手舟骨掌侧入路
掌侧入路Herbert螺钉内固定治疗腕舟骨骨折
术 后 用 短 石膏 托 固定 患手 于 腕关 节 中立 位 、 拇 指 外展 ， 术 后 当天 即开 始 掌 指 关 节 和指 间关 节 的 活 动， 去 除外 固定 后 （ ４周 后 ） 开始 腕关节 功能锻炼 。
１ ． １ 病 例资 料
２ ０ １ ２年 ３月至 ２ ０ １ ４年 ３月 我 院共 收治 不 稳 定
青岛医药卫生 ２ ０ １ ５年第 ４ ７卷第 ５ 期
・
临 床 经 验
・
掌侧 人 路 Ｈ ｅ ｒ ｂ ｅ ｒ ｔ 螺 钉 内 固定 治（ １ ． 广 东省 工伤康 复 医院骨科 及 骨关 节康 复科 ， 广东 广 州 ５ １ ０ ４ ４ ０ ；２ ． 广 州博 济 医院手 外科 ） 摘要 ： 目的 探讨 采 用经 掌侧 人路 Ｈｅ ｒ ｂ ｅ ｒ ｔ 螺 钉 内 固定 治 疗 腕 舟骨 骨 折 的疗 效 和 安全 性 。方法 选择 ２ ０ １ ２ 年 ３月至 ２ ０ １ ４年 ３月采 用经 掌侧 入路 Ｈｅ ｒ ｂ ｅ ｒ ｔ 螺钉 内固定治疗 新 鲜 闭合 性 腕舟 骨骨 折
关 键词 ： 骨折 ； 腕 舟骨 ； 掌 侧入 路 ； Ｈｅ ｒ ｂ ｅ ｒ ｔ 螺 钉
中图分 类 号 ： Ｒ６ ８ ３
文 献标识 码 ： Ｂ
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ６ — ５ ５ ７ １ ． ２ ０ １ ５ ． ０ ５ ． ０ １ ７ 规消 毒 ， 铺 无菌 巾 ， 上气囊 止 血带 。在腕 掌侧 腕横 纹 上４ ｃ ｍ， 沿桡 侧腕 屈 肌腱纵 形 切开 ， 至腕 横纹 时偏 向 桡侧（ 约４ ５ 。 ） 。切 开 桡 侧 腕 屈 肌 腱 的腱 鞘 ， 将 桡 血 管和桡 侧 腕屈 肌腱 分别 向两 侧牵 开 。显露桡 舟关 节 囊， 背 伸 尺偏腕 关 节 ， 沿 舟 骨 长 轴切 开 桡 舟 关 节囊 ， 显露 骨折 端 ， 注 意 保 护 韧 带 。复 位 后 沿 舟骨 长 轴 方 向从 舟骨 结节远 端 打人 导针 。透视 确认 导针 位置 满 意后 ， 以 １枚合 适 长度 的 Ｈｅ ｒ ｂ ｅ ｒ ｔ 螺 钉 固定 ， 并 将 螺 钉 两端 埋 入 皮 质 下 。再 次 透 视 确认 螺 钉 位 置 满 意 后， 拔 出导 针 ， 充 分 冲洗 ， 缝合 关节囊 、 关 闭切 口。
新技术—掌侧入路治疗前臂双骨折，更快捷，更安全！
新技术—掌侧入路治疗前臂双骨折，更快捷，更安全！01前言目前前臂骨折多选择切开复位内固定治疗。
本研究笔者介绍了一种改良前臂掌侧入路。
采用掌侧单切口显露2个操作窗口来显露前臂的内外侧腔室。
不仅能够避免骨间膜异位骨化的发生，而且对周围的血管神经损伤较小。
该入路主要适用于复杂的桡骨远端骨折和尺骨干骨折。
02入路介绍患者仰卧位，神经丛阻滞麻醉，上止血带。
选择掌侧入路，腕横纹近端1cm切开，术中根据骨折部位可平行掌长肌向近端延伸扩大切口。
依次切开皮下和筋膜，于FCR（桡侧腕屈肌腱）和PL（掌长肌）间隙进入，通过单一切口双窗口显露尺桡骨（内侧尺骨窗，外侧桡骨窗）。
术中需要综合考虑前臂、肘关节和尺桡关节，前臂双骨骨折需要解剖复位，以免影响前臂旋转功能。
虽然大多数长骨骨干骨折可以选择弹性髓内钉固定，但笔者建议选择加压钢板螺钉进行坚强固定，可以获得直接愈合。
对于前臂粉碎性骨折最好选择弹性固定，缺点是间接愈合会有骨痂形成，导致前臂旋转受限。
选择掌侧或背侧钢板尚存在争议，有报道认为背侧钢板会引起肌腱炎，甚至导致伸肌腱断裂。
而掌侧钢板可能会引起撞击综合征。
