新版事故征候及差错标准宣贯
事故调规宣贯课件
（二）、城市配电网 1、网架结构 逐条10KV线路进行分析，查找存在和潜在 的隐患（这里请大家要理解存在和潜在的区 别），通过分析，找出风险和隐患，举几个 例子： （1）、10KV线路是否实现了“手拉手？ （2）开闭站是否实现了不同变电站或同一 变电站不同母线的双路进线？ （3）、10KV开闭站进线电源是否不带负荷？ （4）、大的分支线路和开闭站出线是否有 其他的负荷转带方式？ （5）、主要电缆是否有热（冷）备用？
事故调规宣贯课件
（6）、负载率超过单条超过80%，负 荷互为转带后负载率超过90%的线路 的改造方案？ （7）、导线截面较大，但保护灵敏度 或CT变比不够的解决方案？
事故调规宣贯课件
（三）、配电设备 对配网中在运行的设备逐类进行摸排。 1、设备分类 （1）、架空线路 （2）、电缆线路 （3）、电缆管道（井） （4）、开闭站（一次设备） （5）、开闭站（直流及二次设备） （6）、配电变压器（箱、室） （7）、电缆分接箱 （8）、环网柜（开关箱） （9）、柱上开关（看门狗） （10）、自动化装置（含微机装置、通讯）
事故调规宣贯课件
2.4.2 六级信息系统事件
2.4.2.5 一类业务应用服务完全中断， 影响时间超过 4 小时；或二类业务应 用服务中断，影响时间超过 12 小时； 或三类业务应用服务中断，影响时间 超过 1 个工作日。
事故调规宣贯课件
2.4.3 七级信息系统事件
2.4.3.5 一类业务应用服务完全中断， 影响时间超过 2 小时；或二类业务应 用服务中断，影响时间超过 4 小时； 或三类业务应用服务中断，影响时间 超过 8 小时。 2.4.3.8 地市供电公司级以上单位本部 全部用户不能使用计算机终端设备超 过 2 小时；或超过 80%用户影响时间 超过 4 小时。
民用航空器维修事故 事故征候及差错标准+飞行差错标准
6.4民用航空器维修事故、事故征候及差错标准（本节全文引用民用航空行业标准MH/T3010《民用航空器维修管理规范》第3部分。
）6.4.1范围MH/T3010的本部分规定了确定民用航空器（以下简称航空器）维修过程中发生的事故和差错的等级划分。
本标准适用于航空器维修事故和差错等级的确定。
6.4.2 术语和定义下列术语和定义适用于MH/T3010的本部分。
6.4.2.1维修活动 maintenance activities对航空器、航空器部件及维修设施所进行的管理、使用、检查、维护、修理、排故、更换、改装和翻修等活动。
6.4.2.2 维修事故 maintenance accidents在维修活动中，由于维修责任造成的具有巨大直接经济损失的航空器、航空器部件、车辆、设备、设施损坏和人员重伤或人员死亡的事件。
6.4.2.3 维修事故征候 maintenance incidents在维修活动中，由于维修责任造成的严重威胁飞行空全的事件或具有重大直经济损失的航空器、航空器部件、车辆、设备、设施的损坏和人员的致残，但其程度未构成维修事故的事件。
6.4.2.4 维修差错 maintenance errors在维修活动中，由于维修责任造成的威胁飞行安全、违反适航规章或具有一定直接经济损失的航空器、航空器部件、车辆、设备、设施的损坏和人员的受伤，但其程度未构成维修事故征候的事件。
6.4.2.5直接经济损失 direct economic loss航空器、航空器部件、车辆、设施和设备等的修复费用，包括材料费、工时费和运输费。
注：改写GB18432-2001，定义2.66.4.2.6运行 operation自任何人登上航空器准备飞行直至这类人员离开航空器为止的时间内所完成的飞行活动。
