急性心力衰竭诊断和治疗指南(ESC 2016年版)
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2016ESC急慢性心力衰竭诊治指南
推荐筛查HFpEF或HFmrEF患者心血管和非心血管合并症，若存在合并症，应 通过安全有效的治疗措施改善症状和/或预后。 推荐充血性HFpEF或HFmrEF患者使用利尿剂以减轻症状和体征。
推荐 类别
证据 水平
Ⅰ Ⅰ
C B
心衰合并房颤患者快速心室率处理推荐
房颤导致血流动力学不稳定情况下，推荐紧急电复律 纽约心功能Ⅳ级合并急性心衰发作患者，应考虑静脉推注胺碘酮或西地兰以减慢心室 率。 推荐口服β受体阻滞剂作为纽约心功能Ⅰ—Ⅲ级患者心室率控制一线用药。 纽约心功能Ⅰ—Ⅲ级，经β受体阻滞剂治疗后心室率仍快或β受体阻滞剂不耐受或存在 禁忌症的患者应考虑使用地高辛。 药物治疗无效或不耐受的患者，可考虑行房室结射频消融术。 不推荐使用决奈达隆 纽约心功能Ⅱ—Ⅳ级伴左心收缩功能障碍且无急性失代偿心衰患者房颤节律控制推荐 经优化药物治疗和充分控制心室率治疗，心衰症状和/或体征仍持续存在的患者，可考 虑电复律或药物复律。 经优化药物治疗和充分控制心室率治疗，心衰症状和/或体征仍持续存在的患者，可考 虑行房颤消融 电复律前后可考虑使用胺碘酮维持窦性心律 不推荐纽约心功能Ⅲ—Ⅳ级患者使用决奈达隆 不推荐使用Ⅰ类抗心律失常药物
症状+体征 症状+体征
可疑心衰 （非急性发作）
评估心衰可能性 1.冠脉疾病病史（心梗、血运重建） 高血压病史 心脏毒性药物接触史 使用利尿剂 端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难 2.体格检查 肺部啰音 双侧脚踝浮肿 心脏杂音 颈静脉怒张 心尖搏动位置改变 3.心电图 存在任何异常
均不存在
至少一项阳性
临床工作中未常规开 展检测脑钠肽
推荐 类别
证据 水平
Ⅰ Ⅱa Ⅰ
C
B A
Ⅱa
Ⅱb Ⅲ
推荐 类别
证据 水平
Ⅰ Ⅰ
C B
心衰合并房颤患者快速心室率处理推荐
房颤导致血流动力学不稳定情况下，推荐紧急电复律 纽约心功能Ⅳ级合并急性心衰发作患者，应考虑静脉推注胺碘酮或西地兰以减慢心室 率。 推荐口服β受体阻滞剂作为纽约心功能Ⅰ—Ⅲ级患者心室率控制一线用药。 纽约心功能Ⅰ—Ⅲ级，经β受体阻滞剂治疗后心室率仍快或β受体阻滞剂不耐受或存在 禁忌症的患者应考虑使用地高辛。 药物治疗无效或不耐受的患者，可考虑行房室结射频消融术。 不推荐使用决奈达隆 纽约心功能Ⅱ—Ⅳ级伴左心收缩功能障碍且无急性失代偿心衰患者房颤节律控制推荐 经优化药物治疗和充分控制心室率治疗，心衰症状和/或体征仍持续存在的患者，可考 虑电复律或药物复律。 经优化药物治疗和充分控制心室率治疗，心衰症状和/或体征仍持续存在的患者，可考 虑行房颤消融 电复律前后可考虑使用胺碘酮维持窦性心律 不推荐纽约心功能Ⅲ—Ⅳ级患者使用决奈达隆 不推荐使用Ⅰ类抗心律失常药物
症状+体征 症状+体征
可疑心衰 （非急性发作）
评估心衰可能性 1.冠脉疾病病史（心梗、血运重建） 高血压病史 心脏毒性药物接触史 使用利尿剂 端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难 2.体格检查 肺部啰音 双侧脚踝浮肿 心脏杂音 颈静脉怒张 心尖搏动位置改变 3.心电图 存在任何异常
均不存在
至少一项阳性
临床工作中未常规开 展检测脑钠肽
推荐 类别
证据 水平
Ⅰ Ⅱa Ⅰ
C
B A
Ⅱa
Ⅱb Ⅲ
急性心力衰竭诊断和治疗指南(ESC-2016年版)
经皮心脏介入治疗
球囊扩张术
支架植入术
通过导管将小球囊塞入狭窄、闭 塞的血管内，再将球囊加压扩张， 从而通畅血管。
导管送到患者的狭窄部位，再在 血管内放置一种支架，使血管通 畅。
起搏器植入术
手术将小型电器装置植入心脏， 控制心脏节律，以防治心搏过缓 或心室扑动等异常。
外科手术治疗
对于失代偿期的急性心衰患者，外科干预可能是唯一的治疗方法。
每周进行有氧运动，并通过渐 进式增加运动时间和强度。
中医诊治
通过调和气血、活血通络、补 肾益气等方法，保护和改善心 血管健康。
1 冠状动脉旁路移植（CABG）手术
通过搭建新的血管将冠状动脉狭窄位置的血液供应重建，改善心室功能，预防心肌再梗 死。
2 心脏移植和辅助装置
当药物治疗不能有效控制病情时，可以考虑进行心脏移植或使用人工心脏辅助装置。
急性心力衰竭的预防措施
改变生活习惯
避免饮酒过度、吸烟以及过度 饮食等不良习惯。
规律运动
用法
口服或静脉注射，具体剂量应按患者的年龄、身体状态、出现的不良反应等因素而定。
药物治疗：血管扩张剂
种类 作用
用法
硝酸甘油、硝酸异Biblioteka 梨醇酯、酚妥拉明上述药物可扩张静脉和（或）动脉血管，使心肌 的前负荷减轻，使心肌收缩的负荷降低，增加心 输出量。
口服、皮下、静脉注射或静脉持续泵入，具体剂 量应按患者的年龄、身体状态、出现的不良反应 等因素而定。
诊断方法：生化检查
血清肌钙蛋白
能够反映急性心肌缺血性损害导 致的心肌损伤程度。
