月护理不良事件案例分析
护理不良事件-案例分析
护理不良事件-案例分析【引言】护理是医疗过程中至关重要的一环，合理的护理措施能够为患者提供有效的照顾和康复帮助。
然而，在实际护理工作中，护士可能会遭遇各种意外和不良事件，这些事件会对患者的健康和生活带来严重的影响。
本文将通过实际案例，对一起护理不良事件进行分析，探讨事件原因和护理改进措施，以期为护理工作者提供经验教训和指导。
【案例背景】本案例发生在某综合医院的内科病房。
患者王某，女性，40岁，患有糖尿病并合并感染。
王某由于血糖控制不佳而住院治疗。
她主要症状为多饮、多尿和乏力。
护理记录显示，王某每日血糖监测结果长期超过目标范围，多次超过15mmol/L，峰值达到20mmol/L以上。
此外，王某住院期间出现了尿路感染，需要加强静脉抗生素治疗。
由于病情较重，王某需要频繁胰岛素注射，护士需要按照医嘱进行血糖监测和胰岛素注射。
【事件描述】王某住院期间，多次出现护理不良事件。
首先，护理记录中显示，王某的血糖监测不够准确和及时。
护理记录中记录的血糖监测时间点与实际操作时间存在较大的偏差，有时甚至延迟数小时。
其次，护士在血糖监测中使用的试纸过期，导致测量结果不准确。
还有一次，在给王某注射胰岛素时，护士错误地选择了剂量偏低的胰岛素注射器，导致王某的血糖控制不佳。
最后，由于护士的疏忽，王某未按时更换留置尿管，导致尿路感染加重。
【事件原因】从事件描述中，可以看出事件主要原因有以下几点：1. 护士关于血糖监测和注射胰岛素的知识不够全面和准确，对血糖监测时间点和方法理解不确切，无法正确判断血糖控制的有效性。
2. 护士对于血糖监测仪器和试纸的使用和维护不够熟悉，没有定期检查试纸有效期，导致使用过期试纸测量结果不准确。
3. 护士在执行胰岛素注射时，没有按照医嘱选择正确的注射器，导致剂量偏低，无法达到预期的血糖控制效果。
4. 护士没有及时观察和记录留置尿管的情况，未按时更换留置尿管，让尿路感染加重。
【事件影响】由于以上原因导致的护理不良事件，对患者王某的健康产生了直接和间接的影响。
护理不良事件典型案例剖析
护理不良事件典型案例剖析一、2013年1-6月护理不良事件统计二、典型案例分析案例一××科室药物剂量错误事件（一）事件经过患者×××，女，69岁，护士在给其注射药物时，由于药物非常昂贵（由患者保管），剩余药液需留置下次使用（符合要求），护士标注剩余药物剂量错误，实际剩余230mg标注为320mg，再次注射时，护士未核对清楚，最终导致患者要使用该种药物330mg，实际给患者用了240mg。
事件发生后，护士长了解情况后，立即向经管医生、科主任报告，询问患者情况，未出现不良反应，并向患者道歉，安抚患者。
（二）原因分析1．护士法律意识淡薄。
2．上班思想不集中。
3．护士缺乏责任心，没有认真履行查对制度。
4．护士与患者的沟通不到位，没有及时向患者说明药物的使用情况。
（三）整改措施1.加强法律法规的学习，加强责任心。
2.严格执行查对制度。
3.加强与患者的沟通交流，鼓励患者参与医疗安全活动，履行双向核对。
案例二××科室输错血浆事件（一）事件经过患者×××，女，20岁，于2013年×月×日医嘱输血浆300ml，当班护士执行时将2位病人的血浆同时携带到病房，错将另一病人的血浆给患者输注，约4-5分钟后家属发现，立即停止输注，输注血浆约10ml，立即报告医生、科主任及护士长，给予血、尿常规、肾功能等辅助检查，无异常，安抚家属，监测生命体征。
（二）原因分析1．严重违反输血相关制度及违反操作规程。
①同时携带2位病人的血浆；②未执行床边双人核对。
2．护士法律意识淡薄，工作责任心不强。
（三）整改措施1.加强法律法规的学习，加强责任心。
2. 严格执行输血相关制度。
患者需要输血（浆）时，禁止同时给2位及以上病人采血，以及禁止同时携带2位及以上病人的血（浆）给患者输注。
3. 严格执行操作规程及查对制度，做到床边双人有效核对。
护理不良事件报告范文案例
护理不良事件报告范文案例一、背景及事件经过某年某月某日，我科收治一名65岁男性患者，诊断为“急性心肌梗死”。
患者入院后，给予吸氧、心电监护，建立静脉通道，遵医嘱给予扩血管、抗凝、止痛等治疗。
患者在住院期间，发生了以下不良事件。