6.4.2.7 人员重伤 serious injury某一人员在航空器地面事故中受伤，经医师鉴定符合下列情况之一者：a）自受伤之日起7d内需要住院48h以上；b）造成骨折（手指、足趾或鼻部单纯折断除外）；c）引起严重出血的裂口，神经、肌肉或腱的损坏；d）涉及内脏器官受伤；e）有二度、三度或超过全身面积5%以上的烧伤；f）已证实暴露于感染性物质或者有伤害性辐射。
东航航空安全差错及事故征候标准
东航航空安全差错及事故征候标准差错标准一般差错标准1.飞行任务书或生产指令单指派的工作人员未在岗到位。
2.未按规定在机坪工作区穿反光/荧光背心，或有反光功能的工作服。
3.未按规定操纵飞机起降。
4.未携带必备的有效证件或装具，且航空器起飞。
5.滑错指定的滑行路线，需借助其他设备进行修正。
6.偏离指定航线或航路中心线5 公里，或偏离正常进离场程序/复飞程序。
7.实际加油与计划油量偏差超过机型允许误差1000 公斤（含），且未在航空器起飞前与签派进行沟通确认。
8.飞行过程中无关人员进入驾驶舱。
9.航空器运行过程中在驾驶舱看视频、玩游戏、阅读与飞行无关的书报杂志。
10.未按规定使用EFB 设备。
11.未按规定进行模拟机训练。
12.偏离管制许可高度100 米/300 英尺（含）以上。
13.进近过程中认错跑道、滑行道或不可用跑道。
14.无线电高度500 英尺（含）以下未建立着陆构型，或下降率大于1000 英尺/分钟（含）；仪表进近无线电高度1000 英尺（含）以下未建立着陆构型，或下降率大于1500 英尺/分钟（含）。
15.触发RA 警告且升降率大于2000 英尺/分钟（含）。
16.未执行检查单或检查单执行不到位。
17.E 类跑道侵入事件。
18.未按规定使用耳机和内话，或未按程序守听应急频率。
19.航空器与其他航空器、车辆、设施设备或物体碰擦。
20.运行过程中航空器未停在指定位置，或停机时超出停机线1 米（含）以上。
21.超出限定的滑行、转弯和脱离跑道速度5 海里/小时。
22.未按维修程序操作、漏做、漏检或错误执行工作单卡，且航空器滑出。
23.执勤期、休息期、飞行时间超限。
24.运行经历或运行标准超限。
25.未按规定操作专用设备，导致设备受损，且直接经济损失超过1 万元(含)。
26.维修过程中丢失工具。
27.未对库存时控件进行时限监控，造成时控件在库房超时，且未进行隔离或被领用。
28.航空器各种盖板或机上设施在飞行中丢失，或航空器带外来物飞行，或航空器未带飞机技术记录本、客舱记录本飞行。
130524新版事故征候及差错标准的宣传材料.-PPT文档资料
主要变化 ——在第2章术语和定义中增加了“飞行时间”和“飞 行中”的定义，修改了“通用航空事故征候”、“人 员轻伤”的定义； ——在第3 章运输航空严重事故征候中将“需要飞行机 组人员紧急使用氧气的情况”修改为“需要飞行机组 成员紧急使用氧气的情况”；将“空中飞行机组必需 成员在岗位上丧失工作能力”修改为“飞行中，飞行 机组必需成员丧失工作能力”；将“起飞或着陆事故 征候，如冲、偏出跑道或跑道外接地”修改为“起飞 或着陆过程中，冲出、偏出跑道或跑道外接地”；将 “系统故障、天气现象、在飞行包线外飞行或其他情 况可能导致的航空器操纵困难”修改为“系统故障、 天气现象或在批准的包线外飞行等足以导致航空器操 纵困难的情况”；
13
《航空安全差错标准》
二、依据 《民用航空地面事故等级》标准和《民用航 空器事故征候》标准以及民航有关安全管理规 章。 三、适用范围 本标准适用于国航系各航空企业运营的飞机 以及所管辖的单位和人员。
14
《航空安全差错标准》
四、名词定义 4.1航空安全差错 在组织实施生产运行及与之相关的生产活动 中，由于管理或人为责任原因危及航空安全， 其性质和程度尚未构成民用航空地面事故或民 用航空器事故征候，但已接近航空地面事故或 事故征候的航空不安全事件。根据不安全事件 的性质及对安全的影响程度，航空安全差错划 分为严重差错和一般差错两个等级。
