呼吸机集束化管理
呼吸机集束化管理
6.每天进行拔管评估
研究表明每天进行拔管评估与降低VAP的发生 率有关
患者机械通气的时间可以从7.3天降至4.9天 （P=0.004）
尽量减少使用镇静剂或间断镇静
脱机常用的筛查标准：
客观测量：
足够的氧合（PaO2≥60mmHg、FiO2≤0.4、PEEP ≤5-10cmH2O、 PaO2/ FiO2 ≥150-300
二.VAP Bundle
定义：集束化治疗策略是指为了提高治疗/护理指南的可行性和依 从性，为针对某种问题而制定的一系列（一般为3-5个）有循证支 持的联合治疗/护理措施。
呼吸机相关性肺炎集束
中心静脉导管相关性感染集束 感染性休克集束
●该一系列的措施已经被证实可以提高治疗/护理的效果
●必须要有偱证研究支持
给予预防消化道溃疡的药物 减少胃酸性产物的分泌，从而减少由于胃液腐
蚀、溃疡形成所导致的消化道出血 尽早停留胃管引流胃液以避免胃酸过多刺激消
化道 尽早进行肠内营养（入院后24-48小时）
8.预防深静脉血栓（DVT）
危重病人发生深静脉血栓的危险性较高 没有进行预防措施前，DVT的发生率约为13-
测量血压
测量体温
收集痰液标本
血红素检测
测量尿液
扶病人பைடு நூலகம்起
床上浴
按照上图的操作顺序可大大减少洗手次数
2.抬高床头30-45°
原因：
减少误吸的可能，从而减少VAP的发生率
抬高床头可以减少胃肠道返流，改善呼吸
注意：
病人是否舒适？ 会引起病人向下滑 增加皮肤的剪切力 低血容量的病人抬高床头可能会引起明显的低血压 脊柱有问题时慎用
稳定的心血管系统（HR ≤140、血压稳定，不需血管活性药 没有高热 没有明显的呼吸性酸中毒
呼吸机集束化管理
一.VAP概述 1. 定义：
呼吸机相关性肺炎(VAP) 经气管插管或气管切开行持续机械通气48小时 或者是撤机拔管后48小时内所发生的肺炎 是ICU内最常见的感染 常见病原菌：革兰阴性菌（82%）
2. VAP的诊断标准(6项)
1.
2. 3. 4. 5.
6.
体温>37.5℃ 呼吸道脓性分泌物 肺部可闻及湿性啰音伴氧分压下降 外周血白细胞增多（>10000/ml） 胸片新的浸润性阴影或老病灶加重 病原学检查:支气管分泌物分离出病原菌，定 量培养分离病原菌数≥106cfu/ mL
Malinoski D，Ewing T，Patel M S，et al. Risk factors for venous thromboembolism in critically ill trauma patients who cannot receive chemical prophylaxis[J]. Injury， 2013， 44(1): 80-85.
脱机常用的筛查标准：
主观的临床评估：
疾病的恢复期、医生认 为可以脱机、充分的咳 嗽
7.预防消化道溃疡
危重病人发生应激性溃疡的可能性较大 ICU病人入院后（特别是机械通气时）应常规 给予预防消化道溃疡的药物 减少胃酸性产物的分泌，从而减少由于胃液腐 蚀、溃疡形成所导致的消化道出血 尽早停留胃管引流胃液以避免胃酸过多刺激消 化道 尽早进行肠内营养（入院后24-48小时）
宋凌霞，张咏梅，卢美玲，等. 集束化干预预防呼吸机相关性肺炎的 Meta 分析[J]. 中国实用护理杂志， 2013， 29(029): 30-33.
