淋巴瘤病例讨论
淋巴瘤护理疑难病例讨论
淋巴瘤护理疑难病例讨论淋巴瘤是一种由淋巴细胞不受控制地增殖形成的恶性肿瘤，患者通常会出现淋巴结肿大、发热、疲乏、贫血等症状。
针对淋巴瘤的护理需要具备高度的专业知识和技能，以下是一位淋巴瘤患者的疑难病例及护理讨论。
病例介绍：张先生，男性，57岁，因多个淋巴结肿大数年就诊。
经过多次检查，确诊为非霍奇金淋巴瘤。
目前进行第四疗程化疗，但发现张先生出现严重的口腔溃疡和味觉丧失，导致营养不良和情绪不稳定。
问题分析：口腔溃疡和味觉丧失是化疗治疗过程中常见的副作用之一。
因为口腔黏膜和肠道黏膜的细胞也会受到化疗药物的影响，导致糜烂和坏死。
同时，口腔黏膜上的味蕾也可能受到损伤，导致味觉丧失，这可能会影响患者的食欲和心情。
此外，由于口腔溃疡的存在，患者可能会感到疼痛和不适，影响日常生活。
护理计划：1.口腔护理：每天使用温水漱口，保持口腔清洁。
使用口腔消毒液和软毛牙刷定期刷牙，避免糜烂区域直接受到刺激。
如果患者口腔溃疡较大，需要医生的指导下进行药物治疗。
2.营养支持：设计营养计划，尽量提供高蛋白、高能量、易于消化的食物。
对于味觉丧失的患者，可以使用调味酱料来提高食物的风味。
可以通过丰富多彩的餐食菜单来激发患者的食欲。
3.心理疏导：尽可能让患者了解口腔溃疡的发生原因，并积极缓解患者的焦虑和不安。
为患者提供温暖、和美和谐的环境，避免令患者感到无助和恐慌。
4.监测和评估：定期记录患者的体温、饮食量、味觉状况和口腔溃疡情况，及时发现问题并采取相应措施。
此外，还应定期评估患者的心理状态和营养状况，及时调整护理计划。
总结：淋巴瘤是一种复杂多变的疾病，治疗过程中患者可能会出现各种副作用，并且需要长期进行护理。
护理工作需要具备专业的知识和技能，以及温暖关爱的态度。
针对张先生的护理，口腔护理、营养支持、心理疏导和监测和评估都是重点内容，通过科学合理的护理措施，可以有效缓解患者的不适症状，提高护理效果。
淋巴瘤病案讨论培训课件
四川大学华西医院肿瘤中心
Cancer Center, West China Hospital, SCU
该病例诊断 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
弥漫大B细胞淋巴瘤（侵袭性， 非生发中心） ⅣAE期
aa-IPI评分：2分 中高危患者
Cancer Center, West China Hospital, SCU
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辅助检查
• 乙肝标志物：乙肝表面抗体（+）余均为阴 性。
• 肝肾功能及LDH均正常
四川大学华西医院肿瘤中心
Cancer Center, West China Hospital, SCU
辅助检查
四川大学华西医院肿瘤中心
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辅助检查
四川大学华西医院肿瘤中心
Cancer Center, West China Hospital, SCU
四川大学华西医院肿瘤中心
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病史
查体：T：36.5oC，P：85次/分，R：20次/ 分，BP：120/75mmHg。左锁骨上扪及一 3*3cm肿大淋巴结，右锁骨上扪及一2*2cm 肿大淋巴结，质硬，活动度差，无压痛。颈 静脉正常。心肺腹部查体无异常，双下肢无 水肿。
病例讨论鼻窦淋巴瘤
手术治疗
手术切除
对于局限于鼻窦局部的淋巴瘤，手术 切除是首选的治疗方式。手术可以彻 底切除肿瘤，减少肿瘤负荷，为后续 治疗创造有利条件。
淋巴结清扫术
对于已经发生淋巴结转移的鼻窦淋巴 瘤，需要进行淋巴结清扫术，以清除 体内的肿瘤细胞，降低复发风险。
05
病例讨论
病例的特殊性
罕见病种
鼻窦淋巴瘤是一种较为罕见的疾 病，其发病机制、临床表现和治
发病机制
病因
鼻窦淋巴瘤的病因尚不完全清楚，可 能与环境因素、遗传因素、免疫功能 异常等多种因素有关。
发病过程
鼻窦淋巴瘤的发生和发展通常与慢性 炎症、病毒感染、免疫系统异常等因 素有关。
