不明原因发热的诊断思路
不明原因发热的疾病类型和诊断要点
不明原因发热的疾病类型和诊断要点在急诊门诊中，急性发热患者占据多数。
它几乎可以出现在任何疾病中，或为疾病本身引起，或为疾病伴发症状。
而其中不明原因发热( fever of unknown origin，FUO)，一直是医学界的难题。
患者发热持续三个星期以上，体温在38.5℃以上，无相关病史，经一系列检查仍然不能确诊的患者可称之为不明原因发热者，其涉及到儿科、妇科、外科、内科、骨科、免疫、内分泌、循环以及呼吸等系统，临床工作中，其病因复杂，诊断困难，误诊率高，而在临床发热原因和发热时机不明的发热患者中，感染性疾病最多，本文针对感染性疾病引起不明原因发热进行简要阐述。
1.感染性疾病引起发热常见的感染性疾病有，普通细菌和病毒感染、肺结核、结核性脑膜炎、结核性脑脊髓膜炎、布氏杆菌感染、结核性胸膜炎、肝结核、伤寒等。
其不明原因发热，主要有发病速度快、高烧不退、寒战、咳嗽咳痰、头痛、乏力、肌肉酸痛、食欲下降、恶心、胸痛、关节痛、恶心呕吐、腹泻及腹痛等临床症状，机体抵抗力下降，极易损害患者的脏器器官。
如肺部感染可引起呼吸衰竭的问题。
在临床诊断中，通过实验室的检查，患者病原体呈现阳性，血白细胞数量有增加，通过对局部组织的取样，经实验室培养，可发现细菌学的证据，从而发现该病症。
但是，基于感染性疾病的毒血症，如若进一步发展，则可能演变为败血症，严重危害患者的生命健康安全。
2.非感染性疾病引起发热在不明原因发热表现中，感染性疾病最多，其次是肿瘤性疾病、自身免疫性疾病等，如何区分开来，就需要对这些非感染性发热有一定的认识，主要有以下几种情况：1）恶性肿瘤疾病引起发热，肿瘤性疾病中，FUO多见于恶性组织细胞病、淋巴瘤、骨髓瘤、急性淋巴细胞性白血病、原发性肝癌等，淋巴瘤是最为常见的恶性肿瘤引起不明原因发热的疾病，而脏器肿瘤引发该病症也较多。
由于恶性肿瘤疾病而引起的不明原因发热，其特点是消耗性疾病，患者大多为老年人，毒血症的症状表现较轻，可能会有肝脾淋巴结肿大的反应，甚至出现功能障碍，而发热症状在某段时间可不治而愈。
不明原因发热的诊断标准
不明原因发热的诊断标准
不明原因发热的诊断标准主要包括以下几个方面：
1. 体温升高：体温多次超过摄氏度，通常以腋下温度为准。
2. 发热时间：发热持续时间超过三周。
3. 检查未能确诊：经过一周的系统检查，包括体格检查、常规检查等，仍未能确定病因。
请注意，不明原因发热并不意味着无法找到病因，只是目前的医学手段尚未能确定病因。
同时，每个人的基础体温存在一定个体差异，因此，突然发热并不一定等同于不明原因发热。
如果遇到不明原因发热，建议先到急诊就诊，根据症状和检查结果，由医生进行初步判断，并指导下一步到哪个专科科室就诊。
不明原因发热的诊断与处理
由于体温调节中枢功能紊乱引起的发热，常伴随有头痛、失眠、焦 虑等症状。
06 不明原因发热的预防与注 意事项
加强锻炼，提高身体素质
定期进行有氧运动
如跑步、游泳、骑自行车等，增强心肺功能，提 高身体抵抗力。
进行力量训练
增加肌肉量，提高基础代谢率，有助于抵抗病毒 和细菌感染。
保持良好作息
保证充足的睡眠，避免熬夜和过度劳累，有助于 身体恢复和免疫力提升。
肿瘤性疾病
如淋巴瘤、白血病等，常伴随有淋巴结肿大、肝脾肿大等症状。
药物热
某些药物如抗生素、磺胺类等可引起发热，常伴随有皮疹、关节 痛等症状。Biblioteka 其他原因引起的发热中暑
