医保办职能和能力建设
医保办公室职责
医保办公室职责医保办公室是医疗机构中非常重要的部门，负责管理医疗保险事务，保障医保政策的顺利实施。
医保办公室的职责涵盖了多个方面，下面将详细介绍医保办公室的职责。
一、医保政策宣传和解释1.1 定期组织医保政策宣传活动，向医疗机构和参保人员介绍最新的医保政策内容和变化。
1.2 解答医疗机构和参保人员对医保政策的疑问，提供专业的解释和指导。
1.3 协助医疗机构制定和实施符合医保政策要求的管理制度和流程。
二、医保费用管理2.1 负责医疗机构的医保费用结算工作，确保医保费用的准确结算和报销。
2.2 监督医疗机构的医保费用使用情况，防止医保资金的滥用和浪费。
2.3 协助医疗机构进行医保费用的审核和核对，确保医保资金的合理利用。
三、医保资料管理3.1 负责医疗机构医保资料的收集、整理和归档工作，确保医保资料的完整性和准确性。
3.2 维护医疗机构的医保信息系统，确保医保资料的安全性和保密性。
3.3 提供医保资料查询和统计服务，为医疗机构和管理部门提供决策支持。
四、医保监督和检查4.1 定期开展医保资金使用情况的监督和检查工作，发现问题及时处理并提出改进建议。
4.2 协助相关部门进行医保违规行为的调查和处理，维护医保制度的公平和正义。
4.3 参与医保政策的评估和调整工作，为医疗机构和政府部门提供政策建议。
五、医保培训和教育5.1 组织医疗机构人员的医保培训和教育活动，提升医疗机构的医保管理水平。
5.2 制定医保培训计划和教材，定期更新医保政策和相关知识。
5.3 开展医保知识普及活动，提高参保人员对医保政策的了解和认识。
总之，医保办公室在医疗机构中扮演着重要的角色，负责医保政策的宣传、实施和监督，保障医保资金的合理使用和保障参保人员的权益。
医保办公室的工作需要高度的专业性和责任心，为医疗机构和参保人员提供优质的服务和支持。
医保作风能力建设工作总结
医保作风能力建设工作总结
医保作风能力建设工作是医疗保障体系建设的重要组成部分，对于提高医保服
务质量、优化医保管理效率具有重要意义。
在过去的一段时间里，我们深入贯彻落实党的十九大精神，坚持以人民为中心的发展思想，不断加强医保作风能力建设工作，取得了一系列显著成效。
首先，我们加强了医保作风建设，推动医保服务向群众更加贴近。
我们通过建
立便民服务点、推广网上医保服务等方式，让群众更加便捷地享受医保服务。
同时，我们加强了对医保人员的培训和教育，提高了医保服务人员的专业水平和服务意识，使他们更加热情、周到地为群众提供服务。
其次，我们优化了医保管理流程，提高了管理效率。
我们对医保管理流程进行
了全面梳理和优化，简化了办理手续，缩短了办理时间，让群众更加方便地享受医保待遇。
同时，我们加强了对医保资金的监管，建立了严格的监督机制，确保医保资金的安全和有效使用。
最后，我们加强了医保宣传工作，提高了群众的医保意识和参保率。
我们通过
开展各种形式的宣传活动，提高了群众对医保政策的了解和认同，增强了他们的参保意识。
同时，我们不断完善医保政策，扩大医保覆盖范围，让更多的群众能够享受到医保待遇。
总的来说，医保作风能力建设工作是一项长期而艰巨的任务，但我们坚信只要
我们始终坚持以人民为中心的发展思想，不断加强医保作风能力建设工作，就一定能够为建设健康中国、实现全民医保目标作出更大的贡献。
让我们携起手来，共同努力，为医保事业的发展贡献自己的力量。
医保办公室工作制度范本
医保办公室工作制度范本第一章总则第一条为规范医保办公室的工作，提高工作效率和质量，制定本工作制度。
第二条医保办公室是医疗保险相关工作的部门，主要负责医疗保险的申报、审核、结算等具体工作。
第三条医保办公室工作人员应严格遵守本工作制度，维护医疗保险制度的公平、公正和稳定。
第四条医保办公室负责人是医保办公室的首席，负责组织、协调、指导医保办公室的日常工作。
第五条医保办公室的工作时间为每周五个工作日，每天工作8小时，遇有特殊情况需延长工作时间的，应提前向负责人报备。
第二章工作职责第六条医保办公室负责制定和实施医疗保险的政策、实施细则和操作规范。
第七条医保办公室负责制定和调整医疗保险的费用标准和支付政策。
第八条医保办公室负责组织、协调和监督医疗保险的申报、审核、结算工作。
第九条医保办公室负责与医疗机构和社会保险机构进行沟通和协调，解决医疗保险工作中的问题和难点。
