村外伤证明模板
新农合伤因证明
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新农合参合人员外伤、中毒住院伤因证明
农医中心受理时间：201 年月日患者医疗费用合计：中心受理人签名：
备注：农医中心业务稽查科电话：
1、本表是市新农合参合人员因外伤、中毒住院的伤因证明，具有法律效力，请据实详细填写。
对
弄虚作假者，一经查实，将不予核报，并根据有关规定追究相关人员责任，情节严重的移交司法机关处理；
2、本表是新农合外伤患者住院补偿的必备材料，定点医疗机构依据本证明结合病历等材料确定患者是否符合新农合补偿政策；如符合，则按规定补偿，并将本证明作为报帐材料存档。
3、意外伤害补偿须提供当此外伤住院医药费用发票原件。
骨科骨不连、内固定取出术须提供内固定植入术的相关材料。
新农合外伤患者受伤证明材料
龙潭区新农合外伤患者受伤证明材料
受龙潭区新型农村合作医疗管理委员会办公室委托，对参合患者受伤过程进行调查，经对现场人员、患者家属及相关知情人员询问，调查情况如下：
患者姓名：，身份证号：
居住地：乡、镇（街道）村社
证明人（现场人员、家属、相关人员签字）姓名：，电话：
姓名：，电话：，姓名：，电话：
受伤过程描述：
调查单位（盖章）：
调查人姓名（签字）：，联系电话：
调查日期：年月日
备注：调查单位、调查人、证明人对上述情况真实性负责，并承担责任。
就医机构对外伤患者核实情况
受龙潭区新型农村合作医疗管理委员会办公室委托，对收治外伤患者情况进行核实。
1、收到外伤调查材料是否与就诊患者身份相符（），患者病历号：。
2、调查材料显示该患者是否属于新农合补偿要求（）。
3、经对接诊医生询问患者受伤过程是否与调查材料相符（）。
4、经与患者病历核对，患者受伤过程是否与调查材料相符（）。
5、是否同意给予新农合补偿（）。
医疗机构新农合办公室（盖章）：
核实人（签字）：
核实日期：年月日
备注：核实单位、核实人对核实情况真实性负责。
此证明为获得外伤补偿必备材料，必须归入外伤患者补偿档案。
伤情证明
伤情调查证明
（医院）合疗科：
兹有我村组村民，性别：，现在贵院住院治疗中，经调查，该患者于（时间）在（地点）因
（写清详细受伤经过），伤及部位
，（有无他人责任）。
特此证明
乡（镇）村委会（公章）
村委会主任：（签字并盖章）
村委
年月日
备注：１、凡属外伤患者必须附村一级证明，并阐述受伤原因，加盖村委会红印章，村委会主任签名盖章并留联系电话，同时加盖当地乡镇政府意见。
2、此证明是外伤患者报销的依据，内容必须真实完整（主要包括受伤的时间、地点及详细经过）。
3、若弄虚作假，将根据相关当事人责任，追回所补偿合疗基金，构成犯罪的，将移交司法机关处理。
4、此证明附在报销资料中一同上报。
外伤证明
网格员：
经办人： 经办人电话：
村支书：月日
经调查核实，该患者外伤原因是否属实，有无责任人承担医疗费用，签字人愿承担相应的法律责任。
村卫生员证
实情况
村卫生员签字：
年月
日
包证 村实 工情 作况 组 乡证 合实 医情 办况
经调查核实，该患者外伤原因是否属实，有无责任人承担医疗费用，签字人愿承担相应的法律责任。
3、患者家庭成员不得作为见证人。
外伤受伤部位：
。
有无第三方单位及个人承担相关医疗费用：
。
申请人承诺：以上陈述完全属实，若经核实有不实之情，自愿退还全部补偿款、取消当年参保补偿资格，，并
以骗取医保基金承担相关的法律责任。
申请人：
年月日
证明人承诺：申请人所述的外伤原因及过程是否属实，有无责任人承担医疗费用，签字证明人对证明负责。如 经核实有伪证行为，自愿以骗取新农合基金承担相应的法律责任。 证明人（签名按手印）：
包村工作组组长签字：
年月
日
经办人：
（盖章）
年月日
说明：1、申请人应如实填写外伤发生的时间、地点、受伤部位、原因及过程，对有意隐瞒事实真象骗取新农合补偿基金者 应承担责任。
2、见证人、网格员、村支两委、村卫生员、包村工作组应核实外伤原因，出具真实的外伤证明意见，在不能确定外 伤原因的情况下，不得出具虚假证明，核实有伪证行为查处属实将追究相关人的责任。
姓名：
电话号码：
姓名：
电话号码：
姓名：
电话号码：
姓名：
电话号码：
姓名：
电话号码：
姓名：
电话号码：