由于体内热量过度积蓄，导致体温调节中枢功能障碍引起的发热， 常伴随有头晕、恶心、呕吐等症状。
甲状腺功能亢进
由于甲状腺激素分泌过多，导致机体代谢亢进引起的发热，常伴随 有心悸、多汗、消瘦等症状。
保持良好生活习惯，避免感染风险
注意个人卫生
保持室内清洁，勤洗手，避免接触传染源。
合理饮食
均衡摄入蛋白质、维生素和矿物质等营养素，增强身体免疫力。
避免去人群密集场所
在流行病高发期，尽量减少去人群密集的场所，降低感染风险。
及早就医，明确诊断并治疗
观察病情
密切关注体温变化及伴 随症状，如持续高热、 寒战、头痛等，及时就 医。
个学科领域。
通过对不明原因发热的深入研究， 有助于更好地指导患者治疗，改
善患者预后。
定义和分类
定义
不明原因发热是指发热持续时间长、热型不规则、伴随症状不明显或缺乏特异 性，且经过常规检查和初步治疗后仍不能明确诊断的发热。
分类
根据发热的持续时间和病因，不明原因发热可分为急性发热、亚急性发热和慢 性发热。其中，急性发热病程在2周以内，亚急性发热病程在2周至3个月之间， 慢性发热病程超过3个月。
不明原因发热的诊断与处理
不明原因发热的诊断与处理不明原因发热，即体温超过正常范围（正常人体温37°C左右），且没有明显引起发热的病因（如感染、炎症等），是一种常见的临床问题。
不明原因发热的确切病因可能是多种多样的，因此，对此类患者的诊断与处理需要综合临床表现、体征、实验室检查与影像学检查等综合评估。
对于不明原因发热的诊断与处理，一般可以遵循以下几个步骤：1.详细的病史询问与体格检查：包括病史的询问（是否有感染、炎症、手术、旅行史等）、发热的特点（持续性、间歇性等）、伴随症状（咳嗽、咳痰、腹痛等）等，以及体格检查（皮肤、淋巴结、心肺、腹部等）等。
这些信息有助于狭化诊断范围。
2.实验室检查：针对不明原因发热，可以进行血常规、白细胞分类计数与CRP（C反应蛋白）、肝肾功能检查、电解质检查等常规检查。
此外，可以根据临床症状与体征有针对性地开展其他实验室检查，如自身免疫相关指标（ANA、ds-DNA等）、肿瘤标记物等。
3.影像学检查：根据临床需要，可以进行X线摄片、腹部超声、胸部CT、腹部CT、全身骨扫描等影像学检查，帮助排除结构性病变与评估可能的炎症、感染、肿瘤等异常改变。
4.特殊检查：在较为复杂的不明原因发热情况下，可能需要进行病原学检查，如病毒学检查、细菌学检查、真菌学检查、结核学检查、寄生虫学检查等。
此外，还可以行骨髓穿刺、肌肉穿刺、组织活检等以获取进一步诊断依据。
1.对症处理：包括对发热症状的缓解，如使用退热药物（对感染性原因导致的发热不宜过早使用）。
2.寻找潜在病因：根据病史、体格检查与实验室检查的结果，结合已知疾病的临床特征，尽可能寻找潜在的病因，如结缔组织病、肿瘤、感染等。
3.联合治疗：对于不明原因发热的患者，在明确无感染性原因后，可以考虑使用免疫调节剂，如糖皮质激素、免疫抑制剂等。
总之，不明原因发热的诊断与处理需要综合考虑多种因素，包括病史、体格检查、实验室检查与影像学检查等，以明确病因并制定合理的治疗方案。
不明原因发热的鉴别诊断
不明原因发热的鉴别诊断不明原因发热（FUO）指持续体温超过38.3℃（100.9℉）三次及以上，持续时间超过3周，而经过简捷的询问、窥诊和常规血液检验等检查，无法明确病因的一类疾病。
不明原因发热是一个临床常见但也十分复杂、具有挑战性的问题，可能由多种病因引起。