3. 国外的发展
呼吸道集束化管理对预防NICU呼吸机相关性肺炎的效果分析
１ ． ４ 统计学处 理
采用 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ６ ． ０软 件 进 行 分 析 ， 计 量 资 料
采用 ｔ 检验 ， 计数 资料采用 ． ） ｆ 检 验 。 Ｐ ＜０ ． ０ ５为 差 异 有 统 计
学意义 。
２ 结 果
２ ． １ 两 组 患 儿平 均机 械 通 气 时 间 和 平 均 Ｎ Ｉ Ｃ Ｕ 住 院 时 间 比较
实验 组 患 儿 平 均 机 械通 气 时 间 和 平 均 ＮＩ Ｃ Ｕ 住 院 时 间 明显 低 于对 照组 患 儿 ， 差 异有 统计 学 意 义 （ Ｐ＜ Ｏ ． ０ ５ ） ， 见表 ２ 。
表２ 两 组 患 儿 平 均 机 械 通 气 时 间和 平均 ＮＩ Ｃ Ｕ住院时间比较（ ±ｓ ， ｄ ） １ ． ２ 护 理 干 预 方 法 对 照组 患儿 给予 常 规 护 理 模 式 指 导 下 的
强 温 化措 施 ， 减 少 患 儿 气 道 黏膜 损 伤 ） 、 患 儿 呼 吸 道 分 泌 物 的 清 理（ 及时清理患儿分泌物 ， 减 少 患 儿 上 呼 吸 道 的 黏 糊 状 分 泌 物
的报 道 所 见 甚 少 。本 文 采 用 集 束 化 护 理 管 理 模 式 指 导 下 的 护 理 干 预措 施 对 ２ ０ １ ０年 １ ２月 至 ２ ０ １ ２年 １ ２月 广 东 省 吴 川 市 妇 幼 保 健 院 ＮＩ Ｃ Ｕ 收 治 的机 械 通 气 患 儿 进 行 护 理 ， 取 得 满 意 的效 果， 现将结果报道如下 。
临床指标 。
标准 ： （ １ ） 患 儿在 人 院 时合 并 呼 吸 系 统 感 染 或 者 已知 痰 培 养 有 阳性 菌 ； （ ２ ） 患儿 家属 受 文 化 程 度 、 听力 、 智 力 等 影 响 与 主 管 医 生 和 护 理 人 员 的 交 流 和 沟 通 。 根 据 患 儿 有 无 采 用 集 束 化 护 理 管理将患儿分为对照组和实验 组 ， 两组患儿性 别构成 、 平 均 年 龄 和平 均 体 质 量 比较 差 异 无 统 计 学 意 义 （ Ｐ ＞ｏ ． ０ ５ ） ， 见表 １ 。
集束化护理预防重症患儿呼吸机相关性肺炎的新进展
集束化护理预防重症患儿呼吸机相关性肺炎的新进展【摘要】集束化护理是一种有效预防重症患儿呼吸机相关性肺炎的方法。
本文首先介绍了呼吸机相关性肺炎的危害，强调了预防的重要性。
随后阐述了集束化护理的概念和作用，指出其在预防呼吸机相关性肺炎中的重要性。
接着详细介绍了集束化护理预防呼吸机相关性肺炎的方法，包括标准化操作、呼吸机管路管理等内容。
文章还评估了临床实践中集束化护理的效果，并总结了近期研究进展。
最后探讨了集束化护理在预防重症患儿呼吸机相关性肺炎中的作用，提出未来研究方向，并对结论进行总结。
整个内容系统详尽，旨在为临床实践提供指导和借鉴。
【关键词】呼吸机相关性肺炎、集束化护理、重症患儿、预防、效果评估、研究进展、作用、未来方向、结论总结1. 引言1.1 研究背景重症患儿是指病情危重，需要接受重症监护和呼吸机支持的儿童患者。
在重症患儿中，呼吸机相关性肺炎是一种常见而严重的并发症，其发生率高达10%-30%，严重影响患儿的治疗效果和生存率。
呼吸机相关性肺炎不仅延长了患儿的住院时间和治疗成本，还增加了患儿的痛苦和并发症的发生率。
本研究旨在探讨集束化护理在预防重症患儿呼吸机相关性肺炎中的作用和意义。
通过实施集束化护理，提高患儿的护理水平和医疗质量，降低呼吸机相关性肺炎的发生率，改善患儿的预后和生存率。
随着近年来集束化护理在临床实践中的不断推广，其在预防重症患儿呼吸机相关性肺炎中的作用和效果也正在逐渐被认可和重视。
1.2 问题提出重症患儿在接受呼吸机治疗时往往容易发生呼吸机相关性肺炎，这是一种严重的并发症，不仅增加了患儿的病死率，还会延长住院时间和增加医疗费用。