临床表现
症状
鼻窦淋巴瘤早期症状不明显，可能出现鼻塞、流涕、头痛、嗅觉减退等症状。 随着病情发展，可能出现鼻出血、面颊肿胀、眼球突出等严重症状。
手术与放疗的平衡
手术和放疗是鼻窦淋巴瘤的常用治疗方法，但如何平衡两者的使用 需要根据患者的病情和医生的判断。
并发症的预防与处理
在治疗过程中，需要密切关注患者的病情变化，及时预防和处理可 能的并发症。
预后与随访
预后评估
01
治疗结束后，需要对患者的预后进行评估，以了解治疗效果和
患者的康复情况。
定期随访
体征
鼻窦淋巴瘤在鼻腔内可触及质地较硬的肿块，表面可能伴有溃疡或出血。病情 严重时，可出现面颊部肿胀、眼球突出等表现。
03
诊断过程
实验室检查
01
02
03
血常规检查
可能出现白细胞计数升高 或降低，红细胞和血小板 计数也可能异常。
生化检查
肝肾功能、电解质等指标 可能异常，提示全身状况 不佳。
经典型霍奇金淋巴瘤病例分析
经典型霍奇金淋巴瘤病例分析【一般资料】男性,35岁,农民【主诉】反复咳嗽、乏力1年，间断痰血10月，加重2月。
【现病史】患者1年前，“受凉”后出现咳嗽，咳少量白痰，伴有乏力。
无发热，无明显胸痛及心悸不适。
当地诊所就诊，给予抗炎、对症治疗，具体用药情况不详，症状好转。
后又反复咳嗽，咳少量白痰。
10个月前，患者出现痰中带有鲜红色血丝，无成口咯血。
未行进一步治疗。
2个月前，患者咳嗽加重，咳白痰，伴有气喘，间断出现痰血，无成口咯血。
当地抗炎、对症治疗，效不佳。
1天前，就诊于当地人民医院，行胸部CT检查，发现纵膈占位性病变。
为求进一步诊治今来我院就诊，门诊以“纵膈肿瘤”收入院。
发病以来，饮食、睡眠基本正常，大小便正常，体重减轻10余斤。
【既往史】近1年来，常有“双下肢皮肤痒感”。
无肝炎、结核病史及传染病密切接触史，无高血压、糖尿病史。
无手术及重大外伤史。
无食物、药物过敏及输血史，预防接种史不详。
【查体】T:36.5℃,P:80次/分,R:19次/分,BP:120/75/mmhg。
青年男性，发育正常，营养一般，神志清，精神好，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，无异常隆起及压痛。
双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物。
鼻无畸形，通气良好，无异常分泌物。
口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈部活动自如，右侧颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸部查体见专科检查。
周围血管未闻及杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
肛门直肠未查及异常。
外生殖器未查及异常。
脊柱无畸形，椎体无压痛及叩击痛，脊柱活动度正常。
四肢无畸形，无杵状指（趾）。
无肌张力障碍，无运动障碍，双下肢无浮肿。
腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常。
巴彬斯基征及脑膜刺激征未引出。
淋巴瘤病例分析
精选ppt
8
实验室检查：
血常规：WBC 5.31×109/L, LY 29.2%, HGB 130g/L, BPC202×109/L
LDH: 228U/L 骨髓细胞学检查：（-） 胸部CT: 纵膈淋巴结肿大
颈部腋窝腹股沟淋巴结肿大骨髓涂片发现疑似淋巴瘤细胞13病例1病例2性别年龄岁7161发病时间确诊时间20089200912010420105ipi评分分期化疗方案2rcop6rchop8chop8疗程后诊疗2rchop复发暂无1chopedlbcl口咽部dlbcl与nkt细胞淋巴瘤的ct表现存在明显差异dlbclct表现为口咽的软组织肿块影多起源于舌扁桃体腭扁桃体及舌根部肿块较大时突向咽腔造成不同程度临床症状一般表面光整内部密度均匀增强ct中度均匀强化周围结构可见受压改变nkt细胞淋巴瘤ct多表现为弥漫浸润型
prolonged
prophylaxis
and
mainten精a选ncppet.
