护理不良事件案例分析
护理不良事件-案例分析
护理不良事件-案例分析【引言】护理是医疗过程中至关重要的一环，合理的护理措施能够为患者提供有效的照顾和康复帮助。
然而，在实际护理工作中，护士可能会遭遇各种意外和不良事件，这些事件会对患者的健康和生活带来严重的影响。
本文将通过实际案例，对一起护理不良事件进行分析，探讨事件原因和护理改进措施，以期为护理工作者提供经验教训和指导。
【案例背景】本案例发生在某综合医院的内科病房。
患者王某，女性，40岁，患有糖尿病并合并感染。
王某由于血糖控制不佳而住院治疗。
她主要症状为多饮、多尿和乏力。
护理记录显示，王某每日血糖监测结果长期超过目标范围，多次超过15mmol/L，峰值达到20mmol/L以上。
此外，王某住院期间出现了尿路感染，需要加强静脉抗生素治疗。
由于病情较重，王某需要频繁胰岛素注射，护士需要按照医嘱进行血糖监测和胰岛素注射。
【事件描述】王某住院期间，多次出现护理不良事件。
首先，护理记录中显示，王某的血糖监测不够准确和及时。
护理记录中记录的血糖监测时间点与实际操作时间存在较大的偏差，有时甚至延迟数小时。
其次，护士在血糖监测中使用的试纸过期，导致测量结果不准确。
还有一次，在给王某注射胰岛素时，护士错误地选择了剂量偏低的胰岛素注射器，导致王某的血糖控制不佳。
最后，由于护士的疏忽，王某未按时更换留置尿管，导致尿路感染加重。
【事件原因】从事件描述中，可以看出事件主要原因有以下几点：1. 护士关于血糖监测和注射胰岛素的知识不够全面和准确，对血糖监测时间点和方法理解不确切，无法正确判断血糖控制的有效性。
2. 护士对于血糖监测仪器和试纸的使用和维护不够熟悉，没有定期检查试纸有效期，导致使用过期试纸测量结果不准确。
3. 护士在执行胰岛素注射时，没有按照医嘱选择正确的注射器，导致剂量偏低，无法达到预期的血糖控制效果。
4. 护士没有及时观察和记录留置尿管的情况，未按时更换留置尿管，让尿路感染加重。
【事件影响】由于以上原因导致的护理不良事件，对患者王某的健康产生了直接和间接的影响。
护理不良事件分析
原因分析：
1 、执行护士未严格遵守操作规程，查看输液单。 2、 主班护士挪动病人之后没有第一时间告诉分管护士。
整改措施：
1、主班护士挪床后第一时间通知责任、治疗班，由治疗班 负责患者药液床号标识的更改。
2、护士拔针前一定要认真核对输液巡视单，确认所有液体 均签字后再拔针。
谢谢
整改措施：
1、充分学习认识各种管道的重要性。 2、加强责任心，以病人健康利益为首位。 3、加强巡视和病人交流，保证患者舒适。 4 、根据病人情况合理约束患者。 5、清醒患者做好心理护理，解释管道重要性
并取得配合。
案例四：因调换床位漏输液体
• 病人由19床挪到16床，主班护士没有来得及告诉治 疗护士改床号，就在这时患者换药，执行护士就按 着16床的液体找（当时病人的液体还是写的19床）， 执行护士没找到药，当时也没有看输液卡，就直接 把病人的针拔了（时间是16:30）.于17：00只剩下此 病人的药时才发现是该病人的（此药液是原瓶的， 病人也是保留针）给患者做了解释，就把剩下的液 体输上了，患者表示理解。
护理部处理及措施：
❖ 住院患者自行外出的事件经常发生，各家医院均为这 样的事情感到难以管理，特别是现在强调人性化管理 ， 对于一些病情稳定的患者也难以阻止外出办理一些其 他事情。但强调外出必须请假，履行告知手续，病房 医生、护士了解情况，评估患者能否外出后方可准许。 护理部要求全院护士认真吸取教训，做好患者的宣教， 住院期间一般不能外出，特殊情况要向医生请假并由 患者及家属签字，陪人做好防护工作，防止途中发生 意外事件。
•原因分析
1、与周围环境有关。护士站是开放式的 ，与医生办 公室一体，医生与患者谈话、新收患者等都在办公室内， 室内声音嘈杂导致2名核对者的对话不能准确的被接收。
护理不良事件报告范文案例
护理不良事件报告范文案例一、背景及事件经过某年某月某日，我科收治一名65岁男性患者，诊断为“急性心肌梗死”。
患者入院后，给予吸氧、心电监护，建立静脉通道，遵医嘱给予扩血管、抗凝、止痛等治疗。
患者在住院期间，发生了以下不良事件。
二、不良事件经过（一）事件1：跌倒1. 发生时间：某年某月某日 14:002. 经过：患者在病房内如厕时，因地面湿滑不慎跌倒，导致右股骨骨折。
3. 处理：立即报告护士长及医生，对患者进行紧急处理，并进行相关检查。
根据检查结果，给予患者骨科会诊，后续行手术治疗。
（二）事件2：药物外渗1. 发生时间：某年某月某日 18:002. 经过：患者在进行抗凝治疗时，因护士操作不当，导致药物外渗。
患者局部皮肤出现红肿、疼痛等症状。