二、不良事件经过（一）事件1：跌倒1. 发生时间：某年某月某日 14:002. 经过：患者在病房内如厕时，因地面湿滑不慎跌倒，导致右股骨骨折。
3. 处理：立即报告护士长及医生，对患者进行紧急处理，并进行相关检查。
根据检查结果，给予患者骨科会诊，后续行手术治疗。
（二）事件2：药物外渗1. 发生时间：某年某月某日 18:002. 经过：患者在进行抗凝治疗时，因护士操作不当，导致药物外渗。
患者局部皮肤出现红肿、疼痛等症状。
3. 处理：立即停止输液，报告护士长及医生。
给予局部冷敷、抬高患肢等处理，并密切观察患者病情变化。
后续给予患者涂抹喜疗妥乳膏，减轻局部症状。
三、不良事件原因分析（一）跌倒原因分析1. 环境因素：病房内地面湿滑，未设置防滑标志。
2. 患者因素：患者年龄较大，行动不便，自理能力下降。
3. 护理因素：护士对患者的安全防护措施不够，未及时发现并消除跌倒隐患。
（二）药物外渗原因分析1. 操作因素：护士在输液过程中，未能严格遵守操作规程，导致药物外渗。
2. 巡视因素：护士对患者的输液情况观察不够，未能及时发现并处理药物外渗。
四、整改措施及预防策略（一）整改措施1. 加强病房内环境管理，定期检查地面、卫生间等区域，确保干燥、防滑。
2. 对患者进行安全教育，提高患者及家属的安全防范意识。
3. 加强护士培训，提高护士的安全防护意识和操作技能。
（二）预防策略1. 制定并落实跌倒预防措施，如使用防滑鞋、床档等。
2. 加强患者输液过程中的巡视，及时发现并处理药物外渗。
3. 提高护士业务水平，加强护理操作规范培训。
五、总结本次不良事件的发生，暴露出我科在患者安全管理方面存在的不足。
在今后的工作中，我们将深刻吸取教训，加强护士培训，提高安全意识，改善患者住院环境，确保患者安全。
2023护理不良事件分析(含案例、分析、对策)
2023护理不良事件分析（含案例、分析、对策）...........月肵亏跌倒是指患者突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上跌倒往往导致患者机体创伤，功能状态衰退，生活质量明显下降，同时延长住院时间和增加医疗、护理费用，甚至危及生命。
跌倒是医院内发生的最为常见的不良事件，很多国家已经或正在把住院患者跌倒率作为临床护理质量控制的一项指标，预防住院患者跌倒一直是临床护理人员探索的课题之一。
护理不良事件－跌倒－分析案例11患者一般清况：患者，男性，85岁。
诊断：脑梗死，因左侧肢体力弱半年由急诊轮椅推行入科，来时神志清，精神一般，活动能力较差。
医嘱：一级护理，低盐低脂饮食。
入院后护理查体：患者活动能力弱，跌倒危险评分7分属高危人群，床旁悬挂防跌倒标识嘱患者活动时需他人协助，遇有需求告知护士或陪护给予帮助，并向患者及家属交代注意事项和进行健康教育指导。
2.事件发生经过：患者千12:30千病房外走廊在家属陪同下，因站立不稳跌倒，护士立即赶至现场查看患者，并通知值班医生及护士长。
医生千12: 32赶至现场检查患者伤情，患者主诉左侧臀部疼痛。
查体发现患者左侧臀部有4cmx6cm瘢青，测量生命体征：体温36.3T，脉搏92次／分，血压122/78mmHg，协助患者返回病房卧床休息，遵医嘱由本科人员及家属陪同急诊行左侧臀部X线检查，请骨科医生急会诊。
会诊结果：左侧股骨颈骨折，遂转至骨科病房行进一步治疗3.本案例原因分析(1)患者高龄、体弱、行动不便平衡能力差。
(2)患者对自身能力认知过高，对发生跌倒的风险认识较差。
(3)患者严重违拗，不听取医护人员及家属的意见和建议。
(4)病区地面湿滑，光线不足，未采取必要的安全防范措施。
(5)护理人员虽有风险意识，但经验不足，与患者缺乏有效沟通。
案例21.患者一般渭况：患者，女性，38岁。
诊断：消化道出血，因黑便1天由门诊步行入科，入院时神志清，自理能力、心理状态良好。
护理不良事件鱼骨图案例分析
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被 从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远 心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按 照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