在对不明原因发热进行鉴别诊断时，需要进行全面综合的评估和分析，包括详细的病史采集、体格检查、实验室检验和辅助性检查。
首先，对于不明原因发热的鉴别诊断，需要进行详细的病史采集。
这包括病程描述、热型、发热是否伴有其他症状（如寒战、出汗、疲劳、纳差、体重下降等），以及既往病史、近期接触史（包括旅行史、医院或家庭中有无感染者接触史）、疫区接触史等。
有些特定的病史信息可能能够提供诊断线索，如旅行史提示可能的疟疾、登革热、裂谷热等；药物史提示可能的药物热等。
其次，体格检查是诊断不明原因发热的重要步骤。
医生应注意热度、皮肤黏膜、淋巴结肿大、心肺状况、腹部体征、关节肌骨等体征。
体格检查可提供重要的诊断线索，如心脏多瓣膜损害提示感染性心内膜炎、肺部听诊异常提示可能的结核或真菌感染等。
实验室检验包括血常规、生化指标（肝功能、肾功能、电解质等）、凝血功能、炎症指标（C反应蛋白、血沉等）、免疫学检查等。
血常规可提供感染性、全血细胞减少性疾病的线索，如白细胞增多提示感染等；生化指标和凝血功能检查常常有助于发现一些疾病的特征性改变，如肝功能异常提示可能的肝脏疾病、凝血功能异常提示DIC等；炎症指标的增高提示可能有炎症或感染存在；免疫学检查可帮助评估免疫功能是否异常。
辅助性检查包括影像学检查（如X线、CT、MRI等）、组织学检查（如活检）等。
影像学检查可发现一些病例的特异性改变，如X线胸透可发现肺结核、肺脓肿等；CT、MRI可发现腹部、盆腔等器官的病变；组织学检查可明确病变的性质，如淋巴结活检可明确结核感染。
在鉴别诊断时，需要根据临床上的不同特征和提示重新进行病史、体格检查，针对不同的可能病因进行实验室检验和辅助性检查。
住院患者的不明原因发热的诊断思路
பைடு நூலகம்
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急性血吸虫病 、丝虫病 、过敏性肺炎等 。 病原学培养 : 对于发热患 者应 尽可能 取标 本
(气道分泌物 、血 、引流物 、尿 、粪便等 )进行病原学 培养 ,获得明确诊断 。
影像学检查:普通 X线摄影 , CT、磁共振成像、B超检 查等的合理运用对发现导致发热的病灶具有重要作用。
收稿日期 : 2007 - 06 - 15
常见热型 : ①稽留热 :体温持续于 39～40℃,达 数天或数周 , 24 小时内体温波动不超过 1℃。可见 于大叶性肺炎 、伤寒等 。 ②弛张热 :体温在 24 小时
正常人在体温调节中枢的调控下 ,机体的产热 和散热过程保持动态平衡 ,体温控制于正常范围 ,腋 窝体温一般为 36 ～37℃。正常体温昼夜间有轻微 的波动 ,晨间稍低 ,下午稍高 ,波动范围不超过 1℃。 妇女月经期体温较平日低 ,而在排卵期和妊娠期则 稍高 。饮食 、剧烈运动 、突然进入高温环境 、情绪波 动等均可使体温稍高 。
25
L a rson 1982 ( n = 105)
30. 4 31. 4
15 0 7. 2 16
B a rbado 1984
( n = 133)
30. 8 18
14. 2 0
15. 3 21. 7
Knockaert 1992
( n = 199)
22. 7 7
21. 5 3
20. 2 25. 6
Kazanjian 1992
评议问题 :例 1, 例 2 各属于哪种疗效评价类 型 ,其各自的优缺点是什么 ?
