江苏省护士执业注册健康体检表 (1)
江苏省护士执业注册健康体检表
姓 名
性 别
出生年月
半年内免冠
1寸照片
身份证号码
联系电话
工作单位（毕业院校）
请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）
精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□
癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□
吸食、注射毒品史 有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□
慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□
其他
心电图检查
医师签名：
胸部X线检查
医师签名：
腹部超声检查
医师签名：
化验单粘贴处
（必查项目：血常规、肝功能、肾功能）
体检医院公章
主检医师签字： 年 月 日
传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□
内
科
血压
/ mmHg
心脏
医师意见
签字
呼吸系统
腹部器官
神经系统
其他
外
科
身高
cm
体重
Kg
医师意见签字皮肤来自颈部脊柱四肢关节
肛门生殖器
其他
眼
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
色觉功能
医师意见
签字
左
左
眼底
其他
耳
鼻
喉
科
听力
左耳 米 右耳 米
医师意见
签字
唇腭
嗅觉
耳鼻咽喉
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精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□
癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□
吸食、注射毒品史 有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□
慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□
其他
心电图检查
医师签名：
胸部X线检查
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（必查项目：血常规、肝功能、肾功能）
体检医院公章
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传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□
内
科
血压
/ mmHg
心脏
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签字
呼吸系统
腹部器官
神经系统
其他
外
科
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体重
Kg
医师意见签字皮肤来自颈部脊柱四肢关节
肛门生殖器
其他
眼
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
色觉功能
医师意见
签字
左
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眼底
其他
耳
鼻
喉
科
听力
左耳 米 右耳 米
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唇腭
嗅觉
耳鼻咽喉
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护士注册健康体检表(完整版)
护士注册健康体检表
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓 名性Fra bibliotek别出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
既往病史
家 族 史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内
科
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹 部 器 官
肝
脾
其 它
胸部X线透视
医师签字：
心 电 图
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．血常规、尿常规、大便常规、肝功能、乙肝、丙肝、艾滋病病毒抗体为必检项目。
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓 名性Fra bibliotek别出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
既往病史
家 族 史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内
科
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹 部 器 官
肝
脾
其 它
胸部X线透视
医师签字：
心 电 图
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．血常规、尿常规、大便常规、肝功能、乙肝、丙肝、艾滋病病毒抗体为必检项目。
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4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）:
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注:1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．血常规、尿常规、大便常规、肝功能、乙肝、丙肝、艾滋病病毒抗体为必检项目。
3、体检后此表交注册机关.
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体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴பைடு நூலகம்
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√"表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注:1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．血常规、尿常规、大便常规、肝功能、乙肝、丙肝、艾滋病病毒抗体为必检项目。
3、体检后此表交注册机关.
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体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
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体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴பைடு நூலகம்
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√"表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
护士执业注册体检表格
5、此表用A4纸双面印制。
签名：
体检结果
结果（请在以下项目序号前打“√”表示体检结果）：
1、良好2、一般3、有精神病史4、色盲
5、色弱6、双耳听力障碍7、传染病传染期8、其他残疾或功能障碍
9、有慢性病： 心血管病； 脑血管病； 慢性呼吸系统病； 慢性消化系统病；
慢性肾炎； 结核病； 糖尿病； 其它慢性病（具体）：
※如属上述结果第6、7、8项之一者，请具体说明：
附件2：
护士执业注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
近期二寸
免冠正面
半身彩色照片
身份证号
工作单位
出生地
民族
婚否
既往Байду номын сангаас史
家族史
身高
厘米
体重
千克
（盖体检医院公章）
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年月日
矫正视力
眼疾
色觉
耳鼻咽喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
年月日
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口腔
粘膜
（体检医院盖章）
主检医师签名：年月日
用人单位意见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
盖章
负责人签名：年月日
注：1、体检医院为二级以上综合医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功能、血常规、尿常规报告单请粘贴在A4纸上。
4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
医师意见：
签名：
体检结果
结果（请在以下项目序号前打“√”表示体检结果）：
1、良好2、一般3、有精神病史4、色盲
5、色弱6、双耳听力障碍7、传染病传染期8、其他残疾或功能障碍
9、有慢性病： 心血管病； 脑血管病； 慢性呼吸系统病； 慢性消化系统病；
慢性肾炎； 结核病； 糖尿病； 其它慢性病（具体）：
※如属上述结果第6、7、8项之一者，请具体说明：
附件2：
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体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
近期二寸
免冠正面
半身彩色照片
身份证号
工作单位
出生地
民族
婚否
既往Байду номын сангаас史
家族史
身高
厘米
体重
千克
（盖体检医院公章）
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年月日
矫正视力
眼疾
色觉
耳鼻咽喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
年月日
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口腔
粘膜
（体检医院盖章）
主检医师签名：年月日
用人单位意见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
盖章
负责人签名：年月日
注：1、体检医院为二级以上综合医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功能、血常规、尿常规报告单请粘贴在A4纸上。
4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
医师意见：
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4、．X线、心电图、肝功能等报告单请贴在背面.