其它损伤。
带教老师原因一二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺 伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学 感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同 学心理安慰。
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液。 滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红 肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。之后 立即给予冷敷等处理，红肿慢慢消退。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
健康教育不到位（主要）
未做好患者跌倒风 险评估（主要）
未做好住院
安全宣教
护理不良事件案例分析
护理不良事件案例分析护理不良事件案例分析某医院J先生，在就诊后被诊断出右腿骨折，需要进行手术。
手术后，护士将其转至病房休息。
然而，在休息期间，J先生出现了右腿持续疼痛和肿胀的症状，导致术后恢复进展缓慢。
经过调查，发现J先生在手术后期间未得到足够的护理。
护理不良事件的主要原因如下：1. 人员不足：在手术后期间，护士人员不足，无法提供足够的护理服务。
这导致了J先生的护理不足，并且未能及时发现并处理其腿部疼痛和肿胀的问题。
2. 护士技术不熟练：部分护士缺乏必要的专业知识和技术，无法提供高质量的护理。
例如，护士可能没有正确评估J先生的病情和疼痛程度，并且没有适时采取措施减轻其症状。
3. 护理流程不完善：在护理过程中，缺乏明确的护理流程和标准操作规范。
这导致了护理人员的工作混乱并且容易出现错误。
护士可能没有及时制定和执行适当的护理计划，导致J先生的护理不足。
以上的依据来源于对该事件的分析和调查，同时可从以下几个方面进行改进：1. 增加护士人员数量：医院应该增加合适的护士人员，以应对高峰时段和复杂病情的患者需求，保证患者能够得到充分的护理。
2. 提高护士的专业知识和技术水平：医院应该为护士提供进一步培训和教育，以提高其专业知识和技能。
护士需要了解并掌握各种疾病和手术的护理要点，以提供高质量的护理服务。
3. 完善护理流程和标准操作规范：医院应该建立完善的护理流程和标准操作规范，明确护士的工作职责和流程，确保护理工作的有序进行。
护士应该按照护理计划和标准操作规范进行护理，减少错误和疏漏。
本次护理不良事件的分析，对于提高护理质量和避免类似事件的再次发生具有重要的意义。
医院应该认真对待患者的护理问题，加强护士队伍的建设和培训，确保患者能够得到及时、安全和有效的护理服务。
同时，医院应该建立完善的质量管理体系，对护理工作进行持续监测和评估，及时发现和纠正问题，并不断改进护理质量，提高患者满意度。
护理不良事件案例分析
护理不良事件案例分析引言：护理不良事件是指由于医务人员在护理过程中存在的过错或错误行为，导致患者身体损害或健康状况恶化的事件。
护理不良事件的发生不仅对患者本人造成了伤害，也对医疗机构的声誉和护理质量提出了质疑。
本文以一起护理不良事件为例，对其原因和对策进行分析，旨在引起护理人员的警醒和重视，提高护理质量。
案例描述：患者王，男性，47岁，因脑卒中后遗症住院治疗。
护理记录显示，患者经常出现排尿困难及尿潴留的症状，但相关护理措施未能及时实施。
一天，患者因尿潴留严重，逐渐发展为尿道梗阻，导致尿液回流到肾脏，出现少尿与肾功能损害。
患者家属对此事情非常愤怒，认为护理人员的不专业和疏忽导致了患者的病情恶化。
案例分析：1.护理过程问题：护士没有及时观察和记录患者的尿潴留症状。
尿潴留是脑卒中患者常见的并发症，护理人员应该密切关注患者的排尿情况，并进行必要的护理干预。