呼吸机相关性肺炎不仅给患者带来身体上的痛苦，还给医护人员增加了工作负担，影响了医疗质量。
目前，针对重症患儿呼吸机相关性肺炎的预防和治疗研究还存在一些问题，如如何有效减少呼吸机相关性肺炎的发生率、如何降低重症患儿的病死率等。
探讨集束化护理在预防重症患儿呼吸机相关性肺炎中的作用和效果，具有重要的临床意义和研究价值。
三甲医院《预防呼吸机相关性肺炎集束化管理》方案
预防呼吸机相关性肺炎集束化护理1.1建议使用无创呼吸支持治疗技术2早期康复锻炼2.1无禁忌证的情况下将床头抬高30°~45°，并保证床头角度测量准确，在协助患者翻身、床旁检查等操作后，及时检查床头抬高角度是否恢复2.2抬高床头后可将床尾稍抬高，注意保护患者皮肤2.3每2h改变1次患者体位，实施有效拍背或震动排痰，可使用带有排痰功能的呼吸机，以利于肺部痰液引流2.4配备舒适的床旁座椅，鼓励并协助患者早期下床，对于下床困难的患者，可指导其进行床上下肢锻炼3.实施最小化镇静策略3.1每日早晨暂停使用镇静药物，观察患者是否可耐受唤醒试验3.2如患者可耐受唤醒试验，配合医生行自主呼吸试验，观察患者自主呼吸功能3.3自主呼吸试验过程中，密切观察患者的意识状态、呼吸频率、心律、血压、血氧饱和度以及血气分析变化，如耐受，可协助医生试行脱机；脱机成功，配合拔管3.4脱机困难且没有禁忌证的患者，可进行吹气球、缩唇呼吸等抗阻力呼吸肌训练（膈肌、肋间肌）4.采用多种形式提高手卫生依从性4.1所有接触呼吸机的医护人员必须严格执行手卫生规范，包括医生、呼吸治疗师和其他提供直接诊疗服务的人员4.2当手部被血液、体液、污物污染时，应采用抗菌皂液及流动水冲洗；如无明显污染时，可使用速干手消毒液行手部消毒4.3洗手及手消毒的时间不应＜15 s4.4选择添加了甘油作润肤剂的乙醇洗手液，每间病房配备独立的洗手池，可采用柑橘气味、眼睛形状的标识、海报或电子刷卡记录等方式提醒护士及时洗手5.监测气管导管气囊压力5.1使用气囊测压表（每3个月进行检测校准）或自动控制系统监测气囊压力5.2气管导管气囊压力建议保持在25~30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），以防止病原体侵入下呼吸道，应用气囊测压表每8 h监测1次气囊压力并记录5.3翻身、拍背、咳嗽、咳痰等操作后，及时监测并调整气囊压力，避免因体位改变造成的气囊压力变化5.4气囊测压表专人专用，以防止交叉感染6.预防微误吸6.1使用带有锥形、超薄、聚氨酯材质气囊的气管导管或气管切开套管，能更紧密地贴合气管壁6.2预计插管时间>72 h的患者，建议使用具备声门下分泌物引流装置的气管导管或气管切开套管，以减少气管导管气囊上方分泌物的积聚6.3根据患者具体情况，选择间断或持续声门吸引方式，负压为100~150 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）,避免造成气管黏膜损伤6.4对管饲患者，建议采用输液泵微量喂饲，持续管饲患者建议每4 h 监测1次胃残余量，胃残留量＞200 ml应增加监测频次或与医生沟通调整喂养速度6.5吸痰时先吸口腔，再吸气囊上方，最后吸气道，以减少吸痰过程中气囊压力变化导致的微误吸6.6在移动或拔除气管导管前要确认气囊上痰液已经清除7.减少设备污染7.1可重复使用的呼吸设备应该采用蒸汽或者低温消毒灭菌，在有效期内使用。
预防呼吸机相关性肺炎(VAP)集束化管理措施
预防呼吸机相关性肺炎（VAP）集束化管理措施作者：马玉莎来源：《健康周刊》2017年第28期随着机械通气在新生儿临床上的广泛应用，呼吸机相关性肺炎（VAP）已是NICU主要获得感染（1）。
研究发现，VAP会导致呼吸机使用时间延长、并发症增加、病死率升高及医疗成本增加。
所以，使用适当措施处理及预防VAP是当今临床上一个重要课题。
