问诊评分表(SP)
含标准化病人sp的案例样本
你还记得他生下来以后疫苗都 是准时接种的吗？ 您和您家人身体都健康吗？ 家里有人反复拉肚子吗？
（医学人文，解释技巧） 您先别太着急。需要会确定孩子 拉肚子的原因，先止泻。不是所 有人都要输液的。（适当回应）
按规定的时间接种的。
我们身体都挺好的。 没有。 医生，孩子情况严重吗，用不用输 液啊？（SP 主动提问）
项目评分表
基本情况：患儿，男性，10 个月。因“腹泻”由家属带来就诊。 要求：请您围绕以上基本情况，询问患者现病史及重要的相关内容。 时间：10 分钟
评分标准
现病史 既往史
问诊内容
（一）发病 1．主要症状（腹泻）
情况
2．本次发病诱因（不洁饮食、受凉）
（二）主要 症状特点及 其发展变化 情况
1．腹泻天数（2 天） 2．大便次数（5 次/日） 3．大便性状（蛋花汤样） 4．大便量（中等） 5．腹泻变化（8 次/日）
（5 分）：恰当回应和安慰；
恰当应用非语言技巧（目光交流、肢体语言）
（4 分）：介于两者之间
2.人文关怀 （3 分）：有回应和安慰；有非语言技巧
5
（2 分）：介于两者之间
（1 分）：无回应和安慰，或伤害性回应；非语言技巧应用不当
SP 签名：
年月日
间
给病人思考和提
（2）有停顿，
问机会
病人有提问
机会
（1）仪表、举止
（1）着装整
得体
洁
（2）语速语调合
（2）语速语
适
调让人轻度
不适
（1）恰当回应和
（1）有回应
安慰
和安慰
（2）恰当应用非
（2）有非语
SP问诊考核计分项目表
合计
100
患病后的一般情况
2
具有中医证候特征的伴随症状及一般情况*
5
小结
2
过渡性语言转入下节
1
过去史
既往的健康状况
1
患过的疾病（主要指感染性疾病、传染病、及与现病史相关情况）
2
手术、外伤情况
1
过敏史
1
核实
1
归纳、小结，过渡性语言转入下节
2
个人史
社会经历
1
职业和工作条件
1
习惯和嗜好
2
婚姻史、月经史、生育史，或出生、喂养、生长发育、免疫史等
SP问诊考核计分项目表
院系：专业：学号：姓名：
项目
内容（75%）、技巧（25%）
满分
扣分
开始
自我介绍
1
正确称呼病人
1
一般情况
姓名、性别、年龄
2
主诉
主要症状和体征
5
病程
5
提炼、复述
1
现病史
起病情况（时间、缓急）
2
主要症状特点*
10
伴随症状
5
原因和诱因
2
鉴别症状
2
诊治过程：诊断、药物、剂量、疗效
5
核实
1
2
归纳、小结，过渡性语言转入下节
2
家族史
双亲、兄弟姐妹、子女年龄、健康
2
有否同样疾病
1
有否遗传性疾病
1
归纳、小结、核实
1
过渡性语言转入下节
1
结束
病史总结、核实
2
让病人提出问题
2
初步诊断（西医、中医）*
10
进一步诊疗计划
中医内科规培出站SP问诊
中医内科学（规培出站SP问诊）肺系疾病（感冒、咳嗽、哮病、喘证、肺痨、肺痈、肺胀、肺癌）咳嗽中医类证鉴别：哮证，喘证，肺痨西医：急性支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、支气管扩张、肺心病，花粉、异物导致的过敏问诊部分1.介绍自己：您好，我是你的接诊医生，我姓王；2.询问病人的基本信息：请问你的姓名，年龄，工作；3.此次就诊的原因：你这次来主要是什么不舒服（咳嗽）；4.发病的时间：什么时候开始咳嗽了，持续多久了；5.诱因：这之前有无受凉、气候变化，劳累、饮食或者情志变化；6.主症特点：咳嗽的声音（犬吠样咳嗽、高调金属音、无声低咳、痉挛样呛咳）节律（一天咳多少次，大约每次咳嗽多久），时间（早上还是晚上咳的厉害），程度，咳痰（色、质、量、味）；7.伴随症状与鉴别症状：有没有发热恶寒、出汗、怕冷、头痛、鼻塞流涕、打喷嚏，有没有咽干、咽痒、咽痛、咽中异物感、喉中水鸡鸣，有没有乏力、咯血、盗汗、消瘦，有没有胸闷、胸痛、心慌、气喘、呼吸困难，有没有腹痛腹泻。