血糖
高血糖会使急性心力衰竭的治疗 更为困难和复杂。
肾功能
急性心力衰竭的肾脏损伤是一种 常见危险因素。
2016ESC急慢性心衰诊治指南更新要点
基于充血/低灌注的急性心衰诊断和治疗流程
1、提出新术语--射血分数低心衰（HFrEF）、射血分数中间值心衰（HFmrEF）和射血分数保留心衰 （HFpEF）的诊断标准做出明确建议。
新 3、基于心衰概率评估，提出新的非急性期心衰诊断方法和流程。 要 4、建议旨在预防或延缓明显的心衰发展，或预防症状出现前的患者死亡。 点 5、正式推荐血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂用于慢性心衰治疗。 总 6、心脏再同步化治疗（CRT）证适应的修正。 结 7、在急性心衰中提出了“早期启动适当的治疗”的概念。
8、提出了一种新的、根据是否存在充血/低灌注的急性心衰诊断和治疗流程。
注：2 型糖尿病心衰患者应考虑应用恩格列净治疗
本次指南更新最值得关注的要点之一是将恩格列净推荐用于 2 型糖尿 病患者心衰的一级预防，这一建议的主要依据是去年 8 月份公布的 EMPA-REG 研究。 在EMPA-REG 研究中，与安慰剂组受试者相比，在常规治疗基础上加用 SGLT-2 抑制剂恩格列净可显著降低复合心血管终点事件发生率。其获 益机制尚未完全明确，但通过渗透性利尿作用降低血压并降低体重可能 是其获益的重要机制之一。这一研究不仅在降糖治疗领域具有里程碑意 义，也为 2 型糖尿病的心衰一级预防提供了新思路。
5 正式推荐血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI） 用于慢性心衰治疗
RAAS抑制剂 上世纪90年代建立起 治疗心衰的基石地位
β受体阻滞剂 2000年确立其心衰一线 治疗地位
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂 （ARNI）
对接受常规治疗后仍有症状的HFrEF患者，新指南正式推荐脑啡肽酶抑制剂Sacubitril/缬沙坦 复方制剂，用于替代ACEI。这是心衰治疗的一项重大进展。 这一推荐主要基于 2014 年欧洲心脏病学年会期间所公布的 PARADIGM-HF 研究。该研究发现， 与依那普利治疗相比，血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂 Entresto 可以更为有效地减少慢性心衰 患者不良终点事件发生率。基于此研究结果，去年 7 月份美国 FDA 已批准该药用于慢性心衰的 治疗。欧洲指南的更新，进一步夯实了该药在慢性心衰治疗中的地位。
2016ESC急慢性心衰指南
推荐使用利钠肽来排除心衰，但不用来确诊。
在出现症状前延缓或预防明显心衰的进展或预防死亡
推荐内容 为了预防或延缓心衰的发作和延长寿命推荐治疗高血压。 对于有 CAD 或存在 CAD 高风险的患者，无论其是否存在左室收缩功能不全，为了预防或延缓心 衰的发作和延长寿命，推荐用他汀治疗。 对于吸烟或过量饮酒的人，为了预防或延缓心衰的发作，推荐戒烟咨询和治疗，减少酒精摄入量。 为了预防或延缓心衰的发作，应考虑治疗其他的心衰危险因素（如肥胖，血糖异常）。 为了预防或延缓心衰的发作和延长寿命，应考虑用恩格列净治疗 2 型糖尿病。 推荐用ACEI治疗无症状性左室收缩功能不全并心肌梗死病史的患者，以预防或延缓心衰的发作和延 长寿命。 推荐用ACEI治疗没有心肌梗死病史、存在无症状性左室收缩功能不全的患者， 以预防或延缓心衰的发作。 对于稳定性CAD患者，即使没有左室收缩功能不全，应考虑用ACEI治疗，以预防或延缓心衰的发作。 推荐用β 受体阻滞剂治疗无症状性左室收缩功能不全并心肌梗死病史的患者，以预防或延缓心衰的 发作和延长寿命。 推荐级别 证据水平 I I I IIa IIa I A A C C B A
I
IIa I I
B
A B B
为了预防猝死和延长寿命，对如下患者推荐用 ICD： A）急性心肌梗死后至少40天，缺血性的无症状左室收缩功能不全（LVEF≤30%）； B）接受了优化的药物治疗，非缺血性、无症状性扩张型心肌病（LVEF ≤30%）；
在出现症状前延缓或预防明显心衰的进展或预防死亡
对于LVEF长期降低的无症状患者，无论病因如何，ACEI 都可降低需要住院的心衰风 险 。β 受体阻滞剂或MRA目前还没有显示出这种效果。 本指南将恩格列净推荐用于 2-型糖尿病患者心衰的一级预防。这基于去年8月公布具 有里程碑意义的EMPA-REG研究。 对于年龄≥40岁、AMI 后，无症状缺血性左室收缩功能不全（LVEF<30%）的患者， 为延长寿命，推荐用植入式心脏复律-除颤器（ICD） 。 在STEMI的最早期，行直接PCI以减少梗死面积，可降低随后LVEF发生显著减少和发 生HFrEF的风险。在一次心梗后，尤其是伴有左室收缩功能不全时，立即启动ACEI、 β 受体阻滞剂和MRA可降低心衰住院率和死亡率，他汀也是如此 。