3. 处理：立即停止输液，报告护士长及医生。
给予局部冷敷、抬高患肢等处理，并密切观察患者病情变化。
后续给予患者涂抹喜疗妥乳膏，减轻局部症状。
三、不良事件原因分析（一）跌倒原因分析1. 环境因素：病房内地面湿滑，未设置防滑标志。
2. 患者因素：患者年龄较大，行动不便，自理能力下降。
3. 护理因素：护士对患者的安全防护措施不够，未及时发现并消除跌倒隐患。
（二）药物外渗原因分析1. 操作因素：护士在输液过程中，未能严格遵守操作规程，导致药物外渗。
2. 巡视因素：护士对患者的输液情况观察不够，未能及时发现并处理药物外渗。
四、整改措施及预防策略（一）整改措施1. 加强病房内环境管理，定期检查地面、卫生间等区域，确保干燥、防滑。
2. 对患者进行安全教育，提高患者及家属的安全防范意识。
3. 加强护士培训，提高护士的安全防护意识和操作技能。
（二）预防策略1. 制定并落实跌倒预防措施，如使用防滑鞋、床档等。
2. 加强患者输液过程中的巡视，及时发现并处理药物外渗。
3. 提高护士业务水平，加强护理操作规范培训。
五、总结本次不良事件的发生，暴露出我科在患者安全管理方面存在的不足。
在今后的工作中，我们将深刻吸取教训，加强护士培训，提高安全意识，改善患者住院环境，确保患者安全。
2023护理不良事件分析(含案例、分析、对策)
2023护理不良事件分析（含案例、分析、对策）...........月肵亏跌倒是指患者突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上跌倒往往导致患者机体创伤，功能状态衰退，生活质量明显下降，同时延长住院时间和增加医疗、护理费用，甚至危及生命。
跌倒是医院内发生的最为常见的不良事件，很多国家已经或正在把住院患者跌倒率作为临床护理质量控制的一项指标，预防住院患者跌倒一直是临床护理人员探索的课题之一。
护理不良事件－跌倒－分析案例11患者一般清况：患者，男性，85岁。
诊断：脑梗死，因左侧肢体力弱半年由急诊轮椅推行入科，来时神志清，精神一般，活动能力较差。
医嘱：一级护理，低盐低脂饮食。
入院后护理查体：患者活动能力弱，跌倒危险评分7分属高危人群，床旁悬挂防跌倒标识嘱患者活动时需他人协助，遇有需求告知护士或陪护给予帮助，并向患者及家属交代注意事项和进行健康教育指导。
2.事件发生经过：患者千12:30千病房外走廊在家属陪同下，因站立不稳跌倒，护士立即赶至现场查看患者，并通知值班医生及护士长。
医生千12: 32赶至现场检查患者伤情，患者主诉左侧臀部疼痛。
查体发现患者左侧臀部有4cmx6cm瘢青，测量生命体征：体温36.3T，脉搏92次／分，血压122/78mmHg，协助患者返回病房卧床休息，遵医嘱由本科人员及家属陪同急诊行左侧臀部X线检查，请骨科医生急会诊。
会诊结果：左侧股骨颈骨折，遂转至骨科病房行进一步治疗3.本案例原因分析(1)患者高龄、体弱、行动不便平衡能力差。
(2)患者对自身能力认知过高，对发生跌倒的风险认识较差。
(3)患者严重违拗，不听取医护人员及家属的意见和建议。
(4)病区地面湿滑，光线不足，未采取必要的安全防范措施。
(5)护理人员虽有风险意识，但经验不足，与患者缺乏有效沟通。
案例21.患者一般渭况：患者，女性，38岁。
诊断：消化道出血，因黑便1天由门诊步行入科，入院时神志清，自理能力、心理状态良好。
护理不良事件鱼骨图案例分析
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被 从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远 心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按 照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
其它损伤。
带教老师原因一二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺 伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学 感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同 学心理安慰。
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液。 滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红 肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。之后 立即给予冷敷等处理，红肿慢慢消退。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