2.护理知识不足：护理人员对尿潴留的处理方法和风险了解不足。
护理人员应该具备系统的护理知识，能够根据患者的病情进行相应的护理措施，及时解决问题并防止疾病的进一步恶化。
3.沟通问题：护理人员与患者家属的沟通不畅。
患者家属对护理情况不了解，护士应主动与家属进行沟通，告知患者的病情和护理进展，以增加其对护理工作的信任。
对策分析：1.护理过程改进：建立科学的护理计划，明确患者尿潴留的观察指标，及时记录患者的尿量、尿频以及排尿的困难程度，及时向医生报告。
2.护理培训：针对护理人员存在的知识不足问题，医院应加强对护理人员的培训，提高其专业知识和技能水平，使其能够熟练掌握各类常见疾病的护理方法。
3.沟通改进：护士应主动与患者家属进行沟通，及时告知患者的病情和护理进展，解答家属的疑虑，增加其对护理工作的信任与支持。
结论：护理不良事件的发生不仅暴露了一些护理人员的不足，也对医疗机构的护理质量提出了质疑。
护理人员应提高职业素养和专业水平，加强对护理知识的学习和研究，严格按照护理规范和操作规程进行工作，以确保患者的安全和健康。
护理过程中不良事件的案例诠释
护理过程中不良事件的案例诠释一、背景在医疗护理过程中，不良事件是指在护理过程中对患者造成伤害的事件，包括意外事件、医疗差错、患者投诉等。
为了提高护理质量，减少不良事件的发生，我们需要对不良事件进行深入的分析和诠释，以便采取有效的改进措施。
二、案例介绍案例一：药物给错某医院心内科病房，护士在给患者输液时，将甲床患者的药物错给了乙床患者，幸好被及时发现，未对患者造成严重后果。
案例二：跌倒某医院康复科病房，患者在如厕时无人看护，导致跌倒，造成骨折。
案例三：护理记录不规范某医院外科病房，护士在为患者换药时，未及时更新护理记录，导致患者在后续治疗中出现药物过敏反应。
三、案例分析案例一：药物给错1. 原因分析：护士在输液时，未仔细核对患者信息，导致药物给错。
2. 改进措施：加强护士职业道德教育，提高工作责任心；完善药物管理制度，加强药物使用监管。
案例二：跌倒1. 原因分析：患者在如厕时无人看护，护士工作疏忽。
2. 改进措施：加强护士对患者的安全教育，提高护士工作警惕性；完善病房安全设施，增设扶手、防滑垫等。
案例三：护理记录不规范1. 原因分析：护士在换药时，未及时更新护理记录。
2. 改进措施：加强护士对护理记录的重视，规范护理记录；提高护士业务水平，加强护理知识培训。
四、总结护理过程中不良事件的发生，一方面反映了护士在职业道德、工作责任心、业务水平等方面存在的问题，另一方面也暴露了医院在管理制度、安全设施等方面的不足。
因此，加强护士职业道德教育、提高护士业务水平、完善医院管理制度和设施，是减少不良事件发生的关键。
同时，对不良事件进行深入的分析和诠释，总结经验教训，也是提高护理质量的重要途径。
护理不良事件案例分析及警示
护理不良事件案例分析及警示目录一、护理不良事件概述 (2)二、不良事件案例分析 (2)1. 用药不良事件 (4)1.1 案例一 (4)1.2 案例二 (5)1.3 案例三 (6)2. 医疗器械相关不良事件 (7)2.1 案例一 (8)2.2 案例二 (9)3. 护理流程不良事件 (11)3.1 案例一 (12)3.2 案例二 (13)三、不良事件原因分析 (14)1. 人员因素 (15)1.1 护理人员不足 (16)1.2 专业技能不足 (17)1.3 沟通与协作不足 (17)2. 制度因素 (18)2.1 规章制度执行不严格 (19)2.2 护理流程不合理 (19)3. 环境因素 (21)3.1 医院环境布局不合理 (22)3.2 医疗设施不完善 (23)四、不良事件警示及应对措施 (23)1. 加强护理人员的培训和管理 (24)1.1 提高专业技能水平 (25)1.2 加强安全意识教育 (26)1.3 加强团队协作和沟通能力培养 (27)2. 完善护理制度和流程建设 (28)2.1 建立科学合理的护理制度 (29)2.2 优化护理流程，减少交接错误风险 (30)3. 改善医院环境及设施配置 (31)3.1 合理布局医院环境，优化设施配置规划 (33)3.2 定期检查维护医疗器械设备，确保其安全运行 (34)一、护理不良事件概述护理不良事件是指在医疗护理过程中发生的意外事件，这些事件可能会对患者的安全、健康或治疗结果产生不良影响。