(完整版)2016ESC急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南
2. 对射血分数降低心衰（HFrEF）、HFmrEF和射 血分数保留心衰（HFpEF）的诊断标准做出明确 建议；
3. 基于心衰概律评估，提出新的非急性期心衰 诊断方法；
指南工作组主席、波兰
4. 建议旨在预防或延缓明显的心衰发展，或预 Piotr Ponikowski教授 防症状出现前的患者死亡；
背景（总结2016ESC新指南的更新及特点）
指南工作组主席、波兰 Piotr Ponikowski教授
内 容（慢性心衰）
概述 定义、病理生理、临床表现 诊断 评估 治疗 小结
概述
自2012年版欧洲心衰指南发布后，4年以来，有多 项大型心衰研究结果问世，为心衰防治带来了新技 术和新思路。
因此，指南撰写小组在汲取了这些重要研究结果， 对指南的各个主要章节都进行了更新或修改。
2016年5月21日～24日，欧洲心力衰竭年会（ESC-HF2016） 暨第三届世界急性心衰大会在意大利佛罗伦萨召开。本次会议
推出了《ESC2016：急性与慢性心力衰竭诊治指南》
背景（总结2016ESC新指南的更新及特点）
1. 提出新术语——射血分数中间值的心衰 （HFmrEF），即HF患者的左室射血分数（LVEF） 范围在40%-49%；
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
2016 ESC急性与慢性心力衰竭 诊断与治疗指南
心衰诊断与治疗指南
2012年欧洲心衰指南
2013美国心衰诊断与管理指南
2016年ESC心衰指南发表
机制：俯身导致回心血量增加从而加 重心脏负荷。这与心衰「古老」的临床 表现之一，夜间阵发性呼吸困难而端坐 位有所缓解的表现，有异曲同工之妙。
3. 基于心衰概律评估，提出新的非急性期心衰 诊断方法；
指南工作组主席、波兰
4. 建议旨在预防或延缓明显的心衰发展，或预 Piotr Ponikowski教授 防症状出现前的患者死亡；
背景（总结2016ESC新指南的更新及特点）
指南工作组主席、波兰 Piotr Ponikowski教授
内 容（慢性心衰）
概述 定义、病理生理、临床表现 诊断 评估 治疗 小结
概述
自2012年版欧洲心衰指南发布后，4年以来，有多 项大型心衰研究结果问世，为心衰防治带来了新技 术和新思路。
因此，指南撰写小组在汲取了这些重要研究结果， 对指南的各个主要章节都进行了更新或修改。
2016年5月21日～24日，欧洲心力衰竭年会（ESC-HF2016） 暨第三届世界急性心衰大会在意大利佛罗伦萨召开。本次会议
推出了《ESC2016：急性与慢性心力衰竭诊治指南》
背景（总结2016ESC新指南的更新及特点）
1. 提出新术语——射血分数中间值的心衰 （HFmrEF），即HF患者的左室射血分数（LVEF） 范围在40%-49%；
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
2016 ESC急性与慢性心力衰竭 诊断与治疗指南
心衰诊断与治疗指南
2012年欧洲心衰指南
2013美国心衰诊断与管理指南
2016年ESC心衰指南发表
机制：俯身导致回心血量增加从而加 重心脏负荷。这与心衰「古老」的临床 表现之一，夜间阵发性呼吸困难而端坐 位有所缓解的表现，有异曲同工之妙。
2016年ESC心衰指南
心衰治疗
药物治疗
器械治疗
治疗流程解读
HFrEF治疗流程非常全面，涵盖了药物治疗和非药物治疗
用不同颜色标注了推荐级别，绿色为一级推荐，黄色为IIa级推荐。
存在充血症状和体征的患者，建议使用利尿剂；
经过最佳药物治疗LVEF仍≤35%或有症状性VT/VF病史的患者，推荐植 入ICD。
对于症状性HFrEF患者，首先给予ACEI和β 受体阻滞剂，并强调上调 到基于证据的最大耐受剂量。若无症状说明液体潴留不严重，可适当 考虑减少利尿剂的剂量；若仍有症状且LVEF≤35%，可加用醛固酮受 体拮抗剂（MRA）。
治疗流程解读
若仍有症状且LVEF≤35%，分为以下三种情况： ①若能够耐受ACEI或ARB，可替换为ARNI； ②窦性心律、QRS间期≥130msc，可考虑CRT； ③窦性心律、心率≥70bmp，可加用伊伐布雷定
EMPA-REG研究：与安慰剂组相比，在常规治疗基础上加用钠葡萄 糖共转运体-2（SGLT-2）抑制剂恩格列净可显著降低复合心血管 终点事件发生率。 获益机制：尿中排出体内多余的葡萄糖，通过渗透性利尿作用降 低血压并降低体重。
内容
概述 定义、病理生理、临床表现 诊断 评估 治疗 小结
5. 首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂 （ARNIs），Sacubitril /Valsartan（沙库必曲 /缬沙坦 LCZ696）复方制剂适应证的推荐；
6. 心脏再同步化治疗（CRT）适应证的修正；
7. 确定急性心衰患者应尽早接受适宜治疗的 “及时治疗”（time to therapy）理念。