Haematologica,
2009;94(7):998-
16
1005
3 DLBCL CHOP21与 CHOP14的比较
• 在老年(60-80岁)、高危(aaIPR-CHOPl4两 年PFS分别为49％和63％，两年OS分别为 67％和70％，两者无显著差异。
Ziakas PD, Karsaliakos P, Mylonakis E. Effect of prophylactic lamivudine
for chemotherapy-associated hepatitis B reactivation in lymphoma: a
NKT细胞淋巴瘤 病例分析
【一般资料】女性,66岁岁,退休【主诉】双侧颈部淋巴结肿大1月余伴纳差7天【现病史】1.患者女77岁。
2.因“双侧颈部淋巴结肿大1月余伴纳差7天”入院。
3.查体：发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作，自动体位。
颈软，气管居中。
双侧颌下、颈部、锁骨上、腋窝可触及多发肿大淋巴结，左侧锁骨上较大，约4.0*3.0cm，质中，光滑，边界清楚，活动度可，无压痛。
双肺呼吸音清。
HR88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。
腹平软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛。
双侧腹股沟可触及类似肿大淋巴结，双下肢感觉运动良好，病理征（—）。
4.门诊资料：2019-6-6外院颈部CT平扫示：颈部多发肿大淋巴结，提示口咽左侧壁较对侧增厚，甲状腺密度减低并点状高密度钙化。
2019-6-20我院门诊血常规WBC5.18*109/L，N82.5%，全身浅表淋巴结彩超示：双侧颈部、腋窝、腹部、腹股沟可见多个淋巴结，部分明显肿大。
【既往史】甲状腺功能减退10年余，口服药物治疗。
【查体】T:37.9℃,P:19次/分,R:88次/分,BP:135/80/mmhg。
发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作，自动体位。
颈软，气管居中。
双侧颌下、颈部、锁骨上、腋窝可触及多发肿大淋巴结，左侧锁骨上较大，约4.0*3.0cm，质中，光滑，边界清楚，活动度可，无压痛。
双肺呼吸音清。
HR88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。
腹平软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛。
双侧腹股沟可触及类似肿大淋巴结，双下肢感觉运动良好，病理征（—）。
【辅助检查】2019-6-6外院颈部CT平扫示：颈部多发肿大淋巴结，提示口咽左侧壁较对侧增厚，甲状腺密度减低并点状高密度钙化。
2019-6-20我院门诊血常规WBC5.18*109/L，N82.5%，全身浅表淋巴结彩超示：双侧颈部、腋窝、腹部、腹股沟可见多个淋巴结，部分明显肿大。
2019-06-21，甲状腺癌：甲状腺球蛋白4000IU/ml明显异常。
《淋巴瘤病例分析》课件
针对特定基因突变或肿瘤标志物，使用具有针对性的药物进行治疗。 靶向治疗具有高效低毒的特点，是淋巴瘤治疗的新方向。
免疫治疗
利用免疫系统对肿瘤细胞的识别和攻击能力，通过调节免疫反应或给 予免疫活性物质进行治疗。
病例一治疗方案
• 患者张某，男性，45岁，诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤。根据患者病情和身体状况，制定了个体化的化疗方案，同时辅以放 疗和免疫治疗。经过6个疗程的治疗后，患者病情得到有效控制，生活质量明显提高。
病例概述
患者B，女性，35岁，诊断为滤泡性淋巴瘤，临床病理分期为Ⅰ期。
治疗方案
患者接受放疗和化疗联合治疗。
治疗效果
经过治疗，患者部分缓解。
预后评估