尽管医疗技术的进步和护理质量的提升不断在发展，但护理不良事件仍然难以完全避免。
它们可能因人为因素、系统问题、设备故障或其他各种原因而发生。
为了不断提高护理服务水平，保障患者安全，对护理不良事件进行深入分析和警示至关重要。
患者沟通不足或误解：如患者信息传达错误或患者不遵医嘱导致的意外。
这些事件不仅对患者的健康造成威胁，也可能引发医疗纠纷和法律问题。
对护理不良事件进行深入分析，找出根本原因，制定针对性的改进措施，是保障患者安全和提高护理质量的关键环节。
护理不良事件经典案例
护理不良事件经典案例在医疗护理领域，护理不良事件时有发生。
这些事件不仅对患者的健康造成了影响，也给医护人员和医疗机构带来了挑战。
以下将为您介绍几个经典的护理不良事件案例，并对其进行分析和总结，以从中汲取教训，提高护理质量和安全水平。
案例一：用药错误一位患有高血压的老年患者，医嘱要求每日服用一次降压药。
然而，护士在执行医嘱时，误将药物剂量加倍给予了患者。
幸运的是，患者在用药后出现了头晕、低血压等症状，及时被发现并得到了相应的治疗，最终没有造成严重的后果。
分析：这起用药错误事件的发生，主要原因在于护士在执行医嘱时没有仔细核对药物剂量。
可能是由于工作繁忙、疲劳或者疏忽大意，导致了这一失误。
此外，药房在发放药物时，也没有明确标注药物的剂量和使用方法，这也在一定程度上增加了出错的风险。
教训：为了避免类似事件的发生，护士在执行医嘱时应严格遵守“三查七对”制度，认真核对患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间和用法。
同时，药房在发放药物时，应清晰标注药物的相关信息，为护士的工作提供便利。
此外，医疗机构应加强对护士的培训和教育，提高其专业素养和责任心。
案例二：管路滑脱一位术后患者带有胸腔闭式引流管，在翻身时由于护士没有妥善固定引流管，导致引流管滑脱。
这不仅给患者带来了痛苦，还增加了感染的风险。
分析：这一事件的发生，主要是因为护士在护理操作过程中没有严格按照操作规程进行。
可能是对管路固定的重要性认识不足，或者是操作方法不正确。
同时，在患者翻身时，没有给予足够的关注和协助。
教训：护士应熟练掌握各种管路的固定方法和操作规范，并在护理过程中严格执行。
对于带有管路的患者，在进行翻身等操作时，应提前做好准备，妥善固定管路，并密切观察患者的情况。
此外，医疗机构应定期对护士的操作技能进行考核和培训，确保其能够正确、熟练地进行护理操作。
案例三：压疮发生一位长期卧床的患者，由于护士没有按时为其翻身，导致患者骶尾部出现了压疮。
分析：压疮的发生，反映了护士对患者的评估不足，没有根据患者的病情和卧床时间制定合理的翻身计划。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
案例七：跌倒
内分泌科于2015年11月27日21：05分某患者家属按呼叫铃诉扶患者至 卫生间时不慎跌倒，当班护士马上报告值班医生并前去查看，发现患 者坐在卫生间地板上，见其脸上颧骨位置有一1.5cm伤口，有少量血 液流出，并与其家属扶起至床上，立即为患者测量生命体征，为其清 洗消毒伤口，做好安抚患者与家属情绪，嘱患者卧床休息，经处理后 患者无不适。
案例六：跌倒
肿瘤科于2015年11月12日4时某患者在床上解大便后，家 属刚好去卫生间倒大便，病人出现头晕，随后晕倒在床边 ，扶病人上床上，测微量血糖6.1mmol/L，血压正常，查 体：枕部见一大小约5*5cm血肿，中央见一1*1cm头皮裂伤 ，见少许渗血。即予包扎、止血、护脑、对症等治疗，嘱 家属加强陪护，护士加强巡视。患者意识清醒，伤口无渗 血，血肿稍微消退，主诉还是有头晕等症状。
案例九：压疮
神经外科某患者右侧基底节区脑出血并破入脑室于2015年 11月18日因7：30床头接班时发现患者骶尾部弧形面积约 7*2.5cm处潮红，基底硬。予继续使用气垫床减压，指导 并帮助病人定时翻身，清洁皮肤并更换皮肤保护膜。17： 30床边交接班时病人潮红皮肤颜色变淡,于11-24痊愈。
案例九：压疮
案例十二：针刺伤