8. 根据是否存在充血/低灌注的急性心衰诊断
对于难治性心衰患者，可考虑地高辛/肼苯哒嗪+硝酸异山 梨醇酯/LVAD，或心脏移植；
急性心力衰竭诊断和治疗指南(ESC2016年版)
急性心力衰竭的药物治疗
利尿剂
减少体液潴留，减轻心脏负荷。
血管扩张剂
扩张血管，降低血液循环阻力。
血管紧张素转化酶抑 制剂
控制高血压，减轻心脏负荷。
急性心力衰竭的非药物治疗方法
1
心脏辅助装置
使用机械装置辅助心脏功能，如左室辅助装源自心胸外科手术2置。
如冠状动脉搭桥手术、瓣膜置换手术等。
3
体外膜供氧
通过体外膜氧合机辅助呼吸和氧合。
结合病史和体格检查结果进行综合评估。
3 心脏超声检查
评估心脏结构和功能，检查心脏瓣膜情况。
2 心电图
检测心脏电活动，了解心脏功能和心律是否受影 响。
4 血液检查
了解肾功能、电解质、肝功能等方面情况。
急性心力衰竭的治疗原则
治疗重点是纠正病因、减轻症状、改善心功能，采取药物治疗、非药物治疗以及心脏辅助装置等手段。
急性心力衰竭诊断和治疗 指南(ESC2016年版)
本指南旨在为医生提供急性心力衰竭的最新诊断和治疗方案，以促进患者的 康复和生活质量的提高。
急性心力衰竭定义
急性心力衰竭是一种心脏功能障碍性疾病，导致心脏无法有效泵血，引起全身性循环障碍。常见的病因包括冠状动 脉疾病、高血压、肺心病等。
急性心力衰竭的病因
冠状动脉疾病
心肌供血不足导致心肌损伤和 功能受损。
高血压
长期高血压可导致心脏肥厚和 舒张功能减退。
肺心病
慢性肺疾病引发肺动脉高压， 使右心负荷过重。
急性心力衰竭的临床表现
急性心力衰竭的症状包括呼吸困难、咳嗽、胸闷、乏力等。体格检查可能显 示心率快、心音减弱、肺部湿啰音等。
急性心力衰竭的诊断标准
1 心肺体检结果
2016ESC急慢性心衰指南
更新解读
若仍有症状且LVEF≤35%，分为以下三种情况： ①若能够耐受ACEI或ARB，可替换为ARNI； ②窦性心律、QRS间期≥130msc，可考虑CRT； ③窦性心律、心率≥70bmp，可加用伊伐布雷定
对于难治性心衰患者，可考虑地高辛/肼苯哒嗪+硝酸异山梨醇酯/LVAD， 或心脏移植；
SHIFT研究为此提供了证据。
通常推荐起始剂量：5mg/次，2次/日。用药三至四周后，根据治 疗效果，增加至7.5mg/次，2次/日。
沙库必曲/缬沙坦
该药物不仅是一种血管紧张素抑制剂，而且也能加强内源性利钠肽 的血管舒张作用
Sacubitril 可 阻 断 威 胁 负 责 降 低 血 压 的 2 种 多 肽 的 作 用 机 制 ， Valsartan则可改善血管舒张，刺激身体排泄钠和水。
3. 基于心衰概率评估，提出新的非急性期心衰诊断方法；
4. 建议旨在预防或延缓明显的心衰发展，或预防症状出现前的 患者死亡；
指南工作组主席、波兰 Piotr Ponikowski教授
总结2016ESC新指南的更新及特点
5.首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNIs），Sacubitril /Valsartan（沙库必曲/缬沙坦 LCZ696/Entresto）复方制剂适 应证的推荐；
急性心衰分型
充血
灌注
肺淤血，夜间阵发 性呼吸困难/端坐呼 吸，外周水肿，淤 血，肝颈回流征阳 性
肢体湿冷，少尿， 精神不振，头晕 和脉压差小
确诊急性心衰处理流程
确诊急性心衰患者
药物选择推荐
正性肌力药物：多巴酚丁胺，多巴胺，左西孟旦，磷酸二酯酶糁抑制剂
建议内容
低血压（SBP<90mmHg)和/或有低灌注体征/症状的患者，可以考 虑短期静脉滴注正性肌力药物，以增加心输出量、升高血压，改善 外周灌注和维持终末器官功能
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基础疾病处理”和“急性心衰合并症的处理”中的要求积极矫治基础心血管疾病。 （3）原有慢性心衰类型 ①收缩性心衰：处理方案与慢性心衰相同，可根据我国的心衰指南选择适当的药 物，原则上应积极采用可改善预后的四类药物（ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮 受体拮抗剂）。 ②舒张性心衰：目前尚无临床证据表明，常用的各种抗心衰药物能够改善此类患 者的预后。
血管扩张药和缩血管药。
2017年重庆市第一批市级继续教育项目
编号：2017-01-000493
（二）急性心衰处理要点（2）
病情严重或有血压持续降低（＜90 mmHg）甚至心原性休克者，应在 血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括 IABP、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。 BNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导急性心衰的治疗，其水平在治 疗后仍高居不下者，提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平 降低且降幅＞30%，提示治疗有效，预后较好。 要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。