主要变化 ——在第5 章通用航空事故征候中修订了涉及“飞行中 ”的相关内容；将“飞行中航空器操纵面、发动机整 流罩或外部舱门脱落，风档玻璃脱落，蒙皮揭起或张 线断裂，严重影响飞行操作性能”修改为“飞行中航 空器操纵面、发动机整流罩、外部舱门或风档玻璃脱 落，蒙皮揭起或张线断裂，严重影响飞行操作性能” ；将“飞行中遭雷击、电击、鸟击或其他外来物撞击 ，导致航空器受损，严重影响飞行操作性能”修改为 “飞行中遭雷击、电击、鸟击或其他外来物撞击，导 致航空器受损”；
事故、差错标准及管理制度
事故、差错标准及管理制度一、事故1、由于护理人员责任心不强，擅自离开工作岗位，病情变化观察不及时，交接班不认真等，引起延误和失去抢救时机，造成严重后果者。
2、不认真执行查对制度而打针、发错药、输错血、灌错肠；发生严重烫、灼伤或Ⅲ度褥疮；昏迷躁动病人及无陪伴的小儿坠床，造成严重不良后果者。
3、遇护理疑难问题，不请示不汇报，主观臆断，擅自盲目处理，造成严重不良后果者。
4、延误供应抢救药品、器械。
供应未经消毒的药品、器械、敷料。
或因违反无菌操作原则，而发生感染，造成严重不良后果者。
5、未遵照医嘱，滥用麻醉药品，造成严重不良后果者。
6、手术室护士误点纱布、纱垫、器械，致使遗留体腔、深部组织或伤口内造成严重不良后果者。
7、在技术方面，确因技术水平低，或经验不足或设备条件差，导致不良后果者。
二、差错1、错纱、漏抄医嘱而影响病毒治疗、检查者。
2、错给、多给、漏给各种药物（包括未服药到口的）按给药时间拖后或提前超过2小时者。
3、各种手术检查，因漏作准备而影响或延期手术造成不良后果者。
4、未及时执行抢救病人的医嘱，以致影响治疗而未造成不良后果者。
5、漏做药物过敏试验，或已做过敏试验，但未及时观察结果需要重做者。
6、发生Ⅱ度烫伤、Ⅱ度褥疮，经积极治疗和护理未造成不良后果者。
7、错发或漏发各种治疗饮食，对病情有所影响或拖延手术时间，但未造成不良后果者。
8、损坏血液、骨髓液、脑脊液、胸水、腹水等主要标本，或未按要求留取，不及时送检，以致影响检查结果者。
9、由于手术器械、敷料等准备不全或消毒不合要求，以致延误手术时间，但未造成不良后果者。
手术标本丢失或送检不及时，增加病人痛苦或影响诊断者。
10、供应室发错器械包，或包内器械不全，影响检查治疗者；发放已过期的灭菌物品或器械清洁、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未造成不良后果者。
三、事故、差错登记制度1、各科室必须建立事故、差错登记本。
2、发生差错或事故后，本人除立即向护士长或科护士长口头报告，还必须及时登记发生差错、事故的原因、经过、后果。
事故症候及差错标准
21.4民用航空器事故征候标准（MH/T 2001-2008）21.4.1范围本标准规定了民用航空器（以下简称航空器）事故征候的确定依据。
本标准适用于航空器事故征候的确定。
21.4.2术语和定义下列术语和定义适用于本标准。
航空器运行阶段flight operation phase从任何人登上航空器准备飞行直至飞行结束这类人员下了航空器为止的过程。
机场活动区airport movement area机场内用于航空器起飞、着陆以及与此有关的地面活动区域，包括跑道、滑行道、机坪。
民用航空器事故征候civil aircraft incident在航空器运行阶段或在机场活动区内发生的与航空器有关的，不构成事故但影响或可能影响安全的事件，分为运输航空严重事故征候、运输航空事故征候、通用航空事故征候和航空器地面事故征候。
运输航空严重事故征候serious commercial aviation incident按照《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》（CCAR121）或《小型航空器商业运输运营人运行合格审定规则》（CCAR135）规定运行的航空器在运行阶段发生的几乎导致事故的事故征候。
