门急诊留观病历表
医院急诊留观制度及流程
急诊留观病人管理制度与流程
一、急诊留观病人管理制度
1、不符合住院条件，但根据病情尚需急诊观察的患者,可留观察室进行观察不超过72小时。
2、急诊值班医师和护士应当根据病情严密观察、治疗。
凡收入观察室的患者，必须开好医嘱,按格式规定及时书写病历,随时记录病情(包括检验、影像）及时处理经过,必要时及时请相关专业会诊。
3、首诊医师全面负责急诊留观病人的所有事宜,若病情有变化，应随叫随到.对病人的病情诊断疑似诊断检查注意事项等内容，应在下班时向接班急诊医师进行床头交接,且病历书写要规范。
4、急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划,指出重点工作。
急诊值班医师早晚各查房一次,重病随时查房。
5、急诊室值班护士随时主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。
6、急诊值班医护人员对观察床患者，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书写记录。
7、严格执行急诊病历记录书写规范的有关规定，但因抢救危急患者,未能及时书写病历记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明.
二、急诊科病人留观流程。
病历书写规范表
病历书写规范及质控标准（试用版）项目内容书写权限修改签名权限时限处罚（元）门急诊病历首页（封面）、病历记录、检查报告接诊医师接诊医师接诊时完成无记录罚50入院记录、再次或多次入院记录（专页）一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育月经史、家庭史、体格检查、专科情况、辅查、初步诊断、医师签名。
经治医师实习医师主治及以上医师入院后24h内无记录罚200超时记录罚100不规范罚20至5024h内入出院(死亡)记录（专页）一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗或抢救经过、出院情况或死亡原因、出院或死亡诊断、出院医嘱、医师签名。
经治医师主治及以上医师出院或死亡后24h内无记录罚200超时记录罚100不规范罚20至50首次病志病历特点、拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断）、诊疗计划经治医师值班医师经治医师入院后8h内无记录罚100超时记录罚50不规范罚20日常病程记录选择性记录：精神饮食二便起居、症状、体征、辅查、分析、上级医师意见、家属态度意见、诊疗措施、病情变化等。
经治医师实习医师试用医师经治及以上医师1、新入院与手术后连续3天；2、病危随时记录，最少1天一次；3、病重2天一次；4、其它3天一次。
缺一次罚50超时记录罚20不规范罚20上级医师查房记录姓名、职称、职务、补充病史、体征、诊断与鉴别诊断分析、处理意见。
同上查房者1、入院后48h内(D型病例12h内)主治医师首查房。
2、病危每天、病重每三天、其它病人每五天必须有上级医师查房记录。
3、疑难危重病人必须有科主任或副主任医师查房记录。
4、术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。
5、术后三天内必须有手术者或主治医师的查房记录。
无记录罚100超时记录罚50不规范罚20名权限交班记录入院日期、交接班日期、一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况及诊断、交班注意事项或诊疗计划、医师签名。
交班医师交班经治医师交班前无记录罚100超时记录罚50不规范罚20接班记录接班医师接班经治医师接班后24h内无记录罚100超时记录罚50不规范罚20转科记录入院日期、转出转入日期与科室、一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名。
门诊病历模板
门诊病历模板
XXX医院门诊病历
姓名：李xx 性别：女年龄： 50 号别：急诊 ID：
主诉：心跳呼吸骤停20分钟。
过去史：无家族史：无
过敏史：无
现病史：患者家属诉患者昨日在院外行“大量运动”于20分钟前突发心跳呼吸骤停20分钟后入我院抢救。
体检：呼吸不应，大动脉及搏动。
心跳呼吸均为零，血压测不到，瞳孔散大约反光射消失，双肺呼吸音消失，心音不能闻及。
诊断：心跳呼吸骤停。
建议: 抢救建议患者家属进行尸检明确死因
急诊门诊医生：陈xx 2017年x月x日 18：20
处置：
盐酸多巴胺注射液/20mg（甲类）*%*250ml 1袋用法10X20mg 静滴即刻
氯化钠注射液（科伦）/250ml(甲类)* %250ml 1袋用法1X250ml 静滴 1/日
陈xx 2017年x月x日 18：15。
门诊、急诊(留观)病历书写
既往史的询问
既往史是指患者过去的疾病史、用药史、手术史等信息。 应全面了解患者过去的健康状况，以便对当前病情进行综合评估。
系统回顾
系统回顾是对患者各系统功能的综合评估，包括呼吸系统、 消化系统、循环系统等。
应根据患者的实际情况，对各系统功能进行详细询问和记录 。
医学研究
规范的门诊、急诊(留观)病历书写 可以为医学研究和教学提供宝贵的 数据和资料，促进医学科学的发展。
医疗纠纷处理
在医疗纠纷处理中，门诊、急诊(留 观)病历书写是重要的证据之一，其 真实性和准确性对于维护医患双方 的权益至关重要。
02 门诊、急诊(留观)病历书 写的内容与要求
基本信息的填写
患者基本信息：姓名、 性别、年龄、身份证 号、联系方式等。