儿科11月16日10时40分钟当班护士在为24床的病人进行静脉穿刺，（ 该病儿是梅毒高危儿），由于穿刺难度大，需两人配合，因留置针已 穿刺过病人一次未成功，在行再次穿刺前，协助护士不小心致左手食 指末端碰到针头，导致刺伤。伤后马上挤出伤口的血，并在水龙头下 冲洗，跟着拿碘酊、酒精消毒，予抽血化验常规四项，化验结果梅毒 抗体阴性，已上报感控科，予打长效西林进行预防。
案例一：发错药
原因分析： 1.未严格执行口服药发药流程。 2.研药时没有把药牌一起拿出来，研药后没有与药牌一起放回药托。未认真查
对，护士注意力不集中，粗心大意把包好的药放回药托时放错了位置。 3.发口服药时，没有再次认真核对口服药及发药单。 4.与家属沟通不到位。
整改措施： 1.严格执行口服药发药流程。 2.认真执行三查七对，研磨药前后做好核对。 3.研磨药时，把药牌与药一起拿出来，磨好后核对之后再把药牌与药一起放回
药托。 4.磨药时虽然不用面对病人，但也要端正工作态度，认认真真工作，做好查对
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
案例十二：针刺伤
原因分析： 1、护士职业防范意识不强。 2、护士操作前评估不全。 3、护士工作不够细心。
整改措施： 1、加强护士的职业防范意识的教育。 2、操作前做好充分的评估。 3、护士工作中要细心， 4、安慰护士，做好心理开导。
原因分析： 1.病人营养差，皮肤干燥。 2.病人不配合，自行挪动导致翻身不到位。 3.巡视观察不及时；宣教指导不到位翻身不及时。
整改措施： 1.当班护士加强健康宣教，指导并帮助患者定时翻身。 2.加强工作责任心，加强巡视观察病人情况。 3.当班护士遇抢救等翻身不及时应指导家属协助病人翻身 4.应用五常法：下班前自查工作完成情况。
案例三：坠床
原因分析： 1、患者肢体行动障碍。 2、无陪人。 3、护士宣教不到位。 4、病床无床栏。
整改措施： 1、加强对患者及家属的安全宣教，取得配合。 2、告知患者家属陪护的重要性。 3、加强巡视，做好床头交接班。 4、上床栏 。
案例四：坠床
儿科于2015年11月25日10时30分在观察49床输液情况时 ，突然听到崩一声，就看过51床的方向，看到51床患儿 从床上摔到地上，就马上跑过去，家属已把患儿抱回床 上，我安慰患儿，立即报告值班医生，测生命体征，检 查无外伤。
案例五：跌倒
原因分析： 1、癌症晚期病人体质虚弱。 2、护士、病人、家属风险意识不高。 3、癌症晚期病人使用麻醉止痛剂。 4、健康宣教不到位。 5、病人依从性差，不听劝说。
整改措施： 1、对癌症晚期病人体质虚弱，要反复与病人及家属沟通，注意安全
，并用床栏保护好病人，加强陪护。 2、护士对癌症晚期病人要提高跌倒的风险意识。 3、做好环境的健康宣教， 4、当班护士要加强巡视。 5、加强陪护。
2015年11月份护理不良事件分析总结
2015年12月3日
11月护理不良事件分析总结
类型 用药错误 跌倒/坠床
件数 定性
发生科室
发生时间
2 一般差错 儿科、注射室
11月18日
5
意外事件
骨科、儿科 肿瘤科、内分泌
11月9、12、24、 25、27日
压疮
3
意外事件
神经外科、胸外、 肿瘤
11月9、18、23日
案例七：跌倒
本次事件可能的原因： 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施： 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
案例八：压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ，于2015年11月9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意 翻身，于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红，于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观 察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理
案例六：跌倒