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体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字:
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示)
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体)：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期:年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改,不得弄虚作假.
2．血常规、尿常规、大便常规、肝功能、乙肝、丙肝、艾滋病病毒抗体为必检项目。
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体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
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小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
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既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字:
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示)
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体)：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期:年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改,不得弄虚作假.
2．血常规、尿常规、大便常规、肝功能、乙肝、丙肝、艾滋病病毒抗体为必检项目。
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2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
《
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．血常规、尿常规、大便常规、肝功能、乙肝、丙肝、艾滋病病毒抗体为必检项目。
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体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓名
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出生日期
&
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体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
：
民 族
既往病史
家 族 史
?
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
：
四肢
肛 门
关节
】
泌尿生殖器
其 它
内
科
[
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹 部 器 官
肝
脾
其 它
胸部X线透视
医师签字：
心 电 图
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
*
化验员签字：
五
官
科
眼
"
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
(
左
左
耳
听力
右
)
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
/
主
检
结
果
（以下部分请在பைடு நூலகம்合的项目上用“√”表示）
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
《
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．血常规、尿常规、大便常规、肝功能、乙肝、丙肝、艾滋病病毒抗体为必检项目。
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体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓名
性 别
出生日期
&
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
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：
民 族
既往病史
家 族 史
?
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
：
四肢
肛 门
关节
】
泌尿生殖器
其 它
内
科
[
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹 部 器 官
肝
脾
其 它
胸部X线透视
医师签字：
心 电 图
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
*
化验员签字：
五
官
科
眼
"
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
(
左
左
耳
听力
右
)
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
/
主
检
结
果
（以下部分请在பைடு நூலகம்合的项目上用“√”表示）
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五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
(以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√"表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）:
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期:年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期:年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．血常规、尿常规、大便常规、肝功能、乙肝、丙肝、艾滋病病毒抗体为必检项目。
3、体检后此表交注册机关。
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体检医院名称：体检日期：年月日
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性别
出生日期
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民族
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家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
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其它
内
科
血压
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神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
4、．X线、心电图、肝功能等报告单请贴在背面。
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
(以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√"表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）:
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期:年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期:年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．血常规、尿常规、大便常规、肝功能、乙肝、丙肝、艾滋病病毒抗体为必检项目。
3、体检后此表交注册机关。
护士注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
4、．X线、心电图、肝功能等报告单请贴在背面。
江苏省护士体检表 (1)
附件1：
江苏省护士执业注册健康体检表
姓 名
性 别
出生年月 半年内免冠 1寸照片
身份证号码
联系电话
工作单位（毕业院校）
请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。
（在每一项后面打√）
精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□ 癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□ 吸食、注射毒品史 有□无□ 严重的心脏病、心肌病 有□无□ 慢性肾炎 有□无□ 尿毒症 有□无□ 传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□
内 科
血压
/ mmHg
心脏 医师意见
签字 呼吸系统 腹部器官 神经系统 其他 外 科
身高
cm 体重 Kg 医师意见 签字
皮肤 颈部 脊柱 四肢关节 肛门生殖器
其他
眼 科
裸眼视力 右 矫正视力 右 色觉功能
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左
眼底
其他
耳 鼻 喉 科
听力 左耳 米 右耳 米
医师意见 签字
唇腭 嗅觉 耳鼻咽喉