患者目前病情稳定，但需要定期复查和维持治疗，预后相对较好但需持续关注。
05
总结与展望
淋巴瘤治疗现状总结
01
02
03
04
淋巴瘤是一种常见的恶性肿瘤 ，目前治疗手段包括化疗、放 疗、免疫治疗和靶向治疗等。
02
病例介绍
病例选择标准
代表性
选择的病例应具有代表性，能 反映淋巴瘤的常见类型和特点
。
多样性
应包括不同年龄、性别、病理 类型及病情严重程度的病例， 以便全面了解淋巴瘤的各种表 现。
可获取性
优先选择容易获取和资料完整 的病例。
真实性
确保病例资料真实可靠，避免 误导分析。
病例一：非霍奇金淋巴瘤
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02
03
04
基本信息
患者年龄、性别、临床表现、 病程等。
病理诊断
组织学类型、分级、免疫组化 标记等。
治疗经过
化疗方案、疗效评估、不良反 应等。
预后情况
FUO与淋巴瘤病例讨论
最终诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤Ⅳ期
提示以FUO为主要表现的淋巴瘤
➢ 长期发热，毒血症表现不明显 ➢ 发热时周身不适、乏力、食欲减退，体温下降时即感
轻快，并能进食 ➢ 抗感染治疗无效，但应用肾上腺皮质激素或吲哚美辛
等解热镇痛药，体温迅速降至正常 ➢ 退热时大汗淋漓 ➢ 淋巴结和脾脏进行性肿大 ➢ 不同程度的血细胞减低、血沉增快、LDH增高、ALT增
FUO与淋巴瘤病例讨论
入院后第2次骨穿+活检
➢ 骨髓穿刺细胞学报告：
➢ 骨髓增生活跃，髓象中可见20%左右似原幼样细胞 ➢ 红、巨二系增生尚可，粒系增生减低 ➢ 可见大量吞噬性组织细胞占10%
➢ 骨髓活检病理：
➢ 骨髓造血组织与脂肪比约1：3 ➢ 三系细胞均可见，形态及数目未见明显异常
➢ 免疫组化：
剖腹探查
➢ 怀疑淋巴瘤伴脾大，多次淋巴结活检，骨穿/骨髓活检后，诊断仍不明确 ➢ 脾切除：可作为FUO诊断中的最后手段
谢谢！
高和低白蛋白血症等 ➢ 其他
明确诊断方法
影学检查
➢ X线/B超/CT/MRT/PET-CT等 ➢ 病灶位于深部，浅表淋巴结不肿大
淋巴结活检
➢ 浅表淋巴结：滑车上、锁骨上、颈部、腋下、腹股沟淋巴结等 ➢ 深部淋巴结：CT/B超引导穿刺
骨髓穿刺/骨髓活检
➢ 骨髓活检使淋巴瘤诊断的阳性率提高9％～22％ ➢ 必要时反复骨穿及活检
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是否需要预防性抗HBV治疗值得探讨
抗病毒治疗过程中咨询消化科专家
Question three
重视骨髓相关检查
骨髓检查对淋巴瘤诊治的重要性
精确分期的重要手段 隐匿性病灶提供重要依据
疗效评价的重要指标
骨髓病理 免疫组化 流式细胞学
骨髓涂片
骨髓涂片是基础方法 骨髓活检阳性率高 需与骨髓涂片互为补充
目前情况
后续治疗：抗乙肝病毒治疗6个月，HBV-DNA<1000. 目前仍然无病生存
小 结
大剂量化疗后自 体造血干细胞移 植取得良好效果
对于乙型肝炎病 毒感染者有效预 防了病毒激活
Question one
T淋巴母细胞淋巴瘤的 预后因素及治疗的选择
化疗前评估及患者特点
预后因素
Arbor分期
中枢神经系统受侵
年龄 PS评分
骨髓或纵隔受侵 达CR时间
LDH水平
治疗选择
BFM/CALGB/MD. ALL样化疗方案
无
有
大剂量化疗联合 干细胞移植
治疗选择
CNS放疗 Diagram 纵隔放疗
Question two
乙型肝炎病毒感染 淋巴瘤患者的管理
NHL中HBV感染的流行病学
来源 作者 时间 研究人群 例数 2007 NHL 2008 B-NHL 556 235 262 471 HBV感染率 10.3％ 15.5% 30.2% 23.5% 对照组 4.1％ 8.1% 14.8% 15.6%
影像学检查
心脏超声：主动脉瓣少量返流。 胸部增强CT：前纵隔及右侧胸膜多发结节或肿块伴 纵隔间隙内及右侧腋下淋巴结肿大。考虑：1.侵袭性 胸腺瘤 ？2. 恶性间皮瘤？右侧胸腔积液，右侧局限 性气胸。 颈、腹、盆CT：未见异常。