运输航空事故征候commercial aviation incident按照《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》（CCAR121）或《小型航空器商业运输运营人运行合格审定规则》（CCAR135）规定运行的航空器在运行阶段发生的事故征候。
通用航空事故征候general aviation incident按照《一般运行和飞行规则》(CCAR91)、《小型航空器商业运输运营人运行合格审定规则》（CCAR135）或《民用航空器驾驶员学校合格审定规定》(CCAR141)规定运行的航空器在运行阶段发生的事故征候；或按照《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》（CCAR121）或《小型航空器商业运输运营人运行合格审定规则》（CCAR135）规定运行的航空器在用于教学训练飞行过程中发生的事故征候。
一张表记事故征候和差错实用标准
一表记事故征候和差错标准一表记住事故征候和南航差错标准（201512版）(灰色背景部分表示关联事件，红色字体表示新增或修订条款；“受损”或“轻伤”属事故征候标准，“损坏”或“受伤”属差错标准)严重事故征候（18条）一般事故征候（27条）严重差错（35条）一般差错（40条）安全间隔1、A类跑道侵入。
1、B 类跑道侵入。
1、C类跑道侵入。
1、D类跑道侵入。
2、几近发生的可控飞行撞地。
2、有发生可控飞行撞地风险，但未达到3.4 的情况。
2、未按程序飞行，触发EGPWS地形拉升警告，但未达到运输航空一般事故征候的情况。
2、未按程序飞行，触发EGPWS地形警告。
3、为避免航空器相撞或其他不安全情况，应做出规避动作的危险接近。
在非雷达管制区域（程序管制区域或雷达监控下的程序管制区域），垂直间隔和水平间隔同时小于1/3 规定间隔；在雷达管制区域，发生垂直间隔和水平间隔同时小于规定间隔事件，且危险指数大于90（含）的飞行冲突，见附录A。
3、为避免航空器相撞或其他不安全情况，应做出规避动作的危险接近。
在非雷达管制区域（程序管制区域或雷达监控下的程序管制区域），垂直间隔和水平间隔同时大于等于1/3 小于1/2 规定间隔；在雷达管制区域，发生垂直间隔和水平间隔同时小于规定间隔事件，且危险指数介于75（含）至90之间，见附录A。
4、平行跑道同时仪表运行时，航空器进入非侵入区（NTZ），导致其他航空器避让。
5、平行跑道同时仪表运行时，机组没有正确执行离场或者复飞程序导致其他航空器避让，或者管制员错误的离场或复飞指令导致其他航空器避让。
4、飞行中，未被定性为事故的相撞。
3、航空器滑行中与航空器或障碍物发生刮蹭、重叠。
受损超限5、未被列为事故的航空器结构受损或发动机解体，包括非包容性涡轮发动机失效。
6、飞行中航空器超过该机型的使用最大过载。
4、人为原因超出机型操作手册规定的使用限制值，造成航空器损坏。
3、监控参数以接地前2秒至接地后5 秒的垂直过载值≥2.0 G。
事故症候及差错标准
21.4 民用航空器事故征候标准（MH/T 2001-2008）21.4.1 范围本标准规定了民用航空器（以下简称航空器）事故征候的确定依据。
本标准适用于航空器事故征候的确定。
21.4.2 术语和定义下列术语和定义适用于本标准。
航空器运行阶段 flight operation phase从任何人登上航空器准备飞行直至飞行结束这类人员下了航空器为止的过程。
机场活动区 airport movement area机场内用于航空器起飞、着陆以及与此有关的地面活动区域，包括跑道、滑行道、机坪。
民用航空器事故征候 civil aircraft incident在航空器运行阶段或在机场活动区内发生的与航空器有关的，不构成事故但影响或可能影响安全的事件，分为运输航空严重事故征候、运输航空事故征候、通用航空事故征候和航空器地面事故征候。