经调查核实，该患者外伤原因是否属实，有无责任人承担医疗费用，经办人员及签字人员对外伤原因证明负责 。该患者此次外伤非因交通事故（有公安或法院出具无能力承担证明方可进行补偿，摩托车出具外伤调查表方 能进行补偿，不包括酒后驾车）、工伤、打架斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪等引起，签字人及经办人员愿承担 相应的法律责任。
外伤证明表
备注
章，坚持“谁调查合适，谁承担责任”的原则，防止不属于报账范围的获取补偿。
3、此表由医疗机构、乡镇合管办或村委会提供，原件交报账医疗机构保存。
珙县新型农村合作医疗意外伤害住院病人调查证明表
患者姓名 家庭住址 意外伤害 主要经过 （写明患 者受伤的 具体时间 、地点、 受伤原因 、是否有 第三方责 任人承担
患者对以上陈述事实负责，如果有虚假，愿退回所报销医疗费用并承担一切责任。
性别
年龄 就诊医疗机构
联系电话 医疗证号
1、时 2、地
间 点
3、受伤原因 4、是否有第三方责任人
的具体医 疗费用数 患者或家属签字（家属于患者关系）： 目等） 村委调查 年 月 日
以及核实 村委负责人签字： 情况 乡镇合管 经办人签字： （公章） 年 月 日
办调查审
核意见 负责人签字：
经办人签字：
（公章）
年
月
日
1、此调查表应逐一、认真填写，必须实事Fra bibliotek是，不得编造、隐瞒
2、村委会级乡镇合管办要对意外伤害的参合患者认真调查合适、严格把关，并签名家盖公
中江县新农合病人外伤原因及责任证明
联系电话：
（公章） 年 情 况 属 实 姓 证明人 签字（及 指印） 调查意见：（受伤原因及有无第三方责任人） 村（居）委会 调查意见 村（居）委会主任签字： 联系电话： 年 （公章） 月 日 名 住 址 月 日 联系电话
注：1、此表由伤者或家属如实填写，证明人需3人及以上签字。 出院（以出院日期为准）三个月内到 当地乡镇合管站办理。 2、参合农民隐瞒真实情况，谎报、骗报新农合基金，除追回补偿医疗费用外，并取消其参加合作医疗 资格，构成犯罪的，移交司法机关处理。 3、村委会及证明人隐瞒真实情况，导致新农合基金损失，追究相关人员的责任并承担经济损失，构成 犯罪的，移交司法机关处理。
中江县新农合病人外伤原因及责任证明
外伤患者姓名 身份证号 详细地址 合作医疗证号 入院时间 受伤时间： 受伤地点: 外伤时间、 地点、经过 外伤原因及 个人说明 本人确认以上情况属实。如经查不实，由本人承担一切责任。 当事人签字（手印）： 审查意见： 年 月 日 致伤原因： 受伤经过： ；有无第三方责任人： 年 月 收治医疗机构 出院时间 日 时 分；（上午、下午） ； ； 性别 联系电话 年龄
居民医保外伤证明
居民医保外伤证明
居民,医保,外伤证明,淮安
淮安市医疗保险参保人员
外伤住院情况说明
一：本人签写的外伤经过：
本人于年月日时分在（地点）
因为（原因）
造成伤害
不属于工伤保险范畴、交通事故以及非第三方责任伤害。
本人（或直系亲属代签）签字：年月日
二、就诊医院情况说明（科室填写）
患者姓名：年龄：于年月日，因为（原因），发生外伤需要住院治疗，该患者所受外伤不是在单位工作期间、工作场所等受到的事故伤害，且不是打架斗殴、交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害及非第三方责任伤害。
医生签名：科室盖章
三、医保科审核意见
医保科（具体负责人）签字：科室盖章
年月日特别提醒：依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应当从工伤保险基金中支付的，应当由第三人负担的，应当由公共卫生负担的，在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。
依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
村委会.（外伤）证明5则范文
村委会.（外伤）证明5则范文第一篇：村委会.(外伤)证明村委会（外伤）证明新蔡县人民医院：兹有我村村民__________，性别____，系_______乡_______村_______组，_______年___月___日生人，身份证号码___________________。
