不明原因发热的诊断与处理

“不明原因发热”的鉴别诊断与处理

主讲人：单连旭

时间：2018-01-26

地点：内三医生办公室

不明原因发热(FUO)的病因诊断是一个世界性难题,有近10%的FUO病例始终不能明确病因。发热本身可由多类疾病,如感染、肿瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起,无法明确归类。过去这类患者通常由内科医师诊治,在大多数分科较细的医院则主要由呼吸内科医师接诊。目前很多医院开设了感染科,并把FUO归于感染科诊治,这种专科化管理是一种进步,可以提高诊治水平。

一、“不明原因发热”的准确定义

1.发热持续2——3周以上;体温数次超过38.5℃；3.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。

①发热史:包括发热起始时间、热程、热型和热度;②发热规律:是否伴有寒战,是否有节律性,是否总与其他特定症状(如皮疹、关节痛)相伴随,是否有季节性;③疾病史:如结核病和与免疫功能低下相关疾病的病史;④特殊地区(疫区、牧区)定居或旅游史;⑤其他病史:如手术史、用药史和冶游史等。这些病史对确诊大部分FUO病因非常有益,但某些医师经常会忽略病史的重要性,常泛泛地询问病史,或对患者提供的某些病史充耳不闻。如果能对某些病史线索追根溯源,往往能够很快发现病因。

（二）认真、过细、彻底的体格检查：

1.不放过任何可疑体征；

2.不放过任何部位；

3.需要引起重视一些重要的体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛等等

4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等

2. 认真、详细、彻底的体格检查

体检时需注意:①不能放过身体的任何部位,包括一些易被忽视的部位,如口腔、咽喉、甲状腺和指(趾)端等;②不能放过任何可疑体征;③对一些特殊体征需要引起特别重视,如皮疹、出血点,淋巴结、肝、脾肿大,关节肿大、畸形、功能障碍,局部隆起、肿块,新出现的心脏杂音,肺部罗音,局部叩痛等,上述体征很可能为FUO的病因诊断提供线索。

（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾病相关的“特异性”检查项目方法：

1.“通检”常规项目：血、尿、粪，生化；PPD试验、血沉、CRP；胸片，多部位影像查；

2.血培养反复多次；

3.各种自身免疫指标；

4.各种肿瘤标志物；

5.骨穿：多部位、多次；

6.肝穿刺活检？

（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的检查

FUO病因诊断的特殊处理方法

所谓“特殊”方法是指看似违背常规做法的诊断方式,事实上,下文将要阐述的所谓方法并非真的很特别,但如果患者的疾病经多次反复检查、会诊仍无法确诊时,需果断地采取下列措施:①停药观察。停药时要把握好时间、指征和患者情况,有两种情况比较重要:一是确曾有过感染表现,但长期使用抗生素治疗无效时,可视患者情况停药观察,以排除或确定患者的发热症状是否为抗生素引起的“药物热”;二是要敢于否定其他医院或医师的可疑诊断,当然,这必须建立在科学依据或丰富经验的基础上。

②试用抗菌药物。当前对绝大多数FUO患者而言,抗生素使用适应证过宽,但仍应提倡对高度

疑似细菌感染的患者及时地选用合适的抗生素进行试验性治疗。在试验性治疗的同时,必须不断进行体液培养、查找感染部位、观察治疗效果。在临床实践中,不少患者经试验性抗感染治疗后痊愈,而病因却始终未能明确,这虽属无奈之举,不得已时也可尝试。

③试用抗结核药物。结核病,尤其是肺外结核往往很难捕捉到证据,但是在仔细排除其他疾病之后,也可考虑对患者实施试验性抗结核治疗。一般来说,如确为结核患者,用药2~3周后体温会显著降低,否则要怀疑结核病的诊断。另外,试验性治疗的用药方法要正规,所用药物的种类、组合和剂量都要与正规抗结核治疗相同。

④免疫抑制剂。对高度怀疑患自身免疫性疾病及恶性淋巴瘤的患者可使用糖皮质激素,但这需要医师有充足的经验,绝不可轻率使用。⑤营养支持治疗。许多临床医师在收治FUO患者时一味把精力放在寻找发热的病因上,而忽略了对长期发热,尤其是高热患者的营养支持治疗。医师必须为某些重症患者的身体状况创造条件以赢得时间,否则,在病因尚未明确之前,这些患者已进入衰竭状态,从而失去诊疗时机。

三、发热的病因（原因）：

（一）、病因分类：

根据致病原因不同可分为两大类：感染性疾病和非感染性疾病。

感染性疾病：包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫等病原微生物感染。

一、病毒性发热的诊断要点

⑴通常为自限性发热，热程一般不超过2周。

⑵外周血象WBC大多数偏低，分类中淋巴比例增高，少数患者可出现异淋

⑶可出现病毒疹、淋巴结的肿大

⑷可累及多个脏器或组织，引起多系统的损害

⑸发病对象似乎儿童、青壮年、中青年偏多，而老年人偏少

⑹在免疫虚损的宿主，病毒性发热时间长，病情严重如CMV、EBV

⑺一些新出现的或原因不明的病毒感染所致的发热，如SARS、禽流感、病毒性出血热（登革热）病情变化快。

二、细菌性发热的诊断要点

⑴G+菌感染与G- 菌感染临床区别可从发病对象、病前健康状况、感染途径、临床表现、外周血象等方面考虑。

⑵全身性感染与局部（局灶）性感染的区别前者主要包括伤寒、败血症、心内膜炎、结核等，后者感染较隐蔽，有时被忽视。

⑶普通细菌与特异细菌感染的区别结核性发热尤其是肺外结核、中枢神经系统感染

⑷条件致病菌或机会感染、院内感染、二重感染所致的发热。

⑸真菌感染的易患因素广谱抗生素、免疫抑制剂、宿主生活环境、临床表现包括浅表和深部感染。

三、其他少见病原体感染

⑴立克次体病：如斑疹伤寒、恙虫病、Q热等，关注人粒细胞无形体病。

⑵衣原体支原体感染：鹦鹉热、肺炎支原体肺炎。

⑶螺旋体感染：如钩端螺旋体病、回归热、鼠咬热等。

⑷寄生虫病：卡氏肺囊虫、急性血吸虫病、疟疾、弓形体等。

⑸诺卡菌病。

感染性疾病

约占所有FUO患病人数的50%，其中一半以上是由肺外结核引起的。由于没有特异性的诊断方法，临床上确诊困难，有时需要通过试验性抗结核治疗3~6周来诊断。试验性抗结核是