健康教育不到位（主要）
未做好患者跌倒风 险评估（主要）
未做好住院
安全宣教
儿科护理不良事件案例分析及整改措施
儿科护理不良事件案例分析及整改措施护理是儿科工作中非常重要的一环，护理工作的质量直接关系到患儿的生命安全和健康发展。
然而，不良的儿科护理事件时有发生，给患儿和家属带来了巨大的伤害和不便。
因此，我们需要对当下的儿科护理不良事件进行案例分析，并提出相应的整改措施，以期能够有效预防和减少类似事件的发生，保障患儿的安全和权益。
一、案例分析某市儿童医院日前发生一起儿科护理不良事件，具体情况如下：患儿小明，男性，5岁，患有急性肺炎，入院后留观治疗。
由于过度担心，小明的家属主动请求医院留一名护士在患儿旁边24小时陪护。
医院同意了家属的要求，并安排了一名护士负责。
然而，在护理过程中，护士发生了以下不良行为：1. 未按照医嘱执行相关护理工作。
护士忽略了医生交代的每日输液、体温测量、呼吸道护理等护理工作，没有按要求记录患儿的生命体征情况。
2. 忽视患儿的基本需求。
护士未及时给患儿更换湿床单，导致患儿感到不舒服。
同时，患儿在担心和恐惧的情况下，需要护士的安抚和关怀，但护士没有及时倾听和回应患儿的情绪，使得患儿情绪更加消极。
3. 不恰当的沟通交流。
护士对患儿家属态度冷漠，没有及时向家属汇报患儿的病情和治疗进展，以及应对方案等重要信息，导致患儿家属对医护人员产生不信任感。
以上行为严重影响了患儿的健康和安全，引起了患儿家属的不满和投诉。
二、整改措施针对上述儿科护理不良事件，我们需要从以下几个方面进行整改措施的制定和执行：1. 加强护理人员的培训和教育。
医院需要针对护理人员不良行为的原因，开展护理规范和技能培训，提高护理人员的专业知识和技能水平。
培训内容应包括医嘱执行规范、患儿沟通技巧、心理护理等方面的内容。
2. 制定和完善护理流程和标准。
医院应对儿科护理流程进行全面评估和改进，明确每个岗位的责任和操作规范，建立起科学、规范的护理工作标准和流程。
同时，医院还需建立有效的监督和评估机制，确保护理工作按照标准和流程进行。
3. 提升护士的服务意识和情绪管理能力。
对护理不良事件的案例剖析
对护理不良事件的案例剖析1. 背景护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的病人损伤或意外事件。
为了提高护理质量，减少护理不良事件的发生，我们需要对典型案例进行剖析，总结经验教训，提出改进措施。
本文将对一起护理不良事件进行详细剖析。
2. 案例介绍2.1 病例资料患者，男，65岁，因“突发心悸、胸闷”入院。
诊断为“阵发性室上性心动过速”。
2.2 护理过程患者入院后，责任护士对其进行了全面的评估，制定了护理计划，并按照计划执行。
在护理过程中，发生了以下不良事件：（1）患者在输液过程中，发生液体渗漏，导致局部皮肤损伤。
（2）患者在卫生间滑倒，导致骨折。
3. 原因分析3.1 液体渗漏原因（1）护士在输液时，未严格按照操作规程进行，导致液体渗漏。
（2）患者本身血管条件较差，增加了液体渗漏的风险。
3.2 滑倒原因（1）卫生间地面湿滑，未设置防滑垫。
（2）患者在卫生间内行动不便，未得到及时搀扶。
4. 改进措施4.1 针对液体渗漏（1）加强护士培训，提高输液操作技能。
（2）对患者进行评估，选择合适的输液部位。
（3）加强巡视，及时发现并处理液体渗漏问题。
4.2 针对滑倒事件（1）在卫生间地面设置防滑垫。
（2）加强患者的生活护理，确保患者行动安全。
（3）提高护士对患者生活状况的关注，及时提供帮助。
5. 总结本案例中，护理不良事件的发生是由于护士操作不规范、患者自身条件较差以及医院环境因素等多方面原因造成的。
通过本次事件，我们应加强对护士的培训，提高护理操作技能；同时，关注患者的生活状况，确保患者行动安全。
此外，医院应加强环境设施建设，降低护理不良事件的发生风险。
综上所述，护理不良事件的剖析有助于我们发现存在的问题，总结经验教训，提出针对性的改进措施，从而提高护理质量，保障患者安全。
护理不良事件案例分析
护理不良事件案例分析护理不良事件案例分析某医院J先生，在就诊后被诊断出右腿骨折，需要进行手术。
手术后，护士将其转至病房休息。
然而，在休息期间，J先生出现了右腿持续疼痛和肿胀的症状，导致术后恢复进展缓慢。
经过调查，发现J先生在手术后期间未得到足够的护理。
护理不良事件的主要原因如下：1. 人员不足：在手术后期间，护士人员不足，无法提供足够的护理服务。