依据我们的经验将钢板置于尺桡骨掌侧，可以获得良好的软组织覆盖。
术中首先处理简单骨折，以恢复长度和力线，避免旋转受限。
01 外侧（桡骨）窗将FCR、桡动脉和肱桡肌向桡侧牵开，指浅屈肌腱（FDS）、拇长屈肌腱向尺侧牵开以保护正中神经（见图2所示）。
随后切开旋前方肌显露桡骨近端。
前臂近端骨折显露时，可以将前臂置于旋前位，显露并掀起旋前圆肌，以便更好地显露桡骨近端。
图1所示。
A和B. 前臂双骨折正侧位片。
C和D. 术中透视显示骨折复位和内固定情况。
E. 术后3个月手术瘢痕。
图2所示。
桡侧窗:桡肱肌(a)、桡动脉(b)、桡骨(c)、拇长屈肌(d)、桡侧腕屈肌(e)、掌长肌(f)。
02 内侧（尺骨）窗由尺侧腕屈肌腱FCU（尺神经支配）和指浅屈肌腱（FDS）（正中神经支配）肌间隙进入。
手指骨折侧方入路的手术技巧
手指骨折侧方入路的手术技巧
1、适应症：侧方入路适应于斜行，螺旋形，粉碎性或骨干及干骺端横行骨折。
2、切口计划：完全屈曲手指，如下图示，标记关节横纹止点。
3、伸直手指，把标记点连成一线。
此线即为手术切口安全区域，
指动脉及神经在这条线的掌侧。
4、皮肤切口：对于特定骨折，选取此线的一部分作为手术切口。
实物图示：
注意保护指背神经：
使用拉钩将伸肌腱外侧斜行腱束向背侧牵开：
为保护骨膜，应仅仅剥离骨折周围的软组织，避免瘢痕形成，肌腱粘连，骨折血运受破坏。
特殊情况下可以切除部分外侧斜行腱束，避免肌腱与内置物发生磨损。
此手术入路也可向掌侧显露屈指深浅肌腱，用于肌腱的修复。
专题教程：舟状骨骨折的7种手术入路详解
专题教程：舟状骨骨折的7种手术入路详解丁真奇中国人民解放军第一七五医院副院长骨科医院院长主任医师目录1.舟状骨的解剖特点和血供2.入路:•开放掌侧入路•开放背侧入路•开放桡背侧入路•经皮掌侧\背侧入路•关节镜辅助入路•带血运骨移植入路解剖特点和血供位于桡骨远端，80%的软骨覆盖血供•桡动脉背侧供给——舟状骨分支，腰部背侧嵴进入提供舟骨70-80%血供•掌侧血供-桡动脉或掌动脉-供应舟状骨结节远侧20-30%•近侧血供—骨内供应-- 近侧骨折后坏死率13%to 50%•隐匿发现骨不连发生率12%---JOrthop Sci 2006舟状骨骨折入路:•开放掌侧入路•开放背侧入路•开放桡背侧入路•经皮掌侧、背侧入路•关节镜辅助入路•带血运骨移植入路1、开放掌侧入路桡动脉牵向桡侧,桡侧腕屈肌牵向尺侧沿桡舟头韧带桡侧切开关节囊,显露舟骨可使用专用的瞄准加压装置进行固定2、开放背侧入路桡腕水平，腕中心Lister结节上斜型切口3-4cm，沿拇长伸肌腱投影皮肤皮下切开后显露拇长伸肌腱掌、背侧入路比较：3、开放桡背侧入路适用于骨不连植骨，近侧骨块切除，切除桡骨茎突，解剖轴固定困难以鼻烟壶为中心做S型切口,注意分离桡神经浅支桡神经浅支分开后,拇长伸和拇短伸肌腱之间切开筋膜切开筋膜找到桡动脉和腕背支4、掌侧经皮入路-- Haddad .1998适用于无移位或轻度移位的骨折---需要透视技术,过伸位标准位置导针后再一枚用于防旋, 透视下确定正侧斜位空心钻后，测量长度,最后拧入合适长度的无头加压钉掌侧经皮入路–穿大多角骨入路，不需要过伸，因容易进入解剖轴正侧位标记进针方向尖刀切开2mm，投影方向植入克氏针，透视确认方向，不穿透近端皮质再置入1枚克氏针到远端皮质，测量两枚克氏针长度差减去4mm克氏针穿入桡骨防止置钉过程中骨折移位，中空钻后拧入螺钉螺钉类型----骨折块大小,是否经皮入路中空设计螺钉的方向—穿大多角骨与传统舟状骨入路比较5、背侧经皮入路--Slade.2000标准正位定位舟状骨中央轴Slade JF III,Grauer JN, Mahoney JD: Arthroscopic