详细讲解护理诊断的试题

详细讲解护理诊断的几大要点护理诊断护士应将分析资料时所发现的异常情况与功能健康形态下所属的护理诊断依据进行比较，提出可能的护理诊断，然后寻找这些资料与可能的护理诊断的已知指标之间的相似性。

但在做出明确的护理诊断前，应考虑其他护理诊断的可能性，通过进一步收集资料，予以排除或否定。

一、护理诊断的概念目前较为常用的是北美护理诊断协会(NANDA )1990年提出并通过的定义，即护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程问题的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果应由护士负责。

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二、护理诊断的构成护理诊断包括四个基本元素:诊断名称、定义、诊断标准和相关因素。

1.诊断名称以简明扼要的文字描述护理对象的健康状况(现存或潜在的)，它主要以改变、障碍、缺失、无效几个特定词语描绘健康状态的变化，但无法表明变化的程度。

2.定义简单明了地表达诊断的意义及与其他诊断的不同处,如体温过高的定义是指个体处于体温高于正常范围的状态;便秘的定义是指个体正常排便习惯发生改变，表现为排便次数减少和(或)排干硬粪便的状态。

3.诊断标准是做出该诊断的临床判断标准,这些判断标准是一个体征，或是一个症状，或是一群症状及体征，也可能是危险因素，而这些标准是个体或团体主动表达或被观察到的反应。

4.相关因素是指临床或个人所造成的健康状态改变或其他问题产生的情况。

相关因素可分为以下四方面:①生物和心理:与病理生理改变有关的因素，如疼痛、水肿等;②治疗方面的因素:与执行治疗措施有关的因素，如药物、手术、诊断性检查、治疗性肢体制动等;③条件方面的因素:指环境、生活方式、行为、人际关系、适应等方面因素，如环境变迁、生活方式改变、不良的健康行为、角色冲突、适应不良等;④成长、发育因素:指在生长发育或成熟过程中与年龄有关的因素，如婴儿、学龄儿、青少年、成年、更年期、老年各有不同的生理心理特征。

三、护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述，描述的是个体或群体健康状态以及导致这种健康状态的原因,其陈述方式有三部分陈述和二部分陈述。

1.三部分陈述适应于现存的护理诊断叙述，即PES形式。

(1)健康问题(P):是护理诊断的名称，是对个体健康现有的或潜在状况的描述。

(2)原因或相关因素(E):即相关健康问题或与此相关的因素或危险因素,原因常指引起该问题的直接因素;相关因素常指引起该问题的有关因素。

(3)症状和体征(S):是在患者身上观察到的一组症状和体征，往往是健康问题的重要特征。

2.二部分陈述适用于潜在的及可能的护理诊断叙述，其陈述方式为:问题(P)十原因(E)或症状(S)+原因(E)。

四、护理诊断的类型1.现存的护理诊断问题已呈现，可有症状及体征判断。

其陈述方式为:低效性呼吸形态，与胸部伤口疼痛有关。

2.潜在的护理诊断是指有危险因素存在，若不加以预防处理就一定会发生的问题。

其陈述方式为:潜在的感染;与白细胞减少、身体抵抗力降低有关。

3.可能的护理诊断指问题是否存在还不能肯定，需要进一步收集资料予以证实或除外，提醒需要去搜集更多的资料。

其陈述方式为:有营养失调的可能，低于机体需要量。

这种陈述表明还需要进一步了解其身高、体重，营养摄人情况等资料后，再给予肯定或排除是否存在营养失调的问题。

五、合作性问题合作性问题指不能通过护士的独立手段解决的由疾病、治疗、检查所引起的并发症。

合作性问题护理的重点主要是监测和预防问题的发生和变化，以及协助医生共同处理，减少并发症的出现。

合作性问题的陈述通常应用“问题+病因”公式。

如有水、电解质紊乱的危险，与呕吐、腹泻有关。

六、提出护理诊断的注意事项1.护理诊断名称应使用NANDA认可的护理诊断，不可随意编造护理诊断护理诊断同医疗诊断一样，具有严谨的科学性,护理诊断名称的增加和修改必须通过国际护理组织的权威机构—NANDA，任何人都不能随意编造。

2.贯彻整体护理观念患者的护理诊断应包括生理、心理、社会各个方面。

3.注意各个护理诊断之间的区别在148个护理诊断中，有些护理诊断概念非常接近，需要根据定义和诊断依据仔细加以区别。

如“便秘”、“感知性便秘”、“结肠性便秘”均表现为便秘，但又有区别。

“便秘”是指个体处于一种正常排便习惯发生改变的状态，其特征为排便次数减少和(或)排出干硬便;“感知性便秘”是指个体自我诊断为便秘，并通过滥用缓泻剂、灌肠和栓剂以保证每天排便一次;“结肠性便秘”是指个体处于因食物残渣通过停滞，以致其排便型态以干、硬便为特征的状态。