这导致了J先生的护理不足，并且未能及时发现并处理其腿部疼痛和肿胀的问题。
2. 护士技术不熟练：部分护士缺乏必要的专业知识和技术，无法提供高质量的护理。
例如，护士可能没有正确评估J先生的病情和疼痛程度，并且没有适时采取措施减轻其症状。
3. 护理流程不完善：在护理过程中，缺乏明确的护理流程和标准操作规范。
这导致了护理人员的工作混乱并且容易出现错误。
护士可能没有及时制定和执行适当的护理计划，导致J先生的护理不足。
以上的依据来源于对该事件的分析和调查，同时可从以下几个方面进行改进：1. 增加护士人员数量：医院应该增加合适的护士人员，以应对高峰时段和复杂病情的患者需求，保证患者能够得到充分的护理。
2. 提高护士的专业知识和技术水平：医院应该为护士提供进一步培训和教育，以提高其专业知识和技能。
护士需要了解并掌握各种疾病和手术的护理要点，以提供高质量的护理服务。
3. 完善护理流程和标准操作规范：医院应该建立完善的护理流程和标准操作规范，明确护士的工作职责和流程，确保护理工作的有序进行。
护士应该按照护理计划和标准操作规范进行护理，减少错误和疏漏。
本次护理不良事件的分析，对于提高护理质量和避免类似事件的再次发生具有重要的意义。
医院应该认真对待患者的护理问题，加强护士队伍的建设和培训，确保患者能够得到及时、安全和有效的护理服务。
同时，医院应该建立完善的质量管理体系，对护理工作进行持续监测和评估，及时发现和纠正问题，并不断改进护理质量，提高患者满意度。
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首先感谢上报不良事件的科室，你 们的及时上报，让大家了解发生在 我们身边的每一起不良事件，并从 这些事件中汲取经验教训，及时发 现潜在的不安全因素；发现护理安 全系统存在的不足；借以探讨有针 对性的、切实有效的整改措施。
主要内容
定护 义理 及不 分良 类事
件 的
的护 分理 级不
本身造成的病
人机体与功能
损害。
Ⅳ级事件 由于及时发现 （隐患事件）错误，未形成
事实。
护理不良事件 的报告原则
不良事件报告目的
规范医疗安全（不良）事件的主动报告，对不良事 件进行全面报告，可增强全院职工风险防范意识，及 时发现不良事件和安全隐患，及时并有效避免医疗差 错与纠纷，保障病人安全；通过将获取的医疗安全信 息、不良事件进行分析，有利于发现存在的不足，提 出改进措施，从医院管理体系、运行机制与规章制度 上进行有针对性的持续改进；提高对错误的识别能力 ，不断吸取经验教训，避免此类事件的再次发生。
报告部门
1、医疗相关不良事件：报告医务科 2、护理相关不良事件：报告护理部 3、感染相关不良事件：报告感染管理科 4、门诊相关不良事件：报告门诊部 5、药品相关不良事件：报告药剂科 6、药品不良反应：报告药剂科临床药学 7、器械相关不良事件：报告设备科 8、后勤服务相关不良事件：总务科 9、治安相关不良事件：报告保卫科 10、投诉相关不良事件：报告医患沟通办公室 11、其他不良事件：报相关职能部门
不良事件报告原则
3.非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处 罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
4.公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能处室公 开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医 院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的 本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。
护理不良事 件的分级
不良事件分级标准
ห้องสมุดไป่ตู้
非非中预 疾 造期病成的自永死然久亡进性，展功或过能是程丧（Ⅰ警级告事事件件）
失
虽然发生了错误事 Ⅲ级事件 实，但未给病人机（未造成后果事件）
体与功能造成任何 损害，或有轻微后 果而不需任何处理 可完全康复。
Ⅱ级事件
在疾病医疗过 程中是因诊疗
（不良后果事件）活动而非疾病
不良事件
7类，职业暴露
8类，公共设施 事件
9类，医疗设备器 械事件
包括非计划 性拔管、管 道阻塞等；
包括针刺伤、 割伤等；
包括医院建 筑毁损、病 房设施故障、 蓄意破坏、 有害物质泄 露等
包括医疗材 料故障、仪 器故障，器 械不符合无 菌要求等；
10类，供应室不良 事件