reduction and ercutaneous fixation of scaphoid fractureswith a novel dorsal technique. Orthop Clin N Am 30: 2000前臂旋前位—舟状骨斜位像掌屈45度舟状骨环型像，中心点为真正轴位\螺钉进针投影背侧切口,钝性分离到关节囊表面，防止伸肌腱损伤1.1mm克氏针穿到掌侧,掌侧抽出伸腕确认位置复位不满意,行1,5克氏针撬拨,近端可打入月骨, 远端垂直舟状骨轴,反复复位不佳可转行掌\背侧开放如路•远端距离皮质2mm ,•螺钉长度比测量值小4mm6、关节镜辅助复位内固定--Whipple9 1992Arthroscopically assisted reduction andinternal fixation (AARIF)•适应症：无移位•禁忌证：移位大于 2 mm, 正位成角大于50°, 侧位成角大于45°，无合并月骨骨折脱位关节镜技术优点：•避免的桡舟头韧带的剥离和关节囊的破坏•易于发现其他合并舟状骨的韧带和骨结构损伤•减少了骨折断端血运的破坏、瘢痕形成•直视评价骨折稳定和复位情况AARIF掌侧，足够的大多角骨切除可纠正背侧畸形Arc Wrist Traction Tower Hillsboro, OR•近1/3骨折可在尺中腕入路最佳视野7、舟状骨骨不连的入路和治疗•骨不连的部位•近端血运情况骨坏死：骨硬化，囊性变，骨吸收并不意味骨坏死MR诊断骨坏死：T1 像的脂肪信号替代近侧骨不连最常用的技术---克氏针+碎骨植骨Merrell GA. J Hand Surg [Am] 2002•META 分析骨不连采用带血运骨移植和普通骨移植的愈合率为88% VS 47%•采用的基于掌侧入路：旋前方肌骨瓣、桡骨骨膜瓣•目前最常用的背侧入路：第1，2间室支持带动脉骨瓣、第2背侧掌腕动脉骨瓣。
骨科精读详解：舟状骨骨折固定方案，重点这5个方面！
骨科精读详解：舟状骨骨折固定方案，重点这5个方面！舟状骨骨折占手部骨折的11%，腕骨骨折的60%。
舟状骨结构特殊，表面80%被覆软骨面；其血运70-80%由桡动脉腕背支逆行供应。
01解剖舟状骨掌侧入路的外科解剖：舟状骨结节，鱼际的基底；桡侧腕屈肌(FCR)腱；舟骨、大、小多角骨(STT)关节。
存在风险的结构：防止纵劈桡舟头韧带；桡动脉恰在手术切口的桡侧，暴露时需要保护；▲ 舟状骨掌侧入路的外科解剖舟状骨背侧入路的外科解剖：解剖位鼻烟窝；拇长伸肌(EPL)、拇短伸肌(EPB)腱；桡侧腕长伸肌(ECRL)。
存在风险的结构：桡动脉在桡侧进入舟状骨背脊，需要保护；防止损伤绕神经的背侧感觉支。
▲ 舟状骨背侧入路的外科解剖02经大多角骨螺钉固定术体表克氏针透视定位。
皮肤划线，确定进针点及方向。
透视下进针，导针经过大多角骨及舟状骨远、近端皮质下2-4mm。
再打入第2枚平行针，仅穿过大多角骨。
分别测深，螺钉长度为第1枚针（舟状骨大多角骨的长度）减第二枚针（大多角骨的长度）的深度（舟状骨长度）。
将第1枚钉继续深入打进桡骨远端（以防钻孔时拔出）。
再以直径2mm空心钻钻孔达近端皮质下2-4mm。
选择合适长度（一般长度18–28mm，平均24mm)的无头加压空心钉拧入，透视确定螺钉位置及深度。
03背侧经皮螺钉固定术适应类型：主要适应于腰部及近端骨折手术技术：纵向牵引下腕关节旋前、屈曲45°以上。
舟月关节处自舟骨近端直接进针，或在舟状骨背侧顶点至桡侧缘皮肤横行3mm小切口（此处比较表浅，仅皮下组织及背侧关节囊），自舟月韧带止点偏桡侧1-2mm进针（可用12或14号注射器针头作软组织保护套协助进针），导针方向指向舟骨结节。