运输航空严重事故征候 serious commercial aviation incident 按照《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》（CCAR121）或《小型航空器商业运输运营人运行合格审定规则》（CCAR135）规定运行的航空器在运行阶段发生的几乎导致事故的事故征候。
运输航空事故征候 commercial aviation incident按照《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》（CCAR121）或《小型航空器商业运输运营人运行合格审定规则》（CCAR135）规定运行的航空器在运行阶段发生的事故征候。
通用航空事故征候 general aviation incident按照《一般运行和飞行规则》(CCAR91) 、《小型航空器商业运输运营人运行合格审定规则》（CCAR135）或《民用航空器驾驶员学校合格审定规定》 (CCAR141) 规定运行的航空器在运行阶段发生的事故征候；或按照《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》（CCAR121）或《小型航空器商业运输运营人运行合格审定规则》（CCAR135）规定运行的航空器在用于教学训练飞行过程中发生的事故征候。
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A319 飞机发生冲突，两机前轮距离大约35.3 米。
3.14 起飞或着陆事故征候，如冲、偏出跑道或跑道外接地。
行业数据：近3年发生事故征候8起，6起，3起。类似不安全
事件2、2、4起。 属于风险总值、平均严重度都较高的事件。针对此类事件， 应该采取有效措施绝对杜绝事件的再次发生，因为此类事件不仅 发生数量多，而且一旦发生就属于性质较为严重事件。
内容解读
3.6 在起飞或初始爬升过程中明显未达到预定性能。 示例4：航空器在起飞滑跑速度（V1）前37 km/h至初始爬 升过程中发动机停车。
2009年6月5日，B-5049在无锡起飞无线电高度约160英尺 时，左发空中停车。
3.7 航空器起火冒烟或发动机起火，即使这些火被扑灭。 示例6：驾驶舱、客舱、货舱、起落架舱、电子舱起火、冒 烟（刹车时轮毂冒烟除外）。 示例7：发动机、APU起火。
6≤B<7 C≥1300KM/H 19 15
按原标准，在雷达管制条件下，上述两场景均不构成事故征候。
物。
3.2 几近发生的可控飞行撞地。 示例1：空中挂碰障碍物。 示例2：低于安全高度，须立即采取措施避开地形或障碍 行业数据：2010年1起，2011年3起。
属于风险总值、平均严重度都较高的事件。针对此类事件
类事件发生数量不多，但单起事件都较为严重，因此应综合分析 国内外历史上此类事件发生的规律，找到降低事件严重度的方
法，起到缓解安全风险的目的。
2011年3月17日，B-5410/B737-800飞机执行深圳至哈尔滨 ZH9931航班，起飞时离地仰角偏大，导致飞机尾撬被擦。判断
未超标，正常放行。由于飞机未受损，未达严重事故征候等级。
内容解读
3.15 系统故障、天气现象、在飞行包线外飞行或其他情况可
能导致的航空器操纵困难。
示例12：空中发生航空器失速、飘摆。取消了原标准中“进 入急盘旋”内容
2010年9月14日，川航A320飞机在无锡进近过程中失速。
示例13：空中主操纵系统出现卡阻或完全失效及发生非指令 性安定面配平。 示例14：航空器因积冰导致不能保持安全高度。
间隔，更为严格。
场景 一：相对飞行，300米高度差，一架穿越指令高度，管制员及时发现并制止。