病历书写的格式要求
01
02
03
04
病历书写一般分为三个部分： 主诉、现病史、既往史。
主诉应简洁明了的描述患者就 诊的主要原因和持续时间。
现病史应详细记录患者发病以 来的病情变化、诊疗经过和效
果。
既往史应了解患者过去的健康 状况和患病情况，特别是与本 次就诊疾病相关的疾病和手术
史。
病历书写的常见错误与纠正方法
整改。
互查活动
02
组织医务人员相互检查病历书写，通过互相学习与交流，共同
提高书写质量。
奖励与惩罚机制
03
对于在自查和互查活动中表现优秀的医务人员给予奖励，对存
在问题的医务人员采取相应措施进行督促改进。
05 门诊、急诊(留观)病历书 写的实际应用与案例分析
病历书写在医疗纠纷中的作用
01
门(急)诊病历示例
三、门（急）诊病历示例（一）门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例姓名：王××性别：男出生日期：1984年3月6日民族：汉职业：工厂婚姻：已婚工作单位或住址：秦安丝绸厂，泰安市文化路178号药物过敏史：无（二）门（急）诊初病历示例2010-03-09，,0:20 内科劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。
8年来经常在劳累后出现心慌气短，休息后可好转，伴有头晕乏力，易感冒。
10天前受凉后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢水肿、尿少等。
曾按“感冒”治疗无效，未用过洋地黄类药物。
无高血压、气管炎等病史。
T37.4℃，P86次/分，R24次/分，BP100/80mmHg。
呼吸急促，口唇轻度发绀。
咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无脓栓。
坐位颈静脉充盈。
两肺底有少量细小水泡音。
心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不齐，P2>A2，S2分裂，心尖部有4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6雷鸣洋舒张中晚期杂音。
脉搏短绌，86次/分。
肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。
双下肢Ⅱ°凹陷性水肿，无杵状指（趾）。
初步诊断：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动心功能Ⅲ级（NYHA分级）诊疗意见：1.心电图2.血WBC+DC,ESR，肝功，肾功，血生化。
3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。
4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射（推15分钟），st。
5.青霉素G80万单位im q6h×3天(青霉素皮试阴性后注射）。
6.地高辛0.25mg po qd×3天。
7.双氢克尿噻25mg po tid×3天。
8.10%氯化钾10ml po tid×3天。
9.开病历假证明3天，3日后复诊。
李××（三）门诊复诊病历示例2010-03-13,08:30 内科病史同前。
经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢水肿减轻，仍不能平卧，出汗多，乏力，厌食。
门(急)诊病历,写不写、怎么写
们对投诉者的感受已经接纳。
（上接第44页）文/ 李静华（广东聚才律师事务所）作为一名基层医生，即使在没有床位的医疗机构执业，也可能会遇到门、急诊的接诊和病历书写的问题。
由于门诊和急诊的病历有共通的要求，本文一并分析讲述。
一、门（急）诊病历要不要写？答案：必须写！首先，根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》规定，门（急）诊病历原则上由患者负责保管。
医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。
即患方自行保管是的体格检查等，只有接诊医生和患者知道。
如果没有形成书面的文字记录，一说”或“没做”，医护人员将无从辩驳。
换个角度理解，病历就好比去超市购物结账后收到的小票，上面列清所买的物品，是否有错算、漏算都有迹可循；病历又好比律师给当事人出示的各种法律 写不写、怎么写形式加以固定，患方不仅能回看，还能寻求他人帮助来理解。
在手续具备、书写工整、诊疗正确的情况下，若再有问题则不能完全责怪医护人员。
此外，对于急诊医生来说，常会遇到病重需要留观或抢救的患者，更应按《病历书写基本规范》有关规定完成。
二、何为合格的门（急）诊病历？答案：病历书写应当做到“客观、真实、准确、及时、完整、规范”。
这12个字，说起来容易，但真正能做到的医护人员寥寥可数。
通过下列案例，我们来看门（急）诊病历书写中常出现的“盲点”有哪些。
附图：这是一个非常不严谨的甚至可以说错误百出的诊疗记录。
住址和电话一栏写成了诊断记录，药敏史空白。
462020.01 No.2。
门诊急诊病历书写要求及格式
括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）。 (4)既往史、个人史、家族史:简要叙述与本次疾病有关的病史。 (5)体格检查: 一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的