其余操作同前述掌侧经皮螺钉固定术(如下图)。
Case 1：Case 2Case 3并发症（0%-29%）:进针点周围软组织损伤背侧入路进针点损伤血管、神经的风险较掌侧入路小，但仍有肌腱损伤的可能。
掌侧入路与背侧入路对腕舟骨骨折愈合率的影响
ｂ ａ ｓ ｅ ， Ｖ ｉ ｐ Ｄ ａ ｔ ａ ｂ ａ ｓ ｅ ｏ ｆ Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ ｂ ｉ ｏ ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ｌ ａ ｌ ｉ ｔ ｅ ｒ ａ ｔ ｕ ｒ ｅ ｓ ｅ ｒ ｖ ｉ ｃ ｅ ｓ ｙ ｓ ｔ ｅ ｍ（ Ｓ ｉ ｕ ｏ Ｍ ｅ ｄ ） ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｃ ｉ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ Ｉ ｎ ｄ ｅ ｘ （ Ｃ ＭＣ ！ ） ，
路 固定 的患者骨折愈合更快 。
关 键词
舟骨
骨折
骨折 愈合
手 术入路
Ｍｅ ｔ ａ分析
Ｅｆ ｆｅ ｃ ｔ ｏ ｆ ｖ ｏ ｌ ａ ｒ ａ ｐ ｐｒ ｏ ａ ｃ ｈ ｖ ｅ ｒ ｓ ｕ ｓ ｄ ｏ ｒ ｓ ａ ｌ ａ ｐｐｒ ｏ ａ ｃ ｈ ｏ ｎ ｔ ｈｅ ｈｅ ａ ｌ ｉ ｎｇ ｒ ａ ｔ ｅ ｏｆ ｓ ｃ ａ ｐ ｈｏ ｉ ｄ ｂｏ ｎｅ ｆ ｒ ａｃ ｔ ｕｒ ｅ ｓ Ｙｕ Ｙ ｏ ｎ ｇ ｘ ｉ ｎ ，
０ ． ４ ２ ０ ， ９ ５ ％Ｃ ｌ （ Ｏ ． １ ４ ０ ， １ ． ３ １ ０ ） ］ ； 掌侧入路 组术后 ６～８个 月的 骨折愈 合 率优 于 背侧入 路 组 ［ Ｚ＝２ ． ８ ４ ０ ， Ｐ＝０ ． ０ ０ ４ ； Ｏ Ｒ＝６ ． ９ ３ ０ ，
９ ５ ％Ｃ Ｉ （ １ ． ８ ２ ０， ２ ６ ． ３ ２ ０ ） ］ 。掌侧入路 组 与背侧入 路组 术后 并发症 发生 率比较 ， 差 异无统计 学 意义 ［ Ｚ＝ ０ ． ５ ９ ０， Ｐ＝ ０ ． ５ ６ ０； Ｏ Ｒ＝
・
２ Ｏ・ （ 总５ ０ ０ ）
中医正骨 ２ ０ １ ４年 ７月 第 ２ ６卷 第 ７期
改良掌侧入路切开复位空心钉内固定治疗腕舟骨骨折
.538•中国骨与关节损伤杂志2021 年 5 月第 36 卷第 5 期Chin J Bone Joint Injury, May.2021，Vol. 36, NO. 5•临床论著•改良掌侧入路切开复位空心钉内固定治疗腕舟骨骨折余翔，李旭，顾小华上海市第七人民医院骨科，上海200137摘要：目的探讨改良掌侧人路切开复位空心钉内固定治疗腕舟骨骨折的临床疗效=方法回顾性分析自20丨5-04_ 20丨8-丨0诊治的36例移位腕舟骨骨折，采用改良掌侧入路，沿桡侧腕屈肌作纵形切口至腕舟骨结节，再偏向桡侧451■切开，充分显露腕舟骨骨折端，直视下解剖复位骨折端，选择1枚直径1mm导针沿腕舟骨长轴自骨折远端向近端置人，沿 导针置人合适长度的空心钉。
结果36例均获得随访,随访时间平均9.3(6~12)个月。
所有患者均获得骨性愈合，骨折 愈合时间为12~20(丨5.8±2.7)周，未出现骨折不愈合、骨坏死。
随访期间无内固定松动断裂及再骨折发生，内固定对腕 关节活动未产生不良影响。
末次随访时腕关节功能Cooney评分为（93.3*7.3)分,其中优23例，良13例:.末次随访时腕关节活动度：背伸61°~68°，屈曲66°~77°。