为减少患儿痛苦，降低呼吸机相关性肺炎发生率，我科开展了呼吸机相关性肺炎的集束化管理。
1 加强呼吸机相关性肺炎危险因素评估1.1 NICU呼吸机相关性肺炎高危人群：早产儿、体重低于1500g新生儿。
1.2 重点环节高危因素：机械通气时间延长、侵入性操作、胃内容物反流。
1.3 器械影响因素：呼吸机管路、复苏囊、喉镜、湿化器、冷凝水。
1.4 消毒隔离影响因素：危重患儿集中，医护人员多，通风不良，环境消毒不彻底，医务人员手卫生。
1.5 其它因素：医护人员对呼吸机相关性肺炎认识不足，缺乏防护知识，实施治疗护理时无菌操作不严格。
2 插管环节2.1 医生护士在为患儿气管插管时操作规范：①医护双人配合，患儿取仰卧位，肩背稍垫高，头低位；②吸尽口腔、咽喉部分泌物，协助暴露声门；③插管后接复苏囊加压给氧，观察胸廓起伏，检查有无漏气，确定无误后取两条胶布分别固定于患儿上下唇，与导管一起固定。
2.2 医生在为患儿进行气管插管时插管过程顺利，未进行反复多次插管。
医生在为患儿进行插管时插管环境清洁，插管时置辐射台，辐射台上无杂物，铺设无菌治疗巾；无菌气管导管包装完好无破损，在有限期内。
喉镜每次使用后先用流动水冲洗，再用1：270的多酶溶液进行浸泡30min，用自来水冲洗，再用纯水漂洗，干燥后用酒精棉球擦拭消毒。
医护人员在进行插管时严格手卫生消毒，严格采取六步洗手法进行手卫生消毒。
3 呼吸机使用装置使用无菌的一次性呼吸机管路，定期消毒呼吸机过滤器、传感器、气体滤过管道和复苏囊。
每次使用呼吸机后湿化装置严格消毒。
呼吸机集束化管理ppt课件
总结呼吸机集束化管理的经验和教训，将评估结果反馈给医护人员 和管理层，为今后的工作提供参考和借鉴。
04
呼吸机集束化管理的效果评估
提高呼吸机的使用效率
优化呼吸机资源配置
01
通过对呼吸机进行集束化管理，合理分配和调度呼吸机资源，
确保呼吸机的高效利用。
提高呼吸机使用效率
02
通过规范操作流程、定期维护和保养，减少呼吸机闲置和等待
人员培训不足
01
培训内容与实际需求脱节
部分培训内容过于理论化，未能结合实际工作需求，导致培训效果不佳。
02
培训师资力量薄弱
缺乏具备丰富实践经验的培训师资，影响培训质量。
03
培训频率与时间安排不合理
部分医疗机构未能定期开展培训，或培训时间安排不合理，影响医护人
员的学习效果。
设备维护本高
设备采购成本高
故障识别
熟悉常见故障的表现形式， 如报警、参数异常等，以 便及时发现和处理。
故障处理
掌握故障排除的方法和步 骤，能够迅速定位并解决 故障，恢复呼吸机正常工 作。
故障预防
通过日常维护和预防性维 护，降低故障发生的风险， 延长设备使用寿命。
呼吸机的使用培训
培训内容
向医护人员介绍呼吸机的操作流 程、参数设置、常见问题处理等 内容，提高使用者的操作技能。
高质量的呼吸机设备采 购成本较高，给医疗机 构带来经济压力。
维护成本高昂
呼吸机设备需要定期维 护和保养，以确保其正 常运转，但维护成本也 相对较高。
配件更换费用高
部分呼吸机设备的配件 需要定期更换，且费用 较高，增加了维护成本。
06
呼吸机集束化管理的案例分享
成功案例一：某医院呼吸机集束化管理实践
集束化管理策略在呼吸机安全管理中的应用
集束化管理策略在呼吸机安全管理中的应用摘要】目的：分析研究集束化管理策略对于呼吸机安全管理的作用。
方法：通过集束化管理策略对呼吸机实施安全管理，比较分析使用前后的效果。
结果：实施后，呼吸机相关性肺炎率、呼吸机机械故障发生率及年维修费用均显著降低；实施前后对比差异明显，在统计学上有意义（P<0.05）；呼吸机规范使用合格率、终末处理质量合格率均显著上升，实施前后对比差异明显，在统计学上有意义（P<0.05）。
结论：通过集束化管理策略，可有效提高呼吸机安全管理效果，减少不良事件，优化医院资源。