原因分析： 1、癌症晚期病人体质虚弱。 2、护士、病人、家属风险意识不高。 3、癌症晚期病人使用麻醉止痛剂。 4、健康宣教不到位。 5、床栏安全性不够。
整改措施： 1、对癌症晚期病人体质虚弱，要反复与病人及家属沟通，注意安全，并用床栏
保护好病人，加强陪护。 2、护士对癌症晚期病人要提高跌倒的风险意识。 3、做好环境的健康宣教， 4、当班护士要加强巡视。 5、加强陪护。 6、与相关部门沟通能否对护栏进行改造。
针刺伤 仪器不在运行状态
1 意外事件 1 一般差错
儿科 ICU
11月16日 11月19日
合计Hale Waihona Puke 12案例一：发错药
儿科于2015年11月18日早上8:00研碎药时，当班护士（N1） 误把55床口服药（扑尔敏，博利康尼）放到54床药托方格内 ，（54床只有一种乳酸菌胶囊口服药），发药时，没有认真 核对病人口服药单，误把55床的口服药发给54床。9:00给54 床接输液时，家属反映早上服的口服药的包药纸外为什么写 有55 数字。经过查对，发现发错药了，立即向家属道歉，报 告护长，主任。向病人家属解释:这两种药物对于他小孩这种 病也适合吃的，而且剂量很少，没有什么影响的，家属表示 理解。经过观察患儿无不良反应。
工作界面。不注意自查工作完成情况。
整改措施： 1.指导当班护士复习亚低温治疗仪操作流程。 2.11-12护理查房时已重新培训亚低温治疗仪的使用，有必要重新考核掌握程度 3.加强工作责任心，注意观察仪器使用是否正常。 4.当班护士不懂操作，可寻求指导：(如护长、ICU等)或查看操作流程或者网查 5.应用五常法：下班前自查工作完成情况。
案例四：坠床
原因分析： 1、护士宣教不到位。 2、家属不看好患儿。 3、安全措施不到位未上床栏。
整改措施： 1、加强对家属的安全宣教，取得配合。 2、拉上床栏 3、加强巡视，做好床头交接班
案例五：跌倒
肿瘤科于11月09日07时35分某患者自行起床站立在床边，自觉头晕 、四肢乏力，随后晕倒在床边，当班护士立即赶至患者床边，抬病 人上床，测生命体征，按医嘱鼻塞法输氧，行心电监护，并协助医 生检查病人发现胸壁肿瘤破溃出血，协助医生包扎加压止血，双管 输液行止血，对症，支持等治疗。嘱其卧床休息，安慰患者，注意 安全措施用床栏保护好病人，嘱家属加强陪护。立即赶至患者床边 ，扶病人上床，测生命体征，按医嘱鼻塞法输氧，行心电监护，并 协助医生检查病人发现胸壁肿瘤破溃出血，协助医生包扎加压止血 ，双管输液行止血，对症，支持等治疗。嘱其卧床休息，安慰患者 ，注意安全措施用床栏保护好病人，嘱家属加强陪护。患者经上述 处理后，胸壁肿瘤出血减少，生命体征正常。
有效协助。 4、责任护士要做好防管道滑脱的指导并注意宣教效果。
案例十一：仪器不在工作状态
神经外科于2015年11月19日6:00突然亚低温治疗仪不运行了，某护士（ N1）查房看到就打开开关，没调好温度，因12床响铃，就先处理12床， 然后就忙着量全部病人的体温，忘记调温度了。护士长07：15查房时发 现病人发热，T38℃，降温毯是暖的，亚低温治疗仪上显示水温是1520℃，病人头部冰敷用的冰已溶解。检查线路及仪器连接无误，调节水 温为4-10℃。 07：50床边交接班时病人体温为37.5℃。
案例十：压疮
胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从 平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安 抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无 腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。
案例八：压疮
原因分析： 1、病人消瘦，恶液质、体质营养差。 2、临终病人，病人及家属依从性差。 3、护士协助翻身不到位。 4、病人意志消沉，不配合治疗及护理。
整改措施： 1、加强巡视病房，协助翻身。 2、向病人及家属做好健康宣教，长期不翻身会加重局部皮肤受损。 3、做好临终关怀，保持局部皮肤清洁。 4、加强营养的供给。 5、做好心理护理，了解病人的心理动态