8.既往类似情况：以前有没有类似的情况，当时是什么样子，有没有就诊过，当时的检查，诊断，治疗，预后；9.此次就诊情况与变化：这次有没有看过医生，检查，诊断，治疗，症状有没有缓解；10.刻下（包括十问）：现在是否有咳嗽咳痰；平时怕冷还是怕热，容易出汗吗？有没有头晕头痛、有没有口干口苦、平时喜欢喝冷的还是热的、有没有耳鸣、有没有腰酸、疲倦乏力、吃饭睡觉，大小便情况11.既往史：有没有慢性支气管炎、哮喘，有没有高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史；有没有肝炎、结核等传染病史；有没有手术外伤史；有没有输血、防接种史；12.过敏史：有没有啥药物食物过敏；13.个人史：出生并生长于哪里，平时工作干嘛，有没有工业粉尘、毒物等接触病史，最近有没有出去旅游（流行病）？有无抽烟喝酒？14.婚育史：结婚了吗，生了几个小孩，配偶和小孩身体好吗？15.月经史：初潮是什么时候，一般几天来一次月经，每次月经大概几天，上次月经什么时候，平时痛经吗？16.家族史：父母身体状况，有无慢支、哮喘等疾病；兄弟姐妹的身体状况诊断与治疗1.诊断西医：慢性阻塞性肺疾病中医：咳嗽2.治疗西医:进一步检查：血常规+CRP，痰培养+药敏，结核试验，痰找脱落细胞、肿瘤标志物、胸片或胸部CT；休息，清淡饮食，多饮水，止咳化痰，根据培养选择适当的抗生素；中枢性镇咳药：新泰洛奇口服液；抗组胺：酮替芬；白三烯拮抗剂：顺尔宁；化痰：溴己新；中医：风寒袭肺证——疏风宣肺，化痰止咳——止嗽散；桔梗、甘草、白前、荆芥、陈皮、紫菀、百部、生姜体格检查部分1.告知患者：您好，接下来我要为你做一个体格检查；2.戴好口罩帽子，洗手；3.协助患者摆好姿势；4.望诊：患者发育良好、体征匀称、营养中等、急性面容、表情自然、自主体位；神志清楚、呼吸平稳；全身及皮肤黏膜正常，无皮疹，未见皮下出血；皮肤状况正常，弹性正常，无水肿；无肝掌；无蜘蛛痣及其他；颜面无水肿；口唇无发绀，肢端无紫绀，无杵状指5.眼睛巩膜：无黄染球结膜：拇指和示指将上下眼睑分开，嘱患者向上、下、左、右转动眼球球结膜无充血水肿睑结膜：无苍白（检查下，拇指按住下眼睑，嘱患者向上看；检查上，嘱患者向下看，拇指和示指向上捻转翻开上眼睑，检查完让患者向上看恢复正常位置）6.咽喉：（患者头稍后仰，口长大发啊，压舌板压在前2/3与后1/3的交界处）患者咽淡，无粘膜充血、红肿，咽后壁淋巴滤泡无增生，扁桃体未见肿大，无渗出物）7.气管：居中8.浅表淋巴结触诊（颌下、颏下、颈后、颈前、锁骨上、锁骨下）（触诊顺序：耳前，耳后，乳突，枕后，颌下，颏下，颈后，颈前，锁骨上，腋窝下（顶、前、内、后、外），滑车，腹股沟、腘窝）浅表淋巴结未触及肿大9.①颈静脉充盈：（坐位及半卧位）未见颈静脉怒张②肝颈静脉反流征：（右手压在右腹部，观察颈静脉怒张更加明显，则为阳性）：肝颈静脉反流征阴性10.