末次随访时DASH评分为（7.1±2.6)分c结论移位腕舟骨骨折采用改良掌侧入路切开复位空心钉内固定治疗可以获得较好的解剖复位，骨折愈合良好,腕关节功能恢复满意:，关键词：腕舟骨骨折；改良掌侧人路;切开复位；内固定；空心钉中图分类号：R687.3 文献标识码：B文章编号：1672-9935(2021)05-0538-02腕舟骨骨折约占腕部骨折的80%,年轻患者较为 多见(1。
腕舟骨骨折的致伤机制多为手腕在背伸位 时摔倒或者突然的暴力直接作用于屈曲的腕关节U腕舟骨对于维持腕关节的稳定性具有重要作用，腕舟 骨骨折若治疗不当容易引起骨折畸形愈合或骨折不 愈合，进而导致腕关节功能障碍，严重影响患者正常 的工作和生活:3]。
经皮腕掌侧入路内固定治疗腕舟骨骨折
经皮腕掌侧入路内固定治疗腕舟骨骨折王林飞;李松林;伍骥;黄蓉蓉;郑超;吴迪;张金康【期刊名称】《实用骨科杂志》【年(卷),期】2016(022)004【摘要】Objective To evaluate the clinical outcomes of scaphoid fracture fixation with double-thread screw via volar percutaneous approach. Methods We retrospectively evaluated 17 wrists of 17 patients(16 males,1 female;mean age 25 years,range 17 ~ 44)who underwent volar percutaneous fixation with double-thread screw for acute scaphoid fractures between 2010 and 2014. The left side was involved in 8 cases and the right in 9. Fractures were assessed by X-ray and CT scan and separated into B1(2 cases)and B2(15 cases)according to Herbert. Types of trauma were sports injury(7,41% ),accidental falls(6,35% )and road accident(4 cases,24% ). All patients were operated within 3 ~ 12 days of injury with an average of 6 days. All patients were assessed according to Mayo wrist score postoperatively. X-ray check-ups were made 4,6 and 12weeks after surgery. Fractures were considered as consolidated when X-ray check-ups showed the significant presence of trabeculation crossing thefracture,without pain. Results Mean operative time were 27(range:20 ~ 35)minutes. There was no tendon or vascular nerve damage in any of the patients during surgery. 16 patients'follow-up duration was 13. 