原因不明发热疾病的诊断进展

不明原因发热性疾病的诊断安庆市消防支队卫生队姜湛乾原因不明的发热（fever of unknown origin FUO）是临床工作中最常见的症状之一，快速明确诊断和及时的治疗非常有必要，但是发热的原因复杂，可能是外来的细菌、病毒、立克次体、真菌、螺旋体、原虫等病原微生物入侵人体后机体产生的一种病理生理反应，也可能是体内的肿瘤、结缔组织疾病，有时诊断极为困难，甚至在病人尸检后才明确诊断，临床医生对此要高度的重视。

目前国内对于FUO定义为：发热持续2~3周以上，体温大于38。

5度，经过询问病史，体格检查和常规实验室检查不能明确病因者。

发热性疾病的病因以感染性、血液系统及肿瘤疾病为主，感染性疾病中以细菌性及结核性感染为主，分别为23.4%、29.8%⑴[1]。

通常将原因不明发热性疾病的病因分为四类[2]：（1）感染性疾病仍是最常见、最重要的原因，约占总数的40%。

常见于结核病、感染性心内膜炎（IE）、败血症、肝脓肿、胆道感染及其他部位感染，病毒感染以EB 病毒和巨细胞病毒多见，近几年来人类免疫缺陷病毒（HIV）感染发病率明显升高。

（2）肿瘤性疾病约占20%。

，常见于淋巴瘤、恶性组织细胞病（恶组）、白血病等血液系统肿瘤以及肾癌、肝癌和胃肠道肿瘤等。

（3）血管—结缔组织疾病25%，常见于成人Still病、系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿性关节炎、多发性肌炎及皮肌炎、Wegwner肉芽胆、结节性多支脉炎等血管炎。

（4）其它可见于组织细胞坏死性淋巴结炎、Crohn病、结节病、慢性肝炎、药物热等。

患有慢性肾病、糖尿病、血液病或接受肾上腺皮质激素（激素）、免疫抑制剂患者易并发机会感染。

部分地区可有布氏杆菌病、黑热病和寄生虫病散发流行。

由于病原微生物检测技术的进展，如聚合酶链反应（PCR）的开展和CT、MRI、内镜等影像学以及免疫组化、组织病理学技术的广泛应用，抗核抗体（DNA）、抗Ds—DNA抗体、抗Sm抗体、抗Jo—1抗体、抗PM—1抗体和抗中性料细胞胞浆抗体（ANCA）等多种自身抗体检测的开展，感染性疾病和肿瘤性疾病诊断水平明显提高，其所占比例有所降低，而血管—结缔组织疾病发病率在所占比例中增加。

但还有一部分发热原因始终不明，值得进一步研究探讨。

掌握发热病例分布规律和特点，有助于提高临床诊断的逻辑思维，绝大多数发热病因可以查明。

下面重点讨论几种发热性疾病的诊断。

结核病在感染性疾病中占重要地位,临床表现复杂多变，有时很不典型，在疑难发热病的鉴别诊断时，必须首先考虑本病，近年来报告的病例未见减少，其中以血行播散性肺结核和肺外结核居多，另外这组疾病表现复杂，一些表现为：肌炎、Poncet综合征、神经系统脱髓鞘及脊髓白质炎，实际上这些是结核性血管炎的表现。

值得注意的是其发病多与长期滥用激素，导致机体免疫功能降低，引起结核杆菌全身血行播散有关。

因此激素应用须有明确指征，切忌滥用。

另外肝癌、阿阿米巴肝脓疡、胃癌、纵隔肿瘤的临床表现和影象学和结核鉴别有一定的困难。

怀疑结核感染时宜早期做X线胸片检查，如未显示病灶时，宜在近期内作胸部高分辨CT检查，痰抗酸杆菌涂片及皮肤、淋巴结、纤维支气管镜检肝穿刺是诊断本病的有效方法[3]。

有时应开胸、开腹探查，以便与肝癌、肝脓肿及慢性肝炎鉴别。

结核抗体，腺苷脱氨酶（ADA）活性测定及PPD皮试对结核病的诊断也有一定的意义。

应用PCR方法检测标本中TB-DNA可快速、准确诊断结核病，具有快速、灵敏和特异性高的特点。

感染性心内膜炎（IE）仍是疑难性发热疾病的常见病因，近年来由于人们生活质量的改善，基础心脏病中风湿性心脏病比过去明显减少[4]，感染途径有所变化，由介入手术和导管广泛应用作为感染诱因的机会增多，典型临床表现不多见[5]，如：Olser结节和Janeway结，杵状指、脾肿大明显减少，有时造成诊断困难[6]。

另外近年由于吸毒人员增加，静脉药瘾者心内膜炎明显增多。

目前IE中，致病菌以葡萄多见，也可见大肠杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌以及真菌等。

X线见于肺部多数小片状浸润阴影。

血培养阳性率仅20%~~25%左右，宜多次作血需氧及厌氧菌培养，必要时作L型细菌和真菌培养。

经胸壁超声，尤其是多平面经食道超声检测心瓣膜赘生物敏感性可高达95%以上，探测出<5mm 大小的赘生物，并可发现基础心脏病和相关并发症，有重要诊断价值[7]。

淋巴瘤是起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，有时无浅表性淋巴肿大，而长期发热为主要表现，诊断极为困难。

在一般的影象学检查中要注意：X线胸片、胸腹部CT扫描检查有无纵隔或腹膜后、腹主动脉周围淋巴结肿大，尤其是融合成团块，均匀强化密度，有的为均匀与不均匀密度并存，与淋巴结结核呈花瓣状或多环状强化不同，有一定的特征性， B超表现为低回声型团块。