肺部：（1）视诊（先俯视，再平视）——患者胸廓外形正常，胸部皮肤无皮疹，无出血点，肋间隙正常，无三凹征，（胸式呼吸），呼吸平稳，每分钟16次，深度及节律均匀而整齐，双侧呼吸运动均衡、对称（2）触诊：①胸廓活动度——呼吸运动（深吸气，两手拇指在胸骨下端前正中线相遇）两侧胸廓活动度一致②触觉语颤（嘱患者发“一”，用两手掌/手掌尺侧缘，从上往下，由内向外，左右对比；再到背部）两侧触觉语颤一致③胸膜摩擦感（嘱患者深吸气双手掌置于腋中线第5-7肋）无胸膜摩檫感（3）叩诊：①肺大体叩诊（由左到右，由外向内，自上而下，从第一肋间隙到第四肋间隙（找到胸骨角，确定第二肋））②肺下界叩诊（只用叩右侧，沿右锁骨中线、右腋中线，右锁骨中线从第四肋，清——浊（第五肋间），浊到实（第六肋间），即为肺下界；右腋中线第8肋间）③肺下界活动度（沿右锁骨中线、右肩胛线，先叩肺下界，嘱患者深吸气时屏住，继续往下叩，清-浊；平静呼吸，嘱患者深呼气时屏住）两肺叩诊呈清音，肺下界叩诊在右锁骨中线第6肋间隙、右腋中线第8肋间隙，肺下界移动度在6-8cm。
sp问诊评分表(妇3)5.12
4
检查熟练
2
5
检体中注意与患者进行交流
1
查体部分得分（满分10分）
主考教师签名：
问诊评分表（妇3）
学院（医院）：姓名：学号：成绩
一、问诊内容打分表
序号
问诊项目
分值
得分
1
检查者介绍自己职务及职责
1
2
检查者询问病人姓名、年龄、职业、住址、
1
3
主诉：停经右下腹疼痛
1
4
发病时间：2天
1
5
停经
1.5
6
阴道出血
1.5
7
右下腹痉挛样疼痛，压痛
2
8
末次月经时间
2
9
伴随症状：心慌、恶心
2
洁、举止端庄、建立与病人的和谐关系
1
10
谦虚礼貌、尊重、同情病人，获得病人的信任
1
11
问诊应有过渡语言
1
12
问诊应有结束语
1
总分
12
问诊部得分（满分40分*50%）
三、查体技巧打分表
序号
重点查体技巧项目
分值
得分
1
按局部查体顺序的原则，认真仔细的检查
3
2
局部查体内容完整，无遗漏
2
3
手法正确规范
2
11
B超提示：宫内未见妊娠囊
2
12
一般情况：纳差，睡眠欠佳
1
13
既往史
1
14
过敏史：青霉素过敏史
1
15
月经史：初潮年龄、月经周期、经期、经量、痛经
2
16
婚育史：已婚孕1产0前年自然流产1次
2
sp(标准化病人)
标准化病人（sp）
标准化病人（Standardized Patients，简称SP），又称为模拟病人（Simulate Patients），指那些经过标准化、系统化培训后，能准确表现病人的实际临床问题的正常人或病人。
与其他完整的测验方法不同，SP本身不是一种独立的考试方法，它通常是许多临床能力评估方法中的一部分。
S P的优点可以归纳为以下几点：
1、SP克服了以往临床教学或测验中难以找到具有针对性的病例的问题，SP可以根据需要使用，提高了测验的有效性。
2、每个考生都可以面对同样的病人和问题，提高了评估结果的可靠性。
3、SP可以作为评价者对受试对象做出更加合理的评判，这是以往任何测验手段所不能做到的。
4、SP的考试手段可以有效规避医学考试中涉及道德伦理方面的问题。
5、省略了考官参与观察和评分，节省了考试的开支。
缺点
SP的缺点：训练“演员病人”要有大量的资金和时间的投入，训练成本比较高。
SP考试方法更接近于临床实际。
2004年在USMLE的第二部分中，首次采用SP的考试方法。
参试者需完成12个病例，每个病例都在模拟医生办公室的环境内完成，有
诊台、水池、计算机、血压计等常规设备，考生在每个考站有15分钟的时间接触1位SP，根据不同病人的简要病例进行问诊、体格检查等，15分钟后考生在门口的计算机上（或用纸笔）记录病史和体格检查的结果，10分钟后交卷，然后进入下一病例。
在综合SP对受试者的评价和考官对受试者记录的病史和体格检查结果的评判后，给出最终成绩。
标准化病人sp问诊
标准化病人sp问诊标准化病人SP问诊。
标准化病人（Standardized Patient，SP）是指接受过专业培训，能够模拟真实病人病情和行为反应的演员。