阴性体征。 (6)诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在病名后标注“？” (7)治疗意见:包括① 进一步检查措施或建议，辅助检查结果；②
二、门（急）诊病历格式
(一) 门（急）诊病历首页格式
患者姓名
性别
民族
职业
工作单位或住址
药物过敏史
年龄 婚姻
(二) 门（急）诊初诊病历记录格式 就诊时间、科别、
主诉： 现病史： 既往史： 阳性体征： 必要的阴性体征和辅助检查结果：
诊断： 治疗意见： 医师签名 （三）门（急）诊复诊病历记录格式 就诊时间、科别 主诉： 病史： 必要的体格检查和辅助检查结果： 诊断： 治疗处理意见： 医师签名：
三、门（急）诊病历示例
(一) 门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例:
姓名: 王××
性别: 男
年龄: 26岁
民族: 汉
职业: 工人 婚姻: 已婚
工作单位或住址: 泰安丝绸厂，泰安市文化路178号
药物过敏史: 无
(二) 门（急）诊初诊病历示例：
2010-03-09，9：20 内科
劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。
初步诊断: 风湿性心瓣 膜病
二尖 瓣狭窄并关闭不全
心房 颤动
心功 能 3 级（NYHA 分级）
处理: 1.心电图。 2.血WBC+DC，ESR，肝功，肾功，血生化。 3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。 4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射(推15分钟），st。 5.青霉素G80万单位 im q6h×3天（青霉素皮试阴性后注射）。 6.地高辛0.25mg po qd ×3天。 7.双氢克尿噻25mg po bid×3天。 8.10%氯化钾10ml po tid×3天。 9.开病假证明3天，3日后复诊。
门急诊病历书写范例
门诊、急诊（留观）病历书写注意事项一、门诊病历：内容及要求：1、封面填写完整2、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改格式：（一）初诊格式1.要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等；2.辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；3.“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊4.避免“定期复查”，要写明何时复查（二）复诊格式1.详细记录上次诊治后的情况2.可以更改或补充诊断3.签名一定要清晰二、急诊（留观）病历：病历要求1.必须是专用病历本2.封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成3.三无患者一定要记录护送者详细情况4.内容基本同门诊病历5.必要时请相关科室会诊，并做好记录6.用药时间不超过3天7.抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写8.急诊病历本去向：①自行保管；②急诊科保存。
三、留观病历书写要求原则：科学严谨，及时准确1.急诊病历可作留观病历2.病志内容同住院病志3.由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历4.应执行三级医师查房制度5.最后的病志应写明去向: 住院或回家6.留观时间不超过72小时；出院带药量不超过3天；病假休息不超过7天郴州市第四人民医院质控科郴州市第四人民医院门（急）诊病历书写要求及格式一、门（急）诊病历书写要求1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
3. 门（急）诊病历应标注页码。
门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
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脊柱：（有无）畸形，（有无）压痛；四肢（有无）畸形，双下肢（有无）浮肿。
神经： 肌力 肌张力 ；病理反射： ；脑膜刺激征：有无
专科情况：
辅助检查：
初步诊断：
治疗计划：
医师签名： 年 月 日
留观时间：
年 月 日 时
离观时间： 年 月 日 时
去向： 入院 离（转）
院
治疗效果：治愈 好转 未愈 死亡
质控医师：
上级医师：
离观诊断：
离观医嘱：
医师签名： 年 月 日
留观病程记录
咽： （有无）充血，扁桃体（有无）肿大。
颈部：（有无）抵抗，（有无）颈静脉怒张；甲状腺： ；气管：居中、偏（左右）。
胸部：（有无）畸形，肺（有无）（干湿）罗音、哮鸣音；
心脏：心率： 次/分，心率（齐不齐）， （有无）早搏， 次/分；
腹部：（软紧张），(有 无)压痛、反跳痛， 包块；肝：肋下（未及可及） cm.
床号：留观号：
姓名：
性别：男 女
年龄：岁
已未婚
籍贯：
职业：
住址或工作单位：
电话号码：主 诉：简要史：既往史（小儿写生长发育史，妇女写月经生育史）：
T： ℃ R： 次/分 P： 次/分 BP： mmHg
意识：清、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。 体位： 皮肤： 淋巴结：
头部：（有无）畸形、（有无）出血（眼耳口鼻） 瞳孔：缩小扩大，直径(左mm右mm)，对光反射（存在消失）。