高度范 围 084-125 垂直 水平 接近率 航迹 相对 管制员 小于间隔后采 取措施 危险指数 事故征候
151<A≤200 6≤B<7 C≥1300KM/H
18
19
15
15
10
77
场景 二：相对飞行，300米高度差，一架穿越指令高度，管制未能制止，最终穿越对 方高度。 高度范 围 084-125 垂直 0<A≤50 35 水平 接近率 航迹 相对 15 管制员 小于间隔后采 取措施 10 危险指数 严重事故 征候 94
产生背景
一、新版事故征候标准结构
1、新标准将原“运输航空事故征候”更名为“运输航空一般事故
征候”。
2、适用范围指明“不适用于执行国家抢险、救灾等特定事由所征
用航空器”和“不适用于航空器非法飞行或蓄意破坏等情况”。
内容解读
3、运输航空严重事故征候/运输航空一般事故征候： 增加《外国公共航空运输承运人运行合格审定规则》 （CCAR129）规定运行的航空器在运行阶段发生的几乎导致
2009年3月，B-5026执行深圳至黄山航班，进近过程中在决
断高以下失去目视参考，复飞过程中在跑道外接地，飞机未受
损。
内容解读
示例10：航空器迫降。较原标准少“场外” 示例11：起落架机轮之外的任何部位触地，导致航空器受 损。较原标准少“滑行、起降过程中”，对部分地面事件也有意 义。
行业数据：3年事故征候：4,4,1起。不安全事件3,4,3起。此
事故的事故征候。
老标准：按照《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规 则》（CCAR121）或《小型航空器商业运输运营人运行合格 审定规则》（CCAR135）规定运行的航空器在运行阶段发生 的事故征候。
内容解读
4、术语和定义中增加了“人员轻伤”和“跑道侵入”的定义；
人员轻伤 injury，物理、化学或生物等各种外界因素作用于人
议。
内容解读
跑道侵入 runway incursion[国际民航组织 DOC9870 AN/463 （防止跑道侵入手册）] 在机场发生的任何航空器、车辆或人员误入指定用于航空器 着陆和起飞的地面保护区的情况。根据事件的严重程度，跑道侵 入分为： ——A 类：间隔减小以至于双方必需采取极度措施，勉强避免碰 撞发生的跑道侵入； ——B 类：间隔缩小至存在显著的碰撞可能，只有在关键时刻采 取纠正或避让措施才能避免碰撞发生的跑道侵入； ——C 类：有充足的时间和（或）距离采取措施避免碰撞发生的 跑道侵入； ——D 类：符合跑道侵入的定义但不会立即产生安全后果的跑道 侵入； ——E 类：信息不足无法做出结论，或证据矛盾无法进行评估的 情况。
规定间隔事件的危险指数界定标准；包括小于“规定雷达间隔”
与“规定尾流间隔”。取代了原有的在不同飞行阶段、不同管制 方式下，横向、纵向和垂直间隔同时小于特定值的评价办法。 发生小于规定雷达间隔事件时，危险指数累加计算，即危险 指数应为垂直间隔、水平间隔、接近率、飞行航迹与管制员状态
的危险指数之和。
危险指数大于等于90为严重事故征候；危险指数75（含）～ 89（含）为一般事故征候。
近年来未见相应案例。
内容解读
3.11 空中飞行机组必需成员在岗位上丧失工作能力。 行业数据：近3年未使用本条款。但应给予足够重视。 3.12 因燃油量不足，需要飞行员宣布紧急状态。紧急状态
的定义尚不明确。
行业数据：2009年发生一起，2011年1起事故征候，类似 不安全事件今年发生5起。
2007年4月15日，国货航B747-400F飞机在纽约因空管指 挥繁忙及机组决断迟疑，造成燃油量低，机组在燃油仅剩10吨时 宣布“最低燃油”状态，飞机脱离跑道时油量3.63吨，关车时油 量2.72吨。 2011年12月，国航CA982备降低油量。
，应该采取有效措施绝对杜绝事件的再次发生，因为此类事件不 仅发生数量多，而且一旦发生就属于性质较为严重事件。 典型事件：2011年3月20日，东航MU5577航班A320飞机 在温州机场复飞过程中擦树梢，构成严重事故征候。