2017年重庆市第一批市级继续教育项目
编号：2017-01-000493
三、急性心衰的流行病学
我国对42家医院回顾性分析 心衰住院约占住院心血管病患者的16.3%～17.9%， 平均年龄为63～67岁，60岁以上者超过60%； 心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。 冠心病、高血压 ；风心病
2017年重庆市第一批市级继续教育项目
编号：2017-01-000493
3.对患者的随访和教育 （1） 一般性随访：每1～2个月一次，内容包括： ①了解患者的基本状况； ②药物应用的情况（顺从性和不良反应）； ③体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等。 （2）重点随访：每3～6个月一次，除一般性随访中的内容外，应做心电图、 生化检查、BNP/NT-proBNP，必要时做胸部X线和超声心动图检查。 （3）患者教育：
2017年重庆市第一批市级继续教育项目
编号：2017-01-000493
（五）急性心衰稳定后的后续处理
1.根据预后评估的处理
晚近的临床研究分析提示，根据BNP/NT-proBNP水平的变化较按临 床症状评估来指导治疗更有价值。与基线相比，治疗后BNP/ NT-proBNP
下降达到或超过30%，表明治疗奏效；
治疗时间；
③出院前后阶段：出院前尽早加用指南推荐的改善预后的药物，强 调长期随访管理，提高生活质量，改善生存。
2017年重庆市第一批市级继续教育项目
编号：2017-01-000493
七、急性心衰的治疗流程和药物推荐
（一）治疗流程 根据临床状况分类，指南提供了两个流程： 1.急性心脏衰竭患者的初始管理 2.急性心衰患者早期阶段根据临床情况处理流程
入院时的心功能都以Ⅲ级居多（42.5%～43.7%）。此种住院
患者基本为慢性心衰的急性加重。
2017年重庆市第一批市级继续教育项目
编号：2017-01-000493
四、病理生理机制
（一）急性左心衰竭 1.急性心肌损伤和坏死 2.血流动力学障碍 3.神经内分泌激活 4.心肾综合征（5型） 1型的特征是迅速恶化的心功能导致急性肾功能损伤； 2型的特征为慢性心衰引起进展性慢性肾病； 3型是原发、急速的肾功能恶化导致急性心功能不全； 4型系由慢性肾病导致心功能下降和或心血管不良事件危险增加； 5型特征是由于急性或慢性全身性疾病导致心肾功能同时出现衰竭。 5.慢性心衰的急性失代偿
编号：2017-01-000493
六、急性心衰的治疗目标
治疗初期应改善症状、稳定血流动力学状况，长期目标为提高患者
生活质量及生存率。新指南分三个阶段，各有不同的治疗目的： ①急诊室阶段：稳定血流动力学，保证器官灌注，缓解症状，减少 进一步的心肾损伤； ②监护室阶段：针对病因及合并症给予规范的药物治疗，缩短住院
①让患者了解心衰的基本症状和体征;
②掌握自我调整基本治疗药物的方法 ③知晓应避免的情况;
பைடு நூலகம்
④知道需去就诊的情况。
2017年重庆市第一批市级继续教育项目
编号：2017-01-000493
九、总结
（1）对疑诊为急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治 疗决策的时间；在起病初始阶段，如果患者存在心源性休克和/ 或通气障碍，需尽早提供循环支持和/或通气支持；
2017年重庆市第一批市级继续教育项目
编号：2017-01-000493
（二）药物治疗推荐 1.与2012ESC心衰指南不同的是，新指南推荐对于收缩压＞90mmHg（并且无症 状性低血压）的急性心衰患者可考虑静脉使用血管扩张剂以改善症状，且在用药 期间应频繁监测症状和血压（IIa，B）；对于高血压性急性心衰，静脉使用血管 扩张剂应作为初始治疗，以改善症状、缓解充血（IIa，B）。 2.2014年中国心力衰竭治疗指南中也建议收缩压≥90mmHg（并且无禁忌证）的 急性心衰患者可考虑静脉使用血管扩张剂以改善症状（具体参见图4）。而2012ESC 心衰指南推荐收缩压＞110 mmHg时可使用血管扩张剂。 3.此外，新指南还对利尿剂、正性肌力药物、升压药、抗凝治疗、其他药物、 肾脏替代治疗、急性心衰合并心源性休克的处理以及机械循环支持等做出了相应 的推荐。
2017年重庆市第一批市级继续教育项目
编号：2017-01-000493
一、背 景
在过去30年中，心力衰竭的治疗发生了翻天覆地的变化，显
著降低了射血分数降低的心力衰竭患者住院率并提高了生存率 ，尽管预后仍不尽人意，但近，年的临床研究已证实心力衰竭 是可预防和可治疗的疾病。结合近年来临床研究进展，2016年 欧洲心力衰竭指南较2012年版增加了不少新内容，提出了新理 念。 新指南对心力衰竭的定义、分类、诊断、预防、治疗和管理 等内容均作了全面清晰的阐述，旨在帮助医务人员把最新的循 证医学证据应用到心力衰竭诊治决策中。