第十条医保办公室负责编制和提供医疗保险工作的统计数据和报表。
第三章工作流程第十一条医保办公室的工作流程包括申报、审核、结算三个环节。
第十二条申报环节：医疗机构向医保办公室提交医疗保险的申报资料，包括病案首页、费用清单等。
第十三条审核环节：医保办公室对医疗机构提交的申报资料进行审核，核实费用的合理性和真实性。
第十四条结算环节：医保办公室根据审核的结果，结算医疗保险费用，并向医疗机构支付费用。
第四章工作纪律第十五条医保办公室的工作人员应遵守以下纪律：（一）遵守工作时间，按时上班，不早退、不迟到。
（二）保持工作环境的整洁和安全，合理使用办公设备和资料。
（三）严守工作机密，不得泄露医疗保险相关信息。
（四）工作期间禁止擅离岗位，不得进行个人事务。
（五）工作期间不得私自接受礼金或其他形式的财物。
第十六条对于违反工作纪律的人员，医保办公室将按照相关规定进行处理，包括警告、记过、降职、开除等。
第五章附则第十七条本工作制度由医保办公室负责解释。
第十八条本工作制度自颁布之日起生效，如有需要修改的，应经医保办公室负责人审批后实施。
医保办工作人员职责范文
医保办工作人员职责范文医保办工作人员是负责医疗保险相关工作的专业人员，他们的职责涵盖了多个方面，包括信息管理、保险审核、理赔处理、政策宣传等等。
以下将详细介绍医保办工作人员的职责范文。
一、信息管理医保办工作人员主要负责医疗保险相关信息的管理工作。
首先，他们需要与社会各界联系，建立健康档案并及时更新参保人员的基本资料。
其次，他们需要收集、整理并保护医疗保险参保人员的个人信息，确保信息的准确性与保密性。
此外，他们还需要建立并维护医疗保险参保人员的电子档案，方便信息的查找与利用。
二、保险审核医保办工作人员在保险审核方面承担着重要的职责。
他们需要对医疗保险申请材料进行认真审核，确保符合政策规定。
在审核过程中，他们会核对参保人员的基本信息、诊断证明、费用明细等，判断是否符合保险赔付条件。
如果发现不符合条件的情况，他们需要及时进行核实，并向相关部门提出合理、有据可依的意见和建议。
三、理赔处理医保办工作人员还需要负责医保理赔的处理工作。
他们需要认真核对医保理赔申请材料的真实性和合法性，以确保参保人员能够及时获得医保补偿。
在理赔过程中，他们需要查验相关医疗费用凭证、医疗诊断证明、住院病案首页等，确保申请人提供的信息完整、可信。
同时，他们还需要与医疗机构和参保人员进行有效的沟通，解答相关问题，并提供必要的协助。
四、政策宣传作为医保办工作人员，他们需要积极宣传医疗保险政策，提高参保人员的知晓率。
他们可以通过各种渠道，如开展宣传教育活动、发布宣传资料、举办讲座等，向参保人员普及相关政策知识。
同时，他们还需要对外宣传医疗保险的优势与保障范围，增强社会对医疗保险的认可度和信任度。
他们还需要及时回应社会关切，解答参保人员的疑问，争取更好的公众认同度。
五、协调工作医保办工作人员在日常工作中需要与各相关部门进行有效的协调与合作。
他们需要与医疗机构、保险公司、社会保障管理部门等进行密切合作，共同推进医疗保险工作的顺利进行。
他们需要及时沟通、协商解决问题，协调各方利益，并向上级主管部门反馈工作中存在的问题和困难，提出改进意见和建议。
医保经办服务能力建设实施方案
医保经办服务能力建设实施方案一、背景和目标为加强医保经办服务能力建设，提高医保经办服务的效率和质量，提升参保人员的获得感和满意度，制定本实施方案。
本方案旨在完善医保经办服务流程，强化医保经办人员的专业培训与素质提升，优化医保经办服务的信息化建设，提升服务效能，实现医保经办服务能力建设的目标。
二、实施内容1. 完善医保经办服务流程(1) 对医保经办服务流程进行全面梳理，优化流程环节，简化操作步骤。
(2) 设立并优化医保经办服务窗口，提供便捷快速的办事环境。
(3) 积极推行“一站式”服务模式，提供多项医保经办服务事项的集中办理。
(4) 制定相关规范和标准，明确医保经办服务的准则和要求，确保服务质量。
2. 强化医保经办人员的专业培训与素质提升(1) 制定医保经办人员培训计划，明确培训内容和目标。
(2) 组织专业培训机构开展专业知识培训和技能培训，提高医保经办人员的专业素养。
(3) 鼓励医保经办人员参加相关资格认证考试，提高专业水平。
(4) 建立医保经办人员评价体系，定期进行绩效评估，激励优秀人才，督促整改不足。