包括消毒物 品未达到要 求、热原试 验阳性、操 作中发现器 械包器械物 品不符等。
护理不良 事件的上 报与处理
流程
上报与处理流程
（一）发生或发现护理不良事件后应在第一时间通知 主管医师（或值班医师）和护士长，配合医师及时采 取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度。 处理情况应记录病历中，并进行上报。
（二）上报渠道 1.网络直报：发生护理不良事件后48小时内，当事人 或其他发现人员通过网络系统进行直报，内容包括人 员信息、不良事件情况、不良事件类别、报告人信息。
良 事 件
报护 告理 原不 则良
事 件 的
上护 报理 与不 处良 理事 流件 程的
案护 例理 分不 析良
事 件
引 相发 关不 因良 素事
件
范护 措理 施不 及良 重事 要件 性防
护理不良事件 的定义及分类
定义
护理不良事件是指在护理工作中，发生的不在计 划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能影 响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护 理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。
上报与处理流程
（三）医院不良事件统一管理部门在接到报告后，应 及时调查核实，并反馈给科室负责人，督促相关科室 限期整改、落实，及时消除可能/造成不良事件隐患。 （四）护士长于事件发生后组织全体护理人员进行讨 论，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件 处理结果进行评价，同时制定整改措施并监督落实。
反应等；
包括跌倒、坠 床、走失、烫 伤、烧伤、自 残、自杀、火 灾、失窃、咬 破体温表、约
束不良等；
包括医患争吵、 身体攻击、打 架、暴力行为
等；
包括误吸/窒息、 咽人异物、院 内压疮、医源 性皮肤损伤等
包括身份识别 错误、标本丢 失、检查或运 送中或后病情 突变或出现意
外等；
护理不良事件分类
6类，管道护理
上报与处理流程
2.书面上报：发生护理不良事件后48小时内，当事人 或其他发现人员填写纸质版不良事件上报表，填写后 上报至医院不良事件统一管理部门，内容同上。
3.紧急电话报告：仅限于在护理不良事件可能迅速引 发严重后果的紧急情况使用（如意外坠楼、术中死亡、 住院期间意外死亡等） ，并随后履行网络或书面补报。
护理不良事件管理是护理管理的重要组成部分， 是护理防范措施的重要环节。
护理不良事件分类
1类，不良治疗 2类，意外事件
3类，医患沟通 事件
4类，饮食、皮肤 护理不良事件
5类，不良辅助诊 查、病人转运事件
包括给药错误、 输血错误、医 院感染暴发、 手术身份部位 识别错误、体 内遗留手术器 械、输液输血
不良事件报告内容
（一）报告事件资料（事件发生时间、地点、受影响 的对象、相关人员、事件发生后的不良后果）。 （二）报告事件类别（如治疗、护理、药物、跌倒、 手术、输血、感染、公共意外、治安、其它意外事件 等）。 （三）事件发生后立即采取的处理措施。 （四）上报相关部门立即处置。
不良事件报告原则
（一）Ⅰ、Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则 应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[2002]351 号）、卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》 （卫医管发[2011]4号）执行。
（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告属于自愿报告系统范围，是 强制报告的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和 公开性的特点。
不良事件报告原则
1.自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或 退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自 愿行为。
2.保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人 和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等 多种形式具名或匿名报告，相关职能处室将严格保密。