在医学教育和临床技能培训中，SP扮演着重要的角色。
通过与SP进行问诊，医学生和医生能够在模拟真实情境中进行临床实践，提高临床技能和沟通能力。
本文将介绍标准化病人SP问诊的流程和技巧，帮助医学生和医生更好地进行模拟问诊。
首先，进行问诊前的准备工作非常重要。
在与SP进行问诊之前，医学生和医生需要对病人的病情进行充分了解，包括病史、症状、体征等信息。
同时，也需要准备好问诊所需的工具和表格，确保问诊过程的顺利进行。
接下来，进行问诊时需要注意以下几点。
首先，与SP进行问诊时，需要保持专业的态度和语言，尊重病人的隐私和权利。
其次，需要建立良好的沟通和信任关系，让病人感到舒适和放松。
在问诊过程中，要倾听病人的话语，不要打断或干扰病人的表达。
同时，也需要注意观察病人的非言语表达，包括表情、姿势、动作等，这些都能够给医生提供重要的线索。
在问诊过程中，需要有条不紊地进行病史询问、症状分析和体格检查。
在病史询问时，要全面细致地了解病人的病史、家族史、生活史等信息，帮助医生做出正确的诊断和治疗方案。
在症状分析时，需要深入了解病人的主诉、现病史、既往史等内容，结合体格检查和辅助检查，进行全面的分析和判断。
最后，在问诊结束时，需要对病人进行总结和解释。
医生应当向病人简洁清晰地解释病情和治疗方案，回答病人可能存在的疑问。
同时，也要鼓励病人积极配合治疗，提高治疗的效果。
总之，标准化病人SP问诊是医学教育和临床技能培训中非常重要的一环，通过与SP进行问诊，医学生和医生能够在模拟真实情境中进行临床实践，提高临床技能和沟通能力。
在问诊过程中，医生需要保持专业的态度和语言，建立良好的沟通和信任关系，全面细致地了解病人的病史和症状，最终为病人提供准确的诊断和治疗方案。
希望本文介绍的标准化病人SP问诊流程和技巧能够帮助医学生和医生更好地进行模拟问诊，提高临床实践能力。
SP问诊训练病例
问诊病例1（内容：满分40，及格；方法：满分90，及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人姓名4.问清年龄（47岁）、住址主诉5．发冷、发热，右侧胸痛、咳嗽5天现病史6.发病时间：5天前7．病情进展：初感发冷，不久寒战、发热（39度），并觉右胸痛，咳嗽8．伴随症状：咳出血丝痰及铁锈色痰，痰量不多9．伴随症状：出汗多，不思食欲，软弱无力10．诱因：5天前在水库工地劳动，受凉11．加重因素：咳嗽时胸痛加重12．治疗情况：发病后在当地医院按“支气管炎”给氧氟沙星0.2/次，3次/日×5天；甘草合剂10ml/次，3次/日×5天；去痛片1片/次，3次/日。
13．治疗：自觉病情不见好转，特来贵院求治14．病后一般情况：起病以来大便秘结，尿黄赤，量少。
过去史15．一般健康情况：良好16．16岁患过疟疾，已治愈17．外伤史：无18．过敏史：无19．预防接种史：近来未接种过预防疫苗系统回顾20．无慢性咳嗽、咯血史21．无长期发热和黄疸22．牙痛，尤其喝冷水时明显23．近年来偶有食欲不节致腹泻，为黄稀便，未治个人史24．出生于本市郊25．与妻子、儿子、母亲一起居住26．青年时参军4年，曾短期到过湖北、河南27．文化程度：初中28．职业：务农29．不嗜烟酒30．结婚20年，夫妻和睦31．居住条件：尚好家族史32．父亲：前年因患食管癌病逝33．母亲：67岁，健在34．妻子：42岁，时有感冒，余正常35．子女：两个儿子，分别为18、15岁，均体健36．家中：无肺结核病史37．家中：无高血压病史38．家中：无遗传性疾病病史其他关心的问题：39．