3. 优化医保经办服务的信息化建设(1) 加快推进医保经办系统的升级和更新，提升系统的稳定性和安全性。
(2) 完善医保经办系统的功能，提供更多便利的在线服务，减少线下办理手续。
(3) 实施电子化报销和结算，提高报销的效率和精确度。
(4) 加强医保经办数据管理和安全保障，保护参保人员个人信息的安全和隐私。
4. 提升医保经办服务的服务效能(1) 加大医保经办服务设施建设力度，提供更好的服务环境。
(2) 引入人工智能等新技术，提高服务效率和满意度。
(3) 推行网上预约和排队取号系统，提供快速便捷的办事体验。
(4) 增设咨询热线和在线客服，解答参保人员疑问，提供优质服务。
三、实施步骤1. 编制医保经办服务能力建设实施方案。
2. 调研和分析医保经办服务的现状和问题。
3. 制定医保经办服务流程优化方案。
4. 制定医保经办人员培训计划。
医保办岗位职责
医保办岗位职责医保办是指医疗保险管理部门，主要负责医疗保险的运营、管理和监督工作。
医保办的岗位职责主要包括以下几个方面：1. 制定医疗保险政策和规划。
医保办负责研究、制定和落实医疗保险的政策和规划，包括基本医保、商业医保、大病保险等方面，确保医疗保险制度的稳定运行。
2. 组织医保基金的收支管理。
医保办负责组织和管理医保基金的收支，确保医保基金的安全、合理和可持续运行。
具体包括医保费的征缴、基金的投资运营、医保资金的支付等工作。
3. 监督医疗机构的医保结算和费用控制。
医保办负责监督医疗机构的医保结算行为，确保医保资金的合理使用和费用的控制。
具体包括审核医疗机构的费用报销申请、开展费用审核和核查工作等。
4. 开展医保信息管理和统计分析。
医保办负责医保信息系统的建设和管理，确保医保信息的安全和有效使用。
同时，医保办还需要开展医保数据的统计分析和研究，为医保政策的制定和调整提供科学依据。
5. 维护医保参保人员权益。
医保办负责维护医保参保人员的合法权益，解答参保人员的咨询和投诉，处理医保纠纷和争议。
同时，医保办还需要加强对参保人员的宣传教育，提高参保人员的医保意识和知识。
6. 加强与相关部门的协调合作。
医保办需要与卫生健康部门、人力资源社会保障部门等相关部门进行密切合作，共同推进医疗保险制度的改革和发展。
同时，医保办还需要与医疗机构、药店、保险公司等各方面进行沟通和协调。
7. 开展医保培训和宣传工作。
医保办负责开展医保培训和宣传工作，提高医保工作人员的业务能力和服务水平。
同时，医保办还需要加强对社会公众的宣传教育，提高公众对医疗保险的认知和理解。
8. 参与医保政策的制定和调整。
医保办作为医疗保险的管理部门，需要参与医保政策的制定和调整工作，根据国家政策和医保实际情况，提出合理的政策建议和改进措施。
医保办作为医疗保险的管理部门，在医保制度的建设和运行中起着重要的作用。
医保办的岗位职责涵盖了医保政策制定、基金管理、费用控制、信息管理、权益维护、协调合作、培训宣传等多个方面。
医疗保险管理办公室管理职责
医疗保险管理办公室管理职责
1.在院领导带领下，负责指导、管理和协调全院各项医保业务，制定起草相关的制度和年度、月度工作计划，做好工作总结，不断改进医保工作。
2,根据规范化管理目标，制定各项医保管理标准，杜绝“冒名顶替、虚假住院、诱导住院”等恶意欺诈骗保行为的存在。
3.对新入职员工、新提拔管理干部、发现问题科室的责任人、新政策涉及的医院工作人员进行宣教和培训，使之掌握并熟练运用管理方法、改进不足，提升业务办理能力。
4.牵头多部门做好医保信息编码的“贯标”工作，使得参保患者能够准确享受待遇，确保医保患者的诊疗及结算信息达到医保管理部门的要求和医院运营发展的需求。
5,负责协助财务收费窗口、慢性病规定病种门诊等部门办理与医保相关的各项疑难业务。
6.执行医院医务部门制定的向上级医院转诊的业务办理和管理规定。
7.负责慢性病规定病种和国家政策规定的特殊药品使用权限的申办和审批过程，培训本院审核专家使其掌握相关政策，初审、检查申办条件和提交资料的真实性及合规性。
8.制定并执行月度对各临床科室医保出院病人医疗费用控制指标考核；制定医院医保管理考核评分标准，检查发现全院违
反评分标准行为并考核；年度按照医院医保质量管理考评办法对全院临床科室进行综合考评，对存在的问题及时提出持续改进措施。