【关键词】集束化管理；呼吸机；安全管理【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）13-0305-02集束干预策略（Bundle of Care）是指将一系列具有循证基础的治疗、护理方式集合后，处理某种较难治疗的临床疾病的措施。
集束化管理策略主要吸取“集束干预策略”的中心思想，通过一系列管理方式，其中的每项方式均经临床验证可提高管理效果，通过实施多项措施共同实施，有效提高目标管理的效果[1-2]。
近几年，集束化管理策略逐渐在临床管理中得到广泛关注。
我院于2010年起对呼吸机采用集束化管理策略，取得较为满意的效果，现将总结汇报如下。
1.一般资料1.1 组建呼吸机质量控制小组成立呼吸机质量控制小组，小组组长为ICU护士长，小组成员为管床医生、责任护士、院感科人员及器械管理中心等。
其中，责任护士需具备良好的沟通、协调能力，且需具有一定带教资格，以便顺利完成呼吸机应用及其管理任务。
科主任负责支持工作，给予技术指导。
1.2 集束化管理措施[3]由组长对责任护士进行资质判断，达标者需认真学习呼吸机管理相关规定，根据整体流程将工作细化岗位、班制及个人；主任医师培训责任护士，呼吸机使用实训课程为期1个月，培训内容主要为：仪器事前的检测，一般故障的处理措施，可复用型呼吸机及附件的消毒措施，呼吸机使用过程中的观察、报警处置及气道管理等。
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8.预防深静脉血栓（DVT）
危重病人发生深静脉血栓的危险性较高 没有进行预防措施前，DVT的发生率约为1331%
具体方法：
药物、物理治疗（弹力袜、气压治疗仪）
谢谢
4.间断镇静
使用间断镇静，减少镇静药物的毒副作用 CCC规律：Calm安静 Comfortable舒适 Collaborative合作 机械通气时间： 间断镇静组：4.9通气指南》推荐意见19：
术后病人应使用镇痛、镇静治疗方案和 计划性吸机撤离方案。
VAP Budle
1.手卫生 2.抬高床头30-45° 3.口腔护理 4.间断镇静 5.口咽和气道管理 6.每天进行拔管评估 7.预防消化道溃疡 8.预防深静脉血栓
1.手卫生
5个必须洁手的时刻：接触病人前、接触病人后、
进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、 接触病人使用过的物品后。 建议酒精擦手液消毒法作为ICU内主要的手卫生方法。 当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。 摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位 到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或 暴发的ICU，建议使用抗菌皂液洗手。
3.预防和控制VAP的益处
病人治疗成效增加 降低死亡率 增加满意度： 降低住院费用、降低医疗成本
二.VAP Bundle
定义：集束化治疗策略是指为了提高治疗/护理指南的 可行性和依从性，为针对某种问题而制定的一系列 （一般为3-5个）有循证支持的联合治疗/护理措施。 呼吸机相关性肺炎集束 中心静脉导管相关性感染集束 感染性休克集束 ●该一系列的措施已经被证实可以提高治疗/护理的效果 ●必须要有偱证研究支持
“从洁到污的流程”
换输液瓶 干净 静脉注射 ↓ 皮下注射 污染 口服药物 测量血压 测量体温 收集痰液标本 血红素检测 测量尿液 扶病人坐起 床上浴 按照上图的操作顺序可大大减少洗手次数
2.抬高床头30-45°
原因：
减少误吸的可能，从而减少VAP的发生率 抬高床头可以减少胃肠道返流，改善呼吸 病人是否舒适？ 会引起病人向下滑 增加皮肤的剪切力 低血容量的病人抬高床头可能会引起明显的低血压 脊柱有问题时慎用
VAP Bundle
综合ICU
黄燕
一.VAP简介
1.什么是VAP?