如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应 继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后。
所有的急性心衰患者应动态测定这一指标。病情已经稳定的患者，
如BNP/NT-proBNP仍然明显增高，应继续加强治疗，包括纠正诱发因素、 矫治基本病因和积极应用抗心衰药物等，并要继续随访和密切关注病 情走向。
Mechanical cause）、急性肺栓塞（acute Pulmonary embolism
）]，并给予指南推荐的相应特异性治疗；
2017年重庆市第一批市级继续教育项目
编号：2017-01-000493
（3）在急性心衰的早期阶段，选择何种最优化治疗策略需基
于临床特征的评估，如是否存在充血和外周低灌注；谨记低灌 注不是低血压的同义词，但低灌注往往伴随着低血压发生。
2017年重庆市第一批市级继续教育项目
编号：2017-01-000493
谢 谢！
2017年重庆市第一批市级继续教育项目
编号：2017-01-000493
二、急性心力衰竭定义：心衰的症状及体征急剧发生变化的一种临
床综合征。
2012AHA
代偿期慢性心衰突然恶化 新发的急性心衰 晚期心衰伴心功能进行性恶化
2016中国
急性左心衰 急性右心衰
慢性心衰急性失代偿（左-右-全）
原来无心衰患者急性突发的心 衰（多为左心衰）
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2.根据基础心血管疾病的处理
（1）无基础疾病的急性心衰 此类患者在消除诱因后，并不需要继续心衰的相关治疗，今后应避免诱发急性心 衰，如出现各种诱因要积极控制。 （2）伴基础疾病的急性心衰
应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。可根据本指南“急性心衰的
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（二）急性右心衰竭
1.急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。 2.右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不同 程度的右心室功能障碍，其中约10%～15%可出现明显的血流动力学 障碍。 3.急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重使右室后负荷增加和 扩张导致右心衰。 4.右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为慢性右心衰竭，只有 急性加重时才表现为急性右心衰竭。
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（2）需迅速识别合并威胁生命的临床情况和/或易感因素[简
写为CHAMP，包括急性冠脉综合征（acute 压急症（Hypertension 并发症（acute
Coronary syndrome）、高血
emergency）、心律失常（Arrhythmia）、急性机械
对急性心衰患者作进一步的危险分层。
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指南重申了血流动力学的重要地位，根据患者临床状况，即是否存 在充血（干、湿）和低灌注（冷、暖），将急性心衰患者分为四类（见
下图），这一分类对临床治疗存在指导作用：
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急性心力衰竭诊断和治疗指南
（ESC 2016年版）
内二科
何可
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目 录
一、背景
二、急性心力衰竭的定义 三、急性心力衰竭的流行病学
四、病理生理机制
五、急性心衰的诊断与分类 六、治疗目标 七、治疗流程及药物推荐 八、急性心衰的处理 九、总结
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五、急性心衰的诊断及分类
1.对于急性心衰患者，应积极查找诱因。 2.所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者均推荐检测血浆利钠肽水平（BNP、
血管扩张药和缩血管药。
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（二）急性心衰处理要点（2）