9.督导检查全院各科室执行各类基本医疗保险政策、规定和制度的情况，以每月刊出《医保管理通报》为载体，对全院医保管理工作进行持续改进，对国家医保改革方向和政策进行宣传。
医疗保险管理办公室服务职责
医疗保险管理办公室服务职责
1.根据政策指令的调整，制定各项医保业务流程，通过试行和检查不断改进，使之顺畅运行，达到便民利民和易于操作的目的。
2.按照5S管理原则，持续优化各类医保业务流程，根据优化需求对医院信息化工作提出合理化的建议，从而不断提高医保服务及管理水平。
3.负责向参保人员宣传和解释职工医疗保险和城乡居民医保相关政策规定，解决参保患者的疑难问题；负责制定职工、城乡居民医保培训计划，组织全员进行医保政策及制度的学习和培训工作。
4.根据本院实际医保政策报销额度，制定和调整合理的住院押金预付比例，指导临床科室和参保患者做好医疗费用预算。
5.做好精准扶贫住院患者的信息核验、录入登记和政策规定的四位一体结算。
6,每季度完成医院医保基金使用情况分析报告，为院领导决策做好服务。
7,负责受理和处理参保患者的相关投诉，对医疗报销有疑问的，仔细核查后及时正确的给予患者回答及相关解释。
8.完成院领导临时交办的各类工作，配合其他职能部门、
临床科室的各类专项工作。
9,负责接待各医疗保险管理部门和经办机构的指导、监督和
检查工作。
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医保办职能和能力建设
目录
1 概述
医院医疗保险办公室
3医保管理
4应处系
5体会与分享
基本医疗保险
•是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。
通过用人单
位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人
员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险经
办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻
劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。
城镇职工基本医疗保险制度历史沿革及
现状
・1、1952年开始实行公费医疗。
2、94年开始“两江”医改试点。
3、97年建立社会统筹和个人账户相结合的医疗保障。
4、2007年城镇非就业医疗保障制度开始试点。
5、2009年中发6号文件〈中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见〉。
到目前全国医疗保险覆盖面已达到97%以上。
北京市基本医疗保险体系框架
•北京市2001年4月建立了城镇职工基本医疗保险制度，2003年开始在农村实施新型农村合作医疗制度，2007年建立了“一老一小”、城镇居民大病医疗保险制度。
截止到目前，初步形成了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医歹。
医院医疗保险办公室定义•医疗保险办公室是执行和落实各项医疗保险政策、医疗保险相关制度以及规定，作为医院的医保办是执行医疗保险政策有关的前沿阵地和窗口。
管理的5W1H
Where when
医疗保险办公室是职能部门较明确的业务工作范围和相对独立的工作职权。
•医院管理的中坚力量。
•医院管理指令畅通运行的枢纽。
•保证医院持续稳定协调发展。
职能部门是指组织中对下属单位具有计划、组织、指挥权力的部门。
纽带和桥梁
医院
参谋和助手
服务作用
医保办的重要性
• 1、担负着整个医院的一医保管理工作的重任。
• 2、“医保”患者的医疗保障。
• 3、保障医院医保工作正常运转。
“医保”联系着患者与医院的切身利益,
为医院医保的负责人，担负着双方利益的重大责任，可以说，没有医保，就没有患者的保障，那么医院的保障更无从提起。
01人员结构
02知识结构
学历结构03
年龄结构04
知识结构
医疗保险卫生经济医学
3
计算机管理
信息统计和分析
\ NS \ .、7、.岂・、
医保从业
人员
医保办的组织结构
医保办的工作内容
与医院其他工作的关系
医保与医政医保与
物价医保与药学医
保与护理医保与医
技
医保与信息医保与病案
•医疗质量是医院生存的根本。
•医疗质量管理是不分患者类别。