我是否患了肺结核40．我有必要与家人隔离吗？问诊病例2（内容：满分40，及格；方法：满分90，及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人姓名4.问清年龄（27岁）、住址主诉5.心悸、气短半年，一周来下肢水肿加重，反复咯血一天现病史6.本次发病：一周前及今天7.最早发病时间：半年前开始8.诱因：每于上班工作劳累后9.伴随症状：时有下肢浮肿、咳嗽、咯白痰10.病情进展：近一周来下肢浮肿加重，今天咳嗽较多，出现咯血数次，咯血量共约200ml11.主要阴性症状：无胸痛12.主要阴性症状：不发热13.治疗经过：每次发作均在工厂卫生室按“心脏病”进行治疗，本次发病后，仍在卫生室诊治，服用地高辛0.25mg/次，1次/日×3天；咳必清25mg/次，3次/日×3天。
问诊评分表(SP)
红组/蓝组（勾选）考号：号
病史采集评分标准
满分
扣分
现病史
6.5
1、起病日期及方式
0.5பைடு நூலகம்
2、可能病因或诱因
0.5
3、主要症状的系统描述如
部位
0.5
性质
0.5
持续时间
0.5
缓解或加重因素
0.5
4、关于病情
发展及演变
1
伴随症状
0.5
5、诊疗经过及效果
0.7
6、与鉴别诊断相关的现病史
0.6
0.5
5、家族史：父母及兄弟姐妹和子女的健康状况
0.6
0.5
整个问诊过程医生的表现是否让您感觉很舒服、很满意
0.5
初步诊断
0.5
总得分（满分10分）：
考官签名：
注：考核时间为9分钟，请提前勾选组别及填写考生号。考核完成后，请根据考生实际表现进行评分。
1
7、发病后的一般状况：大小便、睡眠、饮食
0.3
其他病史
2.5
男
女
1、既往史：既往健康状况和曾患过的疾病、外伤手术史、输血史、过敏史、预防接种史
0.7
0.5
2、个人史：社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史
0.6
0.5
3、月经史：初潮、周期、经期、末次月经时间或绝经年龄
0
0.5
4、婚姻生育史：结婚年龄、配偶健康状况、妊娠（流产）次数、生育状况
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0.5
4、婚姻生育史：
结婚年龄、配偶健康状况、妊娠（流产）次数、生育状况
0.6
0.5
5、家族史：父母及兄弟姐妹和子女的健康状况
0.6
0.5
整个问诊过程医生的表现是否让您感觉很舒服、很满意
0.5
初步诊断
0.5
总得分（满分10分）：
考官签名：
注：考核时间为9分钟，请提前勾选考试时间、组别及填写考生号。考核完成后，请根据考生实际表现进行评分。
问诊评分表（SP）
时间：上午/下午（勾选）；组别：红组/蓝组（勾选）；考生号：号
病史采集评分标准
满分
扣分
现病史
6.5
1、起病日期及方式
0.5
2、可能病因或诱因
0.5
3、主要症状的系统描述如
部位
0.5
性质
0.5
持续时间
0.5
缓解或加重因素
0.5
4、关于病情
发展及演变
1
伴随症状
0.5
5、诊疗经过及效果
0.7
6、与鉴别诊断相关的现病史
1
7、发病后的一般状况：大小便、睡眠、饮食
0.3
其他病史
2.5
男
女
1、既往史：既往健康状况和曾患过的疾病、外伤手术史、输血史、过敏史、预防接种史
0.7
0.5
2、个人史：社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史
0.6
0.5
3、月经史：初潮、周期、经期、末次月经时间或绝经年龄