“不明原因发热”病因诊断经验谈
03
谁来负责诊治FUO
必须明确“FUO”的病因诊断和病因明确 后的治疗需要分别对待 “FUO”的起源可能涉及全身各系统或各 器官 感染科医师负责病因诊断也许更为合适 理由
“FUO”在明确病因之前无法作系统归类；
近半数“不明原因发热”的病因系病原体感 染；
感染病科医师接触的“热症”较多，经验相对 丰富；
2.试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观
恶性淋巴瘤（少数情况下）；
3.诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病，
六、FUO病因诊断的几个特定规律
1.FUO的病因绝大多数为三大类疾病
感染性疾病：半数左右 风湿性疾病：20% ～ 30%左右 恶性肿瘤：10% ～ 20% 仍有5～10％的病例最终不能明确诊断
（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾 病相关的“特异性”检查项目
方法：
四、FUO病因诊断的一般方法
举例：
（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的 检查
1.肿大的淋巴结活检； 2.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检； 3.液性包块的穿刺； 4.心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿 刺； 5.进一步的影象学检查。
四、FUO病因诊断的一般方法
（二）认真、过细、彻底的体格检查：
不放过任何可疑体征； 不放过任何部位； 需要引起重视一些重要的体征： 皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节 肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块， 新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛， 等等； 容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等
四、FUO病因诊断的一般方法
三、FUO病因诊断对临床医生的要求
四、FUO病因诊断的一般方法
2.发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是
否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节 痛），是否有季节性；
发热诊断思路
发热分类
低热：37.3 ~ 38 ℃ 中度发热：38.1 ~ 39 ℃
高热：39.1 ~ 41 ℃ 超高热：> 41 ℃
生理状态
儿童因高代谢状态，可比成人略高，老年人低代谢率比 成人低；个别人体温可比正常范围略高或略低0.5℃。
早上略低，下午略高，波动范围不超过1℃。 妇女在排卵期和妊娠期体温较高，月经期较低。 不同环境也会影响体温的波动。
经验性治疗遵循的基本原则
3.持续或反复发热，病程长，疑诊风湿性疾病而又无法确诊时，或检查过程中 全身情况有恶化趋势者，可进行经验性糖皮质激素治疗。 4.对于高热患者，除必要的物理方法降温外，可短时应用解热镇痛药，此外， Naproxen（萘普生）只降低恶性疾病的发热，而对感染性疾病无效，可用作鉴 别诊断。
发热的诊治思路
目录
CONTENT
发热的病理生理 发热的热型 发热伴随症状体征的提示 不明原因发热的定义 发热诊断思路遵循原则 发热经验性治疗原则 病例分析 体会
发热定义
正常人在体温调节中枢的调节下，产热与散热处于动态平衡 状态，维持人体体温在相对恒定的状态。
口温：36.3-37.22℃ 直肠内温度比口腔约高0.3-0.5℃ 腋窝温度比口腔约低0.2-0.4℃
皮疹：常见于麻疹、猩红热、药疹； 结膜充血：多见于麻疹、流行性出血热； 单纯疱疹：常见于大叶性肺炎、流脑、流感；
热伴随症状或体症的提示
淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、白血病、淋巴瘤、转移癌； 肝脾肿大：传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、结缔病；
出血：重症感染、某些急性传染病：流行性出血热、病毒性肝炎、败血症； 昏迷：先发热后昏迷：流行性型脑炎、斑疹伤寒； 先昏迷后发热：脑出血、巴比妥中毒等。
经验性治疗遵循的基本原则
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针对性、多时间点找线索
收集病史和体格检查
1.针对性：以“我希望发现什么”、“哪里可能有线 索帮助我明确诊断”为目的。
初步排除以下几种发热：（1）可确诊的某些病毒感染； （2）病因较明确，诊断较容易的短期发热，如肺炎、 泌尿系统感染等；（3）短期内可自愈的原因不明发热， 多为病毒性感染；（4）表现为低热的功能性发热。