其他
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医师签名：
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医师签名：
腹部超声检查
医师签名：
化验单粘贴处
（必查项目：血常规、肝功能、肾功能）
体检医院公章
主检医师签字：年月日。
护士执业注册健康体检表
护士执业注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
近期二寸
免冠正面
半身彩色照片
身份证号
工作单位
史
身高
厘米
体重
千克
盖体检医院公章
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年月日
矫正视力
眼疾
色觉
耳鼻咽喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
年月日
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口腔
粘膜
医师意见：
签名：
5、此表用A4纸双面印制;
年月日
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名：
年月日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
皮肤
淋巴结
医师意见：
签名：
年月日
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查附报告单
胸透或胸X片
签名：
心电图
签名：
肝功能
签名：
血常规
签名：
尿常规
签名：
体检结果
体检医院盖章
主检医师签名：年月日
用人单位意见
对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见
盖章
负责人签名：年月日
注：1、体检医院为二级以上综合医院;
2、表中内容要如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假;
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
近期二寸
免冠正面
半身彩色照片
身份证号
工作单位
史
身高
厘米
体重
千克
盖体检医院公章
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年月日
矫正视力
眼疾
色觉
耳鼻咽喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
年月日
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口腔
粘膜
医师意见：
签名：
5、此表用A4纸双面印制;
年月日
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名：
年月日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
皮肤
淋巴结
医师意见：
签名：
年月日
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查附报告单
胸透或胸X片
签名：
心电图
签名：
肝功能
签名：
血常规
签名：
尿常规
签名：
体检结果
体检医院盖章
主检医师签名：年月日
用人单位意见
对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见
盖章
负责人签名：年月日
注：1、体检医院为二级以上综合医院;
2、表中内容要如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假;
江苏省护士执业注册健康体检表
医师意见
签字
唇腭
嗅觉
耳鼻咽喉
其他
心电图检查
医师签名：
胸部X线检查
医师签名：
腹部超声检查
医师签名：
化验单粘贴处
（必Байду номын сангаас项目：血常规、肝功能、肾功能）
体检医院公章
主检医师签字： 年 月 日
慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□
传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□
内
科
血压
/ mmHg
心脏
医师意见
签字
呼吸系统
腹部器官
神经系统
其他
外
科
身高
cm
体重
Kg
医师意见
签字
皮肤
颈部
脊柱
四肢关节
肛门生殖器
其他
眼
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
色觉功能
医师意见
签字
左
左
眼底
其他
耳
鼻
喉
科
听力
左耳 米 右耳 米
附件1：
江苏省护士执业注册健康体检表
姓 名
性 别
出生年月
半年内免冠
1寸照片
身份证号码
联系电话
工作单位（毕业院校）
请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）
精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□
癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□
吸食、注射毒品史 有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□
签字
唇腭
嗅觉
耳鼻咽喉
其他
心电图检查
医师签名：
胸部X线检查
医师签名：
腹部超声检查
医师签名：
化验单粘贴处
（必Байду номын сангаас项目：血常规、肝功能、肾功能）
体检医院公章
主检医师签字： 年 月 日
慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□
传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□
内
科
血压
/ mmHg
心脏
医师意见
签字
呼吸系统
腹部器官
神经系统
其他
外
科
身高
cm
体重
Kg
医师意见
签字
皮肤
颈部
脊柱
四肢关节
肛门生殖器
其他
眼
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
色觉功能
医师意见
签字
左
左
眼底
其他
耳
鼻
喉
科
听力
左耳 米 右耳 米
附件1：
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姓 名
性 别
出生年月
半年内免冠
1寸照片
身份证号码
联系电话
工作单位（毕业院校）
请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）
精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□
癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□
吸食、注射毒品史 有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□
江苏省护士执业注册健康体检表.doc
慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□
传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□
内
科
血压
/ mmHg
心脏
医师意见
签字
呼吸系统
腹部器官
神经系统
其他
外
科
身高
cm
体重
Kg
医师意见
签字
皮肤
颈部
脊柱
四肢关节
肛门生殖器
其他
眼
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
色觉功能
医师意见
签字
左
左
眼底
其他
耳
鼻
喉
科
听力
左耳 米 右耳 米
附件1：
江苏省护士执业注册健康体检表
姓 名
性 别
出生年月
半年内免冠
1寸照片
身份证号码
联系电话
工作单位（毕业院校）
请您如实提供既往Байду номын сангаас史 ,如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）
精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□
癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□
吸食、注射毒品史 有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□
医师意见
签字
唇腭
嗅觉
耳鼻咽喉
其他
心电图检查
医师签名：
胸部X线检查
医师签名：
腹部超声检查
医师签名：
化验单粘贴处
（必查项目：血常规、肝功能、肾功能）
体检医院公章
主检医师签字： 年 月 日
传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□
内
科
血压
/ mmHg
心脏
医师意见
签字
呼吸系统
腹部器官
神经系统
其他
外
科
身高
cm
体重
Kg
医师意见
签字
皮肤
颈部
脊柱
四肢关节
肛门生殖器
其他
眼
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
色觉功能
医师意见
签字
左
左
眼底
其他
耳
鼻
喉
科
听力
左耳 米 右耳 米
附件1：
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姓 名
性 别
出生年月
半年内免冠
1寸照片
身份证号码
联系电话
工作单位（毕业院校）
请您如实提供既往Байду номын сангаас史 ,如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）
精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□
癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□
吸食、注射毒品史 有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□
医师意见
签字
唇腭
嗅觉
耳鼻咽喉
其他
心电图检查
医师签名：
胸部X线检查
医师签名：
腹部超声检查
医师签名：
化验单粘贴处
（必查项目：血常规、肝功能、肾功能）
体检医院公章
主检医师签字： 年 月 日