病情严重或有血压持续降低（＜90 mmHg）甚至心原性休克者，应在 血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括 IABP、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。 BNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导急性心衰的治疗，其水平在治 疗后仍高居不下者，提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平 降低且降幅＞30%，提示治疗有效，预后较好。 要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。
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三、急性心衰的流行病学
我国对42家医院回顾性分析 心衰住院约占住院心血管病患者的16.3%～17.9%， 平均年龄为63～67岁，60岁以上者超过60%； 心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。 冠心病、高血压 ；风心病
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3.对患者的随访和教育 （1） 一般性随访：每1～2个月一次，内容包括： ①了解患者的基本状况； ②药物应用的情况（顺从性和不良反应）； ③体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等。 （2）重点随访：每3～6个月一次，除一般性随访中的内容外，应做心电图、 生化检查、BNP/NT-proBNP，必要时做胸部X线和超声心动图检查。 （3）患者教育：
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（五）急性心衰稳定后的后续处理
1.根据预后评估的处理
晚近的临床研究分析提示，根据BNP/NT-proBNP水平的变化较按临 床症状评估来指导治疗更有价值。与基线相比，治疗后BNP/ NT-proBNP
下降达到或超过30%，表明治疗奏效；
治疗时间；
③出院前后阶段：出院前尽早加用指南推荐的改善预后的药物，强 调长期随访管理，提高生活质量，改善生存。
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七、急性心衰的治疗流程和药物推荐
（一）治疗流程 根据临床状况分类，指南提供了两个流程： 1.急性心脏衰竭患者的初始管理 2.急性心衰患者早期阶段根据临床情况处理流程
入院时的心功能都以Ⅲ级居多（42.5%～43.7%）。此种住院
患者基本为慢性心衰的急性加重。
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四、病理生理机制
（一）急性左心衰竭 1.急性心肌损伤和坏死 2.血流动力学障碍 3.神经内分泌激活 4.心肾综合征（5型） 1型的特征是迅速恶化的心功能导致急性肾功能损伤； 2型的特征为慢性心衰引起进展性慢性肾病； 3型是原发、急速的肾功能恶化导致急性心功能不全； 4型系由慢性肾病导致心功能下降和或心血管不良事件危险增加； 5型特征是由于急性或慢性全身性疾病导致心肾功能同时出现衰竭。 5.慢性心衰的急性失代偿
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六、急性心衰的治疗目标
治疗初期应改善症状、稳定血流动力学状况，长期目标为提高患者
生活质量及生存率。新指南分三个阶段，各有不同的治疗目的： ①急诊室阶段：稳定血流动力学，保证器官灌注，缓解症状，减少 进一步的心肾损伤； ②监护室阶段：针对病因及合并症给予规范的药物治疗，缩短住院
①让患者了解心衰的基本症状和体征;
②掌握自我调整基本治疗药物的方法 ③知晓应避免的情况;
பைடு நூலகம்
④知道需去就诊的情况。
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九、总结
（1）对疑诊为急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治 疗决策的时间；在起病初始阶段，如果患者存在心源性休克和/ 或通气障碍，需尽早提供循环支持和/或通气支持；
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（二）药物治疗推荐 1.与2012ESC心衰指南不同的是，新指南推荐对于收缩压＞90mmHg（并且无症 状性低血压）的急性心衰患者可考虑静脉使用血管扩张剂以改善症状，且在用药 期间应频繁监测症状和血压（IIa，B）；对于高血压性急性心衰，静脉使用血管 扩张剂应作为初始治疗，以改善症状、缓解充血（IIa，B）。 2.2014年中国心力衰竭治疗指南中也建议收缩压≥90mmHg（并且无禁忌证）的 急性心衰患者可考虑静脉使用血管扩张剂以改善症状（具体参见图4）。而2012ESC 心衰指南推荐收缩压＞110 mmHg时可使用血管扩张剂。 3.此外，新指南还对利尿剂、正性肌力药物、升压药、抗凝治疗、其他药物、 肾脏替代治疗、急性心衰合并心源性休克的处理以及机械循环支持等做出了相应 的推荐。
