骨二科病人烫伤不良事件案例分析
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骨二科病人烫伤不良事件案例分析
情景描述
(1)颈椎骨折合并颈髓损伤患者,四肢感觉及肌力减退,末梢循环良好,皮肤温
暖,体温波动36.0℃-37.0℃之间。
(2)病室空气温暖,病人盖被保暖。
(3)陪客用毛巾套热水袋给病人暖脚,用约40分钟,致病人足背部皮肤出现3
处发红,次日晨起水疱。
(4)护理人力:当天该病区晚班有病人40位,其中一级护理5位;护理人员2
位。
原因分析
(1)护士与家属之间沟通不足,未及时了解病人家属的心态。
(2)护士安全防护宣讲及疾病相关知识教育不全面。
(3)晚班护士巡视病房不到位,观察病情不仔细。
(4)陪客更换频繁,未做好陪客管理。
持续改进措施
(1)正确评估病人病情,对感觉减退的患者重点进行用冷、热知识的宣教。(2)加强护理人员专科知识的培训,提高病情观察的效果和准确性。提高冷、热疗的不良反应的处理能力。
(3)进行护理人员沟通技巧的学习,提高病人家属的信任和依从性。
(4)督促护理人员根据级别护理要求巡视病房,加大检查力度。
改进后评价
病区内未再发生相同原因引起的类似的烫伤事件。