疾病相关性
发热与许多疾病相关，包括感染性和非感染性疾病。 感染性疾病是FUO的主要原因，几乎占临床发热病因 的一半以上。我国一项研究报道入选了1854例FUO患 者，其中感染性疾病所占比例为62.73%。
疑诊感染性疾病：疑诊感染部位标本的病原学涂片培 养及免疫学检验。血、尿、痰涂片培养，TORCH系列、 呼吸道七连检、寄生虫全套、肥达、1,3-β-D葡聚糖、 PCT、白介素6、结核相关检查等。
疑诊风湿免疫性疾病 ：抗核抗体谱、血管炎抗体谱、 RF系列等。
疑诊血液系统疾病及肿瘤：肿瘤八项，CT、MR等影 像学检查、内镜检查、骨髓、淋巴结及相应组织穿刺 活检、PET。
2.恶性肿瘤在FUO病因占有不小比例, 大概了解各种肿 瘤的定性、定位诊断方法，尤其要认识血液系统恶性 肿瘤的临床表现、发展过程等。风湿性疾病是FUO的 一类重要病因，了解各种风湿病的临床表现和诊断方 法。
3.药物治疗需慎重，尤其是糖皮质激素类药物、广谱 抗生素。
4.全面了解病史、细致观察病情、具体分析每一项异 常辅助检查，综合做出诊断和治疗决策，从而提高对 发热患者诊断的准确性，减少患者痛苦。
等，根据感染病灶可分为局灶感染和全身多系统感染。 感染性疾病的发热根据发热时程分为短期发热（＜4 周）、中长期发热（＞4周）。
感染性疾病根据感染病原体可分为病毒感染、细菌感 染、真菌感染、非典型病原体感染、特殊病原体感染
等，根据感染病灶可分为局灶感染和全身多系统感染。 感染性疾病的发热根据发热时程分为短期发热（＜4 周）、中长期发热（＞4周）。
谢谢！
2.多时间点：一次检查不能得出结论往往需要反复询 问和检查。入院时有遗漏，患者故意隐瞒，疾病的时 间规律，有些症状和体征是逐步显现出来的，因此重 复检查是必要的。
辅助检查有侧重
进行实验室等辅助检查时应明确，三大常规，血沉， C反应蛋白，生化，胸腹部影像学等检查为所有FUO 患者必须进行，针对不同病情筛查应有所侧重。
低热相关疾病 在多数低热患者中，常见的感染性疾病 有结核、慢性尿路感染、慢性局灶性感染（牙周脓肿、 鼻窦炎、胆道感染、慢性盆腔炎等）、梅毒等；非感 染性疾病有甲状腺功能亢进症、结缔组织病、原因不 明肠炎、血液病、恶性肿瘤等；一些功能性低热如经 前低热、妊娠期低热、神经功能性微热等。
药物热 一般用药后7～10 d出现，发作快者仅48～72 h。 可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现，严密观察下停 用可疑药是鉴别药物热常用而有效的手段。
诊断性治疗
临床诊断是为了提供更有效的针对性治疗，而治疗又 能验证诊断的正确性。临床上一般把治疗分为验证假 设诊断的诊断性治疗和验证初步诊断的正规治疗。对 FUO患者，反复检查仍不能确诊者，可行诊断性治疗， 这种治疗需坚持以下原则：
1、疾病的可能性单一，即发热是由一种疾病引起。 2、所选用药物的作用机制和环节较明确。 3、所选用药物特异性针对拟诊疾病而非其他病因。
概念
1961年，Petersdorf和Beeson提出了不明原因发热 （FUO）的概念，定义为肛温＞38.3℃至少3周，并且 经过＞3 d住院或至少3次门诊就诊的详细检查评估均 未找到发热原因。
“全国发热性疾病学术研讨会”将FUO定义为：发热 持续3周以上，体温38.5℃以上，经详细询问病史、体 格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。
伴随症状 包括寒战、皮疹、关节肿痛、淋巴结/肝脾 肿大等，均可作为诊断线索。
明晰病因 菱形思维
FUO的诊治是一个非常复杂的问题， 需要“菱形思维 模式”，即抓住发热基本点，结合病史体检的重点症 状体征和一系列实验室检查，从中找出诊断疾病的要 点，再回归所得出的结论能否解释FUO的原因。若仍 不能解释，则继续分析可能原因，再次结合病史资料 进行相关筛查。随着疾病的进展，常会出现新的诊断 要点，进而逐步明确诊断。
4、 判断疾病治愈的标准客观、可靠。目前临床以下 疾病可做诊断性治疗：抗结核药物治疗结核病，青蒿 素及其衍生物治疗疟疾，甲硝唑治疗阿米巴肝脓肿。
总结
1.临床上感染性疾病所致FUO的诊治非常复杂，多方 面考虑，包括病原诊断，药敏，抗感染药物种类、剂 量、疗程及合并用药，耐药患者处理，特殊感染处理 （如艾滋病患者合并各种机会感染），抗感染药物毒 副反应的观察和处理等。
欧洲报道，FUO患者中感染性疾病仅占15%~30%，包 括肿瘤在内的非感染性疾病占10%~30%，结缔组织病 占33%~40%，其他疾病（如药物热、甲状腺功能亢进 症等）占5%~14%，最终仍诊断不明20%~30%。
感染性疾病根据感染病原体可分为病毒感染、细菌感 染、真菌感染、非典型病原体感染、特殊病原体感染
其他：甲亢等检查。
诊断线索
发病缓急程度 一般而言，感染性疾病（尤其是细菌和 病毒感染）发病急，非感染性疾病相对缓慢，但恶性 淋巴瘤、噬血细胞综合症等发病急骤、病情凶险，因 此不能简单以发病急缓作为鉴别诊断的依据。
注意热型变化 不同疾病有其相对的热型，如疟疾和布 鲁菌病常为间歇热，肝脓肿和血流感染常为弛张热。