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一、背 景
在过去30年中，心力衰竭的治疗发生了翻天覆地的变化，显
著降低了射血分数降低的心力衰竭患者住院率并提高了生存率 ，尽管预后仍不尽人意，但近，年的临床研究已证实心力衰竭 是可预防和可治疗的疾病。结合近年来临床研究进展，2016年 欧洲心力衰竭指南较2012年版增加了不少新内容，提出了新理 念。 新指南对心力衰竭的定义、分类、诊断、预防、治疗和管理 等内容均作了全面清晰的阐述，旨在帮助医务人员把最新的循 证医学证据应用到心力衰竭诊治决策中。
如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应 继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后。
所有的急性心衰患者应动态测定这一指标。病情已经稳定的患者，
如BNP/NT-proBNP仍然明显增高，应继续加强治疗，包括纠正诱发因素、 矫治基本病因和积极应用抗心衰药物等，并要继续随访和密切关注病 情走向。
Mechanical cause）、急性肺栓塞（acute Pulmonary embolism
）]，并给予指南推荐的相应特异性治疗；
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（3）在急性心衰的早期阶段，选择何种最优化治疗策略需基
于临床特征的评估，如是否存在充血和外周低灌注；谨记低灌 注不是低血压的同义词，但低灌注往往伴随着低血压发生。
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谢 谢！
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急性左心衰 急性右心衰
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2.根据基础心血管疾病的处理
（1）无基础疾病的急性心衰 此类患者在消除诱因后，并不需要继续心衰的相关治疗，今后应避免诱发急性心 衰，如出现各种诱因要积极控制。 （2）伴基础疾病的急性心衰
应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。可根据本指南“急性心衰的
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（二）急性右心衰竭
1.急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。 2.右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不同 程度的右心室功能障碍，其中约10%～15%可出现明显的血流动力学 障碍。 3.急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重使右室后负荷增加和 扩张导致右心衰。 4.右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为慢性右心衰竭，只有 急性加重时才表现为急性右心衰竭。
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（2）需迅速识别合并威胁生命的临床情况和/或易感因素[简
写为CHAMP，包括急性冠脉综合征（acute 压急症（Hypertension 并发症（acute
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emergency）、心律失常（Arrhythmia）、急性机械
对急性心衰患者作进一步的危险分层。
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下图），这一分类对临床治疗存在指导作用：
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急性心力衰竭诊断和治疗指南
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一、背景
二、急性心力衰竭的定义 三、急性心力衰竭的流行病学
四、病理生理机制
五、急性心衰的诊断与分类 六、治疗目标 七、治疗流程及药物推荐 八、急性心衰的处理 九、总结
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五、急性心衰的诊断及分类
1.对于急性心衰患者，应积极查找诱因。 2.所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者均推荐检测血浆利钠肽水平（BNP、