呼吸机相关性肺炎(VAP): 经气管插管或气管切开行持续机械通气48小时 或者是撤机拔管后48小时内所发生的肺炎. 是ICU内最常见的感染. 常见病原菌：
2.VAP的危害
在接受机械通气的患者中，VAP的发生率为28%。 Fagon等对567例机械通气患者应用保护性毛刷诊断肺 炎，发现VAP的发病率为9%。 国外报导VAP发病率达46%，病死率高达50-69%。 国内调查表明VAP的发病率为18.53%，病死率为 32.05%。 ICU住院时间延长4.3-6.1天，住院时间延长了4-9天。 国外数据：每个病人多花了约40000美元。
原因与解释：术后病人呼吸机的撤离是一个重 要问题。术后患者24小时不能脱离呼吸机的主 要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题。 恰当的镇静、镇痛治疗方案和计划性的呼吸机 撤离方案有可能缩短机械通气的时间。
5.口腔和气道管理
使用无菌技术吸痰，并记录痰液的性质和量 按需吸痰 尽可能使用“封闭式吸痰管” 不用常规进行气囊放气，每天测量气囊压力， 保持25-30cmh20 呼吸机管道 气道湿化 气囊压力监测 持续声门下吸引（可冲洗气管插管）
注意：
3.口腔护理
最新研究表明，牙石与VAP的发生高度相关 至少每班评估一次口腔情况 尽可能使用带负压吸引的牙刷 固定气管插管的绑带等应该每天更换 双唇可使用橄榄油或润唇膏 《ICU医院感染管理指南（2008）》（意见征求稿）： 重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的 病人，建议使用含洗必泰漱口或口腔冲洗，每2-6小时 一次。
6.每天进行拔管评估
研究表明每天进行拔管评估与降低VAP的发生 率有关 患者机械通气的时间可以从7.3天降至4.9天 （P=0.004） 尽量减少使用镇静剂或间断镇静
脱机常用的筛查标准：
客观测量：
足够的氧合（PaO2≥60mmHg、FiO2≤0.4、PEEP ≤5-10cmH2O、 PaO2/ FiO2 ≥150-300 稳定的心血管系统（HR ≤140、血压稳定，不需血管活性药 没有高热 没有明显的呼吸性酸中毒 HGB ≥8-10G/DL 足够的精神活动（可唤醒，GCS ≥13，没有连续的镇静剂输注） 稳定的代谢状态 疾病的恢复期、医生认为可以脱机、充分的咳嗽
主观的临床评估：
7.预防消化道溃疡
危重病人发生应激性溃疡的可能性较大 ICU病人入院后（特别是机械通气时）应常规 给予预防消化道溃疡的药物 减少胃酸性产物的分泌，从而减少由于胃液腐 蚀、溃疡形成所导致的消化道出血 尽早停留胃管引流胃液以避免胃酸过多刺激消 化道 尽早进行肠内营养（入院后24-48小时）