•医疗保险政策的制定直接影响医疗服务标准、医保
•病人的结算方式、就医途径。
•医保管理依托医疗管理，尊重医疗管理。
物价管理与医保管理不可分开。
两个办公室相互独立、各司其职。
1、工作效率低。
2、内部矛盾多。
3、病人满意难。
两个办公室合二为一。
互相补台
医保与药学:
• 1、药品占医疗卫生费用的比例过高，因此，医疗保险制度改革必须面对日益增长的药品费用问题。
・2、医保费用预付制对药品费用控制提出高要求。
・3、使用疗效好、价格低的药物。
医保与护理
・1、优质护理服务工作，关系到医院、患者的切身利益。
・2、行之有效的护理能够促进康复，减少患者住院时间，从而减少病人的负担，降低医院的成本，减少医保基金的支出
医保与医技:
医技科室是临床的一部分，服务于临床，提供诊断依据。
诊断准确率，减少漏诊误诊，推进医疗技术质量，也能减少医保基金的使用。
・(1)充分认识医技科室的医院建设中的作
・(2)理顺医技科与临床科的关系，谋求共同发展;
(3)加强医技科室的科学化管理，走内涵发展的道路。
・1、实现医疗保险的管理信息化，将会大幅度降低医疗保险的管理成本，提高社会经济效益。
・2、实现医疗保险管理信息化，将带动医疗保险管理系统的自动化作业，医保管理者能动态收集医疗情况和信息，变医疗保险的终端管理为医疗保险过程环节的控制管理，及时发现医疗保险中存在问题，釆取相应的管理措施，将事后管理变成事前管理。
•病案为医疗保险费用支付提供可靠依据。
•病案质量管理工作对医疗保险的影响: •1、直接影响到病种结算分类的准确。
•2、有利于医疗保险费用审核
01医保政策的执行者02医保政策的制定者03行动的组织者04绩效的监督者
政策的执行者
医保政策具有指导性.时代性■约束性■强制性。
集体学习.讨论.请教.研讨等。
政策的执行者
•解读能力是医保管理人员必须具备的政治素质。
•落实到每个科室、每个人和每一个环节。
行动的组织者
• 1、组织全院医务人员学习
•2、向医保患者进行宣传，解释医保政策•3、保证医保政策在医疗服务过程中有效落实
组织培训
岗前培训定期培训专项培训
宣传医保政策
设医保咨询窗口
•在医院显著的位置张贴了医保政策宣传栏。
•发放宣传单，规范参保人的就以行为，提高从医性。
•精心设计、精心组织。
•发现问题及时修正。
.上下联动、内外结合、统一步调、执行到位。
fe息的米集者和提供者
• 1、获取有效的信息，要在实践中做到信息
及时、准确、真实、完整、有效，保证信息的时效性、经济性和有用性。
• 2、充分使用信息，信息价值在于其使用, 发挥出特有的功效。
• 3、分析信息，对积累的信息进行定量、定
性、专项、回顾性分析，搭建一个信息共享的管理平台。
•第三节医院医保管理
1横向
I管理体系
\2
;I 管理体系
医保办工作职责
终末管理
'H
定期检查 持续改进
加强宣传
指导临床
医保办日常工作
本院职工医疗费用报销
监督
对外联系°
转诊
•物价
V.
医保管理
门诊管理
历史处方查询
提示功能诊
断拦截
拒付管理
住院管理
历史信息查询
兼职管理员
门诊管理
•管理工具: （以信息技术为支撑）便捷的电子提示和查询功能
・1 •病人历史处方查询: ・可查询病人历史开药情况，包括开药时间、药品名称、用量、诊断、病情, ・2•提示：同一病人开同一种药品的剩余量、适应
症、物价收费规定，避免重复开药、超量开药
• 3•药品说明书、适应症
定期抽查.持续改逬
追踪病人
办公室工作人员每周抽查处方药量、金额大
面对面的宣传
多种方式提醒
规范医疗行为
专人负责提醒医生
■
:多部门联合
医务
疾病控制
药齐I」
专家
各科室设「2位医生，可以 有效
地起到与医保办之间 的桥梁和纽
带作用 J ______________________ y
厂
、 规范医疗行为 兼职
管理
员
住院管理一临床科室
实名就医病历书写
住院管理
住院管理
定期抽查各病房病历病历讨论、医嘱点评定期召开合理用药研讨会
严格控制药品比例
每月院内公布用药前20名医生名单
抗菌药物分级管理•药品供应商谈话
规范医生行为
•医生在减少病人和医保费用支出方面起着非常重要的作用，检查费、药费、手术费以及由此产生的耗材费用等。
•医生可以提高患者治疗的有效性，可靠性、科学性。
规范方法
•1、医保医师能够很好滴控制医疗费用。
•2、有经验临床医生可以减少费用。
•3、目标考核。