5(range:6 ~ 20)months. All the patients healed with an average bone union time of 8.5(range,8 ~ 13)weeks postoperatively. Results using the Mayo wrist score showed a mean score of 95. 31(range 75 ~ 100). In particular,12fractures(75% )got excellent results(score 90~ 100),three(18. 75% )good(80 ~ 89)and one(6. 25% )fare(65 ~ 79). The small volar incision of all patients were healed by the first intention. No cases of infection,necrosis or hypertrophic scarring were found during follow-up. Conclusion Percutaneous fixation with double-thread screw via volar approach is a valuable treatment method for scaphoid fractures with the advantages of mini-invasion strong compress at fracture site,high bone union rate andthe wrist function recoverd well.%目的：探讨经皮腕掌侧入路双头加压螺钉内固定治疗舟骨骨折的临床疗效。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
掌侧入路可充分显露手舟骨，还可避免影响近侧1/2骨端的背侧血供，损伤桡神经浅支。
但有损伤靠近手术野的桡动脉的危险。
此入路所留瘢痕要比背侧入路美观。
适应症：1.舟骨骨不连的植骨术
2.舟骨近侧1/3切除术
3.桡骨茎突切除术，或与以上两项手术之一同时做。
4.舟骨骨折切口复位内固定术。
此时通常与舟骨背外侧入路联合应用。
体位：仰卧，患肢置上肢手术台上。
切口：在腕掌侧横纹远端掌侧摸到舟骨结节（桡侧腕屈肌在腕关节水平位于掌长肌腱桡侧，在止于第2、3掌骨基底之前，紧靠桡动脉的尺侧跨过舟骨），切口起自舟骨结节，沿桡侧腕屈肌腱与桡动脉之间向近端延长。
神经间平面：无真正神经间平面，仅需牵开桡侧腕屈肌腱（正中神经支配）。
浅层显露：沿皮肤切口切开深筋膜，在切口桡侧找到桡动脉。
将桡动脉与外侧皮瓣一起牵向外侧。
找到桡侧腕屈肌腱并向远端分离，切口其表面的屈肌支持带，将桡侧腕屈肌腱从屈肌支持带的管中游离出来并将其牵向内侧，腕关节桡侧掌面即可显露。
深层显露：切开手舟骨上的腕关节囊，显示舟骨的远端2/3部分，手舟骨的前侧为非关节区，尽量背伸腕关节可显露手舟骨的近端1/3部分。
危险：血管：桡动脉位于切口的桡侧，在分离过程中随时可受到意外的损伤。
因此在分离过程中应尽早找到它并加以保护。
如何扩大切口：此切口显露舟骨的远端2/3较理想，此切口可向近端有限度扩大，沿桡侧腕屈肌向近端延长皮肤切口，找到旋前方肌的远端缘，将其从骨面上剥离开，充分显露桡骨远端，可以在此处取骨作移植用。
也可用于桡骨茎突的切除。
极度背伸腕关节是显露舟骨的关键，可显露舟骨的近端极，这是大多数舟骨骨不连发生的部位。
若不能完全确定骨折部位，可在透视标记，此入路可进行骨移植，但拧入螺钉需要舟骨掌侧和背侧的联合入路。