内容解读
3.3 在关闭或占用的跑道，滑行道或未指定的跑道上中断起飞 （不包括经批准的直升机运行）。 3.4 在关闭或占用的跑道，滑行道或未指定的跑道上起飞（不 包括经批准的直升机运行）。 3.5 在关闭或占用的跑道，滑行道或未指定的跑道上着陆或尝 试着陆（不包括经批准的直升机运行）。 示例3：落错机场、跑道。 示例18：在不满足条件的跑道上起飞、中断起飞或着陆。 重点关注：增加“滑行道”“未指定跑道”条件，“尝试着陆” 定义理解为决断高度以下复飞。 行业数据：2010年1起，2011年1起。
新版《民用航空器事 故征候》宣贯
二○一二年一月七日
2012年1月1日，新版《民用航空器事故征候》标准将开始
实施，现对新旧标准的差异和重要内容变化结合行业统计数据和
案例进行分析，希望对各单位制定事故征候预防措施有帮助。 由于局方尚未召开宣贯会，本分析对于部分条款内容的理 解可能存在一定偏差，安监部将及时跟进局方进一步工作，制定 更为完善的宣贯材料。也欢迎大家提出建议和意见。
行业数据：事故征候：2010年1起，2011年1起。另外 2011年还发生21起此类不安全事件。
2011年，国泰航空在国内发生一起驾驶舱/客舱内冒烟事件 ，虽然在地面发生，因属运行阶段，也达严重事故征候等级。 2007年8月8日，B-2635飞机执行兰州-西安航班，飞机在 跑道头出现前货舱火警警告，滑回检查发现货舱冒烟。冒烟原因 为一旅客行李内的氢氧化钠溶液包装瓶破损，氢氧化钠溶液溢出 ，与其它行李发生化学反应，造成冒烟。氢氧化钠属于危险品， 但此事件未造成航空器受损，因此在新标准中将套用本条款。
内容解读
3.9 未被列为事故的航空器损坏或发动机解体，包括非包容
性涡轮发动机失效。
3.10 严重影响航空器运行的一个或多个系统出现的多重故 障。 示例5：三发（含）以上航空器空中多于一台发动机停车。 示例9：具有三套（含）以上液压系统的航空器（不包括备 用和应急系统）空中两套液压系统失效；具有两套（含）以下电 源、液压系统的航空器仅靠备用和应急系统飞行。
事件均未进行伤情认定。
示例16：空中发动机脱落或反推打开。着陆跳起后反推打开
是否属于此情况，有待了解。
示例17：航空器遭遇严重风切变，造成航空器受损、人员轻 伤。较原标准取消了“造成航空器触地” 3.16 空中必需的飞行引导与导航冗余系统中一个以上的系 统出现故障。
3.17 类似上述条款的其他事件。
内容解读
三、条款解读
(一)严重事故征候 3.1 为避免航空器相撞或不安全情况，应做出规避动作的危 险接近。发生小于规定间隔事件，且危险指数大于90（含）的飞 行冲突，详见附录A。
行业数据：2010年1起，不安全事件3年：37,62,118起。
原标准只考虑垂直、纵向和横向间 隔，在目前普遍采取偏置1-2海里的管制 指挥条件下，不易发生危险接近。但新标 准将纵向与横向综合为一个维度，既水平
内容解读
(二) 一般事故征候 4.1 为避免航空器相撞或不安全情况，应做出规避动作的危 险接近。发生小于规定间隔事件，且危险指数介于75（含）至 89（含）之间，详见附录A。 2011年7月10日，B-5378/B738飞机执行ZH9578（虹桥-南
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3.13 A 类跑道侵入。间隔减小以至于双方必需采取极度措施，
勉强避免碰撞发生的跑道侵入。
行业数据：10年4起，11年2起。 近三年发生23,21,23起不安全事件。
2008年4月30 日，厦航MF8052 航班B737/2992 号机在大连 机场起飞前滑行过程中，由于机组未按塔台指定的滑行路线滑行， 未经许可擅自进入被占用的跑道，与正在起飞的南航CZ6621 航班