淋巴结及胸水病理检查
右腋下淋巴结病理免疫组化（解放军301医院会诊） 淋巴结结构破坏，代之以弥漫浸润的中等大小的异形 淋巴细胞。组化染色： CD20（-），CD3（+）， CD10（+），MUM-1（-），TdT (+)。 结论：支持T淋巴母细胞淋巴瘤 胸水：可见大量淋巴样细胞，考虑瘤细胞。
毒副反应及支持治疗
第1疗程胸穿置管引流，并按会诊意见加用拉 米夫定 0.1qd 抗病毒治疗，此后监测HBVDNA复制情况。 腰穿行脑脊液检查未见异常。 毒副反应：胃肠道反应Ⅱ度，骨髓抑制Ⅳ度 处理措施：G-CSF刺激骨髓造血、抗感染及 输注成分血支持治疗等
中期评估治疗结果
胸闷、气短症状完全缓解 血LDH、β2-微球蛋白：正常； 颈、胸、腹、盆部CT： 双肺间质性改变，右肺炎性改变 骨髓涂片；未见瘤细胞； 疗效评价：CR1
T淋巴母细胞淋巴瘤1例治疗体会
Case Report
薛华 河北大学附属医院血液科
病史和临床表现
• 段xx，男，45岁，主因胸痛、活动后气短1月 2012-8-27入我院呼吸科 • 既往体健； • 入院1月前无明显诱因出现胸痛，以右侧为主，无 发热，逐渐出现活动后气短，进行性加重。我院门 诊胸片提示：右肺下叶实变伴胸腔积液，不排除右 下肺占位，为进一步诊治收入呼吸科。
化 疗
TOAD方案×3周期化疗，1.7m2
阿糖胞苷 200mg d1-7 长春新碱 2mg d1 吡柔比星 30mg d1-3 地塞米松 10mg d1-7 拉米夫定 0.1qd 抗病毒治疗 监测HBV-DNA指标 毒副反应：胃肠道反应Ⅱ度，骨髓抑制Ⅲ度 处理措施：G-CSF刺激骨髓造血等
A方案
环磷酰胺 600mg q12h d1-2，400mg q12h d3 （美司钠解救） 长春新碱 2mg d4，d11 表柔比星 80mg d4 地塞米松 40mg d1-4，d11-14 d2,d7腰穿鞘注（MTX10mg+Dex 10mg） B方案：MTX 1.7,d1, Ara-c 2.0 q12h d2-3
移植前检查结果
血、尿、便常规及生化均正常 HBV DNA <1000 copies/ml 心电图、肺功能正常 肺功能、心脏超声、腹部超声正常 颅脑、胸部CT正常 骨髓象、流式细胞分析、TCR重排及骨髓活检均正常 PET-CT:未见高代谢摄取
自体外周血干细胞移植
2013-8-20完成MA方案动员干细胞，成功采集足量 CD34+细胞。 2013-10-14行BCNU+CY+VP-16的预处理方案， 后成功回输干细胞，血象恢复后顺利出仓。
转科后进一步评估骨髓情况
• 骨髓涂片：增生活跃 ，嗜酸 粒细胞易见，淋巴细胞比例 14%，其中幼淋1.5%。 • 骨髓活检病理未见异常。
修正诊断
1.非霍奇金淋巴瘤（T淋巴母细胞淋巴瘤）
IVA 期 PS 2分 KPS 70 分
2.乙型肝炎病毒携带者
化 疗
2012-9-19起行Hyper-CVAD/MA×3周期化疗 1.7m2
初步诊断
右侧胸腔积液原因待查
1.恶性胸腔积液？
2.结核性胸腔积液？
血液学检查
血常规：WBC、HGB、PLT 均正常 肝功能、肾功能：正常 血LDH： 正常 血β2-微球蛋白： 正常 血沉、凝血四项：正常 乙肝五项：HBsAg (+) HBeAb(+) HBcAb (+) HBV-DNA：<1000 copies/ml
流式细胞检查 敏感度高 报告周期快 小B细胞淋巴瘤的诊断 分化差或者罕见的淋巴瘤
新加坡 Lim 韩国 台湾 台湾 Park
Wang 2008 DLBCL Chen 2008 B-NHL
初步共识
HBV感染增加了NHL的发病风险
合并HBV感染的淋巴瘤患者免疫化疗存在HBV再激活风险
HBsAg阳性者需要预防性抗HBV治疗 HBsAg-/HBcAb+者，需要在治疗前检测HBV DNA HBV DNA阳性应给予抗HBV治疗 HBV DNA阴性应监测HBV DNA和ALT