4.在提出护理诊断时，应找到其真正的相关因素明确相关因素非常重要。

因为要想解决问题必须针对引起问题的原因采取措施才行。

如某高血压患者有失眠的现象，护士以“睡眠型态紊乱”作为护理诊断提出，想当然是与头痛有关，于是遵医嘱常规给予镇静剂，实际上并没有解决这个问题。

再经了解，原来导致患者失眠的主要原因不是疼痛，而是心理障碍，即患者对自己所患疾病认识不清，担心预后;同时又对治疗信心不足而顾虑重重，因此造成失眠。

明确了真正的相关因素之后，护士有针对性地采取了安慰、解释、鼓励等措施，并辅以适量的镇静剂，这才使患者逐渐人睡。

七、护理诊断排序一般情况下，患者可以存在多个护理诊断，在实际工作中需要确定解决问题的优先顺序，一般要把对患者生命和健康威胁最大的问题放在首位，其他的依次排列。

这样护士可根据轻、重、缓、急采取行动，做到有条不紊。

1.首优问题是指直接威胁患者生命，需要立即采取行动去解决的问题。

如休克患者“组织灌注不足”，脱水患者“体液严重不足”等问题。

急、危、重症患者在紧急状态下，常可能存在多个首优问题。

2.中优问题是指虽不直接威胁患者的生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题。

如“活动无耐力”、“腹泻”、“压力性尿失禁”等。

3.次优问题是指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的问题,与此次发病关系不大，不属于此次发病所反应的问题。

这些问题并非不重要，只是在安排护理工作时可以稍后考虑。

如急性心肌梗死的患者，伴有肥胖，存在“营养失调:高于机体需要量”等与此次发病没有直接联系的护理问题，在急性期护士会把这一问题列为次优问题，待患者进人到恢复期后再进行处理。

值得注意的是，有危险但尚未出现的问题不一定都是不应首先考虑的问题。

如白血病患者化疗期间应首先考虑到患者有“感染的危险”。

此外，还应该注意的是主次顺序在疾病的全过程中随着病情的发展而变化。

小结健康评估是有计划地、系统地收集有关患者的健康资料，并对其进行分析、判断的过程。

收集资料时，应该重视资料的真实性、系统性和完整性，并在对资料进行整理和分析的基础上，提出护理诊断。

系统化整体护理的核心是“护理程序”。

为患者进行全面心身护理是现代护理的观念。

护理诊断是护理程序的重点，而护理诊断与医疗诊断是有很大区别的，在对象、内容、决策者、范围等方面都不同，护士应明确自己的职责。

通过本章节的学习，护士要能将收集到的健康资料进行综合分析，并初步提出护理诊断。

习题一、名词解释1.护理诊断2.合作性问题二、填空题1.收集健康资料的方法有:_______、_______、______、______。

2.健康资料也可以按Marjory Gordon的_______、Maslow的_______以及人类反应形态等分类。

3. NANDA的每个护理诊断由_______、_______、______、______四部分组成。

4.护理诊断的陈述具有P,E,S三个部分，其中P______,E______,S______。

三、单项选择题(以下每一道题下面有A,B,C,D,E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案)1.护理诊断的构成不包括( )A.名称B.定义C.健康问题D.诊断依据E.相关因素2.下列哪项不是护理诊断的类型( )A.现存的护理诊断B.有危险的护理诊断C.健康的护理诊断D.潜在并发症:心输出量减少E.有皮肤完整性受损的危险3.护理诊断有关概念下列哪项是错误的是( )A一个诊断只针对一个问题B.需要用诊断依据来解决C.为护理措施提供方向D.对患者健康问题的描述E.包括生理、心理、社会方面的问题4.李女女,26岁。

因严重腹泻而入院，护士通过评估分析资料，得出“体液不足与急性腹泻致体液丢失有关”。

该患者临床判断属于( )A.现存的护理诊断B.有危险的护理诊断C.可能的护理诊断D.健康的护理诊断E:综合的护理诊断5.护理诊断:“营养失调:低于机体需要童，与患者长期慢性失血有关，表现为乏力，皮肤黏膜苍白”，其中“营养失调”属于护理诊断的( )A.问题B.名称C.定义D.诊断依据E.相关因素6.按PES公式记录，常用于( )A.护理评估记录B.护理诊断记录C.列出预期目标时D.护理计划执行时E.护理效果评价时7.护理诊断的相关因素中不包括( )A.年龄因素B.心理社会因素C.治疗方面因素D.家庭遗传因素E.环境因素四、简答题1.分析造成资料不真实、不准确的可能原因。

2.护理诊断如何陈述?3.叙述护理诊断的排序要点。

五、分析题患者，男，62岁。

因反复咳嗽、咳疾十余年，加重伴气促、双脚浮种10余天入院。

入院医疗诊断:慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病。

入院时体温39.290，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压14/10kPa。

患者自19%年开始患慢性支气管炎，经治疗好转。

患者神志清醒，语言表达流畅，半流饮食，食欲下降，大、小便正常。

卧床，生活部分自理，步态不德，呼吸困难，气促，咳嗽，鼻导管低流量给氧，口唇、甲床轻度发纷，双足轻度水肿，夜间入睡困难，未用过辅助睡眠药物，皮肤完整，卫生状况一般。

无药物过敏史，无烟酒及其他不良嗜好。

1.从整体护理角度分析，你认为上述病例还有哪些方面的资料欠缺?2.写出该病例的护理诊断。