另外以下几点有助于诊断[8]：（1）、长期不明原因的发热，呈间断性，无规则性，有时呈双峰型；（2）、不明原因的皮疹，呈现暗红色，结节状斑块，或类似蕈样霉菌病，多见于T细胞淋巴瘤；（3）、免疫性疾病合并淋巴瘤发生的几率是正常人的10倍，一旦出现颈部淋巴结肿大应考虑除外淋巴瘤；（4）、淋巴及皮肤的活检是诊断该病的主要方法，但应将淋巴结完整摘除，必要时可多次重复，免疫组化有助于淋巴瘤的诊断；（5）、对于肠道系统的肿瘤，纤维结肠镜检查及小肠气钡双重造影是重要的检查方法，为得到早期的诊断，开腹探查也可能是必须的。

确诊有赖于淋巴结穿刺病理学检查证实。

恶组为异常组织细胞呈系统性、进行性侵润的高度恶性疾病，大多数起病较急，由于侵润部位不同，临床表现极为复杂：不规则高热、肝脾淋巴结肿大，贫血和出血，全血细胞减少及进行性衰竭；少数以皮肤浸润斑块、结节及肿块，截瘫，巨脾及自发性破裂，肠穿孔，多浆膜腔炎等，这为鉴别诊断造成困难而导致误诊。

近年通过组织化学及免疫分析研究发现‘恶组’大多为T淋巴细胞Ki-1阳性的间变性大细胞淋巴瘤。

所以对肿瘤细胞的来源尚有争议[9]。

淋巴结活检及骨髓穿刺发现异形细胞，多核巨组织细胞有诊断意义。

恶组的组织病理学诊断应具备增生的组织细胞属恶性,且病变范围为弥散性或系统增生性。

此病确诊后用肾上腺皮质激素治疗，少数病人可病程可延续10余年。

获得性免疫缺陷综合征（AIDS）由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起，在全世界以惊人的速度传播和蔓延，有人预测二十一世纪亚洲将成为艾滋病严重流行地区，病人一旦进入AIDS期，病情发展迅速，死亡率高，临床表现有：发热、咳嗽、气短、严重低氧血症、乏力、体重明显下降，全身淋巴结肿大，反复感染，抗感染无效，但往往以严重的呼吸系统症状为主要表现。

有时与肺间质纤维化、结节病、结核难以区别，要反复测定HIV抗体，并进一步确定是否是HIV感染，由于HIV病毒是使T4细胞死亡从而使人体的免疫系统遭到破坏，病人易发生条件性致病菌感染，常见的有：卡氏肺囊虫肺炎、真菌感染、巨细胞病毒及疱疹病毒感染，以及结核、弓形体病及Kpaosi肉瘤。

对于AIDS要及早发现，有针对性地进行治疗，可以延长病人的生命。

成人Still病在血管-结缔组织疾病中占有相当的比例。

病因及发病机制未完全明确，可能与慢性炎症，过敏或自身免疫有关，变态反应在整个过程中起作用[10]，无特异性组织病理学改变。

主要表现为发热、关节肿疼、皮疹、外周白细胞增多，可伴有淋巴结和肝脾肿大及胸腔、心包积液，血清免疫学指标如：ASO、RF、ANA等阴性，对抗生素治疗无效对激素有效。

有报道血清铁蛋白增高异常有诊断价值。

Still病作为临床综合征应坚持治疗并随访，最后诊断需排除淋巴瘤、慢性肝炎及SLE等结缔组织病。

组织细胞坏死性淋巴结炎近年逐渐引起重视。

以年轻女性为多，表现为高热和颈部或其他部位淋巴结肿痛，受累淋巴结直径在1.0-1.5CM左右，病程1-3个月，最长有6个月，呈良性自限过程。

发病可能为病毒感染引起，部分免疫学异常提示可能是某些自身免疫性疾病的早期表现，临床上要与传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、淋巴瘤、恶组等疾病鉴别。

确诊需依赖淋巴结穿刺，病理表现为含细胞核碎裂产物的淋巴结灶性坏死[11]，坏死区周围有组织细胞增生和淋巴细胞聚集，但无粒细胞侵润。

对于原因不明发热病的诊断应仔细询问病史和全面的体格检查，注意综合分析区分原发病及并发症的表现，选择必要的实验室检查和物理检查。

治疗的关键是针对病因，对情况较好，体温在38.5-39度病人不要随意用退热剂，激素更不能滥用。

对高度怀疑的病例应周密考虑并进行实验性治疗，并密切随访。

参考文献：1．盛瑞媛全国发热性疾病学术会议纪要中华内科杂志1999，38（11）：7842．陶仲为发热病的诊断中国医师进修杂志 2006 29（2）：16）3．李龙芸赵秋霞罗慰慈等血行播散性肺结核182例临床分析中华内科杂志 1998 37（2）797 4．张抒扬严晓伟金兰感染性心内膜炎的临床变迁中华内科杂志 1994 33（5）3175．叶任高《内科学》（第五版）人民卫生出版社 344 6．刘前王卓原因不明发热的诊断进展中国实用内科杂志 2003 23（7）4397．初洪钢孙有刚姜霞等多平面经食道超声心动图诊断感染性心内膜炎的价值中国超声医学杂志1997. 13（4）：578．李龙芸等124例疑难发热病的诊断中华内科杂志2000 39（11）：3239．陈灏珠实用内科学（第十二版）北京：人民卫生出版社 2005（2419 ）10．陈灏珠实用内科学（第十二版）北京：人民卫生出版社 2005（2560 ）11．卢洪洲邓旭平蔡林涛组织细胞坏死性淋巴结炎14例临床内科杂志 1999 16（1）：49。