受伤时间_______年___月___日___时，受伤详细经过：受伤部位：______________________________。
情况属实特此证明________________村委会（加盖公章）年月日邻居（外伤）证明新蔡县人民医院：我叫________系_____乡____村____组村民，与（患者）________同村，（患者）________身份证号码_____________。
我于_____年___月___日___时，在（某地方）：_____________________看见（患者）________（伤详细经过）：我是亲眼所见，自愿作证，后果自负。
证明人联系地点：证明人联系电话：证明人身份证号码：证明人签字（按指印）：年月日第二篇：村委会.(外伤)证明村委会（外伤）证明新蔡县人民医院：兹有我村村民__________，性别____，系_______乡_______村_______组，_______年___月___日生人，身份证号码___________________。
受伤时间_______年___月___日___时，受伤详细经过：受伤部位：______________________________。
特此证明________________村委会（加盖公章）年月日邻居（外伤）证明新蔡县人民医院：我叫________系_____乡____村____组村民，与（患者）________同村，（患者）________身份证号码_____________。
我于_____年___月___日___时，在（某地方）：_____________________看见（患者）________（伤详细经过）：我是亲眼所见，自愿作证，后果自负。
外伤证明范文外伤证明应该写(社保)
外伤证明范文外伤证明应该写（社保）是因为急诊报销需要提供的外伤证明吗？以下是之前单位员工急诊报销单位给出具的。
外伤证明
兹证明员工***， ___号*****。
于*年*月*日因在家中不慎将热水壶打破，大部分热水浇到左脚脚面及脚踝处，导致左足二度烫伤，就近于 ___总医院第一附属医院烫伤科急诊就医，并由主任医师贾医生诊治。
以上情况属实，特此证明！
单位名称
日期
是车祸，坐三轮车，估计要合十几万，很难办，想自己写，但怕以后卫生局的来调查事情不符
车祸的情况医疗报销好像是不赔偿的，属于第三方的责任。
××医院：
××人，系我村×组人，性别，×，现年××岁，因劳动不慎外伤住院治疗，已经参加新农合，请贵院按照有关规定予以接洽报销。
XX村（盖章）
xx年5月1日
××医院：
××人，系我村×组人，性别，×，现年××岁，因劳动不慎外伤住院治疗，已经参加新农合，请贵院按照有关规定予以接洽报销。
XX村（盖章）
xx年5月1日
医疗费用报销问题，设个是需要医院的发票，诊断证明，门诊病历，如果有住院还要有出院小结，医疗费用清单等才可以。
要证明如何发生的，也就是看你的情况是不是医保范围内的，符合不符合报销标准。
外伤证明这些你是应该去医院的吧需要医院给你开才行的，而且都是要医院盖章的，实在一定要的话，你i自己也可以百度上面搜索下一堆的。
找医院是最好的，
模板,内容仅供参考。
外伤证明1
外伤证明模板
兹有我XX镇XX村XX村民XX，男／女，年龄，身份证号码，于X年X月X日，在…..地点，因为……XX事情（事情经过详细叙述），导致（外伤手骨折，足骨折，掌骨折等等），此事系自方责任，与他人无关，如若有任何经济纠纷，将由担保人XX（身份证号码）XX（身份证号码）XX（身份证号码）三人全部担保，并退回全部补偿款。
…………………………………………………………………………………………………………………………….. 备注：
患者住院发票、费用清单、出院小结、住院病历、外伤证明、本人身份证或户口本。
另需事发当地三位担保人在下方签字／盖章（并将其身份证复印件付外伤证明上）。
于本地外伤的患者请到村部确认盖章后到大顺镇乡政府一楼办公室加盖公章。
在县外就诊的意外伤害患者需出示就诊医院的住院病案（病历）复印件并加盖医院公章。
事发地村级以上有关单位出示证明并加盖公章，事发地3位担保人签字并复印身份证附上。
如有疑问请拨：*****
X X 医院
新型农村合作医疗办公室。