不轻易打断病人说话。
（2分）7.引证核实病人提供的信息。
（2分）8.态度友好。
（3分）9.衣冠整洁。
（2分）10.尊重病人，获得病人的信任，使病人感到温暖。
（2分）11.使用过渡语言。
（2分）12.问诊应用结束语。
（2分）。